Nhận xét sự thay đổi một số kết quả xét nghiệm ở trẻ sơ sinh sau thay máu trong điều trị vàng da tăng bilirubin

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

TRNH TH LINH

Nhận xét sự thay đổi một số
kết quả xét nghiệm ở trẻ sơ sinh sau
thay máu
trong điều trị vàng da tăng bilirubin

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2009 - 2015

H Ni - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

TRNH TH LINH

Nhận xét sự thay đổi một số
kết quả xét nghiệm ở trẻ sơ sinh sau

thay máu
trong điều trị vàng da tăng bilirubin

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2009 - 2015

HNG DN KHOA HC
TS Lấ NGC ANH
PGS.TS NGUYN THANH THY


Hà Nội - 2015


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
TS Lê Ngọc Anh và PGS.TS. Nguyễn Thanh Thúy đã tận tình hướng dẫn,
chỉ bảo tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực
hiện và hoàn thành khóa luận.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn
dịch – Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép tôi làm nghiên cứu này.
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, tập thể khoa Huyết học –
Trữ máu, tập thể phòng Hồ sơ lưu trữ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những
người thân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập cũng như hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2015
Sinh viên

Trịnh Thị Linh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu được sử dụng trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
với cam đoan trên.
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2015
Tác giả

Trịnh Thị Linh


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. 1
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... 2
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin ............................................. 3
1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị vàng da tăng
bilirubin GT ..................................................................................................... 6
1.3. Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin GT ................................................ 7

1.4. Điều trị vàng da sơ sinh ...................................................................... 9
1.5. Điều trị bằng thay máu ....................................................................... 10
1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước .............................. 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ........................................ 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 20
2.3. Các chỉ số nghiên cứu......................................................................... 21
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 22


2.5. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu...................................................... 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 23
3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của trẻ trước thay máu ...................... 26
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của trẻ sau thay máu ......................... 28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 34
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 34
4.2. Đặc điểm huyết học và sinh hóa trước thay máu ............................... 37
4.3. Sự thay đổi một số đặc điểm về huyết học và sinh hóa sau thay máu 40
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 45
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bilirubin TP

Bilirubin toàn phần

Bilirubin GT

Bilirubin gián tiếp

Bilirubin TT

Bilirubin trực tiếp

CPD

Citrate phosphat dextrose

G6PD

Glucose – 6 – phosphate – dehydrogenase

Hb

Hb (huyết sắc tố)

MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin
(huyết sắc tố trung bình hồng cầu)

MCV

Mean Corpuscular Volume
(thể tích trung bình hồng cầu)

PT

Prothrombin

UDPGT

Diphosphoglucuronosyl transferase


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân vùng vàng da của Kramer (1969)............................................. 6
Bảng 1.2. Khuyến cáo về chỉ định thay máu điều trị vàng da tăng bilirubin
GT ở trẻ sơ sinh của Hội Nhi khoa Hoa Kì (2004) ........................ 12
Bảng 1.3. Khuyến cáo chỉ định thay máu ở trẻ có cân nặng thấp dựa theo tuổi . 13
Bảng 3.1. Vùng vàng da khi vào viện ............................................................. 24
Bảng 3.2. Thời điểm xuất hiện vàng da ........................................................... 25
Bảng 3. 3. Nồng độ bilirubin GT trước thay máu ........................................... 25
Bảng 3.4. Một số chỉ số huyết học trước thay máu ......................................... 26
Bảng 3.5. Các chỉ số điện giải trước thay máu ................................................ 27
Bảng 3.6. Nồng độ bilirubin GT sau thay máu ............................................... 28
Bảng 3.7. Sự thay đổi bilirubin sau thay máu ................................................. 28
Bảng 3.8. Một số chỉ số huyết học sau thay máu ............................................ 29
Bảng 3.9. Sự thay đổi một số chỉ số huyết học sau thay máu ......................... 30
Bảng 3.10. Các chỉ số sinh hóa sau thay máu ................................................. 32
Bảng 3.11. Sự thay đổi một số chỉ số điện giải sau thay máu ......................... 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ vàng da theo giới ..................................................... 23
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tuổi thai .................................................................. 23
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về cân nặng lúc sinh ................................................... 24
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi các chỉ số huyết học theo nhómError!
not defined.

Bookmark


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ
sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non. Đó có thể là vàng da sinh lý hoặc bệnh lý. Hằng
năm ở Mỹ có khoảng 60 – 70% trong tổng số 4 triệu sơ sinh có triệu chứng
vàng da lâm sàng [1]. Nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ thực hiện từ 2002 – 2008
cho thấy trong 6192 trẻ sơ sinh nhập viện có 782 trẻ vào vì vàng da, chiếm
12,6% [2]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002
cho thấy tỷ lệ vàng da cũng rất cao chiếm 17,9% tổng số trẻ sơ sinh nhập
viện. Trong số này có 25% số trẻ có biểu hiện vàng da nhân [3]. Nghiên cứu
của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007, vàng da
tăng bilirubin gián tiếp chiếm 21,26% tổng số sơ sinh nhập viện điều trị [4].
Vàng da bệnh lý nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại di
chứng nặng nề. Khi nồng độ bilirubin GT trong huyết thanh > 20 mg% thì có thể
dẫn tới biến chứng vàng da nhân gây di chứng thần kinh vĩnh viễn ở trẻ [5].
Để tránh tổn thương não, điều quan trọng là bệnh phải được phát hiện sớm
và điều trị kịp thời. Một trong các biện pháp hữu hiệu điều trị vàng da tăng
bilirubin GT ở trẻ sơ sinh là thay máu. Bằng cách này ta có thể loại bỏ nhanh
lượng bilirubin ra khỏi cơ thể nhưng nó cũng có những tai biến rủi ro đã được
ghi nhận. Trong quy trình thay máu, ngoài đảm bảo quy trình thay máu, việc
có chế phẩm máu để đảm bảo an toàn cho việc thực hiện quy trình là hết sức

quan trọng, nếu như không muốn nói là quyết định [6]. Chế phẩm máu thay
hầu hết là chế phẩm được trộn từ huyết tương nhóm “AB-Rh dương” và hồng
cầu nhóm “O-Rh dương”. Do vậy, nguy cơ xảy ra biến chứng cấp tính của
truyền máu và thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa có thể xảy ra [7].
Đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau về thay máu điều trị
vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn có ít


2
nghiên cứu về tác dụng bất lợi liên quan đến các chế phẩm máu được sử dụng
cho đối tượng này.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét sự thay đổi một số kết quả
xét nghiệm ở trẻ sơ sinh sau thay máu trong điều trị vàng da tăng bilirubin”
nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu trước thay máu
2. Nhận xét sự thay đổi một số chỉ số huyết học và sinh hóa sau thay
máu


3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin
Vàng da là một triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, là biểu hiện của tình
trạng tăng bilirubin trong máu. Nguyên nhân là do sự suy giảm nhất thời chức
năng chuyển hóa bilirubin tại gan, hoặc tăng quá trình tái hấp thu bilirubin tại
ruột, tăng thấm bilirubin vào tổ chức. Trong khi đó lượng bilirubin được sản
xuất hàng ngày ở giai đoạn sơ sinh, nếu tính trên cân nặng lại lớn trên 2 lần so
với người lớn [8].
1.1.1. Quá trình chuyển hóa bilirubin
1.1.1.1. Quá trình hình thành bilirubin

Ba phần tư bilirubin được tạo thành hàng ngày do phá hủy hồng cầu già
trong lòng mạch khi dị hóa hemoglobin (Hb) ở hệ liên vòng nội mô, cứ 1g Hb
sẽ cho 35 mg bilirubin. Một phần tư bilirubin còn lại được tạo thành từ nguồn
sắc tố khác như cytochromes, catalase hay do tạo hồng cầu không hiệu quả
[8].
Khi hồng cầu bị phân hủy ở hệ liên võng nội mô sẽ giải phóng Hem khỏi
Hb, nhờ xúc tác của enzyme hemoxygenase, Hem được chuyển đổi thành
biliverdin và giải phóng Fe2+ và carbon monoxyd (CO), sau đó CO được
chuyển thành CO2 được đào thải qua phổi. Biliverdin là một sắc tố màu xanh,
tan trong nước. Biliverdin nhanh chóng được chuyển hóa thành bilirubin GT
nhờ enzym biliverdin reductase ở cytosome.


4

Hồng cầu

Hemoglobin

Hemprotein

Myoglobin
Catalase
Cytochrome

Hem
Fe2+
Biliverdin

sê

CO

Biliverdin
reductase
Bilirubin GT

CO2

Glucuronosyl
transferases
Bilirubin trực tiếp (TT)

Phổi

Sơ đồ tóm tắt chuyển hóa bilirubin
1.1.1.2. Sự vận chuyển bilirubin
Sau khi rời hệ liên vòng nội mô, bilirubin GT sẽ gắn với albumin để lưu
hành trong máu và được mang tới gan. Tại màng của tế bào gan, bilirubin GT
tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào. Ở trẻ sơ sinh, các bilirubin này
có thể vận chuyển qua màng theo cả hai chiều. Đối với người lớn thì chúng
chỉ có thể đi vào tế bào gan mà không thể đi ngược lại [8].
1.1.1.3. Sự tiếp nhận bilirubin ở tế bào gan
Tại gan, bilirubin GT sẽ gắn với ligandin hay γ – protein, gentathione
transferase và một phần với các protein khác nên không thể đi ngược về huyết
tương và còn tăng khả năng tiếp hợp thành bilirubin TT. Thực tế lâm sàng cho
thấy điều trị dự phòng cho mẹ bằng phenobarbital trước sinh sẽ làm tăng được
số lượng ligandin [8].
1.1.1.4. Sự tiếp hợp và bài tiết bilirubin

5
Để bài tiết được bilirubin GT phải chuyển sang dạng có thể hòa tan trong
nước. Điều này chỉ có thể thực hiện được trong tế bào gan. Ở đó, dưới xúc tác
của enzyme UDPGT, bilirubin đã kết hợp với đường, với axit glucuronic để
trở thành bilirubin TT, nhờ đó mà được bài tiết ra ngoài [8].
1.1.1.5. Sự tiết bilirubin vào mật và đường ruột
Sau khi tiếp hợp tại gan, bilirubin TT được tiết vào vi quản mật, rồi
xuống đường ruột. Do lượng vi khuẩn chí ở ruột của trẻ sơ sinh còn ít nên
phần lớn bilirubin TT không được chuyển thành urobilinogen mà lại tái hợp
với H+ để lại trở thành bilirubin GT và được tái hấp thu vào máu [8], [9].
1.1.2. Các nguyên nhân gây vàng da
1.1.2.1. Tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh
 Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh và phân nhóm khác.
 Do bất thường về hình dạng hồng cầu, đa hồng cầu
 Do thiếu enzym hồng cầu: thiếu G6PD, thiếu pyruvate kinase…
 Do bất thường về Hb: α, β thalassemia
 Do dùng vitamin K
 Nhiễm khuẩn
 Tăng tuần hoàn ruột – gan
 Mẹ đái tháo đường [8].
1.1.2.2. Giảm khả năng đào thải bilirubin
 Suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên
 Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert typ
I, II, bệnh Crigler- Najar
 Bệnh galactose huyết bẩm sinh, bệnh tyrosine huyết, bệnh tăng
methionine máu
 Đẻ non


Thuốc và hormone [8].


6

1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị vàng da tăng
bilirubin GT
Theo Kramer (1969) vàng da xuất hiện đầu tiên ở mặt rồi lan dần đến
người, chân tay theo nồng độ bilirubin máu tăng dần và được mô tả theo bảng
sau [8], [10].
Bảng 1.1. Phân vùng vàng da của Kramer (1969)
Các vùng trên cơ

Các vùng vàng da

thể

Nồng độ bilirubin
máu (μmol/l)

Vùng 1

Mặt

100

Vùng 2

Vùng 1+ nửa người trên rốn

150

Vùng 3

Vùng 2 + nửa người dưới rốn

200

Vùng 4

Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân

250

Vùng 5

Vùng 4 + bàn chân tay

>250

1.2.1. Vàng da sinh lý
Vàng da sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ, vàng nhạt, sáng màu.
Vàng từ mặt, lan dần xuống tới chân, khi nhạt màu thì từ chân tới mặt. Nếu
nồng độ bilirubin máu từ 10 – 14,8 mg% ngày thứ 3- 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng
và < 10 mg% ở trẻ đẻ non thì được gọi là vàng da sinh lý [8], [11]. Vàng da
sinh lý không điều trị cũng tự khỏi.
1.2.2. Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý
Vàng da tăng bilirubin GT có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ sau đẻ, vàng
da tăng nhanh.Ở vàng da tăng bilirubin GT thì nồng độ bilirubin GT trong
máu > 14,8 mg% ở trẻ đủ tháng và > 10 mg% ở trẻ đẻ non [8], [11]. Hoặc

nồng độ bilirubin GT máu cuống rốn > 4 mg% (để tiên lượng trước những trẻ
sẽ vàng da tăng bilirubin GT) [12].


7
1.2.3. Tổn thương não do tăng bilirubin GT
Khi lượng bilirubin GT tăng cao trong máu mà không được điều trị kịp
thời sẽ gây ngấm bilirubin vào tổ chức não gây ra các biến chứng thần kinh.
Vàng da nhân là vàng da do tăng bilirubin GT gây tổn thương nhân xám của
não, được mô tả từ năm 1903 bởi nhà bệnh lý học Christian Georg Schmorl.
Thuật ngữ này thường được sử dụng như là một chẩn đoán ở trẻ di chứng
bệnh não mạn tính do bilirubin gián tiếp. Bệnh não do bilirubin là khái niệm
chung chỉ tình trạng tổn thương não do bilirubin gây nên. Bao gồm bệnh não
cấp do bilirubin có thể hồi phục và bệnh não mạn tính do bilirubin hay còn
gọi là vàng da nhân, hiếm có khả năng hồi phục [13].
Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ thì tổn thương não cấp do bilirubin gồm ba
giai đoạn, giai đoạn sớm và giai đoạn trung gian, can thiệp phù hợp có khả
năng phục hồi, giai đoạn ba là nặng có thể tử vong, hiếm có khả năng phục
hồi, sẽ để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn [14].
Vàng da nhân kinh điển gồm 4 biểu hiện lâm sàng chính: (1) rối loạn vận
động cơ bất thường không kiểm soát, các cơn tăng trương lực cơ và múa vờn;
(2) giảm hoặc mất thính giác; (3) khiếm khuyết về vận động của mắt, đặc biệt
là nhìn ngược hướng lên trên; (4) chứng loạn sản men răng màu vàng xanh.
Vàng da nhân kín đáo chẩn đoán khó khăn hơn do các triệu chứng không điển
hình. Vàng da nhân có thể được phân loại như tổn thương thính giác hay rối
loạn vận động chiếm ưu thế. Tuy nhiên, không phải trường hợp vàng da nhân
nào cũng được chẩn đoán từ thời kỳ sơ sinh [15].
1.3. Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin GT
1.3.1. Vàng da bệnh lý
Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng vàng da: da có màu vàng, thường là vàng sáng, vàng đậm là
nặng, có thể nhìn dưới ánh sáng tự nhiên, hoặc khi khám dùng ngón tay miết


8
trên da trẻ thấy màu vàng. Vàng da bệnh lý thường khi da vàng đã lan quá
vùng 3 theo phân vùng của Kramer (bảng 1.1). Vàng da có thể xuất hiện sớm
ngay sau sinh, vàng da tăng nhanh, đậm, có thể có thiếu máu, gan lách to.
Tiền sử: mẹ mắc đái tháo đường, tiền sử thai nghén mẹ dùng các thuốc
như sulfonamid, nitrofurantoin, thuốc chống sốt rét, đẻ ngạt, trẻ dùng một số
thuốc có thể gây tan máu, tiền sử sinh những đứa con trước có vàng da….
Xét nghiệm
- Định lượng nồng độ bilirubin toàn phần (TP) và GT trong máu: nồng độ
bilirubin GT tăng trên 15 mg% hay ≥ 220 μmol/l (đối với trẻ sơ sinh đủ tháng,
khỏe mạnh). Đối với trẻ có yếu tố nguy cơ kèm theo, trẻ đẻ non, cân nặng
thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ bilirubin thấp
hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay [16].
- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ: test Coombs,
công thức máu, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ và con hệ ABO và Rh, hình
dáng hồng cầu, các enzym như G6PD, pyruvat kinase, các hormon tuyến giáp.
Các thăm dò khác như: siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung
đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh…[23].
1.3.2. Chẩn đoán bệnh não cấp do bilirubin
Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ, tổn thương não cấp do bilirubin có thể chia
làm 3 giai đoạn [14].
- Giai đoạn sớm: trẻ vàng da vùng 5 theo phân vùng Kramer, li bì, bú kém,
giảm trương lực cơ và thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh.
- Giai đoạn trung gian: trẻ li bì, dễ bị kích thích, tăng trương lực cơ, người
ưỡn cong xoắn vặn từng cơn, có thể có sốt, khóc thét, hoặc lơ mơ và giảm
trương lực cơ, rối loạn nhịp thở. Thay máu trong giai đoạn này, một số trường

hợp có thể cải thiện được.
- Giai đoạn nặng: trẻ li bì, bỏ bú, có thể hôn mê, rối loạn nhịp thở, người


9
ưỡn cong xoắn vặn tăng trương lực cơ thường xuyên, có thể co giật, ngừng
thở và tử vong. Thay máu ở giai đoạn này thường không hồi phục.
1.3.3. Chẩn đoán bệnh não mạn tính do bilirubin (vàng da nhân)
Không có tiêu chí duy nhất để xác định các triệu chứng về thần kinh hoặc
chậm phát triển tâm thần và vận động là do tăng bilirubin máu. Các tác giả
cho thấy cần kết hợp tiền sử bệnh với đánh giá sự phát triển tâm thần, vận
động, các triệu chứng thần kinh và xét nghiệm.
Bệnh sử:
 Bilirubin GT tăng quá cao: cao hơn ngưỡng chiếu đèn (15 – 20 mg%)
hoặc cao hơn mức thay máu (20 – 25 mg%).
 Có các triệu chứng thần kinh tại thời điểm bilirubin tăng cao: tăng
trương lực cơ, khóc thét, xoắn vặn chuyển động mắt bất thường.
 Yếu tố nguy cơ thời kỳ sơ sinh: sinh non, nhiễm trùng huyết, toan máu,
bất đồng nhóm máu mẹ con...
Khám hiện tại:
 Tăng trương lực cơ từng cơn, múa vờn
 Giảm hoặc mất thính lực
 Bất thường chuyển động của mắt
 Thiểu sản men răng (răng sữa)
Xét nghiệm:
 Đo phản ứng thính giác thân não: không hoặc đáp ứng bất thường.
 MRI sọ não: bất thường nhân xám vùng dưới đồi, cầu nhạt [15].
1.4. Điều trị vàng da sơ sinh
Trẻ vàng da cần theo dõi sát để có thái độ xử trí kịp thời. Trong điều trị trẻ
sơ sinh vàng da bệnh lý có 3 phương pháp chính:

 Dùng thuốc
 Chiếu đèn


10
 Thay máu
Dùng phương pháp nào hay phối hợp đồng thời các phương pháp là tùy
thuộc từng trường hợp cụ thể, và tùy thuộc điều kiện nơi điều trị.
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
Các loại thuốc thường dùng là: thuốc tăng khả năng kết hợp bilirubin tại
gan, tăng khả năng bài tiết bilirubin vào đường mật như clofibrate (men
UDPGT), thuốc ngăn quá trình tái hấp thu bilirubin tại ruột như
cholestylramide, thuốc ức chế sản xuất bilirubin thông qua ức chế quá trình
oxy hóa Hem như Tin – protoporphyrin. Tuy nhiên, hiện nay phương pháp
này ít được sử dụng do hiệu quả điều trị không cao mà lại có thể gây ra các
tác dung phụ [14].
1.4.2. Điều trị bằng đèn chiếu
Phương pháp này được đề xuất dựa trên khả năng hấp thu ánh sáng của
bilirubin và thường được sử dụng cho trẻ có nồng độ bilirubin tương đối thấp
(thấp hơn ngưỡng thay máu). Hiệu quả của chiếu đèn phụ thuộc vào bước
sóng và cường độ ánh sáng và diện tích da được chiếu sáng và nồng độ
bilirubin trong máu [8], [10].
Các loại đèn hiện đang được sử dụng là đèn ánh sáng xanh hòa bình, đèn
huỳnh quang kết hợp ánh sáng xanh hòa bình với ánh sáng trắng và đèn
halogen. Để tăng diện tích da được chiếu sáng, người ta chế tạo hệ đèn đôi (2
dàn đèn trên, dưới) hoặc dàn đèn có dạng mái vòm. Nhờ có sử dụng quang sợi
dẫn ánh sáng ánh sáng với hiệu suất cao, người ta đã chế tạo các đèn dạng túi
hay chăn vừa có hiệu quả điều trị cao vừa thuận tiện trong việc chăm sóc trẻ
[8], [10].
1.5. Điều trị bằng thay máu

1.5.1. Nguyên tắc và cơ chế
Thay máu là phương pháp chủ động lấy bilirubin khỏi lòng mạch (nếu


11
thay máu được tiến hành bằng 2 đường riêng biệt) hay làm loãng dần bilirubin
trong máu (thay máu 1 đường) [8]. Cùng với bilirubin, các hồng cầu đã bị
miễn dịch, các kháng thể đang lưu hành cũng bị lấy ra. Mặt khác, thay máu
còn giúp điều chỉnh lượng Hb trong các trường hợp bị thiếu máu, cải thiện
tình trạng toan máu nên giảm được chỉ số nhiễm độc của bilirubin [17], [18],
bổ sung các thành phần gắn với bilirubin (albumin máu người cho) [19], nhờ
đó mà bilirubin sẽ được kéo từ tổ chức vào lòng mạch rất nhanh.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, khoảng 30 – 60 phút sau thay máu, bilirubin
trong lòng mạch có thể tăng tới 60% lượng bilirubin trước thay máu do sự cân
bằng lại bilirubin trong máu và tổ chức xảy ra. Thời điểm này gọi là “giai
đoạn bật lại” sớm của bilirubin và thường kéo dài 8 – 12giờ sau thay máu.
Sau đó bilirubin máu sẽ giảm xuống rất nhanh nhờ bài tiết theo con đường
bình thường [8], [20].
Những yếu tố gây tăng bilirubin sau thay máu có thể là: (1) sự tràn về lòng
mạch của bilirubin GT ngoài tổ chức; (2) sự suy giảm nhất thời chức năng
tiếp hợp bilirubin của gan; (3) có những chỗ chứa bilirubin ngoài mạch (các
hồng cầu miễn dịch ở tủy, lách không được lấy ra nhờ thay máu, nay tiếp tục
vỡ); (4) những hồng cầu mới được đưa vào cũng bị vỡ; (5) sự suy giảm chức
năng của haptoglobin – một protein gắn với Hb, làm chậm quá trình dị hóa
chúng thành bilirubin trong giai đoạn sơ sinh và sau thay máu [21], [22].
Chính vì vậy, một số bệnh nhân có chỉ định thay máu nhắc lại.
1.5.2. Loại máu dùng để thay
Có thể dùng máu tươi, chống đông bằng heparin để thay máu cho trẻ vàng
da. Để có thể sàng lọc các bệnh có thể lây nhiễm qua đường máu như: viêm
gan, HIV, sốt rét… nên máu lưu trữ, chống đông bằng citrat phosphate

dextrose (CPD) được khuyến cáo sử dụng ở nhiều nơi. Ngoài ra còn làm bổ
sung vào máu thay (khối hồng cầu lưu trữ) plasma hay albumin người để thay


12
máu cho trẻ vàng da [8], [9].
1.5.3. Chỉ định thay máu
Bảng 1.2. Khuyến cáo về chỉ định thay máu điều trị vàng da tăng
bilirubin GT ở trẻ sơ sinh của Hội Nhi khoa Hoa Kì (2004) [14].
Nguy cơ
Tuổi

cao (35 - 37+6
tuần + nguy cơ)

Nguy cơ trung
bình (≥ 38 tuần

Nguy cơ thấp

+ nguy cơ hoặc

(≥ 38 tuần)

35 - 37+6 tuần)

Bilirubin máu toàn phần (μmol/l)
Khi sinh

200

235

270

12 giờ

230

255

295

24 giờ

255

280

320

48 giờ

290

320

375

72 giờ

315

360

405

96 giờ

320

380

425

5 ngày

320

380

425

6 ngày

320

380

425

7 ngày

320

380

425


13

Bảng 1.3. Khuyến cáo chỉ định thay máu ở trẻ có cân nặng thấp dựa theo
tuổi

Tuổi (giờ)

Cân nặng

Cân nặng

Cân nặng

< 1500g

1550 -2000g

> 2000 g

Bilirubin máu toàn phần (μmol/l)

<24

>170-255

>255

>270-310

24-48

>170-255

>255

>270-310

49-72

>170-255

>270

>290-310

>72

>255

>290

>310-340

Lưu ý
- Trong 24 giờ đầu sau sinh, ngoài nồng độ bilirubin theo các vùng trên,
còn tùy thuộc vào các tình huống lâm sàng khác nhau và khả năng đáp
ứng với chiếu đèn để cân nhắc thay máu.
- Tiến hành thay máu ngay, khi nồng độ bilirubin của bệnh nhân cao hơn
các mức bilirubin ở bảng trên từ 85 μmol/l trở lên hoặc có dấu hiệu của
bệnh não cấp do bilirubin.
- Sử dụng nồng độ bilirubin TP trong máu, không sử dụng nồng độ
bilirubin GT.
- Bệnh nhân đã được điều trị chiếu đèn tích cực, mà nồng độ bilirubin
vẫn cao hơn mức khuyến cáo thay máu, thì khuyến khích thay máu
ngay.
- Đối với bệnh nhân mới nhập viện, mặc dù nồng độ bilirubin tương
đương với các mức khuyến cáo thay máu, thì cũng chưa nên thay máu
ngay, mà cho chiếu đèn tích cực trước, sau đó theo dõi nồng độ
bilirubin máu 2 – 3 giờ/lần, sau 6 giờ chiếu đèn tích cực mà nồng độ


14
bilirubin của bệnh nhân vẫn cao hơn mức khuyến cáo thì thực hiện thay
máu ngay.
Các yếu tố nguy cơ của trẻ vàng da bao gồm:
- Các yếu tố nguy cơ cao: nồng độ bilirubin TP trong máu hoặc đo qua
da ở mức độ nguy cơ cao, vàng da xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ sau
sinh, bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con hệ ABO hoặc Rh, nguy cơ
tan máu như thiếu enzym G6PD, tuổi thai 35 – 36 tuần, tiền sử anh
hoặc chị ruột của trẻ đã phải điều trị vàng da, bướu huyết thanh hoặc
bầm tím nhiều trên cơ thể trẻ sau sinh, người Đông Á, nuôi dưỡng kém,

mất nước.
- Các yếu tố nguy cơ trung bình: nồng độ bilirubin TP trong máu hoặc đo
qua da ở mức độ nguy cơ trung bình, tuổi thai 37 – 38 tuần, vàng da
xuất hiện sau 24 giờ và trước 72 giờ tuổi, tiền sử anh hoặc chị có vàng
da, mẹ bị bệnh đái tháo đường, mẹ ≥ 35 tuổi, trẻ là nam giới.
- Các yếu tố nguy cơ thấp: nồng độ bilirubin TP trong máu hoặc đo qua
da ở mức độ nguy cơ thấp, tuổi thai ≥ 41 tuần, da màu nâu hoặc đậm
đen, không phải trắng hồng, đã ra viện sau sinh > 72 giờ tuổi.
1.5.4. Kỹ thuật thay máu
Tiêu chuẩn: Máu dùng để thay chỉ lưu trữ ít hơn 72 giờ, có hematocrit
khoảng 45 – 50%, được chống đông bằng CPD, có đường trong máu khoảng
1,67 mmol/l, ở nhiệt độ xấp xỉ 37˚C, đã được loại trừ các bệnh lây nhiễm qua
đường máu [8], [9], [10].
Nhóm máu: chọn nhóm máu tùy thuộc vào nguyên nhân gây vàng da
 Huyết tán do bất đồng Rh: dùng hồng cầu nhóm máu “O”, Rh (-)
kết hợp với huyết tương nhóm “AB”.
 Bất đồng hệ ABO: dùng máu nhóm “O”, Rh cùng nhóm con, kết
hợp với huyết tương nhóm “AB”.


15
 Trong các trường hợp khác: có thể dùng máu cùng nhóm với con
(về nguyên tắc) với phản ứng chéo tại giường âm tính.
Khối lượng máu cần thay: với thay máu toàn phần thì khối lượng cần
thiết là 160 ml/kg. Khối lượng ứng với mỗi lần bơm hút máu sẽ phụ thuộc cân
nặng của trẻ [8].
Đường thay máu: với thay máu một đường qua tĩnh mạch rốn, sử dụng
ống thông số 5 hay số 6 [8], [9], [10].
Với thay máu 2 đường thì máu được rút ra theo động mạch quay và
bơm vào từ một tĩnh mạch ngoại vi trong cùng một thời gian, nhờ 2 bơm tiêm

máy. Kỹ thuật này được khuyến cáo áp dụng cho trường hợp trẻ vàng da có
bệnh nặng kèm theo và đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong việc lấy
bilirubin khỏi lòng mạch, tránh được tai biến so với phương pháp thông
thường [8], [9], [23].
Tốc độ thay máu: cũng như khối lượng máu mỗi lần bơm hút, ít ảnh
hưởng tới hiệu quả lấy bilirubin khỏi lòng mạch. Nhưng để loại trừ khả năng
ảnh hưởng tim mạch, ảnh hưởng của luồng máu tới não, áp lực nội sọ, hoặc
ảnh hưởng tới quá trình đồng hóa các axit citrat trong máu mới được đưa vào
của gan do thay máu quá nhanh, cần thực hiện thay máu trong khoảng 1 giờ
tới 1 giờ 30 phút [8], [9], [10].
1.5.5. Kết hợp truyền albumin người với thay máu
Odel (1959) nhận thấy rằng nồng độ bilirubin được kéo vào lòng mạch
tăng trung bình 16,8 - 19,2 mg%, ở nhóm trẻ đẻ non bị vàng da, nếu trước
thay máu được truyền albumin người [24]. Từ đó ông đề xuất một kỹ thuật
tăng hiệu quả lấy bilirubin khỏi lòng mạch bằng truyền albumin trước thay
máu. Do được truyền thêm trước thay máu nên nồng độ albumin máu tăng,
dẫn tới tăng khả năng gắn của huyết tương, tăng khả năng kéo bilirubin từ
ngoài vào lòng mạch. Đây là kỹ thuật được đề xuất áp dụng cho tất cả các đối