chẩn đoán, xử trí, bệnh án vết thương và chấn thương vùng cổ

Chẩn đoán, xử trí, bệnh án hậu phẫu
vết thương, chấn thương vùng cổ.

Bệnh án hậu phẫu
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II.
1.
2.

-

Hành chính
Họ và tên: Lê Văn Đxx
18 tuổi
Giới tính nam
Nghề nghiệp: thợ cơ khí
Địa chỉ: Xóm 8, Khánh Hộ, Yên Khánh, Ninh Bình
Liên hệ:
Thời gian vào viện:15h - 11/12/2017
Thời gian làm bệnh án: 13/12/2017
Hỏi bệnh
Lý do vv: chảy máu vùng cổ sau TNLĐ
Bệnh sử:

Cách vv 5h, bn bị mảnh kính của sổ vỡ rơi cách đầu bn 0.5m xuống cứa
vào vùng cổ bên trái, sau tn bn tỉnh, chảy máu nhiều từ vết thương, không
phun thành tia => vv Ninh Bình được chẩn đoán vết thương vùng cổ td
đứt tm cảnh trái => sơ cứu nhét gạc cầm máu và khâu vết thương =>
chuyển VĐ trong tình trạng:
Tỉnh, huyết động ổn:


Mạch 90 ,
Huyết áp 140/80
- Da niêm mạc hồng
- Vết thương 7cm vùng cổ (T) từ ngang mức sụn giáp đến góc hàm T, sạch,
đã nhét gạc khâu cầm máu.
- Tim đều, RRPN rõ, đều 2 bên.
Công thức máu – đông máu bình thường
Siêu âm doppler:
- Hạn chế đánh giá động mạch cảnh gốc, cảnh trong và động mạch đốt
sống T do băng vết thương.
- Hệ tĩnh mạch cảnh ấn xẹp ko có huyết khối
X quang ngực thẳng, cột sống cổ không phát hiện bất thường
 Chẩn đoán trước mổ: vết thương cổ vùng II (T) – tổn thương tĩnh mạch
cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài
Mổ cấp cứu 23h18 – 11/12/2017
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
Cách thức phẫu thuật:
cắt chỉ vết thương.
kiểm tra thấy trong vết mổ có 2 gạc 01 củ ấu, 1 gạc nhỏ. nhiều máu cục, tm
cảnh ngoài đứt đôi, tm cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu, đứt
bán phần cơ ức đòn chũm.
Đm cảnh trong đập tốt ko thấy thương tổn.

Tiến hành thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm cảnh trong trực tiếp.
khâu lại cơ ức đòn chũm.
Đặt 1 redon vào vết mổ. => đóng lại theo lớp giải phẫu
 Chẩn đoán sau mổ: vt cổ vùng II (T) – tổn thương tm cảnh trong, tm cảnh
ngoài
Sau mổ ngày thứ 2:
- Bn tỉnh, đau âm ỉ vùng phẫu thuật.
- Không đau đầu, ko buồn nôn, không khó thở, ko đau chi
3. Tiền sử: khỏe mạnh
III. Khám bệnh


1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da niêm mạc hồng
Không phù, ko xhdd, ko chảy máu chân răng
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp ko to, hạch nv ko sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
- M: 80 lần/phút
- Huyết áp: 120/70mmHg
- Nhiệt độ
2. Bộ phận
 Cổ: sưng nề nhẹ vùng cổ bên trái, vết mổ thấm ít dịch,
Dẫn lưu ra …ml /h
 Tim mạch:
Lồng ngực…
Tim đều, T1 – t2 rõ, ko thổi bất thường
Hatzer âm tính

Bard âm tính
 Hô hấp
RRPN rõ, đều 2 bên, ko rale
 Tiêu hóa
Bụng mềm ko chướng,
Gan lách không sờ thấy
Phân vàng
 Thận tiết niêu
Hố thắt lưng…
Nước tiểu vàng, không lẫn máu
 Thần kinh
Glasgow 15đ
Ko dh thần kinh khu trú
 Cơ xương khớp
Ko phát hiện
IV.

Tóm tắt
BN nam, 18 tuổi, ts khỏe mạnh, vv vì chảy máu nhiều vùng cổ sau tnld bị
kính cứa vào cổ. Được chẩn đoán vết thương cổ vùng II tổn thương tm


cảnh ngoài và tm cảnh trong, được mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm
cảnh trong T trực tiếp.
Sau mổ ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:
Hctm (-)
Glasgow 15đ, ko đau đầu ko khó thở
Ko phù, ko xhdd.
Cổ sưng nề ít, vết mổ băng thấm ít dịch, dẫn lưu ra ít dịch máu.
V.

Chẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu thường sau mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối trực tiếp tm cảnh
trong do vết thương vùng cổ II sau TNLĐ ngày thứ 2

VI.

Điều trị
Kháng sinh
Chống đông: heparin 750IU/ngày, aspirin 81mg 1v/ngày
Bảo vệ dạ dày (pantoloc).


Penetrating neck injuries (UptoDate 21.6)
Phân chia vùng cổ (khác phân chia theo Monson):
- Vùng I: giới hạn từ mũi ức, xương đòn đến sụn nhẫn. Chứa các mạch máu
của lỗ ngực trên, động mạch đốt sống và đầu gần động mạch cảnh, đỉnh
phổi, khí quản, tủy sống, và ống ngực.
- Zone II: giới hạn từ sụn nhẫn đến góc hàm, chứa tĩnh mạch cảnh, động
mạch đốt sống và động mạch cảnh chung, và các nhánh của động mạch
cảnh, khí quản, thực quản, thanh quản, tủy sống.
- Zone III: gồm vùng trên xương ức lên đến vùng nền cổ và chứa khí quản
dọc theo tĩnh mạch cảnh, động mạch đốt sống và đầu xa của động mạch
cảnh trong.

Phân chia vùng giúp định hướng chẩn đoán và xử trí. Tổn thương ở vùng I
có thể liên quan đến trung thất và kiểm soát các mạch máu ở đâu rất khó.
Tổn thương mạch ở vùng III càng gần đầu thì phẫu thuật càng phức tạp.
Vết thương có thể đi từ vùng này đến vùng khác tùy theo góc đâm, hướng
đạn bay… Do đó, bác sĩ cần chú ý tiên lượng có thể tổn thương những

vùng nào hơn là chỉ quan tâm đường vào của vết tương. Ví dụ như một vết
thương cổ đâm xuống có thể đi từ trước vùng II mà gây tổn thương các
cấu trúc của phổi và trung thất.



3 tam giác cổ: 1 tam giác cổ trước (chia thành 6 tam giác nhỏ: tam giác
cảnh (carotid triangle), tam giác cơ (muscular triangle), tam giác hàm dưới
(submandibular), tam giác dưới cằm (submental) và 2 tam giác cổ sau
Cổ có các khoang cổ giúp chứa máu từ mạch tổn thương. Cơ bám da cổ
nằm nông nhất, ngay dưới da, được bọc bởi mạc nông. Khi thăm khám


nên xác định cơ da cổ có tổn thương hay không => có tổn thương sâu
hơn.
Dưới cơ bám da cổ là mạc cổ sâu. Chia thành lá trước khí quản, lá trước
cột sống và lá bao quanh các cơ và bao cảnh. Mạc trước khí quản bám
vào sụn thanh quản và sụn nhẫn rồi chạy xuống trung thất trên cùng với
các tĩnh mạch giáp dưới lồng vào cả màng ngoài tim. Nhờ vị trí của mạc
này mà thực quản bị tổn thương thức ăn sẽ đi vào trung thất.
Xử trí ban đầu (trước khi đưa tới bệnh viện):
- Không loại bỏ dị vật
- Thường duyên theo dõi nhịp thở, âm thở, tụt huyết áp, mạch nhanh, tràn
khí dưới da => tràn khí áp lực
- Đặt ven ở tay đối diện tổn thương
- Nếu có bóng khí or sucking neck wound nên nằm đầu thấp, nghiêng trái,
đặt gạc thấp dầu để tránh thuyên tắc khí.
Mạch ổn định KHÔNG khẳng định là không có tổn thương mạch
Khám nói: dây thần kinh sọ IX, X, XII,
vận động của màng mềm: dây IX, X

lưỡi: XII,
nâng vai: XI,
tổn thương dây giao cảm: hội chứng horner – sụt mi trên và đồng tử co
nhỏ, giảm tiết mồ hôi cùng 1 bên mặt


Xử trí