nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 10 năm (1998 – 2007)

84
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ ANH TÂM



NGHIÊN CỨU
TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
TRONG 10 NĂM (1998 – 2007)


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




HÀ NỘI - 2008

85
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ ANH TÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
TRONG 10 NĂM (1998 – 2007)

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60.72.56
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Hoàng Thị Minh Châu




HÀ NỘI – 2008





86
LỜI CẢM ƠN!
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự
dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động
viên to lớn của gia đình và những người thân!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học
Y Hà nội.
- Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương
- Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt TTPCBXH tỉnh Phú thọ
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
nghiên cứu này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.
TS. Hoàng Thị Minh Châu, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ động viên tôi học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn, đã dìu
dắt tôi từng bước trưởng thành trong chuyên môn cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- PGS. TS. Phạm Thị Khánh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Mắt, chủ nhiệm
khoa Kết giác mạc
- PGS. TS. Hoàng Thị Phúc, Phó chủ nhiệm bộ môn Mắt Trường Đại học
Y Hà nội.
- PGS. TS. Đỗ Như Hơn giám đốc Bệnh viện Mắt TW
- TS. Trương Tuyết Trinh
- PGS. TS. Trần Thị Nguyệt Thanh, nguyên chủ nhiệm khoa Tổng hợp,
Bệnh viện Mắt TW.

87
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến tập thể các Bác sỹ, Y tá, Hộ lý khoa Kết giác
mạc, cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, đã giúp đỡ tôi trong công việc học
tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những anh chị đồng nghiệp đi
trước, đến những bạn bè, những người thân trong gia đình, những người luôn
bện cạnh, chia sẽ những khó khăn và động viên tôi và tạo điều kiện tốt nhất
để tôi hoàn thành nghiên cứu này.

Hà nội, tháng 12 năm 2008
Lê Anh Tâm

82
CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACM Acanthamoeba
DKM Dưới kết mạc
ĐNT Đếm ngón tay
KM Kết mạc
SL Số lượng
TP Tiền phòng
TKMX Trực khuẩn mủ xanh
TT Tổn thương
VLGM Viêm loét giác mạc

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển,
có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực trầm
trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù lòa,
thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh.
Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus,
ký sinh trùng Acanthamoeba hoặc nguyên nhân chưa được biết rõ ràng như trong
loét Mooren (một loại viêm loét giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổn
thương đặc trưng là đào khoét dưới biểu mô) hoặc một số hình thái viêm loét
khác.
Bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới đang phát triển. Tại các nước phát
triển như Mỹ, ước tính hàng năm có tới 30.000 ca VLGM do vi khuẩn và tỷ lệ
mắc bệnh trên nhóm người dùng kính tiếp xúc chiếm phần lớn. Hàng năm nước
Mỹ tốn khoảng 50 triệu đô la Mỹ để điều trị viêm loét giác mạc. Ở Anh tình
trạng này cũng tương tự và có khoảng 1500 ca VLGM hàng năm. Theo y văn,
nguyên nhân VLGM chủ yếu là do vi khuẩn [36]. Gần đây, cơ cấu nguyên nhân
gây viêm loét giác mạc cũng đã thay đổi. Các tác giả nhận thấy VLGM do nấm
ngày càng tăng.
Ở nước ta do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi
sinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống của phần lớn người dân
còn thấp, hạn chế về dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như chăm
sóc mắt nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, thói quen và kiến thức phòng
bệnh trong lao động cũng như trong sinh hoạt chưa được phổ biến áp dụng rộng
trong nhân dân, bên cạnh đó là việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt là corticoid),

2

không đi khám, chữa kịp thời khi bệnh đang còn ở giai đoạn sớm càng làm cho
tỷ lệ mắc cũng như mức độ bệnh càng thêm trầm trọng.
Trong 2 năm (2004 – 2005) tại bệnh viện Mắt Trung ương, viêm loét giác
mạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (59. 8% ) trong tổng số 562 bệnh nhân viêm
loét giác mạc do nhiễm trùng, sau đó là do vi khuẩn (29.4%), virus (9. 1%) và
amip (1.8%) [4].
Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về viêm loét giác mạc được báo cáo.
Tuy vậy, một nghiên cứu có tính chất tổng kết về viêm loét giác mạc trong thời
gian dài gần đây nhất chưa được thực hiện vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương
trong 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm vi sinh của viêm loét
giác mạc.
2. Nhận xét kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng.












3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc.
Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng

mạc ở phía sau. Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡng
chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng rìa vào do hai cung mạch nông và sâu, nhờ
thủy dịch và nước mắt.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước và
hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như
số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị
khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc.
Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman,
nhu mô, màng Descemet, nội mô.
1.1.1. Biểu mô
Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạc nhãn
cầu, dày khoảng 50µm, gồm 5 – 6 hàng tế bào không sừng hóa, có dạng trụ ở lớp
đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi.
Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không để
lại sẹo.
1.1.2. Màng Bowman
Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào và không
có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng Bowman sẽ để lại sẹo vĩnh viễn
1.1.3. Nhu mô
Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagen xếp
song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào. Trong nhu mô có
các sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, đi theo hình nan

4
hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô (lớp
ngoài cùng của giác mạc). Do đó tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu
chứng kích thích càng mạnh.
1.1.4. Màng Descemet.
Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dày khoảng 6
µm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao. Trong trường hợp loét giác mạc sâu mất

tổ chức 3 lớp trước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy
phồng ra trước.
1.1.5. Nội mô.
Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, chỉ có một lớp tế bào dẹt hình đa
giác với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào. Tế bào nội mô có đặc điểm không
có khả năng phân chia, nên vì một lý do nào đó bị mất đi thì các tế bào còn lại
bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt. Tế bào nội mô đóng vai trò
quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác
mạc luôn trong suốt. Trong trường hợp tổn thương nội mô nặng, mật độ tế bào
nội mô chỉ còn dưới 200/mm
2
thì số tế bào nội mô còn lại sẽ mất khả năng bù trừ
và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước, trở nên phù đục, loạn dưỡng.
1.2. Đặc điểm lâm sàng của viêm loét giác mạc
1.2.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn.
1.2.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
VLGM do vi khuẩn thường xuất hiện trên những mắt có tổn thương trước
đó do các nguyên nhân khác nhau như chấn thương, do biến chứng của bệnh mắt
hột, hở mi do nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thường xuyên (liệt thần
kinh VII ngoại biên, lồi mắt do Basedow, lật mi ở người già…), khô mắt, loạn
dưỡng bọng biểu mô giác mạc, hoặc sau phẫu thuật…Tuy nhiên, có những vi

5
khuẩn có khả năng gây bệnh ngay cả khi giác mạc vẫn còn nguyên vẹn như: vi
khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu, lậu cầu… [3].
1.2.1.2. Đặc điểm của vi khuẩn thường gây viêm loét giác mạc.
Vi khuẩn gây VLGM thường do liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis,
phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria…
Trên thế giới, vi khuẩn gây VLGM thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu
epidermidis, phế cầu và các liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria.

Các tác nhân hiếm gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn
yếm khí không sinh bào tử [7], [8], [9], [33].
Ở Việt nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giả
nhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, liên cầu…[5], [17], [21]
1.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng [60], [76]
• Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt, chảy
nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực. Toàn thân có thể sốt nhẹ,
kém ăn, kém ngủ.
• Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu bắt đầu là đỏ và phù mi. Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất huyết,
phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa.
Giác mạc phù, mờ đục, do sự thâm nhiễm của tế bào viêm. Bề mặt giác mạc
gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt màu (+).
Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn bộ
giác mạc. Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt. Kích thước ổ
loét có thể nhỏ từ 1 – 2mm đến 4 – 5mm hoặc rộng hơn, chiếm toàn bộ bề mặt
giác mạc. Tổn thương có thể là ổ áp xe trong nhu mô giác mạc.

6
Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dấu hiệu tyndal +), có
thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay mặt trước
của thể thủy tinh một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử.
1.2.2. Viêm loét giác mạc do nấm
1.2.2.1. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM do nấm trong đó thường gặp nhất là
chấn thương (chủ yếu là các tác nhân thực vật). Những chấn thương giác mạc do
tác nhân thực vật thường gặp ở nông dân và những người lao động ngoài trời
[58]. Đồng thời, việc sử dụng kính tiếp xúc, các phẫu thuật can thiệp vào bề mặt
giác mạc như: mổ mộng, mổ thể thủy tinh cũng là yếu tố nguy cơ gây VLGM

do nấm. Bệnh nhân mang bất kỳ loại kính tiếp xúc nào cũng có thể bị VLGM do
nấm [46]. Gần đây nhiều ca VLGM do nấm sau phẫu thuật tật khúc xạ đã được
báo cáo [101].
Bên cạnh đó, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, mất cảm giác giác mạc,
tổn hại biểu mô giác mạc, khô mắt, loạn dưỡng biểu mô bọng, bệnh giác mạc
tiếp xúc cũng là nguy cơ gây VLGM do nấm [45], [90], [100].
Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá cao, bệnh nhân không có tiền sử chấn
thương, có thể do nguồn gốc nội sinh. Người nhiễm HIV và suy giảm miễn dịch
có thể có nguy cơ VLGM do nấm tự phát một bên hoặc cả hai bên [105]. Ở miền
bắc nước Mỹ, VLGM do nấm thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh giác
mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch [45].
Nhiều nhà Nhãn khoa đã xác định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu tố
nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [45]. Corticoid một mặt làm tăng độc
tính của nấm gây bệnh, mặt khác làm nấm cơ hội trở thành nấm gây bệnh. Do
làm giảm sức đề kháng, trên một mắt không có tổn thương, nó tạo điều kiện cho

7
mt tỡnh trng nhim nm c hi sau mt chn thng rt nh m iu kin
bỡnh thng nm b loi tr nhanh chúng, trờn mt mt ó b tn thng
corticoid lm gim kh nng chng ca t chc lm cho nm phỏt trin mnh
hn v khú iu tr hn.
1.2.2.2. Cỏc loi nm ch yu gõy viờm loột giỏc mc.
Cú hn 70 loi nm khỏc nhau gõy bnh giỏc mc [70], [90]. Nm thng
gõy bnh nhng giỏc mc ó b tn thng sau sang chn, nm tn cụng vo
giỏc mc do s cú mt ca nú khp ni [37]. Nm cú th phõn lp c t mi
mt v tỳi kt mc ca ngi bỡnh thng, c bit nhng ngi lm vic
ngoi tri [79].
Cú nhiu cỏch phõn loi nm, nhng thun tin cho chn oỏn, xột nghim
v la chn thuc iu tr, ngi ta thng chia nm thnh 2 nhúm: nm si v
nm men. Ngoi ra, cũn cú loi nm lng hỡnh, gm c giai on si (25-30

o
C)
v giai on men (37
o
C), l nguyờn nhõn gõy ra bnh nm giỏc mc sõu, tuy
nhiờn loi nm ny him khi gõy VLGM [68].
Nm si.
Nm si l nhng vi sinh vt a bo, gm nhng si cú nhỏnh di, rừ rt.
Nm si c chia thnh 2 loi [68]: nm si cú vỏch ngn v nm si khụng cú
vỏch ngn.
Cỏc loi nm thng hay gõy bnh trờn giỏc mc l: Fusarium, Aspergillus,
Acremonium, Penicilium, (nm khụng cha sc t); Curvularia, Alternaria,
Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loài
Candida (nấm men) [70], [ 90].
Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý. Trong 623 bệnh nhân
VLGM do nấm có nuôi cấy dơng tính ở Đông n độ từ tháng 1 năm 2001 đến

8
th¸ng 12 n¨m 2003 cã 373 tr−êng hîp nhiÔm Aspergillus spp (59.8%), 132
tr−êng hîp nhiÔm Fusarium spp (21.2%) [38].
Trong 775 bÖnh nh©n VLGM do nÊm ë bÖnh viÖn M¾t B¾c kinh n¨m 1989 –
2000 cã 445 tr−êng hîp (58.7%) nhiÔm Fusarium spp, 130 tr−êng hîp (16.8%)
nhiÔm Aspergillus spp, 49 tr−êng hîp (6.3%) nhiÔm Mycelia sterilia vµ 44 tr−êng
hîp (5.7%) nhiÔm Alternaria spp [96]
Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc
được báo cáo là có mặt ở các vùng trên thế giới, đặc biệt ở những vùng có khí
hậu nóng như nước ta. Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum
ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gây VLGM [90].
Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều
chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm nhiều loại nấm nguyên phát và cơ hội

như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn. Aspergillus là
tác nhân phổ biến nhất gây VLGM do nấm sợi trong các trường hợp được báo
cáo ở Ấn độ [37]
Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong các trường
hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật [43].
Nấm men
Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những sinh vật đơn bào,
có hình tròn hoặc hình oval. Chúng sinh sản bằng cách nảy nở tạo sợi tơ giả dưới
áp lực oxy hoặc trong tế bào. Giai đoạn sợi tơ giả là giai đoạn cực kỳ có hại.
Vách tế bào của sợi tơ giả không giống như sợi tơ thật: không song song với
nhau và thắt lại từng đoạn [68].

9
Tại Việt nam, theo một số tác giả, loại nấm chủ yếu gây VLGM là
Fusarium, Aspergillus tiếp đến là Cephalosporium sau đó mới đến các loại nấm
khác[1], [11], [16].
1.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng
VLGM do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên năm 1897. Đây là bệnh có
khả năng gây mù lòa cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Số
bệnh nhân được chẩn đoán VLGM ngày càng tăng trong vòng 30 năm qua do
việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc corticoid và kháng sinh tại chỗ (tạo môi
trường không có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển) và do sự gia tăng số
bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Mặt khác những kỹ thuật và phương tiện ở
phòng xét nghiệm tốt hơn đã giúp cho việc chẩn đoán tìm ra nhiều trường hợp
VLGM do nấm [86], [97].
VLGM do nấm thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ở bệnh
nhân có tiền sử chấn thương mắt [47], [58], [70]. Bệnh thường ở một mắt, tuy
nhiên cũng có trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt do nấm Candida albicans,
nhưng rất hiếm gặp.
Những đặc điểm lâm sàng nổi bật của VLGM do nấm sợi đã được mô tả

năm 1965 [63]. Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ có thể gặp ở những
giai đoạn nhất định của VLGM gây nên bởi những loại nấm sợi đặc trưng.
Những dấu hiệu trên sinh hiển vi đèn khe thường gặp trong VLGM do nấm
bao gồm [33], [54], [66], [69]:
- Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổ loét
xuất hiện khá điển hình. Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợi
tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét. Những nhánh thâm nhiễm này tạo cho bờ
của ổ loét không đều và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh.

10
- Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giác mạc
xung quanh, thô ráp, khô.
- Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hình
thường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt. Thậm chí khi ổ loét ở trên bề mặt
thì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theo dấu hiệu
Tyndall tiền phòng.
- Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong VLGM do nấm, biểu hiện
phản ứng viêm nặng bởi vì nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiền
phòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ. Nhưng có khi nó là mủ vô trùng do lắng
đọng các tế bào viêm. Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tái phát.
- Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày, bám mặt sau nội mô tương ứng
với tổn thương giác mạc. Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàn gắn
hoàn toàn.
- Vòng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổ loét
bởi vùng giác mạc trong. Đặc điểm này có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịch
của cơ thể với tác nhân gây bệnh và cũng có thể gặp trong VLGM do
Acanthamoeba và Herpes.
- Tổn thương vệ tinh là những ổ thâm nhiễm ở quanh và nối với tổn thương
ban đầu bởi những nhánh thâm nhiễm dạng sợi.
Vòng thâm nhiễm, mảng nội mô là những dấu hiệu kém đặc hiệu hơn trong

VLGM do nấm so với các đặc điểm thẩm lậu nhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét
gồ, xám, khô.
VLGM do nấm men có những đặc điểm lâm sàng khác với VLGM do nấm
sợi. Bệnh thường khởi phát trên một mắt đã có những tổn thương tồn tại trước
đó, những thay đổi nặng trong cấu trúc của mắt hoặc ở những người mắc các

11
bệnh toàn thân, chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát. Tổn thương VLGM do
nấm men phần lớn có hình o-val nhỏ với mủ trong nhu mô có màu vàng trắng,
dày, ranh giới rõ, không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai rộng của viêm
và phù nhu mô. VLGM do nấm men thường có đặc điểm giống viêm loét do cầu
khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [37], [73].
1.2.3. Viêm loét giác mạc do virus.
1.2.3.1. Đặc điểm của virus gây viêm loét giác mạc.
Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes Zoster
virus nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn, là bệnh hay gặp đứng hàng
thứ 3 sau vi khuẩn và nấm.
Virus Herpes nằm trong họ lớn gọi là Herpesvirinae, họ này gồm có 3 họ
nhỏ: anpha (α), bêta (β), gama (γ).
• Họ anpha (α), có hai nhóm:
Virus Herpes ( Herpes simplex virus: HSV)được chia thành hai type: HSV1
và HSV2.
Virus thủy đậu (Herpes zoster virus: HZV)
• Họ bêta (β) có virus cự bào, virus này gây bệnh có nội thể cự bào, thương
gặp ở trẻ em.
• Họ gama (γ): có Virus Epstein – Barr gây bệnh tế bào đơn nhân và có
quan hệ với việc sinh u.
Dưới kính hiển vi điện tử, virus Herpes có đường kính 100 - 150µm, hình cầu
với trung tâm đậm, virus có 4 bộ phận: Lõi trung tâm, vỏ, ngoài cùng là bao,
giữa vỏ và bao là một màng nối liền.

Virus trong cơ thể xâm nhập vào tế bào theo ba giai đoạn:

12
+ Giai đoạn 1: virus áp sát và bám chặt vào màng tế bào. Người ta thấy trên
bề mặt màng tế bào có những điểm tiếp thụ đối với virus.
+ Giai đoạn 2: virus đột nhập vào trong màng tế bào. Hiện tượng này có thể
xảy ra theo cơ chế đại thực bào hoặc hai màng dính lại với nhau rồi sau đó virus
sẽ chui vào trong tế bào.
+ Giai đoạn 3: virus mất bao và vỏ do các men trong tế bào, lúc này virus chỉ
còn lại lõi – ADN, virus đã vào trong tế bào, chúng có thể sinh sản hoặc sống
trong tế bào mà không sinh sản.
Quá trình sinh sản của virus trong tế bào xảy ra ở nhân chứ không phải ở
nguyên sinh chất. Virus nhân bội bằng cách sao chép lại chất nhân (ADN) của
nó. Mỗi tế bào có thể sao chép được 80.000 đến 120.000 ADN virus mới. Trong
số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20% là có vỏ (là số virus có khả
năng gây bệnh).
1.2.3.2. Các yếu tố dịch tễ học:
Bệnh Herpes giác mạc có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường là tuổi
trẻ, ít gặp ở người già (trung bình dưới 40 tuổi). Có hai thời điểm để xuất hiện
bệnh là từ 6 tháng đến 2,5 tuổi và từ 12 đến 15 tuổi [24].
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ cũng khác nhau tùy theo tuổi. Theo Duke –
Elder, ở lứa tuổi dưới 16 thì tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ như nhau, song ở lứa
tuổi trên 16 thì nam mắc bệnh nhiều hơn nữ một cách rõ rệt. Trong 224 bệnh
nhân của Gundersen (1936) có 46 bệnh nhân dưới 16 tuổi, trong đó 23 nam và
23 nữ. Trái lại, trong 188 bệnh nhân còn lại trên 16 tuổi thì 126 là nam và 52 là
nữ [52].
Ở các nước khác nhau Herpes giác mạc cũng xuất hiện theo các mùa khác
nhau [52].

13

Tuy nhiên theo một số nghiên cứu tại Việt nam thì tỷ lệ giữa nam và nữ
không khác nhau nhiều ở các lứa tuổi [6].
1.2.3.3. Herpes tái phát.
Sau khi vào cơ thể, virus có thể tiềm tàng mãi ở hạch thần kinh và không
gây bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi như: cơ thể bị sốt hoặc bị nhiễm
trùng, các vi chấn thương tại mắt, các biến đổi hoặc mất cân bằng về nội tiết, về
thần kinh virus có thể được tái hoạt và gây viêm tái phát.
Virus Herpes ở các hạch thần kinh được tái hoạt sẽ theo các dây thần kinh
đến gây bệnh ở giác mạc.
Tỷ lệ tái phát là 36% trong 5 năm và 63% trong 20 năm sau khi bị bệnh lần
đầu tiên. Sau khi bị bệnh lần thứ 2: 70 - 80% số bệnh nhân bị tái phát trong 10
năm [41].
1.2.3.4. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng.
Đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực.
Triệu chứng thực thể
Kết mạc cương tụ và sờ thấy hạch trước tai.
Giác mạc lúc đầu chỉ thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao, sau đó
ở trung tâm loét, tạo thành ổ hình cành cây bắt màu fluorescein và bờ ổ loét bắt
màu rose – Bengal [24]. Ở giai đoạn VLGM hình cành cây nếu do HSV thì mỗi
nhánh tổn thương phình ra ở đầu tận cùng và bắt màu mạnh khi nhuộm
fluorescein trong khi tổn thương do HZV không có hình ảnh đó và bắt màu kém
hơn [29].

14
Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây loang rộng ra tạo
thành hình bản đồ, hình amip. Hình ảnh tổn thương đặc hiệu này đặc biệt hay
xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticoid tra tại mắt.
Kèm theo có giảm hoặc mất cảm giác giác mạc rõ rệt.
Ngoài ra tổn thương tại mắt do Herpes còn có thể gây nên: bệnh giác mạc

rối loạn dinh dưỡng do liệt thần kinh, viêm nhu mô giác mạc, viêm nội mô giác
mạc
1.2.4. Viêm loét giác mạc do amip (Acanthamoeba)
1.2.4.1. Đặc điểm của ký sinh trùng Acanthamoeba (ACM).
ACM là một ký sinh trùng đơn bào, sống tự do, thuộc gia đình
Acanthamoebidea, nhóm Amoebida, phân nhóm Acanthopodia, lớp Rhizopodea,
ngành Mastigophora, họ Amoebae [14], [82], [103].
ACM tồn tại dưới hai dạng: bào nang và thể hoạt động. Hai dạng này đều có
khả năng sống trong nhiều môi trường khác nhau như: không khí, đất, nước
uống, nước khoáng, bụi bặm, nước cống, bùn đặc, nước lợ, các hồ nước, nước
bọt và ở các vật dụng cá nhân của người [82], thậm chí cả nước biển[3], [48],
[65], [67], [105]. ACM còn được tìm thấy trong các loại rau, động vật như: cá,
bò sát, động vật có vú, phân động vật Ở người khỏe mạnh ACM nằm trong
dịch nhầy mũi họng, đường ruột, các khoang, hốc, phân, còn ở người suy giảm
miễn dịch thì có thể tìm thấy ACM trong mô phổi, não, mô da bị tổn thương
[56]. Ký sinh trùng này cũng được lan truyền bởi các động vật trung gian như
gián, ruồi [65], [87]
Chu kỳ sống của ACM được đặc trưng bởi sự chuyển dạng từ dạng hoạt
động sang dạng nang và ngược lại. Quá trình nang hóa làm tăng khả năng sống
của ký sinh trùng trong những điều kiện bất lợi và chỉ thoát nang gây bệnh khi

15
điều kiện môi trường ổn định trở lại. Nghiên cứu của Muzur và cộng sự đã
chứng minh được ACM có thể thoát nang sau 24 năm sống trong môi trường
nước đông lạnh ở 4
0
C.
1.2.4.2. Các yếu tố nguy cơ.
Nhiễm ACM giác mạc thường gặp sau chấn thương giác mạc mà tác nhân
có thể do cành cây, côn trùng, nước, mùn cưa, chất bẩn, bụi bặm [65],[87] hoặc

trên những mắt có tiền sử viêm loét trước đó [29]. Đặc biệt ở những người mang
kính tiếp xúc, khả năng VLGM do ACM càng cao [10], [64], [65], [78], [87].
Mối liên quan giữa VLGM do ACM và việc mang kính tiếp xúc lần đầu tiên
được biết đến vào năm 1984 ở Mỹ và số bệnh nhân ngày càng tăng lên do số
người mang kính tiếp xúc tăng lên, đặc biệt ở những người dùng nước tự pha tại
nhà để rửa kính tiếp xúc [95].
Ở Mỹ khoảng 85% bệnh nhân bị VLGM do
ACM có liên quan đến việc mang kính tiếp xúc [92] và người ta ước tính tỷ lệ bị
bệnh ở những người mang kính tiếp xúc là 1-2/100.000, con số này ở Anh là 17-
21/100.000 [99].

Tuy nhiên cũng có một số trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào
như trong báo cáo của Peter W và cộng sự năm 1985 [85]. Trong nghiên cứu của
Savitri ở 39 ca, có 20 bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ [91].
Ở Việt nam, Hoàng Thị Minh Châu lần đầu tiên công bố 6 trường hợp
VLGM do ACM điều trị tại viện Mắt trong các năm 1994 – 1997, từ đó đến nay
số ca được phát hiện đã tăng lên trên 50 ca. Trong một số trường hợp, bệnh nhân
có tiền sử chấn thương giác mạc (do bụi, bùn đất, que củi, hạt thóc ) [2] nhưng
chưa phát hiện được ca nào có liên quan đến sử dụng kính tiếp xúc.



16
1.2.4.3. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của VLGM do ACM rất đa dạng và diễn biến phức tạp,
nên bệnh thường khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu. Người ta chỉ nghĩ
đến nhiễm ACM giác mạc sau khi thất bại trong các liệu pháp điều trị chống
virus, vi khuẩn, nấm. Biểu hiện lâm sàng được nhiều tác giả nêu lên là:
Triệu chứng cơ năng.
Đa số các trường hợp chỉ bị VLGM do ACM ở một mắt và thường trên mắt

có đeo kính tiếp xúc hay có tiền sử chấn thương [32], [65], [78].
Bệnh nhân thường phàn nàn nhìn mờ, sợ ánh sáng, co quắp mi, cảm giác có
dị vật. Đặc biệt đau mắt nhiều không tương xứng với tổn thương thực thể trên
giác mạc. Nhiều khi tổn thương trên giác mạc chỉ nhỏ và nông nhưng bệnh nhân
lại đau nhức mắt dữ dội [3], [9], [99]. Có nhiều trường hợp đau nhức mắt phải
dùng thuốc giảm đau mạnh, thuốc an thần hay tiêm cạnh nhãn cầu thuốc giảm
đau [35], [78]. Đau nhức mắt dữ dội thường do thẩm lậu tế bào viêm quanh các
sợi thần kinh giác mạc [35].
Triệu chứng thực thể
Mi mắt có thể sưng phù, co quắp. Kết mạc cương tụ, phù nề, sung huyết,
một số trường hợp kết mạc phản ứng, tạo thành các nang ở vùng rìa hoặc vùng
kết mạc sụn mi. Tiền phòng có thể có mủ với mức độ khác nhau tùy đậm độ của
tổn thương giác mạc. Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc ở nơi tiếp giáp với
vùng thẩm lậu giác mạc [61].
Những thay đổi ở giác mạc là quan trọng nhất.
Giai đoạn sớm: trong vòng 1 đến 4 tuần đầu, bệnh thường hay bị bỏ sót do
hình ảnh tổn thương giác mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa. Viêm
giác mạc và bán phần trước thường nhẹ hơn mức độ đau nhức [30]. Khuyết biểu

17
mô bất thường hoặc bong sợi biểu mô [31], [59] hoặc loét biểu mô với đa hình
dạng ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm, trong đó khuyết biểu mô là hay gặp nhất.
Bệnh có thể xuất hiện những chấm tổn thương nông bắt màu fluorescein hoặc
loét dạng cành cây. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu giả loét hình cành cây do hiện
tượng phù và hoại tử biểu mô giác mạc [61].
Giai đoạn muộn: các ổ thẩm lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loét tròn
hoặc hình oval, càng ngày thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét, tạo hình ảnh áp
xe vòng đặc trưng.
Thẩm lậu nhu mô cũng có thể là hình đồng xu, dạng đốm hoặc dạng
đĩa [31], thường ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm giác mạc. Tổn thương dạng

vệ tinh nhỏ và phù, có thể ở xung quanh thẩm lậu chính, điều này cũng giúp lý
giải tại sao bệnh hay bị chẩn đoán nhầm với VLGM do nấm.
VLGM do ACM ở giai đoạn muộn có thể gây ra những biến chứng như
viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp thứ phát, đục thể thủy
tinh [29], [72], [75]. Khả năng tổn thương lan ra phần sau càng dễ dàng hơn khi
ta can thiệp phẫu thuật như ghép giác mạc xuyên, mổ thể thủy tinh ngoài
bao [56].
1.2.5. Loét Mooren
Vào giữa thế kỷ XIX, người ta đã phát hiện ra một bệnh của giác mạc có tổn
thương đầu tiên bao giờ cũng ở ngoại vi giác mạc và được mô tả lần đầu bởi
Bowman năm 1849, đến năm 1867 Mooren mới nêu thành bản thể lâm sàng: loét
mạn tính vùng rìa giác mạc với những nét đặc trưng: loét đục khoét tiến triển
không ngừng xảy ra ở bệnh nhân có tuổi và không dẫn đến thủng giác mạc [42],
dần dần các tác giả sau khi đã ghi nhận bản thể lâm sàng loét Mooren và có bổ
sung đầy đủ hơn, tuy nhiên về cơ bản vẫn là dạng loét mà Mooren đã mô tả.

18
• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, thậm chí có thể ở trẻ 3 tuổi.
• Lâm sàng chia thành 2 nhóm:
- Nhóm 1 tiến triển có giới hạn và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hoặc phẫu
thuật bảo tồn, thường xảy ra ở người già, trên một mắt.
- Nhóm 2 có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường ở người trẻ, kèm
theo có đau nhiều, ít đáp ứng với điều trị, có thể ở cả hai mắt xảy ra đồng thời
[42].
1.2.5.1. Sinh bệnh học.
Nguyên nhân gây loét Mooren chưa được biết rõ. Bệnh có thể nguyên phát
hoặc thứ phát sau phẫu thuật thể thủy tinh, ghép giác mạc xuyên, chấn thương
giác mạc, bỏng hóa chất, Herpes zoster, giang mai, lao và dị vật giác mạc [42].
Bản chất của loét Mooren là một loét tiêu mô, nhưng nguyên nhân vẫn chưa
được biết rõ. Đã có nhiều giả thuyết được đưa ra như nhiễm trùng, nhiễm ký sinh

trùng, các bệnh tại mắt, các bệnh toàn thân, các bệnh khác gần đây người ta đã
và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học có quan hệ
mật thiết với cơ chế bệnh sinh của loét Mooren. Đây là hai giả thuyết có giá trị vì
có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho những phương pháp điều trị theo những
cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy.
1.2.5.2. Lâm sàng
Ở giai đoạn đầu, tổn thương trên giác mạc bao giờ cũng ở ngoại vi. Tuy
nhiên chỉ với vị trí tổn thương này chưa cho phép chẩn đoán loét Mooren. Bệnh
toàn phát có những tổn thương lâm sàng với những đặc điểm riêng:
- Bờ loét phía ngoại vi, kết mạc nhãn cầu sát ổ loét phù, thâm nhiễm và
xung huyết mạnh, dày lên thành một gờ cao, mủn và dễ rách khi phẫu tích. Tổn
thương này trên nhãn cầu phía đối diện ổ loét cũng là một đặc trưng của loét

19
Mooren. Mép hơi cuộn lại vì dưới nó đã bị đào khoét – loét đục khoét. Khi giác
mạc chỉ còn lại diện nhỏ, cả “đảo giác mạc” này mờ đục, nhô cao vì giác mạc đã
bị đào cả chu vi.
- Đáy ổ loét: ở giai đoạn mới loét ta thấy đáy loét trơ nhu mô, có khi đáy
bẩn do nhu mô bị hủy hoại nặng và nhanh, sau đó đáy loét phát triển mô liên kết
và mạch nông dày đặc [20].
Khác với những loét thông thường, trong loét Mooren, khi có nhiều mạch
máu không giúp cho việc lành sẹo nhanh hơn mà ngược lại loét càng tiến triển
mạnh hơn ở những nơi có nhiều mạch cương tụ.
Ổ loét tiến triển không tự dừng mà phát triển về 3 hướng chủ yếu: dọc theo
chu vi, vào trung tâm đồng thời đào sâu vào nhu mô có khi gây dọa thủng hoặc
thủng giác mạc. Kèm theo có thể gặp những tổn thương củng mạc và tổn thương
màng bồ đào trước.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm loét giác mạc
Trong điều trị VLGM, việc chẩn đoán xác định sớm có ý nghĩa vô cùng
quan trọng giúp cho việc điều trị hợp lý ngay từ đầu, làm tăng hiệu quả của

thuốc, giảm thời gian và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục, gây giảm
thị lực.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, mỗi phương pháp có giá trị
đối với từng nguyên nhân gây bệnh.
1.3.1. Soi tươi, soi trực tiếp.
Bệnh phẩm được lấy từ chất nạo ổ loét giác mạc bằng thìa nạo chắp nhỏ
hoặc Spatula Kimura hay đầu của kim tiêm trong da: sau khi gây tê bề mặt nhãn
cầu, dùng dụng cụ đã nêu trên, nạo nhẹ từ bờ ổ loét vào trung tâm và phết chất
nạo lên phiến kính làm những xét nghiệm sau:

20
• Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảng bệnh phẩm đã dàn trên
phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm này chỉ có
thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm.
• Soi trực tiếp có nhuộm Gram: cách thức chuẩn bị bệnh phẩm cũng như
trên và có dùng thuốc nhuộm Gram. Xét nghiệm này có mục đích định
loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt màu Gram dương
hay âm để sơ bộ có hướng điều trị.
• Đối với nấm và ACM còn có phương pháp nhuộm Giemsa, PAS, Acridin
cam, KOH 10%. Với phương pháp nhuộm Gram và nhuộm Giemsa không
nhuộm được vách tế bào và vách ngăn của nấm sợi nhưng nguyên sinh
chất của nấm sợi hấp thu được các thuốc nhuộm này [37]. Calcofluor
White là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định được 3 tác
nhân là nấm gây VLGM phổ biến nhất là Fusarium solani, Aspergillus
fumigatus, Candida albicans và ACM. Phương pháp này có thể đọc kết
quả nhanh sau vài phút [89].
• Gần đây Garcia M. L. Nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn
đoán VLGM do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3 loại nấm
trên, thấy độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 – 100% [57].
• Với tác nhân là ACM có thể sử dụng phương pháp quan sát dưới kính hiển

vi đồng tiêu cự có thể nhận biết được ACM trong giác mạc. Đây là một kỹ
thuật giúp chẩn đoán nhanh và dễ dàng hơn dưới ánh sáng đèn khe cắt lớp
giác mạc, có độ nhạy 90%, nang ACM trong nhu mô giác mạc sẽ có hình
tròn hay hình oval, độ phản quang cao ở vỏ ngoài với đường kính 20 -
30µm. Kỹ thuật này còn giúp các nhà lâm sàng theo dõi bệnh, nhất là