Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi nhiễm khuẩn BV do acinetobacter

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TUẤN ANH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M
SµNG
CñA BÖNH NHI NHIÔM KHUÈN BÖNH VIÖN
DO ACINETOBACTER
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. TẠ ANH TUẤN
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ DIỆU THÚY

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- TS.BS. Tạ Anh Tuấn -Trưởng khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi
Trung Ương
PGS. TS Nguyễn Thị Diệu Thúy- Trưởng bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội
Là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
- Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương
và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn
và kinh nghiệm quí báu để bản luận văn hoàn thiện hơn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Các thầy cô bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình truyền
đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn, giúp đỡ tôi thực hiện
luận văn này.
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Thư viện và các phòng ban
của Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Điều trị tích cực
Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá
trình tôi làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, nhân viên bộ môn Nhi Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã luôn ủng hộ, động viên khuyến khích, tạo điều giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, bạn bè đã luôn
quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015
Trần Tuấn Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Tuấn Anh, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.

1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Tạ Anh Tuấn, PGS. TS Nguyễn Thị Diệu Thúy
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Trần Tuấn Anh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ)

CFU

Conlony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

Cs

Cộng sự

ĐTTC

Điều trị tích cực

HSCC

Hồi sức cấp cứu

KS

Kháng sinh

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

VK

Vi khuẩn

Aci

Acinetobacter

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3
1.1.2. Vài nét lịch sử ................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................. 5
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC...................... 5
1.2.1. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng ........................................................... 5
1.2.2. Viêm phổi bệnh viện ......................................................................... 7
1.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiểu .................................................................. 8
1.3. Nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ NKBV ........................... 10
1.3.1. Nguồn lây ........................................................................................ 10
1.3.2. Đường lây ....................................................................................... 11
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây NKBV .................................................... 13
1.4. Vi khuẩn gây nhiêm khuẩn bệnh viện .................................................. 15
1.4.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn ........................................................ 15
1.4.2. Vai trò gây bệnh của virus .............................................................. 17
1.4.3. Vai trò gây bệnh của nấm và ký sinh trùng .................................... 18
1.5. Acinetobacter ........................................................................................ 18
1.5.1. Đặc điểm vi khuẩn .......................................................................... 18
1.5.2. Cơ chế kháng thuốc ........................................................................ 20
1.6. Nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter tại Việt Nam
và trên thế giới. .................................................................................... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................ 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 24
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 24

2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 32
2.2.1. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 32
2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 36
2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 37
3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ............................................. 37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ........................................................... 37
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................... 38
3.1.3. Nơi điều trị bệnh nhân trước khi chuyển đến khoa hồi sức ........... 38
3.1.4. Thời gian điều trị trước khi nhập khoa hồi sức .............................. 39
3.1.5. Bệnh chính của trẻ trước khi nhập khoa hồi sức ........................... 39
3.1.6. Bệnh lý trước đó của trẻ .................................................................. 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân NKBV do Acinetobacter . 41
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 41
3.2.2. Biến đổi công thức máu ngoại biên ................................................ 42
3.2.3. Biến đổi một số marker viêm trong máu ngoại vi .......................... 43
3.2.4. Thời gian lưu thủ thuật trước khi nhiễm khuẩn Acinetobacter ...... 44
3.2.5. Đặc điểm nhiễm Ancinetobacter .................................................... 45
3.2.6. Kết quả điều trị ............................................................................... 47
3.2.7. Thời gian điều trị ............................................................................ 48
3.3. Tính kháng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do
Acinetobacter ....................................................................................... 50
3.3.1. Tính kháng kháng sinh của Acinetobacter ..................................... 50
3.3.2. So sánh tính kháng kháng sinh theo thời gian ................................ 51
3.3.3. Kháng sinh được lựa chọn tại khoa hồi sức .................................... 52
3.3.4. Mối liên quan giữa số lượng kháng sinh bị kháng với thời gian
nằm viện......................................................................................... 53
3.3.5. Mối liên quan giữa số ngày cấy ra vi khuẩn và số ngày nằm viện . 54

3.3.6. Mối liên quan giữa tính kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong ........... 55


Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKBV do Acinetobacter ................ 56
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 56
4.1.2. Bệnh chính của bệnh nhân trước khi NKBV .................................. 57
4.1.3. Bệnh lý trước khi mắc đợt bệnh này ............................................... 57
4.1.4. Nơi chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức và thời gian điều trị trước
khi vào khoa ...................................................................................... 58
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân NKBV do Acinetobacter 59
4.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Acinetobacter tại khoa hồi
sức cấp cứu........................................................................................... 61
4.3.1. Một số thủ thuật xâm lấn ................................................................ 61
4.3.2. Vị trí xác định vi khuẩn .................................................................. 63
4.3.3. Số ngày nuôi cấy ra vi khuẩn Acinetobacter .................................. 65
4.3.4. Tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn ..................................................... 65
4.3.5. Kết quả điều trị ............................................................................... 66
4.3.6. Số ngày nằm hồi sức trung bình, thời gian nằm viện trung bình. .. 67
4.4. Đặc điểm về tính kháng kháng sinh của Acinetobacter ........................ 68
4.4.1. Nghiên cứu kháng kháng sinh của Acinetobacter thông qua kháng
sinh đồ ............................................................................................... 68
4.4.2. Nghiên cứu kháng kháng sinh của Acinetobacter qua hai năm ...... 70
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Thời gian điều trị của bệnh nhân trước khi nhập khoa hồi sức ....... 39

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm xác định nhiễm
khuẩn bệnh viện do Acinetobacter ............................................. 41

Bảng 3.3.

Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân tại thời điểm xác định
nhiễm khuẩn Acinetobacter ........................................................ 42

Bảng 3.4.

Biến đổi CRP, procalcitonin trong máu ngoại vi........................ 43

Bảng 3.5.

Biến đổi CRP, procancitonin theo nhóm tuổi ............................. 43

Bảng 3.6.

Thời gian lưu thủ thuật trước khi nhiễm khuẩn Acinetobacter .. 44

Bảng 3.7.

Ngày nuôi cấy ra vi khuẩn .......................................................... 45

Bảng 3.8.

Tỷ lệ các vi khuẩn đồng nhiễm với Acinetobacter ..................... 46

Bảng 3.9.

Thời gian điều trị tại khoa hồi sức .............................................. 48

Bảng 3.10. Thời gian nằm viện trung bình ................................................... 48
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số ngày điều trị và tiên lượng bệnh nhân .... 49
Bảng 3.12. Mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter ........................ 50
Bảng 3.13. Phân bố tính kháng kháng sinh theo nhóm nghiên cứu ............. 51
Bảng 3.14. Liên quan giữa tính kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong ............. 55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................... 37

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới................................................... 38

Biểu đồ 3.3.

Nơi điều trị bệnh nhân trước khi chuyển đến khoa hồi sức.... 38

Biểu đồ 3.4.

Bệnh chính của trẻ trước khi nhập khoa hồi sức ................... 39

Biểu đồ 3.5.

Bệnh lý trước đó của trẻ.......................................................... 40

Biểu đồ 3.6.

Vị trí nuôi cấy ra Acinetobacter ............................................. 45

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ bệnh nhân đồng nhiễm Acinetobacter và vi khuẩn khác ... 46

Biểu đồ 3.8:

Tình trạng bệnh nhân rời khoa hồi sức ................................... 47

Biểu đồ 3.9:

Phân loại bệnh nhân rời khoa theo nhóm tuổi ........................ 47

Biểu đồ 3.10. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn Acinetobacter tại khoa hồi sức .. 52
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa số lượng kháng sinh bị kháng với thời gian
nằm viện .................................................................................. 53
Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa số ngày cấy ra vi khuẩn và số ngày nằm
viện ......................................................................................... 54
Biểu đồ 4.1.

Tỷ lệ kháng thuốc của Acinetobacter ..................................... 70

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vi khuẩn Acinetobacter................................................................ 18
Hình 1.2: Cơ chế đề kháng ß- lactamase của Acinetobacter sp ................... 21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trong
thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện
diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh
nhân nhập viện [1].
Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện đã thay đổi nhiều trong những thập
kỷ qua. Các tác nhân gây bệnh có thể là những vi khuẩn gram dương, các vi
khuẩn gram âm, virus, ký sinh trùng [1],[2]. Tuy nhiên nhiễm khuẩn bệnh
viện do trực khuẩn gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang gia tăng
trở thành thảm họa thực sự.
Trong các tác nhân NKBV gây hậu quả tử vong cao thì nguyên nhân
nhiễm khuẩn do Acinetobacter là nguy hiểm nhất và chiếm một tỷ lệ khá cao,
trên 40% tại khoa điều trị tích cực ở người lớn [3]. Theo các nghiên cứu gần
đây, tỷ lệ kháng thuốc của Acinetobacter với nhóm β- lactam là trên 70%, với
nhóm carbapenems là 70% [4], với nhóm ciprofloxacin là 15,47%. Hiện nay
chỉ còn ít kháng sinh còn nhạy cảm với Acinetobacter như Colistin là 83,3%.
Thực tế, nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter làm bệnh chính nặng thêm,
thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử

vong cao do vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Tỷ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn Acinetobacter dao động từ 42% đến 60% [5],[6].
Chính vì mức độ nguy hiểm của nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter
mà hiện nay tại các bệnh viện, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức, nơi bệnh nhân
phải nằm viện điều trị lâu dài, các nghiên cứu về NKBV do Acinetobacter về
tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, về các yếu tố nguy cơ, tính kháng thuốc và các đột


2
biến gen của vi khuẩn đang được hết sức coi trọng. Tại Việt Nam cũng có
một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter nhưng các
nghiên cứu tập chung chủ yếu trên các bệnh nhân người lớn. Nhiễm khuẩn bệnh
viện ở trẻ em đã và đang trở nên một vấn đề rất đáng báo động, đặc biệt NKBV
do Acinetobacter. Tuy nhiên các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện do
Acinetobacter ở trẻ em còn chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của
bệnh nhi nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter”, với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngnhiễm khuẩn bệnh viện do
Acinetobacter tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tính kháng kháng sinh của bệnh nhi
mắc nhiễm khuẩn bệnh viện bởi Acinetobacter tại khoa Điều trị
tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1.1. Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm
khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm
khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại
thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ
kể từ khi người bệnh nhập viện” [1].
1.1.2. Vài nét lịch sử
1.1.2.1. Thuật ngữ
Từ nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) có nguồn gốc từ
tiếng Hy Lạp. Noso nghĩa là bệnh và Komeion nghĩa là chăm sóc. Đó là một
danh từ cổ được chấp nhận để xác định những nhiễm khuẩn mắc phải khi
đang nằm viện.
1.1.2.2. Vài nét lịch sử
Nhiễm khuẩn bệnh viện tồn tại cùng với sự ra đời của bệnh viện,
nhưng đến giữa thế kỷ XIX vấn đề này mới được quan tâm, khi Florence
Nightingale bắt đầu vận động kế hoạch cải tiến bệnh viện và đưa ra tiêu
chuẩn chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Đầu thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện
với các bệnh như sởi, ho gà, viêm màng não ở buồng bệnh trẻ em và những
biện pháp phòng ngừa như đeo khẩu trang, phòng cách ly… được áp dụng [7].
Đầu thập kỷ 70 người ta nhận thấy hơn 60% nhiễm khuẩn bệnh viện là
do vi khuẩn Gram âm. Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan chặt chẽ tới các


4
dụng cụ, thủ thuật và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, đặc biệt là ở các
đơn vị điều trị tích cực. Trong đó vi khuẩn Acinetobacter được coi là một
trong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện [8].
Hai mươi năm gần đây, các nghiên cứu ghi nhận có sự tăng cường trở
lại của nhiễm khuẩn bệnh viện với những chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đã thực sự trở thành một gánh nặng trong

chi phí điều trị cũng như một thách thức đối với y học.
Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn bệnh viện do vi nấm dường như đã bị “lãng
quên” trong thời gian dài, mặc dù từ thời Hippocrates, Galen và Pepys đã mô
tả bệnh do nấm Candida ở trẻ em dưới dạng “bệnh tưa”.
Năm 1847 Virchow mô tả trường hợp bị nhiễm nấm Aspergillus ở phổi,
liên quan đến nghề dọn chuồng chim bồ câu.
Năm 1890, Gilchrist và Stockesmoo phát hiện nhiễm nấm Blastomyosis
ở người viêm da mạn tính.
Từ những năm của thập niên 80 của thế kỷ XX trở lại đây, cùng với sự
hiện diện của đại dịch HIV/AIDS thì nhiễm trùng cơ hội do vi nấm phổ biến
như nhiễm Candida, Penicillium marneffei, Cryptococus neofornan…
Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Joseph Lister đã chứng minh vi
khuẩn là căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh được phẫu thuật.
Từ đó Joseph Lister đã đề xuất phương pháp tiệt khuẩn dụng cụ, khử khuẩn
không khí buồng phẫu thuật và vệ sinh tay phẫu thuật viên đã góp phần đáng
kể làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.
Chỉ đến những năm cuối của thế kỷ XX, nhiễm nấm mới được chú ý ở
những bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, khi tình trạng bệnh nặng,
cần phải can thiệp nhiều dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập, dùng kháng sinh kéo
dài… đòi hỏi phải kết hợp thuốc kháng nấm, kéo dài thời gian cũng như chi
phí điều trị.


5
1.1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện
Ở trẻ em, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 2 - 6% trẻ nhập viện, trong đó
khoảng 2% tử vong. Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em tỷ lệ nghịch theo lứa
tuổi, tuổi càng nhỏ càng dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Theo Cobb, NKBV
gặp ở 11,4% ở trẻ nhỏ dưới 23 tháng tuổi, 3,6% ở trẻ 2 - 4 tuổi, 2,6% ở trẻ
trên 5 tuổi [9]. Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cũng đang

ngày càng gia tăng. Tại các đơn vị hồi sức tích cực tỷ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn bệnh viện cũng tăng theo [10].
Nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ mắc khác nhau ở những khoa khác
nhau. Nghiên cứu của Cobb chỉ ra rằng tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ
em tại khoa điều trị tích cực cao gấp 2 -5 lần ở phòng điều trị thường. Tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa Hồi sức tích cực cao hơn so với
các khoa khác [11].
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC [12]
1.2.1. Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng
Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ huyết áp
(huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) hay thiểu niệu (< 200ml/giờ).
- Và: không làm xét nghiệm cấy máu người bệnh hoặc không tìm ra
tác nhân gây bệnh hay kháng nguyên trong máu.
- Và: không thấy dấu hiệu nhiễm khuẩn ở vị trí khác.
- Và: bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm khuẩn huyết.
* Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hay
triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ thân
nhiệt <360C, ngừng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên nhân nào khác.


6
- Và: không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh
hay kháng nguyên trong máu.
- Và: không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác.
- Và: bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm khuẩn huyết.
 Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét nghiệm:
Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có một hay nhiều lần cấy máu dương tính.

Và: vi khuẩn phân lập từ máu không liên quan đến nhiễm khuẩn ở vị trí khác.
* Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau: sốt >380C, rét run, hạ huyết áp (HA tâm thu<90mmHg)
Và: ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấy
máu khác nhau.
- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu
trên người bệnh có đường truyền tĩnh mạch hay động mạch và bác sĩ thiết lập
điều trị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết.
- Test xác định chẩn đoán dương tính trong máu (H.influenzae,
S.pneumoniae...) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến
nhiễm khuẩn ở vị trí khác.
* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu
chứng dưới đây: sốt >380C, hạ thân nhiệt< 360C, ngừng thở, tim đập chậm.
Và: ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấy
máu khác nhau.
- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu ở
người bệnh có đường truyền động mạch hay tĩnh mạch và bác sĩ thiết lập điều
trị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết.


7
- Test xác định chẩn đoán dương tính trong máu (H.influenzae,
S.pneumoniae...) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến
nhiễm khuẩn ở vị trí khác.
1.2.2. Viêm phổi bệnh viện
Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ran ở phổi hay gõ đục qua khám lâm sàng
Và: có bất cứ triệu chứng sau:

- Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm.
- Cấy máu phân lập được vi khuẩn.
- Phân lập được vi khuẩn qua bệnh phẩm hút xuyên khí quản hoặc chải
phế quản, hoặc sinh thiết phế quản phổi.
* Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển,
đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi.
Và: ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm.
- Cấy máu phân lập được vi khuẩn.
- Phân lập được vi khuẩn qua bệnh phẩm hút xuyên khí quản hoặc chải
phế quản, hoặc sinh thiết phế quản phổi.
- Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp.
- Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG.
- Bằng chứng viêm phổi trên mô bệnh học.
- Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình dương tính với
Legionella, Clamydia hoặc Mycoplasma.
* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất hai trong các triệu chứng: ngừng
thở, thở nhanh, tim đập chậm, khò khè, ran ngáy và ho.


8
Và: có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
- Tăng tiết đường hô hấp.
- Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm.
- Cấy máu phân lập được vi khuẩn hoặc có sự gia tăng IgM hoặc tăng 4
lần IgG.
- Phân lập được vi khuẩn từ dịch hút xuyên khí quản hoặc dịch chải phế
quản hoặc sinh thiết phế quản phổi.
- Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp.
- Hình ảnh viêm phổi trên mô bệnh học.

* Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến
triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi.
Và: có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
- Tăng tiết đường hô hấp.
- Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính đờm.
- Cấy máu phân lập được vi khuẩn hoặc có sự gia tăng IgM hoặc tăng 4
lần IgG.
- Phân lập được vi khuẩn từ dịch hút xuyên khí quản hoặc dịch chải phế
quản hoặc sinh thiết phế quản phổi.
- Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp.
- Hình ảnh viêm phổi trên mô bệnh học.
1.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiểu
Nhiễm khuẩn đường tiểu có triệu chứng phải thỏa mãn ít nhất một trong
các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1: người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng
sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, tiểu buốt, tiểu rắt, khó
đi tiểu, hay căng tức trên xương mu.
Và: người bệnh có một mẫu cấy nước tiểu dương tính (>105 khuẩn lạc
(CFU/ cm³) với không hơn hai loại vi khuẩn.


9
* Tiêu chuẩn 2: người bệnh có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu chứng
sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, tiểu buốt, tiểu rắt,
khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu.
Và: người bệnh có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Que thử bạch cầu (+) đối với phản ứng ester hóa (esterase) và hoặc
nitrate của bạch cầu.
- Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang
trường có độ phóng đại cao).

- Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm Gram
- Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/ cm³ với cùng một loại tác
nhân gây nhiễm khuẩn đường tiểu (Gram âm hay S. saprophyticus)
- Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/ cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh
đường tiểu (Gram âm hay S.saprophyticus) trên người bệnh đang điều trị kháng
sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn đường tiểu.
- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu.
- Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiểu.
* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng
sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, thân nhiệt <360C,
ngừng thở, tim đập chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa.
Và: người bệnh có kết quả cấy nước tiểu dương tính >10 5 CFU/cm 3 với không
hơn hai loại vi khuẩn.
* Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng
sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, thân nhiệt <360C,
ngừng thở, tim đập chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa.
Và: có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:
- Que thử bạch cầu (+) đối với phản ứng ester hóa (esterase) và hoặc
nitrate của bạch cầu.


10
- Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm3 nước tiểu hoặc ≥ 3 bạch cầu ở quang
trường có độ phóng đại cao).
- Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm gram.
- Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/cm3 với cùng một tác nhân
gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Gram âm hoặc S.saprophyticus).
- Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm3 với chỉ một tác nhân gây bệnh ở một
người bệnh đang được điều trị với kháng sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn
đường tiểu.

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường niệu.
- Bác sĩ tiến hành điều trị phù hợp với nhiễm khuẩn đường niệu.
1.3. Nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ NKBV
1.3.1. Nguồn lây [6]
* Người bệnh nhiễm khuẩn hoặc người lành mang mầm bệnh
- Nhân viên y tế: có thể là người mang mầm bệnh không triệu chứng và
trở thành nguồn lây cho người bệnh. Một số nhiễm khuẩn lây truyền từ nhân
viên y tế sang người bệnh thường gặp như: Nhiễm khuẩn da do tụ cầu vàng,
liên cầu nhóm A, tiêu chảy do Salmonella, cúm,…
- Người bệnh và người nhà người bệnh: có thể mắc nhiễm khuẩn hoặc là
người mang mầm bệnh. Bất cứ người bệnh nào cũng có thể là nguồn lây
truyền nhiễm khuẩn bệnh viện nguy hiểm.
* Các yếu tố môi trường
- Không khí: không phải là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật phát
triển. Tuy nhiên trong môi trường bệnh viện không khí thường dễ bị ô nhiễm
và trở thành đường lây truyền quan trọng. Mức độ ô nhiễm vi sinh vật trong
không khí thay đổi tùy theo địa điểm, mật độ người bệnh và nhân viên y tế
trong buồng bệnh. Một số vi sinh vật gây bệnh có thể có trong không khí bệnh
viện như: Tụ cầu vàng, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn đường ruột, vi
khuẩn lao, virus cúm.


11
- Nước sinh hoạt: là nguồn chứa và là yếu tố trung gian gây lan truyền
các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng 10% nhiễm khuẩn
Legionella do nước sinh hoạt không đạt tiêu chuẩn. Một số nghiên cứu cho
thấy nước sinh hoạt tại bệnh viện là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ,
nhiễm khuẩn vết bỏng [13],[14].
- Dụng cụ y tế: có thể bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh do tiệt khuẩn không
đúng quy trình, quá thời hạn hoặc không xử lý tiệt khuẩn giữa các lần sử

dụng. Việc thực hiện thủ thuật xâm nhập tạo thuận lợi để tác nhân gây bệnh
có trên dụng cụ nhiễm vào cơ thể gây bệnh.
- Chất thải y tế: là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật cư trú, phát triển.
Ngoài ra chất thải sắc nhọn có khả năng lây truyền tác nhân gây bệnh theo
đường máu. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy các chất thải khác trong bệnh
viện làm lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Đồ vải y tế: là nguồn chứa vi sinh vật và có khả năng lan truyền tác
nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn sốt
Q, nấm da, ghẻ… gây ra do nhân viên y tế xử lý đồ vải không đúng quy trình.
1.3.2. Đường lây [11],[15]
Vi sinh vật gây bệnh có ở người bệnh, nhân viên y tế hoặc ở các ổ chứa
trong môi trường bệnh viện lây truyền tới các đối tượng cảm thụ bằng 3
phương thức chính:
* Lây truyền qua đường tiếp xúc
Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ qua tiếp xúc trực
tiếp hoặc gián tiếp, qua phương tiện trung gian như bàn tay nhân viên y tế,
dụng cụ y tế, qua các đồ ăn, nước uống hoặc sản phẩm bị ô nhiễm.


12
Vi sinh vật có thể xâm nhập vào cơ thể qua vecter truyền bệnh như động
vật và 1 số loại côn trùng (ruồi, muỗi), thường gặp trong 1 số bệnh như: Sốt
xuất huyết, sốt rét…
Lây truyền theo đường tiếp xúc là phương thức phổ biến và quan trọng
nhất, chiếm khoảng 90% các lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện. Tác nhân gây
bệnh thường gặp: Tụ cầu vàng kháng Methicillin, cầu khuẩn đường ruột
kháng Vancomycin, Clostridium difficile, vi khuẩn tả, virus hợp bào hô hấp…
Để phòng ngừa NKBV, nhân viên y tế cần tuân thủ các biện pháp
phòng ngừa chuẩn: Tuân thủ vệ sinh tay đúng chỉ định, đúng kỹ thuật, thực
hiện khử khuẩn - tiệt khuẩn dụng cụ y tế đúng quy trình, làm tốt công tác

vệ sinh môi trường và an toàn thực phẩm nhằm cắt đứt đường lây truyền
qua vecter truyền bệnh.
* Lây truyền qua đường giọt bắn
Vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh hoặc người lành mang trùng xâm
nhập vào cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp kích thước > 5 μm khi tiếp
xúc gần (1-2m). Những giọt bắn hô hấp này hình thành khi nói, ho, hắt hơi
hoặc khi thực hiện một số thủ thuật chăm sóc đường thở.
Bệnh điển hình lây truyền theo phương thức này: cúm, ho gà, …Đường
lây truyền này chiếm khoảng 9% các lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện.
* Lây truyền qua không khí
Vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh hoặc người lành mang trùng xâm nhập
cơ thể cảm thụ theo đường không khí qua những hạt hô hấp có kích thước < 5 μm.
Bệnh điển hình: lao, sởi, SARS. Những hạt khí này bay lơ lửng trong
không khí, có khả năng phát tán rộng, trong khoảng thời gian dài. Tác nhân
gây bệnh này có trong các hạt khí này có thể lan xa, gây dịch ở nhiều khoa
phòng, thậm trí trong toàn bệnh viện. Trên lâm sàng bệnh lan truyền theo
phương thức này chỉ chiếm khoảng 1%.


13
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây NKBV [6]
Yếu tố nguy cơ gây NKBV thường được phân thành những nhóm sau:
1.3.3.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Tắc nghẽn, ứ đọng nước tiểu.
- Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu.
- Dị vật đường tiết niệu (đặt thông tiểu).
- Thời gian đặt thông tiểu kéo dài.
- Kỹ thuật đặt thông tiểu không vô khuẩn.
- Hệ thống dẫn lưu bị hở.
- Quy trình chăm sóc không vô khuẩn hoặc túi đựng nước tiểu bị ô nhiễm.

1.3.3.2 Nhiễm khuẩn hô hấp
a. Các yếu tố thuộc về người bệnh
+ Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh sau
phẫu thuật, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năng
phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức năng phổi
bất thường [16],[17],[18].
+ Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản
làm tăng nguy cơ viêm phổi hít.
b. Các yếu tố do can thiệp y tế [3]
+ Được đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
+ Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở
vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống
đến đường hô hấp trên [6],[19].
+ Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các
dụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn.


14
c. Các yếu tố môi trường, dụng cụ.
+ Lây truyền các vi khuẩn gây bệnh qua bàn tay của nhân viên y tế bị
nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào
ống nội khí quản.
+ Lây truyền các vi sinh vật gây bệnh qua dụng cụ không được khử
tiệt khuẩn.
+ Lây truyền các vi sinh vật gây viêm phổi bệnh viện qua môi trường
không khí, qua bề mặt tiếp xúc bịnhiễm khuẩn.
1.3.3.3 Nhiễm khuẩn huyết do thủ thuật
a. Yếu tố người bệnh
- Tình trạng suy giảm miễn dịch của người bệnh làm gia tăng yếu tố
nguy cơ NKH như người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn

hoặc tổn thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… [18]
b. Yếu tố can thiệp
- Vị trí đặt: Loại tĩnh mạch ngoại biên, trung tâm. Đặt tĩnh mạch ngoại
biên ít nguy cơ NKBV hơn tĩnh mạch trung tâm [6].
- Thời gian lưu ống thông tĩnh mạch càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng.
c. Yếu tố môi trường
- Đặt ống thông tĩnh mạch trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình
trạng cấp cứu làm tăng nguy cơ NKBV hơn đặt có chuẩn bị và môi trường có
kiểm soát.
- Sự không tuân thủ quy trình và kỹ thuật làm các can thiệp xâm nhập
cũng có thể góp phần làm gia tăng nguy cơ NKH. Khi tuân thủ và sử dụng
phương tiện vô khuẩn làm giảm nguy NKBV [6].


15
1.4. Vi khuẩn gây nhiêm khuẩn bệnh viện
Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện phần lớn là do vi
khuẩn gây nên, sau đó là do virus, nấm và ký sinh trùng. Các vi khuẩn
thường gặp chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (S.aureus) và các trực khuẩn
Gram (-). Nhiễm khuẩn bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em hơn là
người trưởng thành và thường mang nguy cơ bùng phát thành dịch. Nhiễm
khuẩn bệnh viện do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc người
bệnh bị suy giảm miễn dịch [20].
Vi sinh vật từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể gây bệnh cũng
bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Vi sinh vật ký sinh trên người
là những vi sinh vật gây bệnh cơ hội và chủ yếu là vi khuẩn Gram (-). Các vi
sinh vật gây nhiễm khuẩn cũng biến đổi khác nhau theo nhóm cộng đồng dân
cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau, điều kiện khác nhau và có sự khác
nhau giữa các quốc gia.
1.4.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau.
Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình
thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và
có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh. Một số vi khuẩn
nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm khuẩn khi khả năng bảo vệ tự
nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn
gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây
nhiễm chéo giữa các bệnh nhân [20].
Vi khuẩn Gram dương: chủ yếu là cầu khuẩn.
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) đóng vai trò quan trọng đối với
nhiễm khuẩn bệnh viện từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng
có thể gây nhiễm khuẩn ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò


16
quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện có liên quan đến truyền dịch, ống thở,
nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ. Vi khuẩn Staphylococcus
saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu tiên phát, là
nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở người bệnh nhiễm khuẩn
vết bỏng. Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trò quan trọng
trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp. Nhiễm khuẩn vết thương,
nhiễm khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng thường do vi khuẩn Gram
(+), đặc biệt là S.aureus. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) cho thấy
nhiễm khuẩn vết bỏng do vi khuẩn Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với
nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao
nhất là P.aeruginosa với S.aureus [20],[21].
Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên
quan nhiều đến nhiễm khuẩn bệnh viện và phổ biến trên người bệnh nhiễm
khuẩn hô hấp tại khoa điều trị tích cực [20]. Họ vi khuẩn đường ruột
(Enterobacteriaceae) thường cư trú trên niêm mạc đường tiêu hoá của người

và động vật, đang là mối quan tâm lớn trong nhiễm khuẩn bệnh viện do có
khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh aminoglycoside, β-lactamase
và có khả năng truyền tính kháng kháng sinh qua plasmid. Acinetobacter
spp, trong đó đáng quan tâm nhất là loài A.baumannii, thường gặp trong
không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy trợ hô hấp [22].
Ngoài ra còn thấy vi khuẩn này trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo.
Ngày nay nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter spp đang có chiều
hướng gia tăng rõ rệt. Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp thường là
nguyên nhân gây NKBV và vi khuẩn này có khả năng lan nhanh tạo thành các
vụ dịch tại bệnh viện. Loài Klebsiella pneumoniae, thường là nguyên nhân gây
nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, nhiễm khuẩn huyết và mô mềm. Nhiều nghiên
cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định Escherichia coli gây nhiễm khuẩn
chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của phụ nữ và nhiễm khuẩn vết mổ.