Hiệu quả điều trị eczema bàn tay ở người lớn bằng bôi kem tacrolimus 0,1%

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Eczema bàn tay (hand eczema) là một viêm da mạn tính ở bàn tay gây
nên do kết hợp của cơ địa di truyền với các yếu tố tác động từ bên ngoài (các
chất kích ứng, dị ứng, môi trường, khí hậu). Bệnh thường xảy ra trầm trọng
hơn ở những người do công việc phải tiếp xúc nhiều với hóa chất, chất tẩy rửa
như dịch vụ làm sạch, phục vụ, tiếp xúc với xi măng, kim loại, xăng, dầu mỡ,
làm tóc, nhân viên y tế và công nhân cơ khí… nên còn được gọi là bệnh viêm
da nghề nghiệp. Eczema bàn tay là bệnh da khá phổ biến trên thế giới được
mô tả vào đầu thế kỷ 19. Theo Elston, có 2% đến 10% dân số mắc eczema
bàn tay [1]. Tại Vương quốc Anh và các nước Bắc Âu, eczema dao động từ
9,7% đến 23% trong đó có 20% đến 35% trường hợp liên quan đến tay. Một
cuộc khảo sát ở châu Âu trên 4000 trường hợp cho thấy eczema bàn tay chiếm
30% các trường hợp bệnh eczema [2], [3].
Căn nguyên bệnh sinh của eczema bàn tay rất phức tạp, bao gồm cả yếu
tố nội sinh và ngoại sinh, tác động qua lại lẫn nhau. Người ta thấy rằng hiếm
khi eczema bàn tay gây nên bởi một yếu tố nguy cơ đơn độc [4]. Bệnh được
biểu hiện bằng các triệu chứng mạn tính, kéo dài trong nhiều năm, liên tục
hoặc ngắt quãng, gây tốn kém đáng kể về chi phí tài chính của xã hội cũng
như của bản thân bệnh nhân [5].
Cho đến nay việc điều trị eczema bàn tay còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ
tái phát cao. Có nhiều loại thuốc đã được áp dụng để điều trị bệnh này như
thuốc kháng histamine giúp làm giảm bớt ngứa, kem hoặc thuốc mỡ
corticosteroid tại chỗ, Retinoids, tacrolimus thuốc mỡ hoặc kem
pimecrolimus, calcipotriene,....


2

Tacrolimus là loại thuốc ức chế calcineurin, thông qua ức chế hoạt hóa
T-Lymphocyte, ức chế tăng sinh tế bào T và ức chế các cytokin gây viêm như
IL- 2, IL- 3, IL- 4, IL- 12, TNF- α , TNF- γ, và các Interleukin khác.
Tacrolimus còn làm giảm số lượng kháng nguyên trình diện trước các tế bào
có thẩm quyền miễn dịch hoặc tế bào Langerhans ở da. Thực tế lâm sàng
Tacrolimus đã và đang được ứng dụng trong điều trị viêm da cơ địa, bạch biến,
viêm da tiếp xúc, eczema….bước đầu đã thu được những kết quả đáng khích lệ.
Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tác dụng điều trị
của Tacrolimus trong điều trị eczema bàn tay.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả điều trị Eczema
bàn tay ở người lớn bằng bôi kem Tacrolimus 0,1%" với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của eczema
bàn tay ở người lớn tại BVDLTW.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị Eczema bàn tay ở người lớn bằng
bôi kem Tacrolimus 0,1%.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm
Eczema bàn tay là thuật ngữ để chỉ tình trạng viêm da kinh diễn mạn tính,
tái phát chủ yếu biểu hiện ở bàn tay và rất ít tổn thương ở các vùng da khác [6].
1.2. Lịch sử bệnh
- Eczema bàn tay được mô tả đầu tiên vào đầu thế kỷ 19.
- Năm 1808, Robert Willan mô tả căn bệnh này có biểu hiện giống như
chứng sẩn ngứa [7].
- Năm 1892, Besnier là người đã mô tả các trường hợp có tổn thương

da là các sẩn tập trung thành từng đám hoặc rải rác khắp người có liên quan
với hen phế quản, viêm mũi dị ứng và sau này được gọi là "Sẩn ngứa Besnier"
[7], [8], [9].
- Năm 1923, Coca và cộng sự xem bệnh này như là tình trạng dị ứng [7],
[8], [9].
- Năm 1933, Sulzberger và Wise đề nghị mô tả eczema bàn tay là một
bệnh viêm da cơ địa [9].
- Năm 1953, bệnh nhân eczema bàn tay điển hình được mô tả là một
phụ nữ trẻ chuyên dọn dẹp nhà cửa, nấu ăn, rửa chén bát, giặt giũ, nuôi dạy
con cái và chăm sóc chồng [10].
- Từ đó đến nay đã có rất nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân, căn
sinh bệnh học, cách phân loại của eczema bàn tay, tuy nhiên chưa hoàn toàn
có sự thống nhất.


4

1.3. Phân loại eczema bàn tay theo căn nguyên
1.3.1. Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis)
- Bệnh là sự kết hợp của cơ địa dị ứng với các tác nhân kích thích từ
bên trong và bên ngoài cơ thể.
- Hình ảnh lâm sàng của bệnh thay đổi theo từng giai đoạn bệnh, từng
thời kì, từng lứa tuổi. Người ta cũng nhận thấy rằng những bệnh nhân có tiền
sử viêm da cơ địa khi còn nhỏ thì lớn lên thường mắc viêm da cơ địa ở bàn
tay với tỷ lệ khá cao.
- Eczema bàn tay ở bệnh nhân viêm da cơ địa không có hình thái lâm
sàng thống nhất nhưng có một số điểm đặc trưng như:
+ Thường gặp ở người trẻ tuổi.
+ Thường có tiền sử viêm da cơ địa khi còn nhỏ.
+ Phân bố đối xứng, biểu hiện trên cả 2 bàn tay.

+ Tổn thương chủ yếu là da tay khô, đỏ nhẹ, lichen chiếm ưu thế. Tình
trạng này tồn tại quanh năm nhưng vào mùa hè thì da tay đỡ đỏ và đỡ ngứa
hơn. Có hiện tượng dày da, lichen hoá trên các khớp ngón tay nên có thể gây
khó chịu khi cử động các ngón tay.
+ Một số trường hợp có nứt da đầu ngón.
+ Ngoài ra có thể thấy tổn thương rỗ ở các móng tay.
+ Có biểu hiện viêm da cơ địa ở các vị trí khác của cơ thể (gan bàn
chân, nếp gấp).
+ Viêm đa cơ địa ở bàn tay kéo dài dai dẳng hơn những thể eczema bàn
tay khác.
+ Bệnh thường trầm trọng lên khi liên quan với những nghề nghiệp tiếp
xúc nhiều với nước, xà phòng và chất tẩy rửa [11], [12], [14], [15 ], [16], [17].


5

1.3.2. Viêm da tiếp xúc
Viêm da tiếp xúc (VDTX) là tình trạng ngứa, viêm ở thượng bì, trung
bì do tác động của các chất gây dị ứng hoặc kích ứng từ môi trường bên ngoài
tiếp xúc vào da.
Có nhiều cách phân loại VDTX. Đa số tác giả cho rằng có 2 loại
VDTX chính:
1.3.2.1. Viêm da tiếp xúc kích ứng
- Các chất kích ứng gây độc tế bào, tổn thương vùng da tiếp xúc trực
tiếp dẫn đến giải phóng các yếu tố gây viêm mà không qua cơ chế miễn dịch.
Bệnh có thể xuất hiện chỉ sau 1 lần tiếp xúc mà không có giai đoạn nhạy
cảm trước đó. Chất kích thích thường mạnh như acid, kiềm hay phenol (kích
thích tiên phát) hoặc sau nhiều lần tiếp xúc với chất kích thích nhẹ như xà
phòng, chất tẩy rửa (kích thích tích lũy) gây ra hiện tượng tích lũy xuyên
thấm. Quá trình trên làm các tế bào sừng hoặc tế bào nội mô bị tổn thương.

Tiếp xúc lặp đi lặp lại với chất kích ứng làm tổn thương đến lớp sâu hơn của
da và tế bào nội mô dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý và ngày càng làm cho
bệnh trở nên mạn tính [18].
- Chẩn đoán viêm da tiếp xúc kích ứng cần phải dựa vào nhiều yếu tố:
khai thác tiền sử tiếp xúc với các chất gây kích ứng, đặc điểm lâm sàng đặc
trưng, xét nghiệm patch test âm tính (để phân biệt với viêm da tiếp xúc dị ứng).
- Viêm da tiếp xúc kích ứng trên bàn tay phổ biến xảy ra ở vị trí tiếp
xúc với chất gây kích ứng, thường gặp là tổn thương giới hạn trên 1 bàn tay
(ngón tay, đầu ngón, lòng bàn tay). Trường hợp nặng có thể gặp ở mu tay.
Tổn thương của viêm da tiếp xúc kích ứng tích luỹ nổi bật là khô da và nứt
nẻ, không có tổn thương dạng mụn nước.


6

- Thời gian hồi phục của viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính là khá lâu.
Ngược lại, viêm da tiếp xúc dị ứng khi tránh các chất gây dị ứng có thể giảm
nhanh các triệu chứng. Tiếp xúc lại với các chất gây dị ứng làm trầm trọng
bệnh thêm trong vòng 1-2 ngày, trong khi đó tiếp xúc lại với các chất kích
ứng làm trầm trọng bệnh thêm trong vòng 1-2 tuần [19].
- Những người có tạng da dị ứng và/ hoặc có tiền sử cá nhân về bệnh dị
ứng (đặc biệt là viêm da cơ địa khi còn nhỏ) kết hợp với phơi nhiễm lặp lại với
các chất gây kích ứng thì có nguy cơ viêm da tiếp xúc kích ứng cao [20], [21].
1.3.2.2. Viêm da tiếp xúc dị ứng
- Viêm da tiếp xúc dị ứng là một bệnh viêm da thường gặp với các dấu
hiệu: đỏ da, phù nề, sẩn, mụn nước và ngứa với các mức độ khác nhau.
Nguyên nhân do da tiếp xúc với các dị nguyên đặc hiệu đối với bệnh nhân
nhạy cảm đặc hiệu.
- Khi các chất gây dị ứng tác động lên da sẽ xảy ra cơ chế miễn dịch,
thuộc týp 4 dị ứng quá mẫn chậm hay phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào,

diễn biến qua 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tạo mẫn cảm (mẫn cảm lần đầu): bệnh xảy ra với một chất
tiếp xúc mà trước đó trên khắp bề mặt da đã chịu một biến đổi đặc hiệu với
chất đó. Quá trình này xảy ra trong 5- 21 ngày.
+ Giai đoạn viêm đặc hiệu: là đáp ứng quá mẫn muộn. Giai đoạn này
xảy ra 48- 72 giờ sau khi tiếp xúc và chỉ cần 1 liều nhỏ dị nguyên đã đủ kích
thích phản ứng viêm [18].
Các chất tiếp xúc dị ứng thường gây ra phản ứng này là kim loại
(crom,coban), cao su...
- Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy triệu chứng lâm sàng của viêm
da tiếp xúc dị ứng ở bàn tay cũng tương tự như viêm da tiếp xúc kích ứng mạn
tính, rất khó phân biệt vì cả hai bệnh đều xuất hiện ở cả 2 bàn tay.


7

♦ Phân biệt viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính và viêm da tiếp xúc dị ứng
ở bàn tay dựa vào đặc điểm lâm sàng [12], [25]:
Tính chất

VDTXKU mạn tính
Hình thái ít biến đổi:
Hình thái Ban đỏ - sáng bóng, vảy mỏng, nứt
nẻ.
Chủ yếu là cảm giác bỏng rát, triệu
Cơ năng chứng ngứa không mạnh mẽ như
viêm da tiếp xúc dị ứng.

Giới hạn thường không rõ với da
Ranh giới

lành.
Xảy ra phổ biến ở vị trí tiếp xúc
với tác nhân gây kích ứng. Thường
Vị trí
gặp ở đầu ngón tay, ngón cái, lòng
bàn tay, có thể cả mu bàn tay.
- Mạn tính.
- Trầm trọng lên khi thay đổi thời
Diễn biến
tiết, tiếp xúc với chất tẩy rửa, công
việc ẩm ướt.
Dịch tễ

Nhiều người bị ảnh hưởng trong
cùng 1 môi trường làm việc.

Yếu tố
thuận lợi

Viêm da cơ địa, da khô, tăng tiết
mồ hôi lòng bàn tay, thường xuyên
phơi nhiễm với các chất kích ứng.

VDTXDU
Hình thái đa dạng:
Ban đỏ, sẩn, mụn nước, vảy
tiết, nứt nẻ, trợt da, lichen hoá.
Ngứa nhiều.
Ranh giới không rõ, có xu
hướng lan rộng lên cẳng tay,

mặt…
Thường gặp ở kẽ ngón, ngón
tay, lòng bàn tay, rìa mu tay.
Thuyên giảm hoặc khỏi khi
ngừng tiếp xúc với chất gây dị
ứng nhưng tái phát khi tiếp xúc
trở lại.
1 người bị ảnh hưởng trong
cùng môi trường làm việc
giống nhau.
Phơi nhiễm với chất gây dị
ứng.

Để chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng cần làm xét nghiệm patch test
xác định dị nguyên gây bệnh. Nếu loại bỏ được dị nguyên thì triệu chứng lâm
sàng thường được cải thiện. Patch test là xét nghiệm rất cần thiết trong chẩn
đoán và điều trị viêm da tiếp xúc dị ứng trên bàn tay [22], [23], [24].


8

Một số hình thái của viêm da tiếp xúc trên bàn tay thường gặp
- Eczema bàn tay ở người nội trợ (Housewives’ dermatitis or ‘Wear and tear’
dermatitis)
+ Phụ nữ thường xuyên sử dụng bàn tay của họ trong công việc nội trợ,
vì thế đối tượng này dễ dàng mắc eczema bàn tay.
+ Đặc trưng của bệnh là diễn biến mạn tính, hay tái phát và khó kiểm
soát. Vì thế có nhiều tác giả đã đưa ra khái niệm "eczema bàn tay của người
nội trợ".
+ Là bệnh da phổ biến ở phụ nữ. Mặc dù các chất kích ứng gây ra

viêm da tay ở đối tượng này rất đa dạng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho
rằng đa số trường hợp là do quá mẫn cảm với thành phần của xà phòng và
chất tẩy rửa. Các nghiên cứu cũng cho thấy tác hại của xà phòng, các chế
phẩm dùng để giặt và các chất tẩy rửa dùng trong gia đình đối với việc xuất
hiện eczema bàn tay.
+ Phân loại eczema bàn tay ở người nội trợ: thường có 2 thể
* Thể khô là một viêm da tiếp xúc kích ứng. Thể này diễn ra theo 2
giai đoạn:
. Giai đoạn đầu là mất lớp lipid bề mặt do phải rửa tay thường xuyên
với xà phòng, chất tẩy rửa, nước nóng...
. Giai đoạn 2: là tiếp xúc với các hóa chất khác nhau khi làm công việc
trong gia đình gây biến tính protein. Kết quả là da bị khô, các đường chỉ trên
da chằng chịt hơn, thậm chí xuất hiện nhiều vết nứt có màu trắng trên nền da
tay đỏ.
Loại eczema thể khô này có thể xảy ra với bất kỳ ai lặp đi lặp lại công
việc này.


9

* Thể ẩm ướt: chủ yếu xảy ra do viêm da tiếp xúc dị ứng. Bệnh chỉ phát
triển ở những cá nhân nhạy cảm với những dị nguyên nhất định. Đối với các
bà nội trợ thường là kim loại (nikel, crom, coban), găng tay cao su, thực phẩm
như hành, tỏi...
Eczema bàn tay ở người nội trợ thường kết hợp với eczema đầu ngón
tay hoặc eczema hình nhẫn (fingertip eczema or ring eczema) [11], [12].
- Eczema đầu ngón tay (fingertip eczema):
+ Vị trí: thường xuất hiện ở phần gan tay của đầu các ngón tay (có thể
là một vài ngón/ tất cả các ngón tay). Phụ nữ thường bị gấp 3 lần nam giới.
+ Da đầu ngón tay khô, nứt nẻ và rất đau.

+ Đôi khi tổn thương lan đến mặt gan các ngón tay, lòng bàn tay.
Lâm sàng có 2 hình thái:
* Hình thái phổ biến nhất: vị trí liên quan đến hầu hết đầu các ngón tay,
đặc biệt là ngón cái và ngón trỏ.
• Bệnh thường nặng lên vào mùa đông.
• Cơ chế là do có sự tích lũy của các chất kích ứng trong da, nhất là các
chất dùng để tẩy dầu mỡ hoặc do chấn thương.
* Hình thái thứ 2: vị trí thường ở đầu ngón cái, ngón trỏ và một ngón thứ 3
trên một bàn tay, nhất là bàn tay thuận hơn nên bệnh thường được cho là viêm da
bàn tay nghề nghiệp (kích ứng hoặc dị ứng). Nghề nghiệp hay gặp là người dọn
dẹp nhà cửa, nội trợ, vườn tược…
Nếu tổn thương xảy ra chủ yếu ở bàn tay không thuận thì nên xem xét
công việc liên quan đến nấu nướng như cắt thái hành tỏi.
• Do tiếp xúc với chất kích ứng. VD: nhân viên giao báo, công việc liên
quan nhiều đến giấy tờ.


10

• Do tiếp xúc với chất dị ứng: colophony trong chất đánh bóng hoặc
bóng đèn tuyp, hoặc trong thân cây hoặc do dị ứng với hành, tỏi hoặc các sản
phẩm trong quá trình nấu ăn khi tiếp xúc cắt, thái [11].
1.3.3. Một số hình thái eczema bàn tay không rõ căn nguyên
- Dày sừng lòng bàn tay (Hyperkeratotic palmar eczema or tylotic eczema)
+ Thường gặp ở nam giới, tuổi từ 40-60. Chiếm 2% các trường hợp
viêm da bàn tay.
+ Bệnh rất khó phân biệt với vảy nến ở lòng bàn tay.
+ Tổn thương: là các mảng dày sừng phân bố đối xứng, dày đặc, bám chặt
trên lòng bàn tay và mặt gan các ngón tay, có xu hướng tập trung ở trung tâm
lòng bàn tay.

+ Cơ năng: khó chịu, đau đớn, ngứa ít.
+ Chấn thương cơ học làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.
+ Bệnh diễn biến mạn tính, dai dẳng với các mảng dày sừng ranh giới rõ.
+ Patch test thường âm tính.
+ Nguyên nhân chưa rõ [11], [12].
- Eczema hình đồng xu (discoid or numular eczema)
+ Đối tượng mắc bệnh: thường là nam giới, tuổi trên dưới 60. Nếu gặp
ở nữ giới: tuổi trẻ hơn, trên/dưới 20 tuổi.
+ Tổn thương thường xuất hiện trên mu bàn tay gồm các sẩn nhỏ và
mụn nước tập trung thành mảng trên nền ban đỏ, có thể phù nề, chảy dịch,
thường có hình đồng xu, ranh giới rõ ràng. Kích thước có thể đến 10 cm
đường kính.
+ Cảm giác bỏng rát, rất khó chịu (21-33%).
+ Thường xuất hiện sau chấn thương da [12], [26].


11

1.4. Các yếu tố liên quan đến eczema bàn tay
1.4.1. Yếu tố cơ địa
- Yếu tố gen
+ Palmer (2006) nghiên cứu về đột biến gene mã hóa protein
profillaggrin trong lớp biểu bì. Ông cho rằng thiếu hụt của protein này liên
quan mạnh mẽ đến suy giảm chức năng rào da tạo điều kiện cho viêm da cơ
địa phát triển.
+ Đột biến gen mã hóa profilaggrin rất phổ biến, gặp ở 10% dân số Tây
Âu và Bắc Mỹ [27]. Ở các nước châu Âu, đột biến gen làm mất chức năng
filaggrin gặp trên ≈ 20% bệnh nhân viêm da cơ địa [28], [29].
- Tiền sử mắc các bệnh dị ứng
+ Theo Torkil Menne, Howard I Maibach: nguy cơ eczema bàn tay

tăng gấp 3 lần ở người có tiền sử viêm da cơ địa khi còn nhỏ và tăng gấp 1,6
ở người có bệnh hen suyễn hay viêm mũi dị ứng. Một số tác giả khác cho
rằng những cá nhân có tiền sử mắc các bệnh dị ứng là yếu tố nguy cơ quan
trọng phát triển viêm da tiếp xúc kích ứng [10], [29], [30].
+ Uehara và Kimura (1993) nghiên cứu 270 người lớn bị eczema dị
ứng nhận thấy con cái của họ bị ảnh hưởng. 81% con cái bị ảnh hưởng khi cả
hai (cha và mẹ) mắc eczema dị ứng, 59% con cái bị ảnh hưởng khi một trong
2 người (bố hoặc mẹ) mắc eczema dị ứng [31].
- Vai trò của "tạng da dị ứng" (atopic skin diathesis)
+ Lammintausta đưa ra khái niệm "tạng da dị ứng" để chỉ một tình
trạng da có thể liên quan đến sự phát triển eczema bàn tay ở những đối tượng
không có tiền sử về các bệnh dị ứng [32], [33].


12

Các dấu hiệu gợi ý của "tạng da dị ứng" là:
 Da khô.
 Tiền sử có ngưỡng ngứa thấp với 2 trong số 3 chất kích ứng
không đặc hiệu (mồ hôi, bụi, vật liệu thô như len).
 Hình da vẽ nổi trắng.
 Khuôn mặt xanh xao hoặc vùng da dưới ổ mắt thẫm màu.
Người ta đã nhận thấy khoảng 59% bệnh nhân có dấu hiệu da khô mắc
eczema bàn tay [34], [35].
1.4.2. Các yếu tố gây viêm da tiếp xúc
1.4.2.1. Các chất gây kích ứng
- Hóa chất:
+ Nước và công việc ẩm ướt (wet work)
 "Công việc ẩm ướt" được định nghĩa là da tiếp xúc với nước ít
nhất là 2giờ/ngày, hoặc sử dụng găng tay liên tục trên 2

giờ/ngày, hoặc rất thường xuyên rửa tay (> 20 lần / ngày).
 Nước và "công việc ẩm ướt" là một yếu tố nguy cơ ngoại sinh
lớn gây eczema bàn tay. Thực tế này đã được xác minh trong
nhiều nghiên cứu.
 Bàn tay là bộ phận tiếp xúc phổ biến nhất trong "công việc ẩm
ướt". Do đó, xác suất cho sự phát triển eczema bàn tay là rất lớn.
Vị trí da mỏng nhất là giữa các ngón tay, nơi mà phản ứng đầu
tiên thường xuất hiện. Lòng bàn tay dày nên phản ứng của lớp
biểu bì ít hơn so với mu bàn tay. Tiếp xúc với nước từ "công việc
ẩm ướt" có thể làm mất các chất lipid. Điều này giải thích cơ chế


13

nước làm cho da bàn tay khô, cũng như sự cần thiết phải sử dụng
các chất làm mềm da trong nguyên tắc điều trị của bệnh. Hơn
nữa, trong nhiều nghề nghiệp liên quan đến công việc ẩm ướt,
các hóa chất hòa tan trong lipid được thêm vào nước để đạt được
làm sạch có hiệu lực. Hiệu ứng này là không thuận lợi với da vì
gây ra sự thay đổi về cấu trúc, đặc điểm sinh hoá của da và tạo
điều kiện cho quá trình viêm da.

+ Chất tẩy rửa
 Chất tẩy rửa: bao gồm các chất hoạt động bề mặt (surfactant) có
trong xà phòng rửa tay, mỹ phẩm và các sản phẩm làm sạch trong
gia đình (nước rửa chén bát, nước lau nhà, cọ rửa bồn cầu...). Các
chất này có tính kiềm, gây hòa tan lớp lipid bề mặt và các chất chứa
nước trong lớp sừng cũng như các chất béo quan trọng từ màng bán
thấm của lớp sừng. Kết quả là gây biến tính protein, tổn thương các
màng tế bào và làm suy yếu chức năng hàng rào bảo vệ da.

 Giảm sử dụng các chất tẩy rửa và bảo vệ da tránh tiếp xúc với chất
tẩy rửa là quan trọng trong việc giảm eczema bàn tay trong công
việc ẩm ướt.


14

+ Chất ăn mòn:
Chất kiềm được tìm thấy trong xà phòng, chất tẩy rửa, nước rửa chén
bát, nước tẩy toilet... là tác nhân phổ biến nhất. Xi măng trộn với nước có thể
gây tổn thương loét do tạo thành chất có tính kiềm, thường xuất hiện 8 -12 giờ
sau khi tiếp xúc. Eczema bàn tay do xi măng có thể phát triển trong nhiều
tháng đến nhiều năm, hình ảnh lâm sàng thường do phối hợp của cả 2 hình
thái viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng vì thế thợ xây mặc
dù đã rời bỏ nghề nhưng bệnh vẫn tiếp diễn nhiều năm sau đó.
- Yếu tố vật lý
+ Khí hậu
Da thường nứt nẻ vào mùa đông. Không khí khô lạnh, độ ẩm thấp gây
ra biểu hiện các triệu chứng, đặc biệt là những đối tượng có cơ địa dị ứng.
+ Sang chấn
Do những sang chấn nhỏ, cọ xát nhiều trên bàn tay gây tổn thương da
tay. Nguyên nhân thường liên quan đến nghề nghiệp, công việc sinh hoạt
hàng ngày lặp đi lặp lại. VD: nông dân, các bà nội trợ...
1.4.2.2. Các chất gây dị ứng
- Dị ứng với kim loại
Có 40 - 56% bệnh nhân eczema bàn tay nhạy cảm với kim loại.
Có 80% cá nhân nhạy cảm với coban có sự đồng nhạy cảm với crom
(phổ biến ở nam giới) hoặc với niken (phổ biến hơn ở nữ giới).
Người làm nghề xây dựng (bao gồm thợ nề, thợ bê tông, thợ quét vôi,
thợ sơn, thợ điện...) thường bị dị ứng với crom, coban có trong xi măng, dầu

thông [12], [37].


15

- Dị ứng với cao su
Nguyên nhân gây dị ứng với găng cao su là do:
+ Da tay phản ứng với một loại protein có trong mủ cao su tự nhiên có
trong găng tay cao su.
+ Sự bít tắc bề mặt da trong khi đeo găng.
+ Hoặc do các yếu tố khác như bột găng tay, đổ mồ hôi, sự cọ xát giữa
găng tay và da là những yếu tố góp phần gây tổn thương hàng rào chức năng
của da.
+ Mặc dù găng tay bảo vệ chống lại các tác nhân có hại, nhưng găng
tay không thể bảo vệ đầy đủ với một số chất hóa học, chất gây dị ứng vì một
số chất có thể xâm nhập xuyên qua găng. Trên lâm sàng tổn thương do dị ứng
với cao su thường biểu hiện ở mặt mu của bàn tay [12].
- Dị ứng với một số protein tự nhiên
+ Do da tay phản ứng với một số protein tự nhiên khi tiếp xúc trực tiếp.
+ Gần 100% số người tiếp xúc trong công việc xử lý thực phẩm và các
ngành nghề đánh bắt cá có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh viêm da tay mãn tính.
Người ta cũng thấy rằng có trên 1/3 những người chuẩn bị thức ăn ở nhà hàng
bị eczema bàn tay.
1.4.3. Một số yếu tố liên quan khác
- Giới tính
+ Nhiều nghiên cứu cho thấy eczema bàn tay ở phụ nữ cao gấp 2 lần
so với nam giới ở cùng độ tuổi.
+ Ở phụ nữ viêm da tiếp xúc kích ứng cũng phổ biến hơn so với nam
giới. Có lẽ là do công việc trong gia đình của phụ nữ liên quan đến chất
kích ứng nhiều hơn.

16

- Tuổi: Eczema bàn tay dường như cũng phổ biến hơn ở các bệnh nhân trẻ
tuổi. Một nghiên cứu của Nethercott và cộng sự (1991) kéo dài 4 năm ở một
quần thể dân số 4055 người ở Bắc Mỹ cho thấy gần một nửa số người tham
gia nghiên cứu bị mắc eczema bàn tay (43,5%) và tần số tăng lên ở đối tượng
trẻ hơn 40 tuổi [38].
- Ảnh hưởng của nghề nghiệp đến eczema bàn tay
+ Eczema bàn tay dường như là bệnh da nghề nghiệp phổ biến nhất với
tỷ lệ 9% đến 35% ảnh hưởng đến các ngành nghề khác nhau với các mức độ
khác nhau [1].
+ Theo nghiên cứu của Torkil Menné, Howard I. Maibach các nghề
nghiệp liên quan eczema bàn tay bao gồm thợ cắt tóc 76%, công nhân cơ khí
19%, nhân viên y tế 11%, nhân viên chế biến thực phẩm 10%, công nhân xây
dựng 7%, và công nhân vệ sinh 3%. Độ tuổi dao động từ 19 -39. Trong đó nữ
chiếm 60%, nam chiếm 40% [12].
+ Theo một nghiên cứu của Ấn Độ, hầu hết phụ nữ bị eczema bàn tay
làm công việc nội trợ, còn đối với nam giới nghề xây dựng mắc eczema bàn
tay phổ biến nhất.
Một số chất kích ứng và chất dị ứng được tìm thấy ở một số nghề nghiệp
thường gặp có liên quan đến eczema bàn tay.


17

Nghề
nghiệp

Chất kích ứng

Chất dị ứng

- Công việc ẩm ướt + chất tẩy - Thực phẩm (cắt thái hành tỏi, gia
Người
rửa, các chất làm sạch.
vị).
nội
- Kim loại (niken- crom-coban)
trợ
- Găng tay cao su
Chất làm cho đất màu mỡ,
Cao su, thức ăn động vật, thuốc thú
Nông chất tẩy uế khử khuẩn, hóa
y, xi măng, cây trồng, hóa chất bảo
dân chất bảo vệ thực vật, xăng dầu
vệ thực vật, hóa chất bảo quản
diesel, cây trồng, các loại hạt
- crom, coban có trong xi măng
CN
- Chất dẻo làm tăng sự chống mòn
xây - Công việc ẩm ướt
của xi măng
dựng
Keo, chất tẩy rửa, chất để pha
Thợ
loãng, dung môi hữu cơ, hóa Gỗ, thuốc nhuộm, vecni, nhựa thông
mộc
chất bảo quản gỗ

Dầu, mỡ, xăng, chất đốt động
Găng tay cao su, crom, nhựa resin,
CN
cơ, chất làm sạch tay, các
chất chống đông lạnh
cơ khí
dung môi hữu cơ
- P-phenylenediamine (PPD) và
toluene-2,5-diamine (PTD) có trong
thuốc nhuộm tóc.
Thợ
- Glyceryl monothioglycolate
làm
Công việc ẩm ướt
trong thuốc uốn tóc.
tóc
- Amoni persulfate trong các hoá
chất tẩy trắng.
- Thuốc nhuộm (các hạt phân tán
màu xanh, màu nâu, màu cam...
CN
trong đoa hạt màu xanh gây dị ứng
dệt
mạnh nhất).
may
- Resin.
- Hóa chất cao su (găng tay bảo vệ).
- Chất khử trùng: chất gây dị ứng
CN vệ
Công việc ẩm ướt

hàng
đầu
là
thiurams
và
sinh
formaldehyde).
Công việc ẩm ướt (rửa tay - Găng tay cao su (latex, carbamates,
NV nhiều lần), Chất khử khuẩn, thiurams, 2-mercaptobenzothiazole,
và 1,3-diphenylguanidine).
y tế chất tẩy rửa.
- Thuốc gây tê, mê, kháng sinh...


18

1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng
Eczema bàn tay là 1 bệnh mạn tính, hay tái phát với nguyên nhân gây
bệnh không đồng nhất và không thực sự có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng điển
hình và loại trừ những chẩn đoán khác.
Viêm da bàn tay có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau, có thể xảy ra ở
lòng bàn tay, mu tay hoặc cả 2 vị trí. Bệnh thường bắt đầu bằng dấu hiệu kích
ứng nhẹ liên tục, sau đó ngày càng nặng và dai dẳng. Vùng da bị ảnh hưởng sẽ
đỏ và khô, dần dần có thể xuất hiện các sẩn ngứa, mụn nước, vảy da, nứt nẻ,
tiết dịch và phù nề.
Viêm da bàn tay có thể lan sang các vùng da khác, đặc biệt là cánh tay.
Khi tiến triển lâu, nhất là ở đầu các ngón tay, móng có thể bị tổn thương làm
móng biến dạng.

1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt với bệnh da khác có biểu hiện trên bàn tay.
- Vẩy nến thể lòng bàn tay/bàn chân
+ Tổn thương có xu hướng ranh giới rõ hơn.
+ Có vảy màu trắng bạc.
+ Ít khi có triệu chứng ngứa.
+ Thường kèm rỗ và/các khía ngang của một vài/nhiều móng ở cả
móng tay và móng chân.
- Nhiễm nấm bàn tay
+ Tổn thương có dạng hình vòng tròn hoặc bầu dục.
+ Rìa tổn thương hơi gồ cao, có vảy và mụn nước.
+ Có xu hướng lành vùng trung tâm.
+ Nếu chỉ có tổn thương trên 1 bàn tay thì nên hướng tới nhiễm nấm.


19

- Lichen planus
+ Tổn thương là các sẩn phẳng sáng bóng, hình đa giác, màu tím ở tay,
điển hình ở vị trí cổ tay.
+ Ngoài ra còn tìm thấy tổn thương có hình cành cây, màu trắng hơi
tím ở niêm mạc má 2 bên.
- Ghẻ
+ Ngoài tổn thương ở tay còn có ở những vị trí đặc hiệu khác như ở bộ
phận sinh dục, nếp vú...
+ Bệnh có xu hướng lây lan cho những thành viên trong gia đình.
1.6. Điều trị.
1.6.1. Nguyên tắc điều trị.
Hiện nay, chưa có thuốc đặc hiệu, tuy vậy điều trị cần tuân thủ theo các
nguyên tắc sau:

- Tăng cường tư vấn, thảo luận và giáo dục giữa thầy thuốc với BN,
tránh các tác nhân kích thích làm xây xước da và chọn các loại kem làm mềm
da, dịu da, giữ ẩm cho da thích hợp.
- Khống chế các yếu tố khởi động bệnh, không tiếp xúc với hóa chất,
nước hoa, nước khử mùi.
- Giảm ngứa: tránh gãi, tránh chà xát, dùng kháng histamin.
- Điều trị nhiễm trùng nếu có: dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
- Chống viêm:
+ Giai đoạn cấp: dùng các loại dung dịch bôi, đắp.
+ Giai đoạn bán cấp: các loại hồ, kem corticoid.
+ Giai đoạn mạn: dùng các loại mỡ (mỡ có corticoid, mỡ khử
oxy), các thuốc ức chế miễn dịch.


20

1.6.2. Các thuốc điều trị cụ thể.
1.6.2.1. Các thuốc đường toàn thân.
- Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm: amoxicillin, augmentin…
- Kháng histamin: chủ yếu dùng với mục đích giảm ngứa.
1.6.2.2.Các thuốc bôi tại chỗ là phương pháp điều trị chính.
- Dung dịch Jarish, thuốc tím 1/10000, hồ Neopred được sử dụng trong
giai đoạn cấp và bán cấp.
- Dung dịch milian, xanh methylen, các thuốc kem, mỡ kháng sinh
được dùng cho những trường hợp bội nhiễm.
- Corticoid tại chỗ: hiện nay vẫn là thuốc chính trong điều trị eczema.

+ Cơ chế tác động chung của corticoid dạng bôi ngoài da: chủ yếu là
chống viêm, tuy nhiên tính chất chống viêm chưa được xác định rõ ràng.
+ Ngoài tác dụng quan trọng là gây co mạch, giảm chức năng hoạt

động của lympho bào và bạch cầu còn tác động làm giảm sự gián phân của tế
bào thượng bì.
- Tacrolimus
- Pimecrolimus.
- Retinoids.
- Calcipotriene,....
1.6.2.3. Sử dụng Corticoid tại chỗ trong điều trị
Việc lựa chọn thuốc còn tùy thuộc vào giai đoạn, mức độ của bệnh và
lứa tuổi BN. Corticoid bôi ngoài da được chia thành 7 nhóm với 4 mức độ (rất
mạnh, mạnh, vừa và nhẹ) của Newzeland [39], [40].


21

Phân loại thuốc bôi corticoid ngoài da
Chế phẩm
Clobetasol propionate 0,05%

Nhóm

Mức độ

1

Rất mạnh

Dạng
Mỡ, kem
Mỡ, kem

Desoximetasone 0,25% (Topicort)
2
Fluocinonide 0,05% (Lidex)

Mạnh

Mỡ, kem
Mỡ

Betamethasone Valerate 0,1%
3
Triamcinolone diacetate 0,5%

Kem

Hydrocortisone valerate 0,2%

4

Triamcinolone acetonide 0,025%

5

Desonide 0,05%

6

Hydrocortisone 0,5%

7

Kem
Vừa

Kem
Kem

Nhẹ

Kem, mỡ, lotion

Sự hấp thu của corticoid tùy theo vị trí giải phẫu của cơ thể, mức độ
hấp thu từ mạnh đến nhẹ được liệt kê theo thứ tự như sau:
1) Niêm mạc
2) Sinh dục
3) Mí mắt
4) Mặt
5) Ngực và lưng
6) Cánh tay và đùi trên
7) Cẳng tay và đùi dưới
8) Mu bàn tay và bàn chân
9) Da lòng bàn tay và lòng bàn chân
10) Móng tay chân


22

Do bàn tay là nơi hấp thu thuốc kém nên điều trị eczema bàn tay có thể
sử dụng thuốc bôi ngoài da có corticoid tác dụng mạnh hoặc rất mạnh.
1.6.2.4. Tacrolimus

Đó là sản phẩm của Streptomyces isucabensis có công thức là
C44H69NO12, thuộc họ Macrolide, có khả năng ức chế miễn dịch gấp 10-100
lần cylosporin A.
+ Cấu trúc hoá học của tacrolimus: C44H69NO12

+ Cơ chế tác dụng:


23

Ức chế sản xuất các cytokine viêm bằng cách ức chế calcineurin.
Tacrolimus ức chế hoạt hoá tế bào T bằng cách gắn với một protein bào tương
đặc biệt gọi là immunophylin-12. Phức hợp này sẽ ức chế calcineurin (một
protein phosphatase phụ thuộc vào calci nội bào). Sự ức chế này sẽ làm mất
tác dụng khử phospho của yếu tố nhân của tế bào T hoạt hoá (NF-AT) do đó
không thể di chuyển vào trong nhân tế bào nên không thể tạo các cytokine
trung gian. Như vậy, đích nội bào thứ cấp quan trọng của tacrolimus là NF-AT,
là yếu tố gắn vào vùng gen đặc hiệu gây khởi sướng việc sao mã tổng hợp
interleukine 2 (IL2). IL2 sẽ quay lại hoạt hoá tế bào T, tế bào giết tự nhiên
(Natural killer cell) và tế bào B. Cũng với cách đó, tacrolimus được cho là có
tác dụng ức chế sao mã các IL khác như: IL3, 4, 5, GM-CSF, IFNg, TNFa.
Một số tác dụng khác không liên quan đến tác dụng điều hoà miễn dịch:
+ Ức chế giải phóng histamin và serotonin từ tế bào Mast.
+ Làm tăng thụ thể IL 10.
+ Tăng mức protein 53 (loại protein có vai trò trong điều hoà tế bào tăng
trưởng và thoái biến). Ức chế xuất hiện các thụ thể của IL - 2 (CD25) và đồng
thời kích thích phân tử CD80, 40. Tacrolimus không có tác dụng diệt khuẩn
trực tiếp nhưng gián tiếp làm giảm số lượng tụ cầu vàng trên bề mặt da.
Tacrolimus cũng ảnh hưởng điều hoà miễn dịch thông qua việc tăng các
cytokine đa chức năng là TGF-, có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh như ức chế

tế bào T phụ thuộc IL-2 và tế bào B sinh trưởng, sản xuất TNF-, TGF-, INFg.
Ở những bệnh nhân bị eczema, việc phục hồi các tổn thương da trong khi
điều trị bằng thuốc mỡ tacrolimus có liên quan đến sự giảm gắn kết các thụ
thể Fc trên các tế bào Langerhans và giảm hoạt động tăng kích thích của
chúng đến các tế bào T. Thuốc mỡ tacrolimus không ảnh hưởng đến sự tổng
hợp collagen trên người.


24

+ Chỉ định điều trị:
 Eczema bàn tay.
 Viêm da cơ địa.
 Viêm da tiếp xúc cấp.
 Vẩy nến.
 Rụng tóc từng vùng.
 Cấy ghép da.
+ Liều lượng và cách dùng:
Bôi một lớp mỏng lên vùng da tổn thương ngày 1- 2 lần. Dùng cho bất
cứ vị trí nào trên cơ thể trừ niêm mạc. Không nên băng bịt.
+ Chống chỉ định: quá mẫn cảm với Macrolide nói chung hoặc với
tacrolimus hoặc bất kỳ tá dược nào.
+ Những lưu ý khi dùng thuốc:
 Hạn chế tiếp xúc ánh nắng mặt trời và tia cực tím khi dùng thuốc.
Tránh kết hợp PUVA, UVA, UVB. Tránh nắng và dùng kem
chống nắng.
 Không bôi cùng lúc, cùng vị trí với kem giữ ẩm, mềm da trong
vòng 2 giờ đầu dùng tacrolimus. Không có báo cáo về việc dùng
đồng thời.
 Điều trị tacrolimus làm tăng nguy cơ nhiễm virus Herpes.

 Thận trọng tránh tiếp xúc với mắt, niêm mạc.
 Chưa có nghiên cứu băng bịt tacrolimus nên không khuyến cáo dùng.


25

 Thuốc chuyển hoá qua gan, mặc dù hấp thu vào máu qua đường
bôi rất thấp nhưng cũng thận trọng dùng cho người suy gan.
 Không nên dùng cho những trường hợp hàng rào da bị khiếm
khuyết di truyền như hội chứng Netherton (có thể tăng hấp thu
thuốc qua da).
+ Tác dụng không mong muốn:
 50% kích ứng tại chỗ: cảm giác rát bỏng, ngứa nhưng mức độ nhẹ đến
vừa, hết trong vòng 1 tuần. Ban đỏ, nóng, đau, dị cảm có thể gặp.
 Tăng nguy cơ viêm nang lông, trứng cá, Herpes.
Các đặc tính dược lý:
+ Dược lực học: gắn kết với một miễn dịch bào tương đặc hiệu FKBP 12
gây ức chế đường truyền phụ thuộc calci ở tế bào lympho T, ngăn chặn tổng
hợp các cytokine, chemokine (IL 2, 4, 5, 13, GMCSF, TNF, IFN,…), ngăn
chặn tác dụng của các tế bào Langerhans.
+ Dược động học:
 Hấp thu: hấp thu vào máu rất ít qua đường bôi, khi điều trị bằng
thuốc mỡ tacrolimus đơn độc và lặp lại (0,03-0,3%) có nồng độ
trong máu <1,0 ng/ml. Hấp thu tại chỗ giảm khi da lành. Không có
bằng chứng về sự tích luỹ trong cơ thể khi điều trị thời gian dài.
 Phân bố: tập trung phân bố chọn lọc ở da, rất ít lưu hành toàn thân.
 Thải trừ: thuốc mỡ thời gian thải trừ khoảng 75 giờ với người lớn,
65 giờ với trẻ em.
Sự ra đời của Tacrolimus đã đánh dấu một bước tiến mới của y học
hiện đại. Thuốc đã thay thế hoặc rút ngắn thời gian điều trị corticoid trong các

bệnh tự miễn giúp bệnh ổn định kéo dài hơn và hạn chế được các tác dụng
không mong muốn của corticoid.