Bước đầu xây dựng giá trị trung vị của xét nghiệm sàng lọc trước sinh trong huyết thanh mẹ ở thai ba tháng giữa trên đối tượng người VN bằng phần mềm TC SOFT

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), dị tật bẩm sinh (DTBS) gặp ở
khoảng 3-4% trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh [1]. Ở
Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra có
trên 2 trẻ có các bất thường bẩm sinh [2].
Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã trở thành thường quy ở nhiều nước
trên thế giới, đã hạn chế sinh ra trẻ dị tật và có ý nghĩa to lớn trong điều trị ở
giai đoạn thai.
Xét nghiệm sàng lọc trước sinh trong huyết thanh mẹ là định lượng một
số chất trong huyết thanh mẹ để xác định nguy cơ một số bất thường bẩm sinh
ở thai, là loại xét nghiệm không xâm phạm thai nhi. Các xét nghiệm sàng lọc
dễ dàng thực hiện cho cộng đồng bởi quy trình lấy mẫu máu đơn giản, an toàn
cho thai và cho mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng lọc có giá trị,
xét nghiệm phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Vì vậy sử dụng test sàng lọc
phát hiện thai có nguy cơ dị tật là rất cần thiết.
Hiện nay, các test sàng lọc trước sinh đã trở nên khá phổ biến ở trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Trong ba tháng giữa thai kì, xét nghiệm triple
testlà định lượng nồng độ các chất AFP, hCG,uE3, so sánh với giá trị trung vị
để tính ra bội số trung vị, từ đó tính ra nguy cơ mắc của thai về các hội chứng
Down, hội chứng Edwardsvà dị tật ống thần kinh (DTÔTK). Tuy nhiên, nồng
độ các chất trên lại chịu sự tác động của một số yếu tố như: tuần thai, chủng
tộc, sắc tộc, cân nặng, bệnh tật của người mẹ… Một số nghiên cứu chỉ ra
rằng: nồng độ của AFP bị ảnh hưởng bởi trọng lượng cơ thể mẹ [3],hCG và
uE3 cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố này [4]. Nồng độ AFP, hCG và uE3 cũng
thay đổi theo từng tuần thai, nếu cùng trong một tuần thai thì cũng khác nhau
theo từng chủng tộc.


2

Mỗi hãng hóa chất khi sử dụng phần mềm sàng lọc của mình đã đưa ra
một giá trị trung vị riêng cho từng tuổithai dựa trên một cỡ mẫu nghiên cứu
đủ lớn nhất định. Để thu được kết quả sàng lọc xác thực với đối tượng thai
phụ tham gia xét nghiệm, mỗi cơ sở nên có nghiên cứu riêng, cụ thể cho đối
tượng của mình.Khi phân tích, kết quả thu được cần chuyển đổi sang bội số
trung vị (Multiple of Median- MoM), dựa vào ngưỡng sàng lọc của từng hội
chứng mà đưa ra tỉ lệ nguy cơ.
Do đó việckhảo sát và thiết lập giá trị trung vịcủa các chất theo từng
tuổi thai cho đối tượng thai phụ Việt Nam tham gia sàng lọc trước sinh là việc
hết sức cần thiết.Tuy nhiên ở Việt Nam cho đến nay chưa có nhiều nghiên
cứu về vấn đề này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Bƣớc đầu xây dựng giá trị
trung vị của xét nghiệm sàng lọc trƣớc sinh trong huyết thanh mẹ ở thai
ba tháng giữa trên đối tƣợng ngƣời Việt Nam bằng phần mềm TC soft”
với 2 mục tiêu như sau:
1.

Ảnh hưởng của cân nặngthai phụ lên giá trị trung vị của AFP, hCG,
uE3 ở huyết thanh mẹ.

2.

Bước đầu xây dựng giá trị trung vị của AFP, hCG, uE3 ở huyết
thanh mẹ cho sàng lọc trước sinhở thai ba tháng giữa trên đối tượng
người Việt Nam bằng phần mềm TC soft.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tình hình phát triển của chƣơng trình sàng lọc trƣớc sinh trong
những năm qua trên thếgiới và ở Việt Nam
Trong những thập niên gần đây sàng lọc trước sinh trên thế giới và tại
Việt Nam đã đạt nhiều bước tiến quan trọng.
Năm 1972, Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ huyết
thanh mẹ để phát hiện thai dị tật. Từ những năm 1980, các test sàng lọc trước
sinh hội chứng Down đã được thực hiện cho các thai phụ trên 35 tuổi.
Năm 1984, Cuckle H.S., Wald N.J. và cộng sự nghiên cứu thấy mức
AFP thấp có liên quan đến hội chứng Down. Năm 1987, Bogart và cộng sự
nghiên cứu thấy ở thai mắc hội chứng Down thì mức hCG nhìn chung cao
hơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm[5].
Năm 1988, Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W.đã sàng lọc qua định
lượng AFP, hCG và uE3, hình thành nên bộ ba (triple test) và từ đó test sàng
lọc này được sử dụng rộng rãi trên thế giới[6].
Năm 1989-1990, Szabo J. & Gellen J. nhận thấy, dấu hiệu tăng khoảng
sáng sau gáy (KSSG) ở ba tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A
và βhCG (double test) có liên quan đến thai Down. Kết hợp ba dấu hiệu
nàythành bộ test kết hợp (test combined) đã được sử dụng rộng rãi để phát
hiện thai có nguy cơ cao hội chứng Down [7].
Năm 1997, Wenstrom K. D., Owen J., Chu D. C. và Boots L. khi
nghiên cứu Inhibin- A thấy có liên quan với thai Down, kết hợp với triple test
tạo thành test bộ bốn (quadruple test) [8].
Ngày nay, để tăng khả năng phát hiện thai bất thường và giảm tỉ lệ
dương tính giả, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành sàng lọc ở cả ba tháng


4

đầu và ba tháng giữa của thai kì. Sàng lọc trước sinh trong ba tháng đầu của
thai kì sử dụng hai xét nghiệm βhCG, PAPP- A trong huyết thanh mẹ và đo
KSSG của thai nhi và kết hợp với yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện
thai nhi mắc hội chứng Down lên tới 90%[9]. Còn nếu thực hiện sàng lọc
phối hợp cả hai quý của thai kì thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down có thể đạt
tới 94% mà tỉ lệ dương tính giả không đổi [10].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây,sàng lọc trước sinh đã được
nghiên cứu và áp dụng khá rộng rãi. Trong đó, Bộ môn Y sinh học- Di truyền
trường Đại học Y Hà Nội là một trong những cơ sở nghiên cứu đầu tiên về
các test sàng lọc trước sinh các bất thường thai nhi. Một số bệnh viện như
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Từ Dũ
Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trung tâm sàng lọcchẩn đoán trước sinh và sơ sinh Đại học Y dược Huế…cũng đã tiến hành sàng
lọc trước sinh bằng phân tích kết quả triple test và double test để tính nguy cơ
các bệnh lí di truyền nhiễm sắc thể (NST) và dị tật ống thần kinh trong vài
năm gần đây.
Cùng với đó,Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về sàng lọc trước
sinh và chẩn đoán trước sinh như: Trần Thị Thanh Hương và cộng sự (2002):
“Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ mang thai để phát
hiện những thai nhi bất thường” [11], Hoàng Thị Ngọc Lan (2006): “Sàng lọc
và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [12], Nguyễn Việt Hùng (2006):
“Xác định giá trị của một số phương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai
nhi ở tuổi thai 13-26 tuần”[13], Nguyễn Thị Quỳnh Thơ (2010): “Sàng lọc và
chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner”[14], Nguyễn Thị Hoa (2010): “Đánh
giá giá trị của các test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai nhi có bất thường
nhiễm sắc thể”[15]…


5

1.2. Các phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh

Hiện nay, các phương pháp sàng lọc trước sinh ngày càng phát triển và
được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tuy vậy, các phương pháp này chỉ
nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật, không phải là
chẩn đoán xác định. Vì thế, sau khi sàng lọc, tùy theo nguy cơ, thai phụ cần
được tư vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì test
sàng lọc mới phát huy hiệu quả.
1.2.1.Sàng lọc bằng định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ
Jim Macri là người đầu tiên trong lĩnh vực sàng lọc từ huyết thanh mẹ
để phát hiện thai dị tật (1972). Năm 1990, trong chương trình sàng lọc của Mỹ
việc định lượng AFP trong huyết thanh mẹ được chuẩn hóa để áp dụng sàng
lọc cho các thai phụ từ 15-20 tuần thai. Việc kết hợp test sàng lọc bộ ba đã
tăng giá trị của test sàng lọc. Nhiều nước đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để
phát hiện sớm thai nhi bất thường đặc biệt hội chứng Down, dị tật ống thần
kinh và trisomy 18 có kết quả.
1.2.1.1.AFP (Alpha feto protein) [16], [17]
Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của bào thai.
Cuối giai đoạn phôi khi túi noãn hoàn teo đi thì gan sản xuất AFP là chủ yếu.
AFP là một protein đặc biệt của thai, được xác định đầu tiên bởi Berg Strand
và Cazar vào năm 1956.
AFP trong huyết thanh thai
Ở những thai bình thường, AFP có trong huyết thanh thai từ tuần thứ 6
với nồng độ 65-70 μg/ml. Trong huyết thanh mức AFP tăng dần cao nhất ở
tuần thai 12-14 (3-4 mg/ml). Nồng độ AFP gần như hằng định cho tới tuần
thai thứ 30. Song song với sự tăng đột ngột thể tích máu thai, AFP giảm dần ở
tuần thứ 35,chỉ còn18μg/ml. AFP thai ít sử dụng trong sàng lọc vì phải sử
dụng đến kĩ thuật xâm phạm thai để lấy mẫu.


6

AFP có trong dịch ối
AFP có trong dịch ối (1500ng/ml) ở tuần thứ6 của thai. Đường cong
nồng độ AFP chạy song song với mức huyết thanh thai nhưng nồng độ chỉ
khoảng 1/100 so với nồng độ huyết thanh thai. Nồng độ tăng cao nhất (30 000
ng/ml) ở tuần thai 12-14 rồi giảm xuống khoảng 10 000ng/ml ở tuần 20,vì
thời điểm này có sự gia tăng đột ngột thể tích ối. Nồng độ AFP tăng ổn định
từ tuần thai 15-20.
AFP của thai có trong dịch ối bằng cách khuếch tán từ bào thai vào
vòng tuần hoàn. Sau 10-11 tuần nước tiểu thai bài tiết là chủ yếu.
Nếu chỉ đơn thuần xét nghiệm nồng độ AFP có trong dịch ối thì kĩ
thuật này cũng ít được sử dụng vì xâm phạm thai, nhưng đôi khi người ta sử
dụng kĩ thuật này để định lượng lại nồng độ AFP hoặc Acetyl cholinesterase
trong những trường hợp thai nghi ngờ dị tật ống thần kinh.
AFP trong huyết thanh mẹ
Nồng độ AFP tăng dần từ tuần thai 10 tới tuần thai 30-32 rồi lại giảm.
AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh thai hoặc từ dịch ối đi
qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ. Nồng độ AFP tăng cao trong huyết
thanh mẹ từ tuần 12-14 và ổn định từ tuần thứ 15-18, vì vậy người ta cũng
thường định lượng AFP trong khoảng tuần thai này. Giá trị trung bình của
AFP ở tuần thứ 15-18 như sau:
- Huyết thanh thai: 1 510 000 ng/ml.
- Dịch ối: 10 200 ng/ml.
- Huyết thanh mẹ: 30,6 ng/ml.
Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật bất thường nhiễm sắc thể
Nồng độ AFP được ổn định ở các tuần thai kể từ tuần 11 trở đi, đặc biệt
từ tuần 15 trở đi, một số nghiên cứu của các tác giả đã xác định rằng AFP


7

trong huyết thanh của mẹ giảm trong một số bất thường NST: hội chứng
Down, hội chứng Turner, trisomy 18.
Mối liên quan giữa nồng độ AFP và dị tật ống thần kinh
Dị tật ống thần kinh là một bất thường bẩm sinh phổ biến, loại dị tật
ống thần kinh hay gặp là: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt sống...Trong những
gia đình đã sinh con dị tật ống thần kinh, tỉ lệ dị tật ống thần kinh của những
đứa trẻ tiếp theo có thể 4 - 5%.
Ở những thai dị tật ống thần kinh hở: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt
sống... nồng độ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ, thường ≥ 2,5 MoM, sự
tăng này là do AFP có trong dịch não tủy của thai nhi đã đi vào dịch ối qua
bánh rau đi vào máu mẹ, nồng độ AFP có thể bình thường trong nứt đốt sống
kín, trên cơ sở đó người ta đã sử dụng AFP để sàng lọc những thai phụ có
nguy cơ sinh con dị tật ống thần kinh hở. Theo các tác giả ở Anh với mắt sàng
2,5 MoM đã phát hiện 90% thai dị tật ống thần kinh.Ở Hungari, Zoltal P.
(1990), phát hiện 95% dị tật ống thần kinh với mắt sàng 4 MoM.
Ngoài ra trong những trường hợp ung thư nguyên bào gan, u tế bào
mầm, thì lượng AFP trong máu có thể tăng rất cao > 600 ng/ml.
1.2.1.2.hCG (β - human chorionic gonadotropin) [13], [18]
hCG là một sialoglycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 46 000
dalton, do tế bào lá nuôi bài tiết ngay sau khi có hiện tượng trứng làm tổ. hCG
gồm 2 tiểu đơn vị là α và β. Các tiểu đơn vị α có trình tự amino acid trùng với
các hormon tuyến yên, hormon tuyến giáp... Còn các tiểu đơn vị β thì có trình
tự amino acid là duy nhất nên được dùng để chẩn đoán sự có thai và theo dõi
trong thai kì.Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy βhCG trong nước
tiểu, βhCG tăng nhanh và tăng tối đa vào tuần thứ 8-9 sau đó giảm dần đến
tuần 11-12 và duy trì nồng độ như vậy cho tới khi gần sinh. hCG tăng nhanh
trong huyết thanh sau khi thụ thai là một dấu hiệu tốt để xác định có thai và


8

theo dõi sự có thai. Nam giới và phụ nữ không có thai thì nồng độ hCG trong
huyết thanh không quá 5 mIU/ml. Nồng độ hCG tăng rất cao trong chửa trứng
và ung thư nguyên bào nuôi.
Mối liên quan giữa nồng độ hCG và các dị tật bất thường nhiễm sắc thể
Có thể định lượng hCG trong dịch ối, trong huyết thanh và nước tiểu
của mẹ. βhCG được tiết ra nhiều, tăng nhanh và đạt nồng độ tối đa vào
khoảng tuần 8 - 9, sau đó giảm dần đến tuần 12 và duy trì như vậy cho đến
khi gần đẻ.
Borgart và cộng sự năm 1987 đã nhận thấy nồng độ hCG cao hay thấp
cũng có liên quan đến thai nhi bất thường NST [3]. Trong hội chứng Down,
nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ tăng cao thường≥ 2,3 MoM. Ở những
thai nhi bị trisomy 18 thì giảm < 0,72MoM [13].
1.2.1.3.uE3 (Unconjugated estriol): estriol không liên hợp [19], [20]
uE3do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở đi chỉ do rau thai
bài tiết. Nồng độ uE3 tăng dần trong máu mẹ suốt thời kỳ mang thai. Cao nhất
ở tháng thứ 9 và đến gần ngày đẻ thì giảm xuống. Do có sự dao động lớn về
nồng độ, khi đánh giá giá trị của uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với
mức bình thường người ta phải xét nghiệm 2 lần để đánh giá quá trình phát
triển của thai. Hiện tượng uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau
và thai nhi.
uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn máu mẹ. Vì vậy có thể định lượng
nồng độ uE3 trong máu mẹ. Thời gian bán hủy của estriol trong máu mẹ chỉ 20-30
phút, điều này liên quan đến việc bảo quản mẫu để định lượng estriol.
Một số tác giả đã xác định được mức uE3 ở từng tuần thai.
Mối liên quan giữa nồng độ uE3 và các dị tật bất thường nhiễm sắc thể


9

Trong hội chứng Down và trisomy 18 nồng độ uE3 đều giảm thường
<0,72 MoM. Nicoholas J. W. qua 21 nghiên cứu, với 733 thai sản đã đưa ra
mắt sàng 0,72 MoM để sàng lọc các dị tật liên quan đến bất thường NST.
1.2.1.4 Một số chất khác
*Inhibin -A: là một glycoprotein. Ở phụ nữ không mang thai thì buồng
trứng là nguồn cung cấp Inhibin. Còn khi có thai thì bánh rau là nguồn bài tiết
chủ yếu Inhibin. Mức Inhibin tăng trong huyết thanh mẹ ở những thai Down.
Qua nghiên cứu của các tác giả (từ 1992-1994) phát hiện hội chứng Down với
mắt sàng trung bình là 1,63 MoM.
* PAPP-A(Pregnancy associated plasma protein A) với 3 nghiên cứu
của các tác giả Cuckle, Wald, Knight (từ 1992-1993) phát hiện hội chứng
Down với mắt sàng trung bình 0,97 MoM. PAPP-A được sử dụng ở thời kỳ
ba tháng đầu, có thể kết hợp PAPP-A và hCG để tăng tỉ lệ phát hiện trong
hội chứng Down.
1.2.1.5. Sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên các chất chỉ điểm có trong huyết
thanh mẹ
Trọng lượng mẹ
Nồng độ của các sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ đo được là
do sự khuếch tán của chúng vào máu mẹ. Qua một số nghiên cứu, người ta
nhận thấy, nồng độ của AFP bị ảnh hưởng bởi trọng lượng cơ thể mẹ [3],hCG
và uE3 cũng bị ảnh hưởng tương tự [4].
Những thai phụcó cân nặng lớn hơn có thì nồng độ AFP, hCG và uE3
có xu hướng thấp hơn, và ngược lại, những thai phụ có cân nặng thấp hơn thì
nồng độ ba chất chỉ điểm trên lại có xu hướng cao hơn [21]. Sự ảnh hưởng
này cần được lưu ý trong sàng lọc, khi xếp các thai phụ vào nhóm nguy cơ
thấp hay nguy cơ cao.


10

Nguồn gốc chủng tộc
Nồng độ AFP, hCG và uE3 cũng thay đổi theo từng tuần thai, và nếu
cùng trong một tuần thai thì cũng khác nhau theo từng chủng tộc. Theo
Crandall và cộng sự (1983), nồng độ AFP cao hơn ở thai phụ da đen và
phương Đông, thấp hơn một chút ở các thai phụ Tây Ban Nha [22]. Tương tự
như vậy, nồng độ hCG được ghi nhận là cao hơn ở thai phụ da đen, còn nồng
độ uE3 được báo cáo là tương đương ở thai phụ da đen và da trắng [23].
Mẹ bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin
Nhìn chung nồng độ các chất chỉ điểm (AFP, hCG, uE3, Inhibin- A)
của thai phụ bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin là thấp hơn so với các thai
phụ không bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin. AFP thấp hơn 10%, uE3 thấp
hơn 7%,hCG thấp hơn 11%, Inhibin- A thấp hơn 9% [24].
Thai đôi
Ở những thai phụ mang thai đôi, nồng độ các chất sẽ tăng gấp 2 lần so
với thai phụ mang thai đơn, cần có sự tính toán nguy cơ cụ thể cho thai nhi
khi tiến hành sàng lọc trước sinh ở những thai đôi[25].
Mẹ hút thuốc lá
Nồng độ các chất trong huyết thanh mẹ khác nhau giữa những thai phụ
hút thuốc và những thai phụ không hút thuốc. Ở những thai phụ hút thuốc,
nhìn chung AFP cao hơn 3%, uE3 thấp hơn 4%, hCG toàn phần thấp hơn
18%, βhCG thấp hơn 6% [26].
Theo nghiên cứu của Zhang J. và cộng sự (2011), mẹ hút thuốc lá làm
giảm đáng kể nồng độ trung bình của PAPP - A (0,89 MoM) và hCG (0,80
MoM) trong sàng lọc ba tháng đầu và giảm uE3 (0,96 MoM) và hCG (0,84
MoM) và tăng AFP (1,03 MoM) và Inhibin-A (1,39 MoM) trong sàng lọc ba
tháng giữa[27].


11

Như vậy, để giảm bớt sự sai khác về nồng độ các chất do đặc điểm sinh
lí của mẹ, trong sàng lọc cần có sự hiệu chỉnh giá trị trung vị của các chất chỉ
điểm trong huyết thanh mẹ theo một số yếu tố, đặc biệt là cân nặng của mẹ
khi mang thai.
1.2.2. Tuổi mẹ
Trong lịch sử, tuổi mẹ được coi là phương pháp sàng lọc đầu tiên để
phát hiện thai nhi có dị tật bẩm sinh.
Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn NST tăng lên
theo tuổi mẹ.
Năm 1970, trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35
tuổi bị mắc hội chứng Down, đến những năm 1990, tỉ lệ này là 10% và những
năm gần đây là 20% [28], [7].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008), tuổi mẹ từ 36-40
có nguy cơ sinh con mắc hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng.
Tuổi mẹ trên 40 có nguy cơ sinh con mắc hội chứngDown tăng gấp 6 lần[29].
Theo AnDrewM. và cộng sự (2008) [30],số lượng trẻ mắc hội chứng
Down sinh ra bởi các bà mẹ trên 35 tuổi chiếm 30-40% tổng số trẻ Down
được sinh ra. Theo Ken S. (2007) [31],khi tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định
chọc ối thì người ta thấy rằng chỉ phát hiện được khoảng 30-40%đối với thai
bị Down và 5% với thai Edward,do vậy nó được đánh giá là kém hiệu quả.
Ưu điểm của phương pháp sàng lọc dựa vào tuổi mẹ là an toàn tuyệt
đối cho sản phụ, không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỉ lệ dương tính giả
cao. Do vậy, ta không nên chỉ đơn thuần sử sụng tuổi mẹ để sàng lọc mà cần
kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác.

1.2.3. Siêu âm thai


12

Siêu âm sàng lọc các DTBS của thai nhi được tiến hành rộng rãi ở Anh
bởi Campbell và Pearce từ cuối những năm 1970, sau đó ở Thụy Điển và Hoa
Kì. Độ chính xác của siêu âm đối với chẩn đoán các DTBS của thai nhi tăng
cao trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỉ XX tại các nước châu Âu và
ở Hoa Kỳ bắt đầu từ 1985. Siêu âm 3 chiều (3D) bắt đầu được áp dụng trong
chẩn đoán các dị tật của thai nhi vào các năm 1980 và trong những năm gần
đây, siêu âm 4 chiều (4D) cũng bắt đầu được sử dụng trong sản khoa để chẩn
đoán sớm các dị tật của thai nhi.
Siêu âm thai để sàng lọc trước sinh thường được tiến hành vào các thời
điểm như sau: siêu âm quý I được thực hiện khi thai 11 tuần-13 tuần 6 ngày,
quý II khi thai 18-22 tuần, quý III khi thai 30-32 tuần [32].
Đo KSSG ở siêu âm quý đầu là một chỉ điểm quan trọng của sàng lọc
trước sinh. Tăng KSSG được coi là dấu hiệu gợi ý của một số bất thường hình
thái thai nhi. Đầu những năm 1990, liên quan giữa tăng KSSG và thai bất
thường NST đã được ghi nhận. Tỉ lệ bất thường NST từ 19-88% tương ứng
với kết quả đo KSSG từ 2-10mm. KSSG ≥ 3,0mm gặp trong 90% thai nhi bị
trisomy 13 hoặc trisomy 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5% thai nhi bình
thường. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khi KSSG đo được là
3,0mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0mm và gấp 28 lần khi
KSSG là 5,0 mm [28].
Siêu âm 3 tháng giữa để phát hiện các bất thường cấu trúc của thai nhi.
Với thai Down qua siêu âm có thể phát hiện các dấu hiệu như: không có
xương sống mũi, ngắn xương chi, hẹp tắc tá tràng, dị tật tim, giãn đài bể thận,
đa ối, thoát vị rốn, giảm sản đốt giữa ngón tay út...[33], [34].

1.3. Phối hợp các phƣơng pháp sàng lọc để phát hiện thai có nguy cơ cao


13

Sự phối hợp các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai có
nguy cơ cao sinh con có DTBS và đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2006) thì sự kết hợp giữa
các test sàng lọc để phát hiện tỉ lệ thai Down kết quả là giảm 78,79% thai phụ
≥35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai [12].
Theo V. Zournatzi, A. Daniilidis và cộng sự, kết hợp các test sàng lọc
sinh hóa máu mẹ, siêu âm thai với tuổi mẹ thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down
là 90%[10].
Các xét nghiệm sàng lọc được thực hiện phổ biến ở ba tháng đầu và ba
tháng giữa. Ở ba tháng đầu người ta dùng PAPP - A, hCG và đo KSSG. Còn
ở ba tháng giữa người ta sử dụng AFP, hCG, uE3, Inhibin- A và một số hình
ảnh siêu âm như độ dày da gáy, dị tật tim, chiều dài xương chi,…Tất cả các
phương pháp này đều có kết hợp với tuổi mẹ.
1.3.1. Ba tháng đầu
Sàng lọc ba tháng đầu được thực hiện từ tuần thai thứ 10-13. Dùng siêu
âm đo KSSG, định lượng PAPP-A và βhCG (double test).
KSSG là một dấu hiệu hữu ích trong việc sàng lọc trước sinh hội
chứngDown ở ba tháng đầu của thai kì [35].Ở thai Down, KSSG≥3mm là một
dấu hiệu quan trọng ở ba tháng đầu của thai kì. Theo nghiên cứu, khoảng 20%
thai phụ có KSSG của thai nhi từ 4,5- 6,4mm và khoảng 55% thai phụ có
KSSG≥6,5mm sẽ sinh con có bất thường NST. Dấu hiệu thứ hai là nồng độ
PAPP-A trong huyết thanh mẹ thấp hơn 60% so với thai bình thường [36].Các
nghiên cứu cho thấy, tốt nhất nên sử dụng kết hợp cả ba dấu hiệu (test
combined: hai dấu hiệu huyết thanh và một dấu hiệu siêu âm) hơn là sử dụng
đơn lẻ từng dấu hiệu hoặc chỉ sử dụng dấu hiệu sinh hóa. Phương pháp này đã
được thực hiện từ năm 1997[12].


14

Phối hợp đo nồng độ βhCG, PAPP- A trong huyết thanh mẹ và đo
KSSG của thai nhi và kết hợp với yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện
thai nhi mắc hội chứng Down lên tới 90%. Theo một số nghiên cứu việc phối
hợp các phương pháp sàng lọc đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai có bất thường
NST [9].
1.3.2. Ba tháng giữa
Được làm từ tuần thai 15-22. Sử dụng phương pháp định lượng các sản
phẩm của thai trong huyết thanh mẹ, thường hay sử dụng test bộ ba (triple test
gồm AFP, hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (quadruple test gồm AFP, hCG, uE3
và Inhibin - A).
Sàng lọc trong ba tháng giữa có ưu điểm:
+ Sàng lọc có kết quả tốt, tỉ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả nếu sử
dụng bốn test sàng lọc ở huyết thanh[37].
+ Nồng độ AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thai dị
tật ống thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống).
+ Test chẩn đoán trước sinh (chọc ối) cũng được tiến hành thuận lợi
hơn.
1.3.3. Phối hợp sàng lọc thai bất thường ở ba tháng đầu và ba tháng
giữa(test lồng ghép - intergated test)
Người ta cũng có thể sử dụng test lồng ghép kết hợp ở ba tháng đầu và
batháng giữathai kì để tăng tỷ lệ phát hiện. Test lồng ghép sẽ có tỷ lệ phát
hiện cao hơn bất kì một test riêng rẽ nào khác [38].
1.4. Phần mềm TC soft
Phần mềm TC soft được phát triển bởi hãng Beckman Coulter của Hoa
Kì.
Đặc điểm phần mềm:


15

- Phần mềm sử dụng các dấu hiệu huyết thanh (uE3, AFP, βhCG, PAPP A) và KSSG kết hợp với một số yếu tố khác để xác định nguy cơ hội chứng
Down, hội chứng Edwards của thai nhi và dấu hiệu AFP ở ba tháng giữa để
tính toán nguy cơ DTÔTK.
- Phương pháp tính toán nguy cơ dựa trên nghiên cứu SURUSS được
công nhận và ứng dụng rộng rãi trên thế giới.
- Phần mềm sử dụng các dấu hiệu AFP, uE3, βhCG với triple test và
thêm dấu hiệu inhibin - A với quadruple test trong sàng lọc ba tháng giữa thai
kì. Sàng lọc ba tháng đầu thai kì sử dụng test kết hợp dấu hiệu huyết thanh mẹ
và KSSG.
- Phần mềm có thể cho phép tích hợp tối đa 6 dấu hiệu sàng lọc.
- Ngưỡng sàng lọc của phần mềm với hội chứng Down là 1/380, hội
chứng Edwards là 1/350, DTÔTK là giá trị AFP ≥ 2,5 MoM.
- Phần mềm hiệu chỉnh kết quả dựa theo cân nặng của mẹ, tình trạng
mang thai song sinh, tình trạng đái tháo đường phụ thuộc insulin, tiền sử sinh
con mắc hội chứng Down, các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá.
- Tính toán tuổi thai dựa trên ngày đầu kì kinh cuối, chiều dài đầu mông,
đường kính lưỡng đỉnh.
- Có thể hiệu chỉnh giá trị MoM cho phù hợp với từng chủng tộc, dân
tộc.
- Tự động tính tỷ lệ nguy cơ dị tật bẩm sinh.
- Phần mềm dễ sử dụng:
+ Người dùng có thể dùng nhiều ngôn ngữ khác nhau.
+ Nhập dữ liệu dễ dàng và xuất dữ liệu sang file excel.
+ Có thể dễ dàng sửa dữ liệu nếu cần thiết.
Hiện nay, hãng TC soft đang cho ra đời các phiên bản phần mềm mới có
khả năng tính nguy cơ dị tật thai nhi theo tuổi mẹ, tích hợp kết quả sàng lọc


16

ba tháng đầu, ba tháng giữa (triple test, quadruple test), KSSG trên siêu âm để
tính nguy cơ dị tật thai nhi.
Phần mềm này mới bắt đầu được ứng dụng và đang nhận được những
phản hồi tích cực ở trong nước và một số nước châu Á. Ở miền Bắc, phần
mềm đang được ứng dụng tại: Medlatec, Medelab, Labogen, Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh…
Bộ môn Y sinh học - Di truyền hiện đang tiếp nhận phần mềm này và có thể
sẽ ứng dụng trong thời gian sắp tới.


17

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 11/2013đến tháng 11/2014.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội.
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng gồm 1971thai phụ mang thai từ tuần 15 đến tuần 18 đã tham
gia xét nghiệm sàng lọc Triple test tại Bộ môn Y sinh học- Di truyền từ tháng
11/2013đến tháng11/2014.
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp với các tiêu chuẩn sau:
- Các thai phụ có trong hồ sơ bệnh án.
- Dân tộc Việt Nam.
- Thai phụ được thụ tinh tự nhiên.
- Tuổi thai từ 15đến18 tuần.
- 01 thai, thai sống.
- Thai phụ không hút thuốc, không bị đái tháo đường phụ thuộc Insulin.

2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai phụ có thụ tinh trong ống nghiệm.
- Các thai phụ có đa thai trên siêu âm trước đó.
- Các thai phụ hút thuốc lá.
- Thai phụ bị tiểu đường phụ thuộc Insulin (type 1).
- Các thai phụ có tiền sử sản khoa như sảy thai liên tiếp ≥ 2 lần hoặc có
con trước mắc hội chứng Down, Edwards hay DTÔTK.


18

2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồicứu-mô tả cắt ngang, trong thời gian từ tháng
11/2013đến tháng 11/2014.
Khảo sát thông qua các dữ liệu của các thai phụ được sàng lọc trước
sinh ba tháng giữa và được tính toán bằngphần mềm TC soft để đưa ra tỷ lệ
nguy cơ của thai mang hội chứng Down, hội chứng Edwards và Dị tật ống
thần kinh cho từng thai phụ.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Trong nghiên cứu chúng tôi lấy mẫu là toàn bộ các thai phụ mang thai
từ tuần15đến tuần 18 đã tham gia xét nghiệm Triple test tại Bộ môn Y sinh
học- Di truyền trường ĐH Y Hà Nội từ tháng 11/2013đến tháng 11/2014.
- Cách chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích.
2.4.3. Các bước nghiên cứu
- Lập hồ sơ các thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh
- Định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh mẹ tại Labo Sàng lọc
trước sinh của Bộ môn Y sinh học- Di truyền trường Đại học Y Hà Nội.
- Tổng hợp và phân tích số liệu :
Số liệu được nhập và quản lí bằng phần mềm Excel 2007.

Phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 12.
Các số liệu thu thập của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán
thống kê Y học bằng phần mềmSTATA 12 để tính toán các thông số thực
nghiệm: trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị với các biến định lượng; các biến
định tính được trình bày theo tần suất (n) và tỷ lệ phần trăm (%).
- Sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính để tìm mối liên quan giữa cân
nặng mẹ vànồng độ AFP,hCG, uE3.
- Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh họa.


19

- Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.5. Kĩ thuật và chỉ tiêu nghiên cứu
- Định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh mẹ trên máy Access của
hãng Beckman Coulter theo nguyên lí miễn dịch hóa phát quang cạnh tranh
(competitive) với uE3 hoặc 2 bước (Sandwich) với AFP và hCG. Huyết thanh
được xử lí và định lượng trong vòng 15 phút sau khi lấy máu.
- Nồng độ AFP và uE3 được tính theo đơn vị ng/ml, nồng độ hCG được
tính theo đơn vị IU/ml.
- Xác định tuần thai theo ngày đầu của kì kinh cuối và tuổi thai trên siêu
âm.
- Tính giá trị trung vị của các chất AFP, hCG và uE3 theo từng tuần thai.
- Trung vị (Median):Trong lí thuyết xác suất và thống kê, giá trị trung vị
là giá trị tách giữa nửa lớn hơn và nửa bé hơn của một mẫu, một quần thể hay
một phân bố xác suất. Nó là giá trị giữa trong một phân bố.
- Bội số trung vị (MoM – Multiple of Median): Xác định bội số trung vị
cho AFP, hCG, uE3 bằng cách lấy giá trị đo được của từng thông số chia cho
giá trị trung vị của thông số đó của nhóm thai phụ bình thường có cùng tuổi
thai. Dựa trên các giá trị MoM này, phần mềm sàng lọc xác định tỉ lệ nguy cơ

cho từng thai phụ.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả những dữ liệu trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật. Mỗi
thai phụ được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính
bảo mật thông tin.
- Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, hoàn toàn
không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.


20

2.7. Quy trình nghiên cứu
Lập hồ sơ bệnh án cho các thai phụ đến
xétnghiệm Triple test

Định lượng AFP, hCG, uE3 trong
huyết thanh thai phụ

Nhập số liệu

Xử lí, phân tích số liệu

Báo cáo
Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu


21

CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ

3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố tuổi mẹ tham gia nghiên cứu

0,7%
8,8%

31,2%
59,3%

< 20 tuổi

20 - 29 tuổi

30 - 35 tuổi

> 35 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi mẹ tham gia nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy:
- Thai phụ có tuổi thấp nhất là: 15 tuổi.
- Thai phụ có tuổi cao nhất là: 46 tuổi.
- Tuổi trung bình của thai phụ là: 28,8± 4,5 tuổi.
- Nhóm tuổi > 35 chiếm 8,8%.
- Độ tuổi phổ biến nhất là 20 - 29 tuổi chiếm 59,3%.


22

3.1.2. Phân bố tuổi thai tham gia nghiên cứu

9,2%
23,7%
25,4%

41,7%

15 tuần

16 tuần

17 tuần

18 tuần

Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi thai tham gia nghiên cứu

Trong các thai phụ mang thai từ 15 - 18 tuần tham gia nghiên cứu thì:
- Nhóm thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 16 chiếm tỉ lệ cao
nhất là 41,7%.
- Nhóm thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 15 và tuần
17chiếm tỉ lệ tương đương là 23,7% và 25,4%.
- Nhóm thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 18 chiếm tỉ lệ thấp
nhất là 9,2%.


23

3.1.3. Phân bố cân nặng mẹ tham gia nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có 1971 thai phụ tham gia xét

nghiệm triple test với cân nặng trung bình là 52,09 ± 6,15 kg và phân bố cân
nặng như biểu đồ sau:

n
1200

1052

1000
800

666

600
400
200

215
27

11

0
35 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

Biểu đồ3.3. Phân bố cân nặng mẹ tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu cho thấy:
- Thai phụ có cân nặng thấp nhất là: 38kg.
- Thai phụ có cân nặng cao nhất là: 77kg.
- Mức cân nặng phổ biến của thai phụ là 50 - 59kg chiếm 53,4%.

Kg


24

Ảnhhƣởngcủacân nặng thai phụlêngiátrịtrungvịcủa AFP, hCG,

3.2.

uE3 ở huyết thanh mẹ
3.2.1. Tươngquangiữacânnặngmẹvà nồng độ AFP
Cân nặng

Hệ số

mẹ (x)

tƣơng quan

AFP (y)

𝑿SD

52,98 ±24,39

52,096,15

Min-max

12,60 - 252

38 - 77

R=-0,52*

Phƣơng trình

y =54,89-0,05*x

40

50

60

70

80

Chỉ số

0

50

100
150
AFP (ng/ml)
Can nang me (kg)

200
Fitted values

Biểu đồ 3.4.Biểuthịphươngtrìnhhồiquycủa AFP theocânnặngmẹ

Nhận xét:
Nồng độ AFP có tương quan nghịch biến với cân nặng mẹ.

250


25

3.2.2. Tươngquangiữacânnặngmẹvànồng độ hCG
Cân nặng

Hệ số tƣơng

mẹ (x)

quan

hCG (y)

𝑿SD

40,55±23,54

52,096,15

Min-max

12,68 - 200

38 - 77

R=-0,46*

Phƣơng trình

y =53,59-0,04*x

40

50

60

70

80

Chỉ số

0

50

100
hCG (UI/ml)

Can nang me (kg)

150
Fitted values

Biểu đồ3.5.BiểuthịphươngtrìnhhồiquycủahCGtheocânnặngmẹ

Nhận xét:
Nồng độ hCG có tương quan nghịch biến với cân nặng mẹ.

200