Nhận xét tình hình viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại BV mắt tư năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUỐC LINH

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI
BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2009 – 2015

Người hướng dẫn:
PGS.TS. PHẠM THỊ KHÁNH VÂN

Hà Nội - 2015


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận
được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự động viên của gia đình và
những người thân, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Đại học,
Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội.
PGS. TS Phạm thị Khánh Vân, người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng
dẫn tôi, truyền đạt cho tôi kiến thức và lòng đam mê nghề nghiệp, chỉ bảo
cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Khoa Kết Giác mạc, Phòng Kế hoạch

tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung
ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ và những người thân
đã hết lòng động viên, dành cho tôi sự quan tâm và tình yêu thương để tôi có
động lực học tập và phấn đấu trưởng thành như ngày hôm nay.

Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Nguyễn Quốc Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả khóa luận
Nguyễn Quốc Linh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc ............................................... 3
1.1.1 Cấu tạo giải phẫu ........................................................................... 3
1.1.2 Cấu trúc mô học............................................................................. 3
1.1.3 Sinh lý ............................................................................................ 4
1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nhiễm trùng .................................................. 5
1.2.1 Định nghĩa ..................................................................................... 5
1.2.2 Tác nhân gây bệnh ......................................................................... 5

1.2.3 Yếu tố nguy cơ .............................................................................. 8
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 10
1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 12
1.2.6 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc ............................. 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 19
2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 19
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................... 19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................... 19
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 19
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 19
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá kết quả
nghiên cứu ............................................................................................ 19


2.2.3 Xử lý số liệu ............................................................................... 22
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 23
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ....................................................... 23
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới........................................ 23
3.1.2 Nghề nghiệp................................................................................ 23
3.1.3 Địa dư ......................................................................................... 24
3.1.4 Tỷ lệ các loại VLGM.................................................................. 24
3.1.5 Yếu tố nguy cơ ........................................................................... 24
3.1.6 Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện: ............................ 26
3.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện....................................... 27
3.1.8 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 27
3.1.9 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ lâm sàng ........................ 30
3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................ 33
3.1.11 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đặc điểm cận lâm sàng ............. 36
3.2 Kết quả điều trị .................................................................................. 37
3.2.1 Các phương pháp điều trị ........................................................... 37

3.2.2 Thời gian điều trị tại bệnh viện .................................................. 38
3.2.3 Thị lực khi ra viện ...................................................................... 39
3.2.4 Tình trạng mắt khi ra viện .......................................................... 39
3.2.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .............................. 39
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 43
4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................ 43
4.1.1 Đặc điểm giới, tuổi ..................................................................... 43


4.1.2 Nghề nghiệp................................................................................ 44
4.1.3 Địa dư ......................................................................................... 44
4.1.4 Tỷ lệ các loại VLGM nhiễm trùng ............................................. 44
4.1.5 Yếu tố nguy cơ ........................................................................... 45
4.1.6 Thời gian bệnh diễn biến trước khi vào viện ............................. 46
4.1.7 Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện....................................... 47
4.1.8 Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng ....................... 47
4.1.9 Đặc điểm cận lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng ................. 49
4.2 Kết quả điều trị và một số mối liên quan ........................................... 52
4.2.1 Các phương pháp điều trị ............................................................ 52
4.2.2 Thời gian điều trị tại bệnh viện ................................................... 52
4.2.3 Thị lực ra viện ............................................................................. 53
4.2.4 Tình trạng mắt khi ra viện ........................................................... 54
KẾT LUẬN .................................................................................................. 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 57
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG BIỂU
BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo nhóm tuổi...................................................... 23

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp ................................................ 23
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo các yếu tố nguy cơ ...................................... 25
Bảng 3.4: Tác nhân cụ thể của các loại chấn thương ........................................ 26
Bảng 3.5: Phân bố đối tượng theo thời gian diễn biến trước vào viện.............. 26
Bảng 3.6: Phân loại đối tượng theo thị lực lúc vào viện ................................... 28
Bảng 3.7: Vị trí ổ loét và tác nhân gây bệnh. .................................................... 28
Bảng 3.8: Mức độ lâm sàng và tác nhân gây bệnh ............................................ 29
Bảng 3.9: Dấu hiệu mủ tiền phòng và tác nhân gây bệnh ................................. 30
Bảng 3.10: Biến chứng thủng giác mạc và tác nhân gây bệnh.......................... 30
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí ổ loét và thị lực ....................................... 33
Bảng 3.12: Kết quả nhuộm Gram vi khuẩn ....................................................... 33
Bảng 3.13: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn .............................................................. 34
Bảng 3.14: Kết quả nuôi cấy nấm ..................................................................... 35
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kết quả soi tươi và kết quả nuôi cấy ................ 36
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tiền sử dùng thuốc và khả năng nuôi cấy
dương tính .......................................................................................................... 37
Bảng 3.17: Phương pháp điều trị ....................................................................... 37
Bảng 3.18: Thời gian điều trị ............................................................................ 38
Bảng 3.19: Thị lực ra viện ................................................................................. 39
Bảng 3.20: Tình trạng mắt khi ra viện............................................................... 39


Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tình trạng bỏ nhãn cầu và mức độ lâm sàng .... 40
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa tỷ lệ bỏ nhãn cầu và biến chứng thủng giác
mạc..................................................................................................................... 41
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa thời gian điều trị và mức độ lâm sàng ............. 41
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa thời gian điều trị và tiền sử dùng thuốc trước
khi vào viện ....................................................................................................... 42

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo địa dư ................................................. 24
Biểu đồ 3.2: Phân bố các loại VLGM theo nguyên nhân............................. 24
Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng theo tiền sử dùng thuốc ............................. 27
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa thời gian diễn biến trước vào viện và mức
độ lâm sàng ................................................................................................... 31
Biểu đồ 3.5: Mối liên quan giữa thời gian diễn biến trước vào viện và biến
chứng thủng giác mạc ................................................................................... 32
Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa thời gian diễn biến trước vào viện và thị lực
lúc vào viện................................................................................................... 32
Biểu đồ 3.7: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ....................................................... 34
Biểu đồ 3.8: Kết quả nuôi cấy nấm .............................................................. 35
Biểu đồ 3.9: Kết quả xét nghiệm tế bào học trong nhóm VLGM do virus .. 36
Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa thị lực ra viện và thời gian diễn biến trước
vào viện......................................................................................................... 40


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN
ACM

Acanthamoeba

BBT

Bóng bàn tay

CTCN

Chấn thương công nghiệp

CTNN

Chấn thương nông nghiệp

CTSH

Chấn thương sinh hoạt

ĐNT

Đếm ngón tay

GM

Giác mạc

GCM

Giác củng mạc

N

Số lượng bệnh nhân

TLR

Thị lực ra viện

TLV

Thị lực vào viện

VLGM

Viêm loét giác mạc


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một trong những bệnh lý phổ biến
của giác mạc, thường gặp ở các nước đang phát triển, và là một trong những
nguyên nhân dẫn tới mù lòa, giảm thị lực nếu không được chẩn đoán và điều
trị kịp thời[1].
Tỷ lệ viêm loét giác mạc trên 100.000 dân mỗi năm ước tính được tại
các nước là không giống nhau từ 6,3 ở Hồng Kông[2] và 11 ở Mĩ[3] đến 478 ở
miền Nam nước Anh[4] và 799 ở Nepal[5] . Sự khác biệt này phụ thuộc rất
nhiều vào điều kiện kinh tế, khí hậu và dân số của mỗi khu vực.
Có nhiều tác nhân gây viêm loét giác mạc nhiễm trùng như: vi khuẩn,
nấm, virus, ký sinh trùng… Tỷ lệ gặp các loại tác nhân gây bệnh này thay
đổi theo thời gian do có sự thay đổi về môi trường, kinh tế, các yếu tố nguy
cơ và sự hiểu biết của người dân. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại bệnh
viện mắt Trung ương những năm 1991 – 1996[6] thì tỉ lệ viêm loét giác mạc
do vi khuẩn khá cao (42,11%), nhưng vào những năm 2004 – 2005 thì tỉ lệ
viêm loét giác mạc do nấm lại được ghi nhận nhiều hơn 59,8% trong khi vi
khuẩn chỉ chiếm 29,4%[7] .
Việc điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng ở nước ta hiện nay
tương đối hiệu quả, song tỉ lệ biến chứng sẹo, thủng giác mạc, giảm thị lực
thậm chí mù lòa tăng lên rất nhiều nếu việc chẩn đoán và điều trị không kịp
thời. Nhất là khi điều kiện kĩ thuật giúp chẩn đoán ở các tuyến y tế cơ sở
chưa phát triển, bệnh nhân tự điều trị, các bài thuốc dân gian và các chế
phẩm corticoid được chỉ định và bày bán rộng rãi. Điều này không chỉ gây

nên gánh nặng cho bản thân người bệnh mà còn làm tăng gánh nặng cho gia
đình và toàn xã hội.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về viêm loét giác mạc, để góp
phần nhận định về đặc điểm và kết quả điều trị viêm loét giác mạc ở Việt
Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét tình hình viêm loét
giác mạc nhiễm trùng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014” với 2
mục tiêu:

1


1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm và một số yếu tố ảnh hưởng đến lâm
sàng, cận lâm sàng của các loại viêm loét giác mạc nhiễm trùng.
2. Nhận xét về kết quả điều trị các loại viêm loét giác mạc nhiễm
trùng và một số yếu tố liên quan.

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc [8], [9], [10]
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ bọc ngoài cùng của nhãn cầu. Giác mạc có
hình chỏm cầu, nhẵn bóng, trong suốt, không có mạch máu và phong phú về
thần kinh.
1.1.1 Cấu tạo giải phẫu
Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 – 11 mm, đường
kính ngang từ 11 – 12 mm. Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là
7,8mm, ở mặt sau là 6,6 mm. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm,
ở ngoại vi khoảng 0,7 mm. Có chiết suất là 1,37. Công suất khúc xạ của mặt
trước giác mạc là +48,83D và của mặt sau là -5,88D. Do vậy tổng công suất

khúc xạ của giác mạc là 42,95D.
1.1.2 Cấu trúc mô học
Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô,
màng Descemet, nội mô.
 Biểu mô:
Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu mô của
kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman phía dưới. Độ dày lớp
biểu mô khoảng từ 32 µm đến 50 µm. Biểu mô giác mạc là loại biểu mô
lát tầng, có 5 đến 7 tầng tế bào, được chia làm 3 lớp từ trước ra sau gồm:
lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy. Biểu mô dễ bị
tổn thương nhưng có khả năng hồi phục, không ảnh hưởng đến tính chất
trong suốt của giác mạc.
 Màng Bowman:
Màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất, không có tế bào,
dày từ 10 – 13 µm. Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ xâm nhập
nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc.
 Nhu mô:

3


Nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu tạo nhu
mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào. Tính
chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:
- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi
trường.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
Các tổn thương loét giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm

bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh
viễn
 Màng Descemet:
Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới. Màng chỉ dày 6 µm
nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn cầu cả khi giác
mạc bị hoại tử hết nhu mô. Trong trường hợp loét sâu làm mất tổ chức 3
lớp trên, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng
ra phía trước.
 Nội mô:
Nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc, các tế bào
có hình 6 cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet. Nội mô có
vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc, đảm bảo
tính trong suốt của giác mạc.
1.1.3 Sinh lý
 Chức năng sinh lý: giác mạc có 2 chức năng cơ bản
- Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng
nhìn nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm. Tổn thương vùng
này đe dọa chức năng thị giác.
- Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn
định, chống tác nhân gây hại cho mắt.
4


 Dinh dưỡng giác mạc: chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ
thống mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt. Vì vậy, khô mắt là một
trong các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc.
 Thần kinh giác mạc: các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi
phối cảm giác giác mạc. Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương
giác mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng
mạnh.

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nhiễm trùng
1.2.1 Định nghĩa [11]
Viêm loét giác mạc (VLGM) là hiện tượng các tổ chức của giác mạc bị
hoại tử mất chất, tạo thành một ổ loét thực sự.
1.2.2 Tác nhân gây bệnh
1.2.2.1 Vi khuẩn
Vi khuẩn gây VLGM có nhiều loại, cả vi khuẩn Gram dương và
Gram âm, cả cầu khuẩn và trực khuẩn. Trong đó, những nhóm vi khuẩn
thường gây VLGM gồm Staphylococcus species, Streptococcus species,
Pseudomonas species… Theo thời gian, cùng với việc sử dụng rộng rãi các
chế phẩm có corticoid trong nhãn khoa, thì danh sách các vi khuẩn gây bệnh
tại mắt đã gia tăng thêm[12] như Moraxella liquefaciens, Serratia marcescens,
Streptococcus viridans, Staphylococcus epider, Escherichia Coli, Proteus…
Tỷ lệ gặp các tác nhân gây bệnh trên cũng thay đổi giữa các quốc
gia. Nhiều báo cáo chỉ ra rằng các loại vi khuẩn chính gây VLGM ở các
nước phát triển là Staphylococci và Pseudomonas species. Vi khuẩn
Gram(+) là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Anh trong khi Pseudomonas là vi
khuẩn được phân lập nhiều nhất theo nghiên cứu ở Italia[13] . Còn các nước
đang phát triển (như Ấn Độ, Nepal…) thì Streptococcus Pneumoniae lại là
nguyên nhân hàng đầu gây VLGM [14] . Tại Việt nam, các loại vi khuẩn gây
VLGM thường gặp có thay đổi theo thời gian nhưng cho đến hiện nay, vi

5


khuẩn

gây

bệnh

thường

gặp

vẫn

là

Pseudomonas

aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Streptococcus…
VLGM do nhiều tác nhân phối hợp cũng có thể xảy ra. Có thể do 2
hay nhiều loại vi khuẩn phối hợp. Cũng có khi do vi khuẩn phối hợp với
nấm. Thường gặp nhất là VLGM do Staphylococcus epidermidis phối hợp
với Fusarium sp. Ở những ca bệnh này, hoàn cảnh mắc bệnh thường do chấn
thương.
Tại Việt Nam, theo nguyên cứu của Hoàng Năng Trọng, Hoàng
Thị Phúc, Hoàng Thị Minh Châu năm 1996, tỷ lệ bệnh nhân VLGM do vi
khuẩn điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương là 32,7% [15] . Theo nghiên cứu
của Lê Anh Tâm, tỷ lệ VLGM do vi khuẩn điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung
ương trong 10 năm 1998-2007 là 30,5% [16] .
1.2.2.2 Nấm
Có hơn 105 loài nấm gây bệnh ở mắt

[17]

, được chia vào 4 nhóm

chính:
- Nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố: Fusarium (F. solani, F.
oxysporum), Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus), Penicillium (P.
spinulosum, P. citrinum)…
- Nấm sợi có vách ngăn, có sắc tố: Curvularia (C. lunata, C. geniculata,
C. senegalensis), Alternaria…
- Nấm sợi không vách ngăn: Rhizopus (mucormycosis)
- Nấm men: Candida (albicans, parapsilosis, tropicalis, krusei)
Fusarium và nhất là Fusarium solani là một trong những loài nấm gây
VLGM hay gặp trên thế giới, đặc biệt là những vùng có khí hậu nóng.
Fusarium oxysporum cũng ngày càng được ghi nhận nhiều hơn trong các
viêm loét giác mạc do nấm [18].
Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus Fumigatus (90%), sản xuất ra
nhiều chất chuyển hóa gây độc và thường là nguyên nhân gây viêm hệ thống
lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn.

6


Acremonium (Cephalosporim) là loại nấm gặp chủ yếu trong các
trường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật. Nó thường kèm theo loét
giác mạc do các tác dụng của các enzym tiêu protein [19].
Theo y văn, 2 nhóm nấm là tác nhân thường gặp trong VLGM do
nấm đó là: nhóm nấm sợi (đặc biệt là 2 loài Fusarium và Aspergillus), và
nhóm nấm men (Candida) [20]. Còn theo Maurin và Cornand

[21]

, ở các nước

nhiệt đới thường gặp nhất là Aspergillus và Fusarium. Tỷ lệ các loại nấm
này cũng khác nhau giữa các vùng địa lý. Theo nghiên cứu của Chowdhary
A và cộng sự tại miền Bắc Ấn Độ từ tháng 1/1999 đến tháng 6/2001 tỷ lệ
VLGM nấm do Aspergillus cao nhất (chiếm 41%), tiếp theo là Cuvularia
(29%)[22]. Trong khi đó, theo thống kê của Basak và cộng sự ở Đông Ấn Độ
tỉ lệ Aspergillus chiếm 59,8%, Fusarium đứng thứ hai chiếm 21,2% [23].
Tại miền trung Trung Quốc, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2064
mắt được chẩn đoán VLGM do nấm từ tháng 1/2000 đến tháng 3/2009, loài
nấm ưu thế được phân lập là Fusarium (56,9%) tiếp đó là Aspergillus
(15,3%)[24]. Nhưng Aspergillus gây VLGM lại ít gặp hơn các loài nấm khác
tại Floria và các vùng miền nam nước Mỹ [25].
Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm nấm giác mạc đầu tiên được phát
hiện vào năm 1965 [26]. Từ đó đến này tỉ lệ VLGM do nấm ngày càng tăng,
trong 2 năm 2004 – 2005 tại Bệnh viện mắt Trung ương, tỉ lệ VLGM do
nấm là 59,8%, sau đó là vi khuẩn 29,4%, virus 9,1% và amip 1,8% [7]. Trước
năm 1990, theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân

[26]

và Nguyễn Hiền

[27]

cho thấy nấm gây viêm loét giác mạc đứng hàng đầu là Aspergillus. Theo
Thái Lê Na (2006) nấm Fusarium chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%), tiếp đến là
Aspergillus (17,9%)[28].
1.2.2.3 Virus
Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes
Zoster virus, nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn, là bệnh hay gặp

đứng hàng thứ 3 sau vi khuẩn và nấm. Virus Herpes nằm trong họ Herpes
virinae.

7


Virus Herpes (Herpes simplex virus: HSV) được chia thành 2 type:
HSV 1 và HSV 2.
- HSV 1 gây bệnh ở phần trên thắt lưng ( mặt, môi, mắt…)
- HSV 2 gây bệnh ở phần dưới thắt lưng, lây bệnh qua quan hệ tình
dục.
Quá trình sinh sản của virus xảy ra trong nhân tế bào. Trong mỗi tế
bào, virus có thể sao chép lại chất nhân (ADN) của nó đến 80.000 – 120.000
ADN virus mới. Trong số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20%
là có vỏ (và có khả năng gây bệnh).
Sau khi vào cơ thể, virus có thể tiềm tàng ở hạch thần kinh và
không gây bệnh trong thời gian dài, song khi gặp điều kiện thuận lợi như: cơ
thể bị suy giảm miễn dịch, bị vi chấn thương tại mắt, thay đổi về nội tiết,
thần kinh… virus có thể được tái hoạt và gây viêm tái phát.
1.2.2.4 Acanthamoeba (ACM)
VLGM do ACM lần đầu tiên được phát hiện bởi Jones (1973) và
theo một số báo cáo sau đó thì cùng với việc phổ biến sử dụng kính tiếp xúc,
số ca VLGM do ACM được ghi nhận nhiều hơn

[29]

. ACM là một ký sinh

trùng đơn bào, thuộc bộ Amoebida (amip), sống trong tự nhiên: không khí,
đất ẩm, nước. ACM có khả năng chuyển từ dạng hoạt động sang dạng nang

và ngược lại. Việc tồn tại ở dạng nang làm quá trình điều trị VLGM do
ACM trở nên khó khăn hơn các vi khuẩn khác.
1.2.3 Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM, trong đó thường gặp nhất là do
chấn thương (nông nghiệp, công nghiệp hay sinh hoạt); các biến chứng của
bệnh mắt hột (lông quặm, lông xiêu); hở mi, khô mắt (do liệt thần kinh VII,
Basedow, sau phẫu thuật…), các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, viêm bờ
mi, sử dụng kính tiếp xúc, suy giảm miễn dịch…
VLGM do nấm hay gặp sau những chấn thương giác mạc có tác nhân
thực vật ở những người làm nông nghiệp và lao động ngoài trời. Trong một
nghiên cứu dịch tễ ở miền bắc Ấn Độ từ năm 1991 đến 2000, có 1352
8


trường hợp VLGM, gặp chủ yếu trên những người nam trẻ tuổi với 54,5%
ca bệnh được ghi nhận có chấn thương mắt [30]. Trong một nghiên cứu khác
của Wang và cộng sự, từ năm 2000 đến năm 2009 tại Trung Quốc thì hầu
hết VLGM do nấm gặp ở đàn ông trung tuổi và đa phần làm nghề nông
(92,4%) với 31,8% có chấn thương mắt, trong đó 16,9% do tác nhân thực
vật [24].
Sử dụng kính tiếp xúc cũng là một yếu tố nguy cơ gây VLGM nấm,
theo Gower và cộng sự, nghiên cứu trên 695 trường hợp VLGM do nấm từ
2001 đến 2007 tại Mĩ, thì yếu tố sử dụng kính tiếp xúc chiếm 41% tổng số
trường hợp VLGM nấm, trong số đó thì có 39% trường hợp được xác định
là do loài Fusarium [31].
Bên cạnh đó, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, mất cảm giác giác
mạc, tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, suy giảm miễn dịch… cũng là
nguy cơ gây VLGM [18], [32]. Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá cao, bệnh nhân
không có tiền sử chấn thương, có thể do nguồn gốc nội sinh. Người nhiễm
HIV và suy giảm miễn dịch có thể có nguy cơ VLGM do nấm tự phát một

mắt hoặc cả hai mắt

[18]

. Theo một nghiên cứu ở Châu Phi năm 1994-1995

trong 32 người được xác định là VLGM nấm thì có 81,2% phát hiện HIV
dương tính, còn trong 180 người bị VLGM do vi khuẩn khác thì tỉ lệ này chỉ
chiếm 33% [33].
Corticoid tra mắt thường được sử dụng từ sớm để giảm những biến
chứng không mong muốn trong điều trị VLGM do vi khuẩn [34]. Tuy nhiên,
do làm giảm sức đề kháng, corticoid tạo điều kiện cho một tình trạng nhiễm
nấm cơ hội sau một chấn thương rất nhỏ mà ở điều kiện bình thường nấm bị
loại trừ nhanh chóng, corticoid làm giảm khả năng chống đỡ của tổ chức,
làm cho nấm phát triển mạnh hơn và khó điều trị hơn.
VLGM do ACM thường gặp sau chấn thương giác mạc mà tác nhân
có thể do cành cây, côn trùng, nước, chất bẩn, bụi hoặc trên mắt có tiền sử
viêm loét trước đó. Đặc biệt ACM hay gây VLGM ở người thường xuyên sử
dụng kính tiếp xúc. Theo một báo cáo tại Mỹ năm 1984 thì khoảng 85%
bệnh nhân bị VLGM do ACM có liên quan đến việc mang kính tiếp xúc [35].
9


Tại Việt Nam, năm 1997, Hoàng Thị Minh Châu lần đầu công bố 6 trường
hợp VLGM do ACM điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong các năm
1994 – 1997, sau đó số ca được ghi nhận tiếp tục tăng lên.
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng
1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng
Bệnh thường xuất hiện sau một vi chấn thương (do bụi, cành cây, lá
lúa… chọc vào mắt), diễn biến âm ỉ, kích thích và kéo dài. Bệnh nhân cảm

thấy khó chịu, mỏi mắt, có cảm giác dị vật trong mắt, chói, sợ ánh sáng,
chảy nước mắt, nhìn mờ.
1.2.4.2 Dấu hiệu thực thể
Mi sưng nề, khó mở mắt (dấu hiệu co quắp mi)
Cương tụ rìa: mạch máu kết mạc sâu cương tụ, đỏ vùng quanh giác
mạc, nhạt dần về phía cùng đồ. Có thể cương tụ và phù nề toàn bộ kết mạc.
Giác mạc đục do thâm nhiễm của tế bào viêm, bề mặt mất bóng, gồ
ghề. Nếu có tổn thương biểu mô hoặc loét: nhuộm fluorescein (+).
Tổn thương giác mạc có thể có một hoặc nhiều ổ loét, hình tròn hoặc
hình bầu dục, có thể ở trung tâm hoặc vùng rìa, có thể nhỏ hoặc rộng khắp
toàn bộ giác mạc.
Có thể có phản ứng tiền phòng ở các mức độ khác nhau: dấu hiệu
Tyndall, tủa mặt sau giác mạc, mủ tiền phòng.
Trong các trường hợp VLGM nặng có thể có triệu chứng xuất tiết,
dính mống mắt vào mặt sau giác mạc hoặc mặt trước thủy tinh thể.
Hình ảnh ổ loét trên lâm sàng có thể gợi ý tác nhân gây bệnh:
Nguyên nhân do vi khuẩn: Nhu mô bị tổn thương viêm mủ dày đặc và
phù xung quanh. Nhu mô bị hoại tử tróc ra tạo ổ loét lõm sâu, bờ ổ loét
nham nhở, đáy ổ loét thường có hoại tử bẩn với tiết tố mủ nhày dính. Ổ loét
do trực khuẩn mủ xanh thường tiến triển rất nhanh. Chỉ sau 1 – 2 ngày loét
đã phát triển lan rộng, thâm nhiễm tỏa lan trong nhu mô và nhanh chóng
phát triển thành 1 ổ áp xe màu vàng chiếm phần lớn giác mạc, có thể gây
hoại tử thủng giác mạc. Ổ loét do tụ cầu thường có bờ khá rõ, tiến triển
10


chậm, thâm nhiễm nông, khu trú với vùng giác mạc xung quanh còn khá
trong, phản ứng tiền phòng thường nhẹ (trừ tụ cầu vàng).
Nguyên nhân do nấm: Hình ảnh lâm sàng điển hình là một ổ loét tròn
hoặc hình oval màu trắng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rõ, thường

có những ổ thâm nhiễm vệ tinh, đáy phẳng và chứa chất hoại tử khô, đôi khi
tạo thành vảy hơi gồ lên trên mặt giác mạc. Một số trường hợp khác, ổ loét
lại có bờ không rõ nét, được bao quanh bằng những đám thẩm lậu lởn vởn
như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mô. Đôi khi có thể gặp bệnh
nhân với loét giác mạc nông nhưng dưới đó là ổ áp xe đặc chiếm hết bề dày
nhu mô và tiến triển vào tiền phòng. Mủ tiền phòng tăng giảm bất thường
cũng là một đặc tính của VLGM do nấm. Khi quan sát trực tiếp trên kính
hiển vi, nếu vết loét do Candida albicans thường thấy các tế bào hạt men và
sợi tơ nấm giả trên các tế bào giác mạc. Còn viêm giác mạc do Aspergillus
sp., Fusarium sp., Cephalosporium sp., Penicillium sp. ..: Sợi nấm không
màu, phân nhánh, có vách ngăn, đôi khi có những chỗ phình to như bào tử
bao dầy. Nếu vết loét do Curvularia sp., Nigrospora sp. ..: trên các tế bào
giác mạc có những sợi tơ nấm màu nâu, phân nhánh, có vách ngăn.
Nguyên nhân do virus: Giác mạc lúc đầu chỉ viêm chấm nông, viêm
giác mạc hình sao, sau đó tạo thành ổ loét hình cành cây. Muộn hơn, nếu
không được điều trị, vết loét hình cành cây phát triển ra ngoại vi tạo thành
hình bản đồ. Cảm giác giác mạc giảm hoặc mất. Bệnh hay tái phát. Hình ảnh
tổn thương loét hình bản đồ hay xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng
corticoid tra tại mắt.
Nguyên nhân do ACM: Bệnh cảnh lâm sàng của VLGM do ACM rất
đa dạng, diễn biến phức tạp, thường khó được chẩn đoán xác định ngay từ
đầu. Giai đoạn sớm: bệnh thường hay bị bỏ sót do hình ảnh tổn thương giác
mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa. Viêm giác mạc thường nhẹ
hơn mức độ đau nhức. Bệnh có thể bắt đầu bằng những chấm tổn thương
nông giác mạc bắt màu fluorescein hoặc dấu hiệu giả loét hình cành cây do
hiện tượng phù và hoại tử biểu mô giác mạc. Giai đoạn muộn: các ổ thẩm
lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loét tròn hoặc hình oval, càng ngày
11

thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét, tạo hình ảnh áp xe vòng đặc trưng.
Tổn thương dạng vệ tinh nhỏ và phù, có thể ở xung quanh thẩm lậu chính,
điều này cũng giúp lý giải tại sao bệnh hay bị chẩn đoán nhầm với VLGM
nấm.
1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng
Trong điều trị VLGM, việc chẩn đoán xác định sớm có ý nghĩa vô
cùng quan trọng giúp cho việc điều trị hợp lý ngay từ đầu, làm tăng hiệu quả
của thuốc, giảm thời gian và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục gây
giảm thị lực.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, mỗi phương pháp có
giá trị đối với từng tác nhân gây bệnh.
1.2.5.1 Soi tươi, soi trực tiếp
Sau khi gây tê bề mặt nhãn cầu, dùng curette vô trùng nạo nhẹ từ bờ ổ
loét vào trung tâm và phết chất nạo lên phiến kính làm xét nghiệm.
Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảng bệnh phẩm đã dàn
trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Soi tươi cho kết quả
nhanh, giúp nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm. Kỹ thuật
này đơn giản, cho kết quả nhanh , nhận định nhanh tác nhân gây bệnh,
nhưng độ nhạy thấp nên đã bỏ sót một tỷ lệ khá lớn các trường hợp bị bệnh.
Xét nghiệm này có thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay
nấm, nhưng không xác định được loài nấm.
Soi trực tiếp có nhuộm Gram: cách thức chuẩn bị bệnh phẩm cũng
như trên và có dùng thuốc nhuộm Gram. Căn cứ vào hình dạng và tính chất
bắt mầu mà định loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt
mầu Gram dương hay Gram âm.
Đối với nấm, có nhiều kỹ thuật nhuộm như nhuộm Gram, Giemsa,
KOH 10%, Lactophenol. Nhuộm Gram và Giemsa không nhuộm được vách
tế bào và vách ngăn của sợi nấm nhưng chất nguyên sinh của nấm sợi hấp
thụ được các thuốc nhuộm này [23]. Nhuộm soi cho phép phân biệt được nấm

12


sợi hay nấm men, giúp sơ bộ cho chẩn đoán và hướng điều trị. Cũng không
định danh được loại nấm.
Với tác nhân ACM, khi sử dụng phương pháp quan sát dưới kính hiển
vi đồng tiêu cự có thể nhận biết được ACM trong giác mạc. Đây là một kỹ
thuật giúp chẩn đoán nhanh và dễ dàng hơn dưới ánh sáng đèn khe cắt lớp
giác mạc, có độ nhạy 90%, nang ACM trong nhu mô giác mạc sẽ có hình
tròn hay hình oval, độ phản quang cao ở vỏ ngoài với đường kính 20 –
30µm. Kỹ thuật này còn giúp các nhà lâm sàng theo dõi bệnh, nhất là trong
những trường hợp phản ứng viêm kéo dài hay tái phát, tuy nhiên phương
pháp này đòi hỏi phương tiện đắt tiền.
1.2.5.2 Nuôi cấy
Mục đích là phân lập, định danh chính xác tác nhân gây bệnh và làm
kháng sinh đồ đối với các môi trường nuôi cấy phù hợp vời từng loại
nguyên nhân.
Về nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần được làm trước khi
điều trị. Nếu bệnh nhân đang được dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ 12
đến 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm. Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ
loét, người ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ bờ mi, túi cùng
kết mạc hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan…
Thạch Sabouraud cho thêm Gentamycin ở nhiệt độ phòng là môi
trường nhạy cảm nhất cho việc phân lập nấm. Hình thái trên kính hiển vi,
đặc điểm ở môi trường nuôi cấy, màu sắc, tốc độ phát triển và sắc tố ở phía
dưới là đặc điểm để nhận định sơ bộ loài nấm.
Bệnh phẩm lấy được đem cấy vào môi trường Sabouraud. Nếu có
nấm có thể mọc sau 2 - 3 ngày. Nhưng có trường hợp mất thời gian lâu hơn,
có thể 5 - 7 ngày , thậm chí tới 2 tuần

[36]

. Có nhiều loại nấm khó nuôi cấy

hoặc chưa nuôi cấy được.
Nuôi cấy và phân lập virus đòi hỏi phòng thí nghiệm và các phương
tiện hiện đại.

13


1.2.5.3 Xét nghiệm tế bào học
Cách thức lấy bệnh phẩm giống như xét nghiệm vi khuẩn, nhưng vị trí
lấy bệnh phẩm phải ở bờ ổ loét, nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh và biểu mô
lành, nơi đang có quá trình tiến triển bệnh. Bệnh phẩm sau khi lấy được phết
lên phiến kính và nhuộm Giemsa. Với VLGM nguyên nhân do vi khuẩn
hoặc nấm, trên hình ảnh tế bào học sẽ thấy sự có mặt của tế bào bạch cầu đa
nhân, thể hiện tình trạng nhiễm trùng cấp tính.
Thực tế chỉ làm xét nghiệm tế bào học trong trường hợp VLGM được
nghĩ đến do nguyên nhân virus, dựa trên cơ sở là virus sống ký sinh nhân lên
trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào để tổng
hợp ADN của mình. Virus phát triển đồng thời đẩy dạt các thành phần
nguyên sinh chất của tế bào ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng “đông đặc
nguyên sinh chất quanh rìa” [37].
1.2.5.4 Các kỹ thuật miễn dịch học
Phản ứng miễn dịch tại chỗ, phản ứng kết hợp bổ thể, miễn dịch
huỳnh quang, PCR… là những xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật hiện đại, giá
thành cao, cho kết quả rất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán chính xác tác nhân
gây bệnh.
1.2.6 Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc

1.2.6.1 Điều trị nội khoa [8], [11]
Điều trị VLGM có hiệu quả nhất khi bệnh được chẩn đoán sớm và sử
dụng thuốc với phác đồ thích hợp, tuân theo những nguyên tắc chung:
- Chống nhiễm trùng:
+ VLGM do vi khuẩn: Việc lựa chọn kháng sinh điều trị phụ thuộc
loại vi khuẩn gây bệnh. Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh, nên chọn
một loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) và
Gram (-) hoặc phối hợp một kháng sinh diệt vi khuẩn Gram (+) với một loại
khác diệt vi khuẩn Gram (-). Khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng
sinh đồ, thì dựa vào đó để chọn kháng sinh phù hợp. Các kháng sinh phổ
rộng thường được sử dụng là Moxifloxacin (Vigamox), Tobramycin…
14


Trong đó moxifloxacin – một fluoroquinolon thế hệ 4 (biệt dược là
Vigamox) cho kết quả rất khả quan. Theo Raymond L. M. Wong[38] tỷ lệ vi
khuẩn kháng moxifloxacin thấp nhất (0%); tiếp đến là tobramycin (1,6%);
ofloxacin (2,5%) và ciprofloxacin (2,8%).
+ VLGM do nấm: Cần dùng thuốc chống nấm đặc hiệu (Natamcin,
Ketoconazol, Sporal…). Những thuốc chống nấm quan trọng là nhóm
polyen và nhóm azole, có tác dụng trên màng tế bào nấm. Ngoài ra, có
nhóm pyrimidin ức chế tổng hợp protein của nấm. Tại Bệnh viện Mắt Trung
ương, theo nghiên cứu của Thái Lê Na (2006) việc dùng Amphotericin B
truyền rửa và tra tại mắt để điều trị VLGM nấm rất phổ biến và đạt kết quả
rất khả quan[28]. Theo một báo cáo tại Ấn Độ, so sánh tác dụng của việc
dùng econazole 2% và natamycin 5% tra tại mắt điều trị VLGM do nấm thì
hiệu quả không có sự khác biệt

[39]

. Ngoài ra, có thể chấm lugol 5% ổ loét,

hay điện di dung dịch IK 2% để điều trị VLGM do nấm.
+ VLGM do virus: Cần dùng thuốc chống virus đặc hiệu. Các thuốc
thường dùng là Acyclovir, Valacyclovir…
+ VLGM do ACM: Thuốc đặc hiệu diệt ACM là nhóm Diamidines
nhân thơm như: Propamidin isethionate 0.1% (biệt dược là Brolene),
Dibromopropamidine,

Stilbamidine,

Pentamidine

(Pentam)

hoặc

Hexamidine…
- Phòng chống dính bờ đồng tử vào mặt trước thể thủy tinh: Tra
Atropin 1-4%, nếu đồng tử không giãn phối hợp Atropin 1% và Adrenalin
0.1% tiêm dưới kết mạc bốn điểm sát rìa giác mạc với liều lượng 0,1ml.
- Dinh dưỡng giác mạc: Tra và uống vitamin A, B2 và C, acid
hyaluronic, taurin…
- Hạ nhãn áp: Nếu giác mạc dọa thủng hoặc thủng, thuốc hay sử dụng
là Acetazolamid.
- Giảm đau, an thần.
- Chống chỉ định dùng Corticoid.

15