Nghiên cứu đặc điểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một số phương pháp hỗ trợ sinh sản

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lý do lựa chọn đề tài:
Theo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Nhà nước về chất lượng
dân số năm 1998 - 2000 thì tỷ lệ vô sinh chung là 5,0%, trong đó
nguyên nhân do nam giới chiếm 40,0%. Với tỷ lệ vô sinh như
vậy, ở Việt Nam có hàng triệu cặp vợ chồng có nhu cầu điều trị
vô sinh.
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam, trong đó
nguyên nhân không có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia)
chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các nguyên nhân vô sinh nam và là
nguyên nhân khó điều trị nhất.
Ngày nay, với những thành tựu to lớn trong lĩnh vực hỗ trợ
sinh sản đã đem lại cơ hội làm cha, làm mẹ cho nhiều người. Đặc
biệt, những bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch có thể
có con của chính mình bằng tinh trùng thu được từ tinh hoàn, mào
tinh hay trong ống dẫn tinh. Tuy vậy, đến nay còn rất nhiều vấn đề
cần được nghiên cứu về quá trình sinh tinh, cũng như phân loại và
điều trị vô sinh nam, đặc biệt đối với các bệnh nhân không có tinh
trùng trong tinh dịch.
Việc nghiên cứu cấu trúc ống sinh tinh ở các bệnh nhân không
có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) có một ý nghĩa quan
trọng trong nghiên cứu quá trình sinh tinh, đánh giá khả năng sinh
tinh, khả năng thu tinh trùng, là cơ sở cho việc phân loại các trường
hợp không có tinh trùng trong tinh dịch và là cơ sở khoa học cho
công tác dự phòng, tiên lượng và điều trị hiếm muộn, vô sinh. Mặc
dù hiện nay, có nhiều phương pháp đã được đưa ra để đánh giá quá
trình sinh tinh, có một số tác giả đề nghị sử dụng nồng độ FSH và
thể tích tinh hoàn để đánh giá chức năng sinh tinh của tinh hoàn.
Nhưng các phương pháp này mang lại giá trị rất thấp trong việc
1
đánh giá khả năng sinh tinh và tiên lượng. Vì vậy, tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài này.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định đặc điểm hình thái vi thể và siêu vi thể ống sinh
tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch.
2. Đánh giá hiệu quả một số kỹ thuật thu gom tinh trùng cho
phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ở bệnh
nhân không có tinh trùng trong tinh dịch.
Ý nghĩa của luận án:
- Đây là công trình đầu tiên trong nước nghiên cứu về đặc
điểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng
trong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một số phương pháp hỗ trợ sinh
sản.
- Luận án mô tả những biến đổi về hình thái vi thể và siêu vi
thể của ống sinh tinh bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh
dịch.
- Luận án đã đưa ra khả năng thu tinh tử, tinh trùng từ ống
sinh tinh ở các nhóm bệnh nhân azoospermia và đánh giá được
hiệu quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản đối với các bệnh
nhân này.
Cấu trúc luận án: Luận án gồm 128 trang (không kể phần tài liệu
tham khảo, phụ lục), kết cấu thành 4 chương: phần đặt vấn đề
(2 trang), tổng quan tài liệu (39 trang), đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (13 trang), kết quả (34 trang), bàn luận (37 trang), kết
luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), tài liệu tham khảo (với 168 tài
liệu: 13 tài liệu tiếng Việt, 155 tài liệu tiếng Anh) và phần phụ lục.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CẤU TRÚC HÌNH THÁI TINH HOÀN VÀ QUÁ TRÌNH
SINH TINH

Mỗi tinh hoàn được bọc bởi màng trắng. Từ thể Highmore
phát triển ra những vách liên kết, chia tinh hoàn ra khoảng 100 -
250 thùy. Trong mỗi thùy có 1 đến 3 ống sinh tinh, xen kẽ với các
ống sinh tinh là mô liên kết thưa. Ở đây có những tế bào liên kết,
những sợi liên kết, những mạch máu, dây thần kinh và tế bào
Leydig.
1.1.1. Cấu trúc vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh và quá trình
sinh tinh trùng
- Ống sinh tinh gồm: lớp áo xơ bao phủ ống sinh tinh và biểu
mô cấu tạo bởi 2 loại tế bào là tế bào Sertoli và các tế bào dòng
tinh.
- Quá trình sinh tinh trải qua 3 giai đoạn: sinh tinh bào, giảm
phân và tạo tinh trùng.
1.1.2. Mô kẽ tinh hoàn
Giữa các ống sinh tinh là mô liên kết, có mạch máu, thần
kinh và mạch bạch huyết. Đến giai đoạn dậy thì, xuất hiện thêm 1
loại tế bào hình đa diện, bào tương chứa những giọt mỡ nhỏ. Những
tế bào này gọi là tế bào kẽ hay tế bào Leydig, loại tế bào này sản
xuất ra testosterone, một hormone đảm bảo tạo ra các giới tính nam
phụ.
1.1.3. Quá trình trưởng thành của tinh trùng ở mào tinh
Để trưởng thành hoàn toàn về mặt chức năng, tinh trùng phải
trải qua một giai đoạn cuối cùng tại mào tinh khoảng 12 đến 21 ngày.
1.1.4. Điều hoà quá trình sinh tinh qua cơ chế nội tiết
Sự sinh tinh và tổng hợp nội tiết của tinh hoàn chịu sự điều
phối của vùng dưới đồi và tuyến yên. Các hormone của tuyến yên
3
đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà hoạt động của tinh
hoàn gồm LH, FSH và prolactin. Dưới tác dụng của LH, tế bào
Leydig tăng tiết testosterone. Prolactin ít có tác dụng lên tế bào

Leydig, tuy nhiên nó giúp tăng cường tác dụng của LH lên tế bào
Leydig.
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHO CÁC
BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH
DỊCH
1.2.1. Khái niệm vô sinh
Vô sinh là tình trạng cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ sau
1 năm quan hệ vợ chồng thường xuyên và không dùng các biện
pháp tránh thai mà vẫn không có khả năng có thai.
1.2.2. Các nguyên nhân azoospermia
1.2.2.1. Azoospermia không do tắc
Do các bệnh của vùng dưới đồi - tuyến yên, do bất thường di
truyền, do tinh hoàn ẩn, do cấu trúc và chức năng các thụ cảm thể
biến đổi, do nhiễm trùng, do phóng xạ, do các thuốc, các hóa chất.
1.2.2.2. Azoospermia do tắc
Do tắc bên trong tinh hoàn, do tắc mào tinh, tắc ống dẫn tinh,
tắc ống phóng tinh, tắc chức năng.
1.2.3. Chẩn đoán azoospermia
1.2.3.1. Phân loại azoospermia
Nhiều tác giả dựa vào nồng độ FSH, LH, inhibin B, thể tích
tinh hoàn, chụp ống dẫn tinh, khám lâm sàng mào tinh, tinh hoàn,
khai thác bệnh sử và sinh thiết tinh hoàn. Cho đến nay chưa có bất
kỳ chỉ tiêu nào đánh giá chính xác azoospermia do tắc hay không
tắc.
1.2.3.2. Sinh thiết tinh hoàn ở bệnh nhân azoospermia
Sinh thiết tinh hoàn đã được sử dụng từ rất lâu, nhưng sinh
thiết tinh hoàn cho các bệnh nhân vô sinh nam chỉ bắt đầu được
tiến hành vào đầu thế kỷ XX. Hiện nay, có 2 phương pháp sinh
4
thiết tinh hoàn chính: sinh thiết tinh hoàn mở và sinh thiết tinh

hoàn bằng kim.
1.2.4. Đặc điểm mô bệnh học tinh hoàn bệnh nhân azoospermia
- Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về cấu trúc tinh hoàn ở
các bệnh nhân vô sinh nam. Đặc biệt, Brandell R.A. 2000 mô tả
các hình ảnh có thể thấy trong sinh thiết tinh hoàn như sau: Suy
giảm quá trình sinh tinh (Hypospermatogenesis), ngưng trệ quá
trình sinh tinh (Maturation arrest), hội chứng chỉ có tế bào Sertoli
(Sertoli cell only syndrome), xơ hóa (Sclerosis), canxi hóa.
1.2.5. Các phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh
hoàn ở bệnh nhân vô sinh nam
Cho đến nay, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ tổn
thương của tinh hoàn được đưa ra bởi nhiều tác giả khác nhau.
Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu về cấu trúc hình thái tinh hoàn
của bệnh nhân azoospermia còn rải rác, chưa cung cấp một bức
tranh tổng thể từ những biến đổi vi thể đến siêu vi thể, từ chẩn
đoán, phân loại, tiên lượng đến điều trị cho các bệnh nhân này.
1.2.6. Điều trị và các phương pháp hỗ trợ sinh sản cho các
bệnh nhân azoospermia
- Điều trị nội khoa.
- Điều trị phẫu thuật.
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
- Các kỹ thuật lấy và phân lập tinh trùng ở các bệnh nhân
không có tinh trùng trong tinh dịch.
5
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- 467 bệnh nhân azoospermia:
Đó là những người không có tinh trùng trong tinh dịch được

xác định theo tiêu chuẩn của WHO (1999), không phải xuất tinh
ngược dòng, có xét nghiệm nhiễm sắc thể bình thường.
- Loại trừ các bệnh nhân có các bệnh cấp tính, có các bệnh xã
hội, đang dùng các thuốc, hoá chất có ảnh hưởng đến quá trình
sinh tinh, có các bệnh nội tiết.
2.1.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
p.(1-p)
n = Z
2
1-
∝
/2

d
2
2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân
Tiến hành bộc lộ, kiểm tra mào tinh hoàn và sinh thiết tinh
hoàn cho tất cả các bệnh nhân, dựa vào kết quả có hay không có
tinh trùng ở mào tinh hoàn, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm I: các bệnh nhân không có tinh trùng ở mào tinh.
- Nhóm II: các bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đề tài được tiến hành tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu
Công nghệ phôi – Học viện Quân y, từ tháng 03/2005 - 12/2009.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp với phương
pháp thử nghiệm lâm sàng.
6

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Bao gồm các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượng
nghiên cứu; về hormone; về cấu trúc ống sinh tinh; về siêu cấu trúc
ống sinh tinh; hiệu quả các phương pháp hỗ trợ sinh sản.
2.2.3. Xét nghiệm tinh dịch đồ (WHO, 1999)
2.2.4. Xét nghiệm nội tiết tố
Máu ngoại vi của tất cả các bệnh nhân azoospermia được xét
nghiệm trên máy bằng hệ thống tự động Elecsys 2010 (hãng
Roche).
2.2.5. Các kỹ thuật lấy mẫu
2.2.5.1. Sinh thiết tinh hoàn
Được tiến hành cho tất cả các bệnh nhân azoospermia trong
nghiên cứu, theo phương pháp sinh thiết mở (ASRM, 2006).
2.2.5.2. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng chọc hút qua da
(Percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA) (Levine, 2003).
2.2.5.3. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật
(Microsurgical epididymal sperm aspiration-MESA) (Tournaye, 1999).
2.2.5.4. Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh
hoàn (Testicular sperm extraction-TESE) (Devroey, 1995).
2.2.6. Các kỹ thuật xác định và đánh giá tổn thương
2.2.6.1. Kỹ thuật làm tiêu bản mô học thông thường (Vũ Công
Hoè, 1976).
2.2.6.2. Kỹ thuật nhuộm PAS (Putt, 1972).
2.2.6.3. Phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn
Ở mỗi bệnh nhân, chọn 3 tiêu nhuộm HE.
- Định lượng theo phương pháp của Silber S. (1999): đếm
từng loại tế bào trong thành ống sinh tinh dưới vật kính 40X.
- Bán định lượng theo phương pháp của Johnsen (1970):
bằng thang điểm từ 1 đến 10. Đánh giá và cho điểm 20 ống sinh
tinh trên mỗi bệnh nhân.

7
2.2.6.4. Phương pháp đo đường kính ống sinh tinh (McVicar,
2005).
Trên ba tiêu bản nhuộm bằng phương pháp PAS, đo đường
kính cho 20 ống sinh tinh cắt ngang. Việc đo được tiến hành trên
kính hiển vi video có phần mềm Axiovision 4 của hãng Carl Zeiss.
2.2.6.5. Phương pháp đo chiều dày vỏ xơ ống sinh tinh (McVicar,
2005).
Trên ba tiêu bản của mỗi bệnh nhân, đo độ dày lớp vỏ xơ
ống sinh tinh của 20 ống sinh tinh trên kính hiển vi video có phần
mềm Axiovision 4 của hãng Carl Zeiss.
2.2.6.6. Phương pháp làm tiêu bản siêu cấu trúc (Palade, 1952 và
Nguyễn Kim Giao, 2004).
Đọc tiêu bản trên kính hiển vi truyền qua JEOL - 1011 tại
Labo kính hiển vi điện tử - Bộ môn Mô Phôi - Học viện Quân y.
2.2.6.7. Phương pháp tính thể tích nhân tế bào (Scott, 2008):
Được tính trên kết quả chụp từ kính hiển vi điện tử. Đo chiều
dài và chiều rộng của mỗi nhân, từ đó tính được thể tích nhân của
mỗi tế bào theo công thức V = 1/6.π.c.d
2
v : thể tích (µm
3
); c : chiều dài (µm); d: chiều rộng (µm).
2.2.7. Phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intracytoplasmic Sperm Injection - ICSI) (Palermo, 1992).
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình xử lý
số liệu SPSS 13.0 for Window.
8
2.4. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu
trên toàn bộ
số bệnh nhân
đến khám
467 trường
hợp chẩn
đoán
azoospermia
Sinh thiết tinh
hoàn và kiểm
tra có hay
không có tinh
trùng ở mào
tinh
Nhóm I:
không có
tinh trùng ở
mào tinh
Nhóm II:
có tinh trùng
ở mào tinh
Lấy đủ tinh
trùng bằng
phương pháp
chọc hút tinh
trùng qua da
Không có hay
không đủ tinh
trùng bằng pp
chọc hút tinh

trùng qua da
Không có
tinh trùng
trong ống
sinh tinh
Có tinh trùng
trong ống
sinh tinh
Sử dụng
phươngpháp
MESA - ICSI
Sử dụng
phương pháp
PESA - ICSI
Không can
thiệp
Sử dụng
phương pháp
TESE - ICSI
Nghiên cứu
cấu trúc, siêu
cấu trúc ống
sinh tinh
9
Hình 2.1. Sơ đồ mô hình nghiên cứu
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN
AZOOSPERMIA TRONG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Kết quả phân nhóm bệnh nhân

Bảng 3.1. Số lượng bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu
Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhóm I 309 66,17
Nhóm II 158 33,83
Tổng số 467 100
Bảng 3.1 cho thấy: số lượng bệnh nhân không có tinh trùng ở
mào tinh cao hơn số lượng bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh.
3.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân azoospermia theo nghề nghiệp
trong nghiên cứu
Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nông dân 189 40,47
Lao động tự do 84 17,99
Nhân viên văn phòng 59 12,64
Bộ đội, công an 54 11,56
Công nhân 54 11,56
Giáo viên 21 4,50
Bác sỹ 6 1,28
Tổng số 467 100
Bảng 3.2 cho thấy: bệnh nhân azoospermia là nông dân chiếm
tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 40,47%.
3.1.3. Tuổi
Tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân azoospermia ở cả 2
nhóm là 34,25 ± 5,8.
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm Nhóm I Nhóm II
10
(n = 309) (n = 158)
X
± SD 34,00 ± 5,754 34,61 ± 5,87

p > 0,05
Bảng 3.3 cho thấy: tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm I
và tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm II là tương đương.
3.1.4. Thời gian vô sinh
Bảng 3.4. Thời gian vô sinh trung bình của bệnh nhân trong
các nhóm nghiên cứu
Nhóm
Nhóm I
(n = 309)
Nhóm II
(n = 158)
X
± SD 5,59 ± 4,185 5,80 ± 5,040
p > 0,05
Bảng 3.4 cho thấy: thời gian vô sinh trung bình ở 2 nhóm là
tương đương nhau.
3.1.5. Hormone
Bảng 3.5. Nồng độ một số hormone của bệnh nhân trong
các nhóm nghiên cứu
Nhóm
FSH
X
± SD (mIU/ml)
LH
X
± SD(mIU/ml)
Testosterone
X
± SD (ng/ml)
Nhóm I

(n=309)
17,25 ± 14,65
(max:68;
min:1,9)
10,71 ± 9,25
(max:55;
min:2,4)
5,05 ± 5,46
(max:42; min:
1)
Nhóm II
(n=158)
6,38 ± 5,42
(max:25; min:
1,1)
5,47 ± 3,32
(max:15; min:
2)
5,33 ± 3,65
(max:16;
min:1,2)
p < 0,001 < 0,05 > 0,05
Bảng 3.5 cho thấy: ở nhóm II, các chỉ số FSH, LH và
testosterone trung bình của các bệnh nhân nằm trong giới hạn bình
thường. Ở nhóm I cho kết quả ngược lại.
3.2. CẤU TRÚC ỐNG SINH TINH CỦA BỆNH NHÂN
AZOOSPERMIA
3.2.1. Cấu trúc ống sinh tinh của bệnh nhân ở nhóm I
3.2.1.1. Định tính mức độ thoái hoá ống sinh tinh
11

Các tế bào biểu mô tinh bị thoái hoá không đều. Mức độ
thoái hoá và đặc điểm tổn thương có thể rất khác nhau trên cùng
một tiêu bản cũng như trên các bệnh nhân, có thể thấy các hình
ảnh: Ống sinh tinh bị phá hủy hoàn toàn; Ống sinh tinh chỉ bao
gồm nguyên bào sợi và các tế bào sợi; Thành ống sinh tinh chỉ bao
gồm một lớp tế bào; Đường kính ống sinh tinh teo nhỏ lại.
3.2.1.2. Bán định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh
Theo phương pháp của Johnsen (1970) bằng thang điểm từ 1
đến 10. Điểm bán định lượng trung bình là: 3,31 ± 2,19.
3.2.1.3. Định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh
* Đường kính và độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh:
Được đo trên tiêu bản được nhuộm bằng phương pháp PAS.
Bảng 3.6. Đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống
sinh tinh ở nhóm I (
X
± SD)
Độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh
(μm)
(n=309)
Đường kính ống sinh tinh
(μm)
(n=309)
7,22 ± 3,25
(max:18; min:2,3)
115,73 ± 52,14
(max:212; min:40)
* Số lượng trung bình từng loại tế bào:
Bảng 3.7. Số lượng trung bình từng loại tế bào trên một mặt cắt
ngang của ống sinh tinh ở nhóm I (
X

± SD)
Các loại tế bào (n=309)
Tế bào Sertoli
12,31 ± 7,23
Tinh nguyên bào
5,71 ± 4,93
Tinh bào
12,28 ± 11,47
Tinh tử
0,52 ± 0,48
Tinh trùng
0,12 ± 0,11
Bảng 3.7 cho thấy: Tế bào Sertoli và tinh bào là những tế bào
chiếm số lượng lớn nhất trong biểu mô ống sinh tinh.
3.2.2. Cấu trúc ống sinh tinh của bệnh nhân ở nhóm II
3.2.2.1. Định tính mức độ thoái hoá ống sinh tinh
Các tế bào biểu mô tinh cũng bị thoái hoá không đều, ở mức độ
khác nhau. Có thể thấy các hình ảnh: Cạnh ống sinh tinh có cấu trúc
12
tương đối bình thường là những ống sinh tinh bị thoái hoá trầm trọng;
Cấu trúc bị đảo lộn; Xuất hiện các hình ảnh thoái hóa hốc; Xuất hiện
các lỗ khuyết, mảnh vỡ của biểu mô; lòng ống sinh tinh đặc.
3.2.2.2. Bán định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh
Theo phương pháp của Johnsen bằng thang điểm từ 1 đến 10.
Điểm bán định lượng trung bình là: 7,70 ± 1,49.
3.2.2.3. Định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh
* Đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh:
Bảng 3.8. Đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống
sinh tinh (μm) ở nhóm II (
X

± SD)
Độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh
(n=158)
Đường kính ống sinh tinh
(n=158)
4,35 ± 2,17
(max:10; min:1,8)
142,21 ± 50,88
(max:218; min:66)
* Số lượng trung bình từng loại tế bào:
Bảng 3.9. Số lượng trung bình từng loại tế bào trên một mặt
cắt ngang của ống sinh tinh ở nhóm II
Các loại tế bào (n=158)
X
± SD
Tế bào Sertoli
17,00 ± 3,72
Tinh nguyên bào
17,35 ± 6,05
Tinh bào
45,29 ± 16,94
Tinh tử
4,09 ± 3,95
Tinh trùng
2,35 ± 2,27
Qua số liệu bảng 3.9 có thể thấy: tinh bào là loại tế bào
chiếm số lượng lớn nhất trong biểu mô ống sinh tinh.
3.2.3. So sánh mức độ thoái hoá ống sinh tinh giữa hai nhóm
bệnh nhân
3.2.3.1. So sánh điểm Johnsen giữa 2 nhóm bệnh nhân

Bảng 3.10. So sánh điểm Johnsen giữa 2 nhóm bệnh nhân
Nhóm I
X
± SD
(n = 309)
Nhóm II
X
± SD
(n = 158)
p
13
3,31 ± 2,19 7,70 ± 1,49
< 0,05
3.2.3.2. So sánh đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ
ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân
Bảng 3.11a. So sánh đường kính ống sinh tinh giữa 2
nhóm bệnh nhân
Nhóm
Đường kính ống sinh tinh (μm)
X
± SD
p
Nhóm I 115,73 ± 52,14
> 0,05
Nhóm II 142,21 ± 50,88
Bảng 3.11b. So sánh độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh giữa 2
nhóm bệnh nhân (
X
± SD)
Nhóm Độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh (μm) p

Nhóm I 7,22 ± 3,25
< 0,05
Nhóm II 4,35 ± 2,17
3.2.3.3. Tế bào Sertoli
Bảng 3.12. So sánh số lượng tế bào Sertoli trên một mặt cắt
ngang của ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân
Nhóm
Nhóm I
(n = 309)
Nhóm II
(n = 158)
X
± SD 12,31 ± 7,23 17,00 ± 3,72
p < 0,05
3.2.3.4. Tinh nguyên bào
Bảng 3.13. So sánh số lượng tinh nguyên bào trên một mặt
cắt ngang của ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân
Nhóm
Nhóm I
(n = 309)
Nhóm II
(n = 158)
X
± SD 5,71 ± 4,93 17,35 ± 6,05
p < 0,001
3.2.3.5. Tinh bào
14
Bảng 3.14. So sánh số lượng tinh bào trên một mặt cắt
ngang của ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân
Nhóm

Nhóm I
(n = 309)
Nhóm II
(n = 158)
X
± SD 12,28 ± 11,47 45,29 ± 16,94
p < 0,001
3.2.3.6. Tinh tử
Bảng 3.15. So sánh số lượng tinh tử trên một mặt cắt
ngang của ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân
Nhóm
Nhóm I
(n = 309)
Nhóm II
(n = 158)
X
± SD 0,52 ± 0,48 4,09 ± 3,95
p < 0,001
3.2.3.7. Tinh trùng
Bảng 3.16. So sánh số lượng tinh trùng trên một mặt cắt
ngang của ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân
Nhóm
Nhóm I
(n = 309)
Nhóm II
(n = 158)
X
± SD 0,12 ± 0,11 2,35 ± 2,27
p < 0,001
3.2.3.8. Khả năng thu được tinh trùng, tinh tử trong ống sinh tinh

ở hai nhóm
Bảng 3.17. Khả năng phát hiện tinh trùng, tinh tử ở các nhóm
Các khả năng
Nhóm I Nhóm II
n Tỷ lệ(%) n Tỷ lệ(%)
Có thể thấy tinh trùng trong
ống sinh tinh
29 9,38 158 100
Có thể thấy tinh tử trong
ống sinh tinh
59 19,09 158 100
Không thể thấy tinh tử, tinh
trùng trong ống sinh tinh
250 80,91 0 0
15
Tổng số bệnh nhân 309 100 158 100
Bảng 3.17 cho thấy: khả năng thu được tinh trùng trong ống
sinh tinh ở nhóm II là 100%. Trong khi đó ở nhóm I, là 9,38%.
3.3. SIÊU CẤU TRÚC ỐNG SINH TINH CỦA BỆNH NHÂN
AZOOSPERMIA
3.3.1. Những biến đổi chung của ống sinh tinh ở cả hai nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
3.3.1.1. Lớp vỏ xơ ống sinh tinh
Đa số các trường hợp ở nhóm I, và một số trường hợp ở nhóm
II độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh tăng lên với biểu hiện: số lượng,
kích thước các bó sợi collagen và các tế bào liên kết tăng lên.
3.3.1.2. Tế bào mast
Ở cả hai nhóm, đặc biệt ở nhóm I có thể nhận thấy: xuất hiện
nhiều tế bào mast ở mô kẽ, ngay cạnh các ống sinh tinh, đặc biệt, ở
lớp áo xơ ống sinh tinh.

3.3.1.3. Tế bào dòng tinh
Ở bệnh nhân nhóm II và một số bệnh nhân ở nhóm I có thể
thấy tinh tử, tinh trùng trong ống sinh tinh. Bên cạnh các cấu trúc
bình thường, chúng tôi có thể nhận thấy các cấu trúc bất thường,
đa số là bất thường về đầu. Một số tinh tử, tinh trùng với acrosoma
có hình dạng méo mó bất thường, đặc biệt, có thể thấy hình ảnh
nhân phân thuỳ và ở nhân một số tế bào.
3.3.2. Những biến đổi riêng biệt của ống sinh tinh ở từng nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
3.3.2.1. Tế bào dòng tinh
Ở nhóm I, có đến 80,91% các bệnh nhân không có tinh trùng
và tinh tử trong ống sinh tinh. Ở các bệnh nhân nhóm II, đa số các
trường hợp tôi thấy có đầy đủ các giai đoạn phát triển của các tế
bào dòng tinh.
3.3.2.2. Tế bào Sertoli
16
- Ở các bệnh nhân nhóm II, các tế bào Sertoli có cấu trúc gần
tương tự như ở người bình thường trưởng thành: các bào quan
phong phú, đặc biệt có các giọt lipit trong bào tương, màng nhân
gấp nếp, hạt nhân rõ và có hình ảnh đặc trưng.
- Ở các bệnh nhân nhóm I:
+ Ở các bệnh nhân có tinh trùng trong các ống sinh tinh
(chiếm 9,38% số các bệnh nhân ở nhóm I), các tế bào Sertoli cũng
có cấu trúc tương tự như các tế bào Sertoli ở nhóm II.
+ Ở các bệnh nhân còn lại, các tế bào Sertoli có cấu trúc của
tế bào Sertoli giảm hoạt động chức năng: Nhân có hình tròn và
nhỏ. Màng nhân không gấp nếp, hạt nhân có thể thấy hoặc không
thấy Bào tương không phân cực, các bào quan thưa thớt.
* Thể tích nhân tế bào Sertoli:
Bảng 3.18. Thể tíchtrung bình nhân tế bào Sertoli ở mỗi nhóm

bệnh nhân (
X
± SD)
Thể tích nhân tế bào Sertoli ở
nhóm I (µm
3
)
(n=309)
Thể tích nhân tế bào Sertoli ở
nhóm II (µm
3
)
(n=158)
187,56 ± 71,83 346,65 ± 103,46
p < 0,05
Bảng 3.18 cho thấy: Thể tích trung bình nhân tế bào Sertoli
ở nhóm I nhỏ hơn rất nhiều so với ở nhóm II.
* Các thể thực bào trong bào tương tế bào Sertoli:
Xuất hiện nhiều thể thực bào trong bào tương tế bào Sertoli,
đặc biệt là các thể thực bào với kích thước rất lớn cũng là đặc điểm
có thể thấy ở các tế bào Sertoli ở nhóm bệnh nhân II.
3.4. KẾT QUẢ THỰC HIỆN HỖ TRỢ SINH SẢN ĐỐI VỚI
BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH
DỊCH
3.4.1. Phương pháp PESA-ICSI
Tiến hành cho các bệnh nhân azoospermia, khi có thể thu
được tinh trùng bằng cách chọc hút mào tinh.
17
Bảng 3.19. Kết quả điều trị của phương pháp PESA-ICSI
Số bệnh

nhân
Số chu
kỳ
Số bệnh
nhân có
Số chu
kỳ có
Tỷ lệ có thai (%)
Theo số
chu kỳ
Theo số
bệnh
nhân
124 126 35 35 27,78 28,22
Phương pháp PESA-ICSI là phương pháp được sử dụng chủ
yếu trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản cho các bệnh nhân
azoospermia.
3.4.2. Phương pháp MESA-ICSI
Được tiến hành cho các bệnh nhân azoospermia, khi không
thể thu được tinh trùng bằng cách chọc hút mào tinh, nhưng khi
bộc lộ mào tinh có thể thu được tinh trùng từ mào tinh.
Bảng 3.20. Kết quả điều trị của phương pháp MESA-ICSI
Số bệnh
nhân
Số chu
kỳ
Số bệnh
nhân có
Số chu
kỳ có

Tỷ lệ có thai (%)
Theo số
chu kỳ
Theo số
bệnh
nhân
24 25 5 5 20,0 20,83
3.4.3. Phương pháp TESE-ICSI
Phương pháp TESE-ICSI được tiến hành cho các bệnh nhân
azoospermia, khi các bệnh nhân này không có tinh trùng ở mào tinh
hoàn, nhưng có thể thu được tinh trùng từ ống sinh tinh.
Bảng 3.21. Kết quả điều trị của phương pháp TESE-ICSI
Số bệnh
nhân
Số chu
kỳ
Số bệnh
nhân có
Số chu
kỳ có
Tỷ lệ có thai (%)
Theo số
chu kỳ
Theo số
bệnh
nhân
10 10 2 2 20,0 20,0
18
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. VỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu
4.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân azoospermia
- Tuổi của bệnh nhân nhóm I và nhóm II là tương đương
nhau (p > 0,05). Theo Kimura M. (2003) cấu trúc tinh hoàn biến
đổi theo tuổi. Vì vậy, việc so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân có cùng
độ tuổi là hết sức khách quan và chính xác.
- Ở nhóm II, mặc dù các nồng độ FSH, LH và testosterone
trung bình của nhóm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, có
những bệnh nhân có nồng độ FSH, LH và testosterone nằm trong
giới hạn không bình thường. Ở nhóm I, mặc dù các nồng độ FSH,
LH trung bình của nhóm trong giới hạn không bình thường, nhưng
cũng có những bệnh nhân có nồng độ FSH, LH bình thường. Điều
này cũng khẳng định thêm rằng: nồng độ FSH, LH cũng không
phải là chỉ tiêu chính xác tuyệt đối để phân biệt các nhóm bệnh
nhân azoospermia và đánh giá quá trình sinh tinh.
4.1.1.2. Phân nhóm bệnh nhân azoospermia
Có tác giả chia nguyên nhân azoospermia ra làm 3 nhóm
chính đó là các nguyên nhân: tại tinh hoàn, trước tinh hoàn và sau
tinh hoàn. Tuy nhiên, không có tinh trùng do suy tuyến yên hiếm
gặp (khoảng 2,0%). Do đó hiện nay, về mặt lâm sàng, đa số các tác
giả có khuynh hướng chia các trường hợp không có tinh trùng thành
hai nhóm lớn: do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn. Lý do của cách
phân chia này là vì thuận lợi cho điều trị. Hơn nữa với sự phát triển
của khoa học hiện nay cho thấy các bất thường về di truyền cũng là
19
nhóm nguyên nhân quan trọng, nếu chia thành 3 nhóm như vậy là
không hợp lý.
Trong các nghiên cứu khác nhau cho thấy: hiện nay chưa có
bất cứ phương pháp nào chính xác tuyệt đối có thể phân biệt được

bệnh nhân azoospermia do tắc hay không do tắc. Chính vì vậy ở
nghiên cứu này, chúng tôi đã chia các bệnh nhân azoospermia ra
làm 2 nhóm, đó là nhóm không có tinh trùng tại mào tinh và nhóm
có tinh trùng ở mào tinh. Việc phân chia như vậy là cách phân loại
hợp lý và có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng và đặc biệt là
định hướng điều trị. Chúng tôi cũng thống nhất với nhận xét của
Delgado (2004): trong lĩnh vực vô sinh nam, việc chẩn đoán, điều
trị nói chung, cũng như việc phân loại tiếp tục thay đổi trong tương
lai nhất là khi các kỹ thuật nuôi cấy và cấy ghép tế bào dòng tinh
phát triển.
4.1.2. Phương pháp nghiên cứu
- Theo Prijono và CS (1985): Đường kính ống sinh tinh sẽ
giảm 20,0% nếu được đúc trong paraffin so với lát cắt bán mỏng.
Bên cạnh đó, McLachlan R.I (2007), Proctor M. (2008) khuyến cáo,
formalin sẽ làm xuất hiện một số biến đổi không mong muốn mô
tinh hoàn, nên cố định bằng dung dịch Bouin hay dung dịch Carnoy.
Trong nghiên cứu, tôi nhận thấy: vật phẩm được cố định
trong dung dịch Bouin và tiến hành nhuộm bằng phương pháp
hematoxilin – eosin là phương pháp phù hợp, giúp có thể quan sát
rõ các thành phần như lớp vỏ xơ ống sinh tinh, tế bào Sertoli, các
tế bào dòng tinh và mô kẽ. Bên cạnh đó, phương pháp nhuộm PAS
là một phương pháp hóa mô cho phép nghiên cứu độ dày lớp áo xơ
giúp xác định đường kính ống sinh tinh là một lựa chọn hợp lý và
chính xác.
4.2. BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC HÌNH THÁI VI THỂ ỐNG SINH
TINH CỦA BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA
4.2.1. Bệnh nhân không có tinh trùng ở mào tinh (nhóm I)
20
So sánh kết quả với Silber (1999), Holstein A.F (2003),
McVicar và CS (2005) cho thấy: điểm Johnsen, đường kính và số

lượng từng loại tế bào của biểu mô ống sinh tinh trên thiết diện cắt
ngang giảm đáng kể. Trong khi đó, độ dày lớp áo xơ tăng đáng kể
so với người bình thường trưởng thành.
4.2.2. Bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh (nhóm II)
Cũng so sánh kết quả với Silber (1999), Holstein A.F (2003),
McVicar và CS (2005) cho thấy: điểm Johnsen, đường kính và số
lượng từng loại tế bào của biểu mô ống sinh tinh trên thiết diện cắt
ngang giảm đáng kể. Trong khi đó, độ dày lớp áo xơ không có sự
khác biệt so với người bình thường trưởng thành.
Như vậy, sự tắc nghẽn đường dẫn tinh cũng là nguyên nhân
dẫn đến sự suy giảm quá trình sinh tinh, biến đổi cấu trúc ống sinh
tinh. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả một số tác giả khác.
4.2.3. So sánh cấu trúc vi thể ống sinh tinh của bệnh nhân giữa
2 nhóm nghiên cứu
So sánh cấu trúc vi thể ống sinh tinh của bệnh nhân giữa 2
nhóm nghiên cứu thông qua các chỉ tiêu như điểm Johsen, đường
kính, chiều dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh nhận thấy: mức độ tổn
thương ở bệnh nhân ở nhóm I nặng nề hơn bệnh nhân ở nhóm II
4.3. BIẾN ĐỔI SIÊU CẤU TRÚC ỐNG SINH TINH CỦA
BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA
Tế bào Sertoli ở nhóm II có sự thay đổi biểu hiện bằng: xuất
hiện các thể thực bào với kích thước rất lớn và giảm thể tích nhân.
Ở nhóm bệnh nhân nhóm I, phần lớn cấu trúc tế bào Sertoli
thể hiện sự giảm hoạt động chức năng với đặc điểm: nhân hình
tròn hay bầu dục, kích thước nhân nhỏ, màng nhân không gấp nếp,
hạt nhân có lúc không thấy, bào quan thưa thớt, không xuất hiện
các thể thực bào lớn. Cấu trúc tế bào Sertoli này có thể là hậu quả
của quá trình phát triển không bình thường của quá trình sinh tinh.
Đồng thời cho thấy rằng mối liên hệ khăng khít giữ các tế bào
Sertoli bình thường với một quá trình sinh tinh bình thường.

21
4.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN
CHO BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA
4.4.1. Các phương pháp đánh giá chức năng sinh tinh của tinh
hoàn
Hiện nay chưa có bất kỳ chỉ tiêu nào có thể đánh giá chính
xác tuyệt đối có hay không có tinh trùng và tinh tử trong tinh hoàn
bệnh nhân azoospermia và chỉ có sinh thiết tinh hoàn mới là tiêu
chuẩn vàng đánh giá chính xác chức năng sinh tinh của tinh hoàn.
Tuy vậy, trong sinh thiết tinh hoàn có nhiều hình ảnh tổn thương
khác nhau ở ngay trên một bệnh nhân cũng như ngay trên một tiêu
bản. Sự sắp xếp xen kẽ giữa tổ chức tổn thương và tổ chức ít tổn
thương hơn ở mô tinh hoàn đã làm cho quá trình chẩn đoán và điều
trị trở nên rất khó khăn. Chính vì vậy, việc đánh giá cấu trúc vi thể
của tinh hoàn đòi hỏi phải tỷ mỉ, toàn diện. Trong các phương
pháp đánh giá các tiêu bản sinh thiết tinh hoàn thì phương pháp
xác định mật độ từng loại tế bào và phương pháp cho điểm
Johnsen (Johnsen score) là 2 phương pháp rất đáng tin cậy.
4.4.2. Khả năng điều trị và hỗ trợ sinh sản ở 2 nhóm bệnh
nhân
4.4.2.1. Bệnh nhân không có tinh trùng ở mào tinh (nhóm I)
Ở nhóm I, tiến hành phương pháp TESE – ICSI là lựa chọn
phù hợp cho các bệnh nhân có tinh trùng trong ống sinh tinh và đối
với các bệnh nhân không có tinh trùng ở ống sinh tinh, hướng giải
quyết cho những bệnh nhân này vẫn là xin tinh trùng để làm
phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (AID).
Với những tiến bộ trong việc nghiên cứu tế bào gốc, đặc biệt
là nuôi cấy, biệt hóa tế bào gốc sinh tinh của các bệnh nhân
azoospermia thành các tinh trùng sẽ là một phương pháp điều trị
đầy hứa hẹn trong tương lai.

4.4.2.2. Bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh (nhóm II)
Những năm gần đây kỹ thuật ICSI đã được mở rộng và được
áp dụng cho các trường hợp không có tinh trùng trong tinh dịch.
22
Trong những trường hợp này người ta sẽ lấy tinh trùng từ mào tinh
hay tinh hoàn để thực hiện ICSI. Sự thành công của phương pháp
này đã góp phần làm tăng khả năng chấp nhận của kỹ thuật đình sản
nam bằng thắt ống dẫn tinh. Người đàn ông muốn có con lại sau khi
thắt ống dẫn tinh, ngoài biện pháp vi phẫu nối ống dẫn tinh, thì
phương pháp ICSI với tinh trùng lấy từ mào tinh là kỹ thuật khá
hiệu quả, ngay cả khi kỹ thuật nối ống dẫn tinh bằng vi phẫu thất
bại.
KẾT LUẬN
1. Những đặc điểm hình thái vi thể và siêu vi thể của ống sinh
tinh bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch:
- Ống sinh tinh có hiện tượng thoái hóa, kích thước thu nhỏ,
mô xơ phát triển quanh ống và mô kẽ. Mức độ tổn thương ở bệnh
nhân ở nhóm I nặng nề hơn bệnh nhân ở nhóm II.
- Không thấy tinh trùng trong đa số lòng ống sinh tinh ở
bệnh nhân nhóm I; trong khi ở bệnh nhân nhóm II, hầu hết có tinh
trùng trong lòng ống sinh tinh.
- Đặc điểm thoái hóa của biểu mô ống sinh tinh và của tế bào
dòng tinh là thoái hóa hốc; mức độ thoái hóa nhóm II ít hơn nhóm I.
- Tế bào Sertoli ở bệnh nhân nhóm II chưa biến đổi nhiều về
hình thái, trong bào tương xuất hiện nhiều thể thực bào. Ở bệnh
nhân nhóm I, tế bào Sertoli có hình ảnh giảm hoạt động chức năng
với biểu hiện: nhân tròn và nhỏ, màng nhân không gấp nếp, hạt
nhân nhỏ hoặc không có, bào quan thưa thớt.
2. Kết quả bước đầu một số kỹ thuật thu gom tinh trùng
cho phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ở

bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch.
- Khả năng thu tinh tử, tinh trùng từ ống sinh tinh ở bệnh
nhân nhóm II là 100%; trong khi ở bệnh nhân nhóm I là có thể,
nhưng thấp (19,09% đối với tinh tử và 9,39% đối với tinh trùng).
23
- Một số bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch có
thể có con của chính mình bằng tinh trùng thu được từ mào tinh
hay ống sinh tinh.
- PESA-ICSI và MESA-ICSI là 2 phương pháp hỗ trợ sinh
sản hiệu quả cho các bệnh nhân có tinh trùng tại mào tinh, với tỷ lệ
có thai lâm sàng là 27,78% và 20,0%.
- TESE-ICSI là phương pháp hỗ trợ sinh sản hiệu quả cho
các bệnh nhân có tinh trùng tại ống sinh tinh, với tỷ lệ có thai lâm
sàng là 20,0%.
KIẾN NGHỊ
1. Cần tiếp tục nghiên cứu sự biến đổi về cấu trúc hình thái
ống sinh tinh của các bệnh nhân azoospermia thông qua các kỹ
thuật nghiên cứu khác, đặc biệt là nghiên cứu về marker của các tế
bào dòng tinh để đánh giá sâu sự biến đổi về cấu trúc, chức năng
các tế bào biểu mô ống sinh tinh nói chung và tinh hoàn nói riêng.
2. Tiến hành nghiên cứu nuôi cấy các tế bào dòng tinh ít biệt
hoá thành các tinh tử, đặc biệt là tinh trùng nhằm giúp các bệnh
nhân azoospermia không có tinh trùng trong ống sinh tinh có thể
có con của chính mình.
24