Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi (LA tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS.BS. Vũ Huy Nùng
2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc, Phòng Sau
đại học, Bộ môn ngoại Bụng và các Thầy cô của Bộ môn ngoại Bụng và
của Học Viện Quân Y đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn
thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc bệnh viện
Nguyễn Tri Phương, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, quý đồng nghiệp trong
bệnh viện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS. BS. Vũ Huy Nùng,
PGS. TS. BS. Nguyễn Hoàng Bắc, GS. TS. BS. Phạm Gia Khánh, PGS.
TS. BS. Nguyễn Văn Xuyên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Các Thầy trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Xin chân thành cảm ơn tới
Các bệnh nhân có tên trong đề tài đã hợp tác, cung cấp thông tin
làm nguồn số liệu để tôi hoàn thành luận án.
Xin trân trọng biết ơn tới
Những người thân trong gia đình, bạn đồng nghiệp đã động viên
khích lệ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận án này.
Tác giả luận án

HUỲNH THANH LONG


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố.

Tác giả luận án

HUỲNH THANH LONG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Giải phẫu đại tràng.................................................................................3
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài................................................3
1.1.2. Mạch máu đại tràng........................................................................4
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng.................................................9
1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng...........................................................9
1.2.1. Chức năng vận động.......................................................................9
1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng.................................................10
1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch..................................................................11
1.2.4. Chức năng tiêu hóa.......................................................................11
1.2.5. Sự sinh hơi trong đại tràng...........................................................12
1.2.6. Động tác đại tiện...........................................................................12
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng........................................................12
1.3.1. Đại thể:.........................................................................................12
1.3.2. Vi thể.............................................................................................13
1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng.................................16
1.3.4. Sự di căn.......................................................................................17


1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng.................................................19
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM (Tumor – Nodes –
Metastasis)....................................................................................19
1.4.2. Phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến
đại tràng........................................................................................22
1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong
phẫu thuật..............................................................................................24
1.5.1. Di căn hạch bỏ chặng và không bỏ chặng....................................25
1.5.2. Nạo hạch trong ung thư đại tràng................................................25
1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng.....................................28
1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn.............................................28

1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi.......................................28
1.6.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch trong
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư (Complete
Mesocolic Excision: CME)...........................................................29
1.6.4. Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều tri triệt căn ung thư
đại tràng........................................................................................32
1.6.5. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại
tràng tại Việt Nam.........................................................................36
1.7. Tổng quan về kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật nội soi
cắt đại tràng do ung thư và nạo vét hạch............................................37
1.8. Điều trị hóa trị.......................................................................................40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

43

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................43


2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................43
2.2.3. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3
điều trị triệt căn ung thư đại tràng...............................................44
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................50
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu............................................................61
2.2.6. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu.........................................61
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................62
Chương 3: KẾT QUẢ 63

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu....................................................................63
3.1.1. Tuổi...............................................................................................63
3.1.2. Giới tính........................................................................................64
3.1.3. Tiền sử bệnh..................................................................................64
3.1.4. Cận lâm sàng................................................................................64
3.2. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ.............................................67
3.2.1. Đặc điểm u....................................................................................67
3.2.2. Di căn xa.......................................................................................69
3.2.3. Diện cắt.........................................................................................69
3.3. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật
nạo vét hạch...........................................................................................69
3.3.1. Kết quả về mức độ di căn hạch.....................................................69
3.3.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch.......................................71
3.3.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội
soi..................................................................................................75
3.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan..................................82
3.4.1. Kết quả sớm..................................................................................82
3.4.2. Kết quả xa.....................................................................................83
Chương 4: BÀN LUẬN 99
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu....................................................................99


4.1.1. Tuổi...............................................................................................99
4.1.2. Giới tính......................................................................................100
4.1.3. Tiền căn.......................................................................................100
4.1.4. Cận lâm sàng..............................................................................101
4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ............103
4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật
nạo vét hạch.........................................................................................104
4.2.1. Kết quả về mức độ di căn hạch...................................................104

4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi...........109
4.3. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội
soi và một số yếu tố liên quan.............................................................112
4.3.1. Kết quả sớm.................................................................................112
4.3.2. Kết quả xa...................................................................................120
4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn.........................................128
4.4.1. Tái phát tại chỗ...........................................................................128
4.4.2. Di căn chỗ đặt trocar..................................................................130
4.4.3. Di căn xa.....................................................................................131
4.5. Điều trị hóa trị hỗ trợ...........................................................................132
KẾT LUẬN..................................................................................................133
KIẾN NGHỊ

135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2

Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

AJCC

American Joint Committee on Cancer

ASA

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
The American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

3

BN

Bệnh nhân

4

CEA

Carcinoembryonic Antigen

CME

(Kháng nguyên phôi)
Complete Mesocolic Excision

5

(Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)
6

ĐM

Động mạch

7

ĐM ĐTP

Động mạch đại tràng phải

8

ĐM ĐTT

Động mạch đại tràng trái

9

ĐM MTTD

Động mạch mạc treo tràng dưới

10

ĐM MTTT

Đông mạch mạc treo tràng trên

11

ĐM TTT

Động mạch trực tràng trên

12

ĐM TT

Động mạch trực tràng

13

ĐT

Đại tràng

14

HE

Hematoxylin Eosin

15

LNR

Lymph node ratio
(Tỷ lệ hạch di căn)

16

NSĐT

Nội soi đại tràng

17

PTNS

Phẫu thuật nội soi

18

PTNSMVM

PTNS một vết mổ


TT
19

Chữ viết tắt
TME

Chữ viết đầy đủ

Total Mesorectal Excision
(Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)

20

TMN

Tumor, Node, Metastasis

21

TM MTTD

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

22

TM MTTT

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

23

UICC

Union for International Cancer Control
(Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế)

24

UTĐT

Ung thư đại tràng


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM..................................................21

3.1.

Phân bố theo tiền sử bênh.................................................................64

3.2. Vị trí u trên nội soi đại tràng.............................................................65
3.3.

Đại thể khối u qua nội soi đại tràng..................................................65

3.4. Thang điểm ASA...............................................................................66
3.5.

Kích thước u trong mổ......................................................................67

3.6.

Dạng đại thể u sau mổ trước khi xẻ bệnh phẩm................................67

3.7.

Độ biệt hóa của u sau mổ..................................................................68

3.8.

Mức độ xâm lấn (xếp loại theo T).....................................................68

3.9.

Nhóm hạch di căn..............................................................................70

3.10. Mức độ di căn hạch...........................................................................71
3.11. Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch.............................................71
3.12. Giới tính và di căn hạch....................................................................72
3.13. Nhóm tuổi và di căn hạch..................................................................72
3.14. Độ biệt hóa và di căn hạch................................................................73
3.15. Giai đoạn theo T và di căn hạch........................................................73
3.16. Liên quan giữa mật độ hạch và di căn hạch......................................74
3.17. Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch................................74
3.18. Liên quan CEA trước mổ và di căn hạch..........................................75
3.19. Kết quả nạo vét hạch khi cắt đại tràng..............................................79


Bảng

Tên bảng

Trang

3.20. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch đại tràng
phải và đại tràng trái..........................................................................82
3.21. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ..............................85
3.22. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa.......................................85
3.23. Thời điểm sau mổ 6 tháng.................................................................86
3.24. Tái phát tại chỗ..................................................................................87
3.25. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố...............................87
3.26. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với tái phát tại chỗ.........88
3.27. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với di căn xa..................89
3.28. Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố........................................89
4.1.

Kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng...................119

4.2.

Kết quả sớm và kết quả xa cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội soi
.........................................................................................................121


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................63

3.2.

Phân bố theo giới tính.........................................................................64

3.3.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ.................................90

3.4.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị...................................91

3.5.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung sau mổ theo giai đoạn T...............92

3.6.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch......93

3.7.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn nhóm
hạch.....................................................................................................93

3.8.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn giai
đoạn hạch............................................................................................94

3.9.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ........................95

3.10.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai
đoạn T..................................................................................................96

3.11.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn
hạch.....................................................................................................97

3.12.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn
nhóm hạch...........................................................................................97

3.13.

Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai
đoạn.....................................................................................................98

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định...................................3

1.2.

Hệ thống động mạch đại tràng................................................................6

1.3.

Động mạch cấp máu đại tràng trái..........................................................8

1.4.

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao......................................................13

1.5.

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.....................................................14

1.6.

Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém....................................................14

1.7.

UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột..........................................................17

1.8.

UTĐT di căn hạch.................................................................................18

1.9.

UTĐT xâm lấn mạch máu.....................................................................18

1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh............................................................19
1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến
đại tràng.................................................................................................23
2.1.

Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................44

2.2.

Phẫu tích bó mạch hồi-đại tràng............................................................45

2.3.

Cắt mạc treo đại tràng từ trong ra..........................................................46

2.4.

Cắt mạc Told từ ngoài vào.....................................................................46

2.5.

Di động đại tràng góc gan.....................................................................47

2.6.

Di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách.........................................47

2.7.

Phẫu tích bó mạch đại tràng giữa..........................................................48

2.8. Mở phúc mạc mạc treo đại tràng sigma................................................48


Hình
2.9.

Tên hình

Trang

Phẫu tích và thắt bó mạch đại tràng sigma............................................49

2.10. Phẫu tích mạc treo đại tràng sigma.......................................................49
2.11. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào....................50
3.1.

Số hạch nạo vét được............................................................................69

3.2.

Vị trí kíp mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải................................76

3.3.

Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào....................77

3.4.

Nhấc mạc treo đại tràng sigma..............................................................78

3.5.

Di động đại tràng góc lách từ ngoài vào...............................................78

3.6.

Phẫu tích cắt đại tràng phải nạo vét hạch D3........................................79

3.7.

Sau khi hoàn thành phẫu tích, lật hết đại tràng sang bên trái................80

3.8.

Khối ruột mang u và hạch nạo vét được................................................81

3.9.

Lấy bệnh phẩm qua đường mổ nhỏ trên rốn.........................................81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng
thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT
hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương
pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng
toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật
triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy
nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân
đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa
[1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và
chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.
Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐT, nạo vét hạch là nội
dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT [4], [5], [6], [7]. Xác
định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng trong
chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương pháp
điều trị hổ trợ tiếp sau phẫu thuật .
Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi
Jacob, lúc đầu phẫu thuật nội soi chỉ thực hiện cho các bệnh lý lành tính của
đại tràng, còn trong ung thư đại tràng chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn
nhiều tranh cãi [8] . Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo cáo về những
kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn của nhiều tác
giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy phẫu thuật nội soi ung

thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%)
[9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ
mở.


2

Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước
đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật
xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng,
trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so
sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng
như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi
(PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị
trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc
làm cần thiết của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ
thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo
về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy
được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của
PTNS trong lãnh vực này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và
đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”,
với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật
nội soi và một số yếu tố liên quan.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn,
tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái.
Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có
đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma,
ở trực tràng phình ra thành bóng.
Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm,
đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16].
Đại tràng ngang

Đại tràng xuống
Đại tràng lên

Đại tràng Sigma

Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định
* Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1]

Về phân chia đại tràng :
+ Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải
của đại tràng ngang.


4

+ Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng
xuống, đại tràng sigma .
1.1.2. Mạch máu đại tràng
1.1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo
tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng,
nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh
động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc
treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều
nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ
ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính:
- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi
tới manh tràng chia làm 5 nhánh:
+ Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại
tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành
cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô
mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm
các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.
+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi,
một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối
với động mạch đại tràng phải.
+ Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.
+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.
+ Nhánh ruột thừa.
- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng,
chia làm 2 nhánh:


5

+ Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động
mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền.
+ Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh
phải của động mạch hồi - đại tràng.
- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào
mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một
hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch
đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với
động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp
máu cho đại tràng ngang [16].
1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD.
ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có
nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch
chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục.
ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang
bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên
trực tràng.
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh
ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].


6

Hình 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng


7

* Nguồn: theo F. H. Netter (2011) [17]

* Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy
của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là
2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn
Phước Vĩnh tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2
nhánh:
- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT
+ Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng
giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch
viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.
+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối
trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan
[22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung
mạch viền.
* Động mạch đại tràng sigma
ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm . Động mạch
này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận [21].
Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại
tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối
với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh
đại tràng sigma.


8

ĐT Sigma

Hình 1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái

* Nguồn: theo Nicholas A. và cs (1964) [21]

Ở vùng này cũng có điểm gián đoạn của động mạch viền, không xuất
hiện khoảng 8,8% các trường hợp gọi là điểm tới hạn Sudeck [22] (là điểm
nối kết giữa nhánh ĐM sigma tận cùng nối với nhánh ĐM trực tràng trên).
* Động mạch trực tràng trên
Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường
kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi
phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng
xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu
chia làm 2 nhánh phải và trái [23].
Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn
nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường
giữa sau của trực tràng [21]. Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho


9

động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới
nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng
Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu
trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở
thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ
các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên
thành đại tràng. Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch
cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên
của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và
tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM
MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính.

1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng
Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không
thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức
ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng
đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút. Khi thức
ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất.
Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình
hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn
chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại
tràng lên.
1.2.1. Chức năng vận động
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan
xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài
khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24
giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2


10

giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng. Ban đêm nhu động đại
tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24].
Các cử động của đại tràng
- Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các
túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào
trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng
trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và
được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24].
- Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn
thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng. Tần số co thắt của trực tràng
thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma,

giải thích vì sao trực tràng thường trống và thuốc đặt hậu môn được đẩy lên
đại tràng.
Sự tống thoát phân
Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng cơ vòng làm
dãn cơ vòng trong hậu môn và cơ vòng ngoài hậu môn tạo cảm giác muốn đi
cầu. nhằm tống thoát phân ra ngoài…
1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng
Mỗi ngày đại tràng phải nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp
thu ở đại tràng phải và ngang. Na + cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ
động. Khả năng tái hấp thu nước và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4 - 5 lít
nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết
tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện
giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na + để đảm bảo cân bằng áp suất
thẩm thấu. Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng. Vì
vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón.
Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu