Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. VŨ HUY NÙNG
2. PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC

Phản biện 1: GS. TS. NGUYỄN CƯỜNG THỊNH
Phản biện 2: PGS. TS. TRỊNH TUẤN DŨNG
Phản biện 3: PGS. TS. ĐẶNG VIỆT DŨNG

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường
họp tại học viện Quân y
Vào hồi … giờ … ngày … tháng … năm 2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện quốc gia
- Thư viện Học viện quân y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ
hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị ung
thư đại tràng hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt
căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất.
Hạch lympho là đường di căn chính của ung thư đại tràng, nạo
vét hạch là nội dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư đại
tràng. Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn
rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để
quyết định các phương pháp điều trị hổ trợ sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức
độ nạo vét hạch D3, tuỳ vị trí cắt đại tràng phải, cắt đại tràng trái kèm
nạo vét hạch, theo chúng tôi đây là việc làm cần thiết của phẫu thuật
viên.Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đâyhầu hết
các kỹ thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng phẫu thuật nội
soi, đã có một số báo cáo về đề tài này tuy nhiên còn rời rạc chưa
mang tính tổng quát, chưa thấy được mức độ di căn hạch và kết quả
điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của phẫu thuật nội soi trong lãnh
vực này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tải: “Nghiên cứu mức độ di căn

hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng
phẫu thuật nội soi”. Với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét
hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội
soi.
2. Đánh giá kết quả triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật
nội soi và một số yếu tố liên quan.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính thường gặp sau ung thư dạ
dày trong số ung thư đường tiêu hoá.
Điều trị ung thư đại tràng bằng đa mô thức, trong đó phẫu thuật
triệt căn được xem là điều trị hiệu quả nhất. Phẫu thuật nội soi, ngày
càng phát triển đã đem lại những lợi thế hơn mổ mở. Đã có nhiều đề
tài nói về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng, tuy nhiên chưa
có nhiều đề tài viết về nội soi nạo vét hạch trong điều trị triệt căn ung
thư đại tràng.
Những đóng góp mới của luận án
Nên chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại
tràng và nạo hạch D3 khi chưa xâm lấn các tạng và chưa có di căn xa.
Kỹ thuật nạo vét hạch gồm bốn bước và nên sử dụng 3, 4
trocar.Ở bước 1 và 2, kỹ thuật giải phóng mạc treo và kiểm soát mạch
máu nên đi từ trung tâm ra ngoại vi, xử trí mạch máu tốt trước khi
giải phóng mạc treo. Kết quả của việc lập lại lưu thông ruột giữa nối
tay và nối máy không khác biệt.
Thời gian mổ trung bình 136,5±33,9 phút, hạch vét được trung
bình 17,34 ± 4,25 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,45 ngày.
Thời gian sống thêm trung bình 29,67 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn

bệnh, di căn hạch, độ xâm lấn, tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch nạo
vét được, típ mô bệnh học, hoá trị sau mổ. Nhóm tuổi và giới tính
không liên quan đến thời gian sống thêm.
Tái phát tại chỗ 8,7%, di căn xa 9,7%, tai biến 0,97%, không có
trường hợp nào tái phát lỗ trocar hoặc tại vết mổ nhỏ, không có
trường hợp tử vong.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án 135 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 40
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên
cứu 36 trang. Bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.


3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng
Đại tràng được chia làm 2:
+ Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và
một phần cố định của đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái: gồm 2/3 di động của đại tràng ngang, góc
lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma.
1.2. Mạch máu đại tràng
1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch
mạc treo tràng trên. Động mạch mạc treo tràng trên cho nhiều nhánh
bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ
ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải như: động mạch hồi đại tràng,
động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa.
1.2.2. Mạch máu chung cho đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là động mạch mạc treo tràng dưới.
1.2.3. Hệ thống hạch bạch huyết

Chia làm 3 nhóm: nhóm 1 nằm ở đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm
2 hạch trung gian nằm dọc theo các động mạch mạc treo, nhó 3 nhóm
hạch chính nằm quanh gốc đông mạch mạc treo tràng dưới.
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
1.3.1. Đại thể: thể sùi, thể thâm nhiễm, thể loét…
1.3.2. Vi thể: ung thư biểu mô tuyến của đại tràng (90- 95%) và chia
thành 3 loại: biệt hoá cao, vừa, kém trong đó biệt hoá kém có tiên
lượng xấu nhất. Ngoài ra, còn có một số loại hiếm gặp như:
lymphoma, sarcom, ung thư biểu mô tuyến vảy, tế bào sáng...
1.4. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Hệ thống TNM xếp giai đoạn ung thư đại tràng dựa trên 3 yếu tố


4
là độ sâu xâm lấn của u nguyên phát, số lượng hạch di căn và di căn
xa. Bảng xếp giai đoạn TNM trong ung thư đại tràng sau:
T (tumor): khối ung thư nguyên phát.
Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát.
T0: chưa rõ u nguyên phát.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: ung thư xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc.
T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ.
T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc
mạc tạng.
T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng.
T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc
cấu trúc cạnh đại tràng.
N (node): di căn hạch.
Nx: không thể đánh giá được di căn hạch.
N0: không có di căn hạch.

N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại tràng.
N1a: di căn 1 hạch quanh đại tràng.
N1b: di căn 2 - 3 hạch quanh đại tràng.
N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có
phúc mạc quanh đại - trực tràng, không có di căn hạch vùng.
N2: di căn trên 4 hạch quanh đại tràng.
N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại tràng.
N2b: di căn trên 7 hạch quanh đại tràng.
M (metastasis): di căn xa.
Mx: không thể xác định được di căn xa.
M0: chưa có di căn xa.
M1: có di căn xa.


5
M1a: di căn đến 1 cơ quan khác.
M1b: di căn đến trên 2 cơ quan khác
Bảng 1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM
Giai đoạn
0
I
IIa
IIb
IIc
IIIa
IIIb

IIIc
IVa
IVb

T
Tis
T1, T2
T3
T4a
T4b
T1, T2
T1
T3, T4a
T2, T3
T1, T2
T3, T4
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2a
N1
N2a
N2b
N2
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b

1.5. Nạo hạch trong ung thư đại tràng
Việc nạo hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng cũng
dựa trên sự dẫn truyền bạch huyết độc lập và được đặt tên: D0, D1,
D2, D3. Hiện nay không còn khái niệm nạo hạch D4, bởi vì khi ung
thư đã lan đến các nhóm hạch này thì coi như đã di căn xa, do đó kết
quả phẫu thuật ít được cải thiện.
1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng
1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn
Cắt đại tràng tiêu chuẩn: cắt đại tràng theo giải phẫu, đảm bảo
diện cắt an toàn. Phần đại tràng phía trên cắt cách u ít nhất 10cm, bờ
cắt dưới cách u ít nhất 5cm. Nạo vét hạch vùng là lấy tất cả hạch dọc
theo mạch máu nuôi phần đại tràng được cắt và những hạch chung

6
quanh nghi ngờ di căn, lấy bỏ hết tổ chức xâm lấn và di căn. Số
lượng hạch tối thiểu cần kiểm tra là 12 hạch.
1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi
Năm 1990, Jacobs cắt nửa đại tràng phải , miệng nối được thực
hiện ngoài cơ thể qua vết rạch 5cm.
Năm 1990, Lahey cắt đoạn đại tràng sigma trực tràng, miệng
nối được nối bằng máy khâu nối vòng.
Năm 2008, Bucher thực hiện phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt
đại tràng.
Năm 2015, Nguyễn Hữu Thịnh thực hiện phẫu thuật nội soi
một vết mổ cắt đại tràng tại bệnh viện Đại học Y dược.
Gần đây nhiều cơ sở trong cả nước đã thực hiện gần như
thường qui phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại tràng.
1.6.3. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại
tràng tại Việt Nam
Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo đã khảo sát tình trạng di
căn hạch lympho trong ung thư đại tràng trên các bệnh phẩm phẫu
thuật sau mổ mở bằng kỹ thuật phẫu tích qui ước.
Năm 2002, Lê Huy Hòa nghiên cứu sự di căn hạch trong ung
thư đại tràng nêu các yếu tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải
phẫu bệnh có liên quan đến sự di căn hạch trong ung thư đại tràng.
Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ nghiên cứu di căn hạch trong ung
thư đại trực tràng.
Năm 2010, Nguyễn Thanh Tâm nghiên cứu tổn thương hạch trong
ung thư biểu mô tuyến ở đại trực tràng.được phẫu thuật triệt căn.
Năm 2011, Nguyễn Cường Thịnh nghiên cứu đặc điểm di căn
hạch trong ung thư đại trực tràng.

7
1.7. Điều trị hóa trị
Điều trị ung thư đại tràng là đa mô thức, cần thiết nên hoá trị
sau mổ.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân vào bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 11/201112/2015, được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở đại
tràng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến nguyên
phát đại tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật.
- Được phẫu thuật nội soi triệt căn với mức độ nạo vét hạch D3
tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
- Đủ hồ sơ bệnh án và thông tin sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tắc ruột.
- Chuyển mổ mở.
- Có di căn xa trước phẫu thuật.
- Bệnh nội khoa nặng với ASA IV
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không
đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức:
N = Z2 (1-α/2) P (1-P)/d2
Z: trị số tới hạn của độ tin cậy. Độ tin cậy 95%, Z (1-α/2) = Z (0,975) =
1.96

8
P: tỷ lệ tái phát tại chỗ theo y văn, p= 0,95
d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn ở 95% (d = 5%)
N = (1,96)2 × 0,05×0,95 / 0,052 = 73 .
Cỡ mẫu tối thiểu là 73
2.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt
căn ung thư đại tràng
* Sơ đồ nghiên cứu
Ung thư biểu mô tuyến
đại tràng
Có khả năng
phẫu thuật triệt căn

Bước 1: giải phóng
mạc treo
Bước 2: kiểm soát
mạch máu

Nội soi ổ bụng đánh
giá

Đánh giá
U
Hạch

Bước 3: Nạo vét
hạch D3 + Xử lý
mạc treo

Bước 4: Mở bụng

đường nhỏ lấy bệnh
phẩm và lập lại lưu
thông ruột

- Mô bệnh học
- Đánh giá giai đoạn

Kết thúc cuộc
mổ

Xuất viện

Tái khám

Quá phẫu thuật
triệt căn

Loại khỏi
nghiên cứu


9
* Chỉ định phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng phải bằng
phẫu thuật nội soi: là phẫu thuật cắt bỏ nửa phải đại tràng ngang, đại
tràng góc gan, đại tràng lên, manh tràng cùng 15-20cm cuối hồi tràng,
động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng
giữa, mạc treo và nạo vét hạch nhóm 1, 2, 3 được lấy bỏ.
* Chỉ định phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng trái bằng
phẫu thuật nội soi: là phẫu thuật cắt bỏ nửa trái đại tràng ngang, đại
tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma, động mạch mạc

treo tràng dưới, động mạch đại tràng giữa, mạc treo và nạo vét hạch
nhóm 1, 2, 3 được lấy bỏ.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, tiền căn, ASA
- Các chỉ tiêu cận lâm sàng: CEA, Nội soi đại tràng, Giải phẫu
bệnh
- Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật:
Kết quả: phương pháp phẫu thuật;thời gian mổ, thời gian trung
tiện, lượng máu mất; u: đại thể, kích thước, độ xâm lấn; hạch: số
lượng, kích thước, mật độ, nhóm hạch; tai biến, biến chứng; thời gian
nằm viện; tử vong. Một số yếu tố liên quan di căn hạch: vị trí ung thư
đại tràng, tuổi, giới tính,độ biệt hoá, độ xâm lấn u, đại thể u, độ biệt
hoá, kích thước hạch, mật độ hạch, nhóm hạch. Nhận xét vài đặc
điểm kỹ thuật: giải phóng mạc treo, kiểm soát mạch máu, nạo vét
hạch, lập lại lưu thông ruột.
- Kết quả xa sau mổ:nồng độ CEA tăng sau mổ,chất lượng cuộc
sống sau mổ, tái phát, di căn; một số yếu tố liên quan tái phát, di căn
xa: vị trí u, kích thước, độ biệt hoá, độ xâm lấn, TNM, giai đoạn
bệnh, CEA tăng sau mổ,hoá trị sau mổ.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu


10
- Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu định sẵn, được
lưu trữ và thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0.
- Các biến định lượng được khảo sát bằng các giá trị trung bình
với độ lệch chuẩn.
- Các biến định tính, định danh được khảo sát bằng tỷ lệ %.,
kiểm định bằng phép kiểm Khi bình phương.
- Các kết quả thu đươc trình bày trên các bảng, biểu đồ, hình ảnh.

- Thời gian sống sau mổ và các yếu tố liên quan được tính bằng
thuật toán Kaplan - Meier.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền căn, ASA
- Tuổi: nhỏ nhất 18, lớn nhất 85 tuổi, trung bình: 59,61 ± 14,4.
- Giới tính: 56 (54,5%), 47 nữ (45,6%), tỷ lệ 1,19/1
- Tiền căn: 36 trường hợp có bệnh lý nội khoa đi kèm chiếm tỷ
lệ 36%.
- ASA: I 1 (1,9%), II 89 (86,4%), III 12 (11,7%)
3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- CEA trước mổ: thấp nhất 0,8ng/ml, cao nhất 333,7ng/ml; trung
bình 18,09 ± 46,3ng/ml.
- Kết quả nội soi đại tràng: phải 33 (32%), trái 70 (68%). Đại thể
khối u qua nội soi đại tràng: sùi 74 (71,9%), loét 6 (5,8%), vòng nhẫn
(9,7%), polyp 13 (12,6%), sùi 74 trường hợp (71,9%).
3.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ
thuật nạo vét hạch
3.2.1. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch
3.2.1.1. Đặc điểm hạch
Nạo vét được 1800 hạch, trong đó có 198 hạch di căn, kích


11
thước hạch nhỏ nhất 0,5cm, lớn nhất 3,5cm: trung bình 1,0408 ±
0,7cm, mật độ chắc 52 hạch (50,5%). Di căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần
lượt là 22,3%, 19,4%, 7,8%. Mức độ di căn hạch N0, N1, N2 lần lượt
là 50,5%, 27,1%, 22,4%. Di căn hạch đại tràng phải 45,5%, đại tràng
trái 51,4%.
3.2.1.2.Đặc điểm u

- Kích thước u: lớn nhất là 10cm, nhỏ nhất 1cm, trung bình 4cm
- Dạng đại thể: thể sùi 67 (65%), vòng nhẫn 26 (25,2%), khác 10
(9,7%).
- Độ biệt hoá: cao 10 (9,7%), vừa 75 (72,8%), kém 18 (17,5%)
- Độ xâm lấn: T1, T2, T3, T4 lần lượt là 7,8%, 45,6%, 31,1%,
15% tỷ lệ di căn lần lượt 25%, 31,9%, 68,8%, 75%.
3.2.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch
* Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch: đại tràng phải có 15
(45,5%), đại tràng trái có 36 (51,4%). Tuổi và giới tính: không có sự
liên quan với di căn hạch. Độ biệt hoá cao không có, vừa có 34 bệnh
nhân (45,3%), kém có 17 bệnh nhân (94,4%). T1: 2 (25%), T2:
19(40,4%), T3: T7 (53,1%), T4: 13 (81,2%). Mật độ hạch chắc 50
(98%), không chắc 1 (2%). Kích thước hạch ≤ 0,5cm có 52 , di căn
14 (26,9%), > 0,5cm có 51, di căn 37 (72,5%). Giai đoạn 1, 2, 3, 4
lần lượt là 25%, 22,2%, 97,8%, 100%. Tỷ lệ hạch di căn trong tổng
số hạch nạo vét được: hạch vét được 1800, hạch di căn là 198 hạch,
tỷ lệ là 0,11. CEA trước mổ cao 58 có 32 di căn hạch (55,2%), thấp
có 45 có 19 di căn hạch (42,2%).
3.2.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội
soi
3.2.3.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
Toàn bộ bệnh nhân có tư thế thống nhất nằm ngữa, đầu thấp tối đa,


12
hai chân cao 45o, bệnh nhân nghiêng phải khi cắt đại tràng trái và
nghiêng trái khi cắt đại tràng phải, phẫu thuật viên chính và người cầm
camera đứng cùng bên, người phụ 2 và phụ dụng cụ đứng đối bên.
3.2.3.2. Số lượng trocar: 3,4,5. Có 1 trường hợp dùng 5 trocar.
3.2.3.3.Các bước chính:

Bước 1: có 7 (6,8%) đi từ ngoài, 96 (93,2%) đi từ trong. Bước 2:
Có 96 (93,2%) kiểm soát mạch máu trước, 7 không kiểm soát trước
mạch máu (6,8%). Bước 3: có 1 tai biến (0,97%). Bước 4: có 3
trường hợp nối máy (2,9%), 100 nối tay (97,1%).
3.2.3.4. Thời gian mổ: đại tràng phải là 70 phút, đại tràng trái là 100 phút
3.2.3.5. Lượng máu mất: đại tràng phải là 73ml, đại tràng trái là 66ml
3.2.3.6. Tai biến: đại tràng phải 0%, đại tràng trái 0,97%.
3.3. Kết quả triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi
và một số yếu tố liên quan
3.3.1. Kết quả sớm
- Thời gian mổ ngắn nhất 80 phút, lâu nhất 220 phút, trung bình
136,5±33,9 phút. Thời gian trung tiện: 1,5±0,6 ngày. Thời gian ăn lại
đường miệng: 2,5±1 ngày. Lượng máu mất: trung bình 68,5 ml. Tai
biến: 1 trường hợp cắt đứt niệu quản trái khi cắt đại tràng trái
(0,97%). Biến chứng: có 10 (9,7%): 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ
(7,8%), 1 tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái (0,97%), 1 viêm phổi
(0,97%). Thời gian nằm điều trị: ít nhất là 4 ngày, nhiều nhất 16 ngày,
trung bình 7,45 ngày.
3.3.2. Kết quả xa
- Thời gian theo dõi ngắn nhất 11 tháng, lâu nhất 58 tháng, chết
8 bệnh nhân (8%), còn sống 95 (92%). CEA tăng sau mổ so trước
mổ: có 10 trường hợp (9,7%). Điều trị hoá trị sau mổ: 83 bệnh nhân
được hoá trị (80,6%), 20 không được hoá trị (19,4%). Chất lượng


13
cuộc sống: đánh giá sau 6 tháng đầu sau mổ tăng cân (76,8%), ăn
uống ngon miệng (82,1%), đi cầu dễ (80%), lao động lại (80%).
- Sống thêm chung sau mổ tại thời điểm tích luỹ 36 tháng là
91,3%. Thời gian sống thêm sau mổ đối với nhóm không và có di căn

hạch là 96,1%, 86,8%.


14
Đường biểu diễn
Số bệnh nhân còn sống

Tỷ
lệ
sống
thêm
chung

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.1. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ


15
- Tái phát tại chỗ: 8,7%, Di căn xa: 9,7%; Tỷ số hạch di căn
trên tổng số hạch nạo vét được là 11%.
- Một số yếu tố liên quan tái phát tại chỗ và di căn xa: có ý
nghĩa với: Kích thước u với p<0,001 và p= 0,046; Mức độ xâm lấn:
với p< 0,001 và p= 0,002; Di căn hạch với p=0,002 và p=0,001; Giai
đoạn theo TNM với p= 0,021 và <0,001; Độ biệt hoá u với p<0,001
và p<0,001; Giai đoạn theo T với p<0,001 và p= 0,012; CEA tăng sau
mổ với p=0,003 và p=0,006.
* Hoá trị sau mổ
Có
Không

Sống thêm chung- có hóa trị
Sống thêm chung- không hóa trị

Tỷ
lệ
sống
thêm
chung

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.2. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị
Thời gian sống thêm sau mổ đối với nhóm có và không có hoá
trị sau mổ là 97,2%; 62,2%.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1.Tuổi, giới tính, tiền căn, ASA


16
* Tuổi: Tuổi trung bình 59,61 ± 14,4 ,tuổi trẻ nhất là 18 tuổi,
già nhất 85 tuổi phù hợp với nghiên cứu của Nguyên Hoàng Bắc tuổi
trung bình là 51-63 tuổi, nghiên cứu Lưu Long Phụng, tuổi trung
bình là 59,2 ± 15,9 nhỏ nhất là 29 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi, đa số các
trường hợp trong mẫu nghiên cứu lớn hơn 40 tuổi chiếm 87,5%
(28/32 ca).
* Giới tính: Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi là 1,19/1 so với nhiều
tác giả trong và ngoài nước gần như tương đương. Nguyễn Hoàng
Bắc là 1,7 (nam 64%, nữ 36%), Nguyễn Thanh Tâm tỷ lệ này là 1,47,
nghiên cứu Nguyễn Cường Thịnh tỷ lệ này là 1,47, Sinkeet S là 0,9.

* Bệnh nội khoa kết hợp: so với Jayne D. G. của chúng tôi ít
hơn, bởi vì trong lô nghiên cứu chúng tôi có sự chọn lựa bệnh nhằm
giảm nguy cơ tai biến và biến chứng trong và sau mổ.
*ASA: như Nguyễn Ngọc Khoa, ASA II của chúng tôi là
86,4%, ASA III chiếm tỷ lệ 11,7% tương tự nghiên cứu COST có
14,3%, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ASA III sau mổ cắt đại
tràng nội soi có thời gian nằm trong phòng hồi sức lâu hơn bệnh nhân
có ASA II. Do vậy,trong nghiên cứu những bệnh nhân được chọn và
chuẩn bị nhằm giảm biến chứng trong và sau mổ.
4.1.2. Cận lâm sàng
* Nội soi đại tràng: 103 trường hợp đều được nội soigiúp xác
định chính xác vị trí khối u, dạng đại thể và trong mổ phẫu thuật viên
dễ dàng định hướng và xử lý.
* CEA trước mổ: 58 trường hợp dương tính nhưng chỉ có 32 là
có di căn hạch, theo Andreas M. K và Võ Văn Hiền nồng độ CEA
trước mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch p = 0,192.
Tuy CEA có độ nhạy không cao trong chẩn đoán ung thư đại
tràng,nhưng độ nhạy tăng dần trong giai đoạn tiến triển bệnh, nên


17
CEA được xem như là một xét nghiệm có vai trò nhất định trong
chẩn đoán ung thư đại tràng.
4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ
thuật nạo vét hạch
4.2.1. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch
4.2.1.1. Đặc điểm hạch
* Số lượng: chúng tôi nạo vét được 1800 hạch, trung bình
17,34±4,3 hạch so với tác giả Kim Y. W. là 22,3 hạch của chúng tôi ít
hơn.

* Mật độ hạch: có 52 bệnh nhân hạch mật độ chắc (50,5%), có
51 bệnh nhânhạch mật độ không chắc (51%).Giống như một số tác
giả khác mật độ hạch chắc cho tỷ lệ di căn rất cao.Chúng tôi có 2%
và Bori R. có 6% hạch mật độ không chắc cho di căn.
* Kích thước hạch: giống như Baxter N. N., đa số hạch vét
được có kích thước ≥ 10mm trong khi nghiên cứu của Cserni G. hạch
đa số có kích thước ≤ 5mm
* Nhóm hạch di căn:Tỷ lệ di căn hạch lần lượt là 22,3%,
19,4%, 7,8%. Kết quả của chúng tôi cũng giống như Cserni G. và
Choi P. W. càng gần u thì số hạch vét được cũng như số hạch di căn
càng cao.
* Di căn hạch theo phân loại TNM: Tỷ lệ di căn hạch nhóm 1,
2, 3 lần lượt là 22,3%, 19,4%, 7,8% nghiên cứu của chúng tôi cũng
giống như tác giả Adachy Y. là 32,3%, 22,4%,8,6%, của Nguyễn
Thanh Tâm là 55,4%, 29,1%, 15,5%
4.2.1.2. Đặc điểm u
* Kích thước u: của chúng tôi trung bình 4cm, chiếm tỷ lệ
29,1%, với Ceelen W. là 4,1cm, Lưu Long Phụng có 43,8% (14/32
ca) khối u có kích thước lớn hơn 4cm. Trong quá trình phẫu thuật


18
chúng tôi nhận thấy kích thước u không ảnh hưởng nhiều đến thao
tác. Theo một số nghiên cứu khác chúng tôi cũng nhận thấy không có
sự liên quan giữa kích thước u với di căn hạch, với p = 0,046.
* Độ biệt hoá: độ biệt hoá vừa chiếm 72,8%, cao là thấp nhất.
Kaiser A. M. và Kim J., tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở nhóm ung thư
biểu mô tuyến biệt hoá kém cũng cao nhất liên quan có ý nghĩa thống
kê (p<0,001). Nguyễn Thanh Tâm, Nguyễn Triệu Vũ và Kim J., tỷ lệ
bệnh nhân di căn hạch ở nhóm có độ biệt hoá cao là thấp nhất.

* Mức độ xâm lấn: tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo mức xâm
lấn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 25%, 31,9%, 68,8%, 75%. Choi P và
Nguyễn Thanh Tâm , tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch tăng dần theo mức
độ xâm lấn của u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,045. Độ
xâm lấn u càng sâu cho tỷ lệ di căn càng cao .
4.2.1.3. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch
* Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch: có 45,5% di căn
đại tràng phải và 51,4% di căn đại tràng trái. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với (p<0,015), Nguyễn Thanh Tâm và Goldstein N. S. có sự
khác biệt giữa di căn hạch ỏ đại tràng phải và đại tràng trái.
* Tuổi, giới tính và di căn hạch: ở nam và nữ gần như giống
nhau, liên quan không có ý nghĩa thống kê với p = 0,914, không có
liên quan giữa độ tuổi và tình trạng di căn hạch với p = 0,403.
* Độ biệt hoá và di căn hạch: Ricciardi R và Min B. S có sự
khác biệt có ý nghĩa giữa các loại tế bào với di căn hạch.
* Giai đoạn T và di căn hạch: Tỷ lệ di căn hạch theo các mức
xâm lấn T1, T2, T3, T4 của chúng tôi lần lượt là 25%, 40,4%, 53,1%,
81,2% theo Valther R.15,6%, 18%, 69%, 75%, theo Nancy là 22%,
38% 77%, 82%. Tỷ lệ di căn hạch tăng dần theo mức độ xâm lấn của
u. Theo Cserni G. sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ xấm lấn


19
với di căn hạch (p<0,005).
* Mật độ hạch và di căn hạch: hạch có mật độ chắc cho tỷ lệ
di căn cao hơn so với hạch có mật độ không chắc di căn hạch có liên
quan có ý nghĩa với mật độ hạch (p <0,001) phù hợp với Bori R. và
Choi P.
* Kích thước hạch và di căn hạch: kích thước hạch càng lớn
tỷ lệ di căn càng cao. Tuy nhiên, Nguyễn Thanh Tâm và 1 số tác giả

khác lại đưa ra kết luận rằng yếu tố kích thước hạch chỉ có giá trị
tham khảo vì di căn hạch vẫn có thể xuất hiện ở những hạch <5mm.
* Giai đoạn và di căn hạch: tỷ lệ di căn hạch ở mức N1, N2
lần lượt là 27,1%, 22,4%, Nguyễn Thanh Tâm là 26,9% và 22,5%.
Tương đương với nghiên cứu của Meguid R.A. liên quan có ý nghĩa
thống kê với giai đoạn theo TNM (p <0,001), tương đương với kết
quả của một số tác giả khác.
* CEA trước mổ và di căn hạch: liên quan có ý nghĩa thống kê
với di căn hạch p = 0,192. Theo Nguyễn Thanh Tâm tỷ lệ bệnh nhân
có CEA tăng cao cho tỷ lệ di căn hạch càng cao.
* Tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét được: của
chúng tôi là 11%, Nguyễn Thanh Tâm là 13%, so với một số tác giả
khác nghiên cứu của chúng tôi không cao như của Cserni G. (15,6%),
Kim Y. (19,6%), Tsikitis V. L. (21,4%), cho thấy số hạch di căn vét
được không cao, điều này rất dễ đánh giá không đúng giai đoạn bệnh.
Vì vậy, để đảm bảo các hạch di căn được lấy hết cần phải nạo vét
hạch một cách hệ thống, rộng rải và đặc biệt là khâu xử lý bệnh phẩm
tốt.
4.2.2. Kết quả và đặc điểmkỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật
nội soi
- Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên: trong nghiên cứu


20
của chúng tôi không giống với một số tác giả. Tuy nhiên, chúng tôi
không thấy khó khăn trong lúc thao tác.
- Bước 1 : có 7 trường hợp đi từ ngoài vào (6,8%), do khối u to
và dính, 96 trường hợp đi từ trong ra (93,2%) bóc tách khó khăn phải
sử dùng 4 trocar.
- Bước 2: có 7 trường hợp không kiểm soát trước mạch máu

(6,8%). Nhận thấy việc bóc tách chảy máu nhiều hơn, dễ tai biến.
- Bước 3: ở đại tràng phải cần chú ý tá tràng, tuỵ, niệu quản. Ở
đại tràng trái cần chú ý dạ dày, lách, tuỵ, niệu quản, bó mạch sinh
dục. Chúng tôi có 1 trường hợp cắt đứt niệu quản trái lúc nạo vét
hạch dọc động mạch đại tràng sigma. Kết quả: nạo vét được 579 hạch
ở đại tràng phải, 1221 hạch ở đại tràng trái. Chúng tôi nhận thấy nạo
vét hạch bằng phẫu thuật nội soi ở đại tràng trái khó hơn so với đại
tràng phải do cấu trúc giải phẫu dài hơn, nằm sâu hơn so đại tràng
phải, nhiều cơ quan nằm kế cận, thủ thuật hạ đại tràng góc lách nếu
không làm quen rất dễ tai biến vỡ lách.
- Bước 4: có 3 trường hợp nối máy (2,9%) và 100 trường hợp
nối tay (97,1%). Giống như nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc
không có trường hợp xì miêng nối, nối tay hay nối máy nếu đúng kỹ
thuật thì kết quả cũng như nhau, tuy nhiên nối máy thời gian mổ sẽ
nhanh hơn nhưng bệnh nhân sẽ tốn thêm phí tiền máy, cũng như
Parsons H.M chúng tôi nhân thấy nạo vét hạch ở đại tràng trái khó
hơn, lâu hơn.
4.3.Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
4.3.1. Kết quả sớm
4.3.1.1.Thời gian phẫu thuật
Là 136,5 phút, trong đó thời gian mổ nhanh nhất là 80 phút,
thời gian mổ dài nhất là 220 phút. Nguyễn Hoàng Bắc là 155 phút,


21
thời gian mổ sẽ rút ngắn khi phẫu thuật viên thực hành nhiều và có
kinh nghiệm. Thời gian ăn lại đường miệng: là 1,5 đến 2,5 ngày, Võ
Thị Mỹ Ngọc là 2 ngày. Thời gian trung tiện 1,5 ngày (1-3 ngày).
Nguyễn Hoàng Bắc 3 ngày (2-5 ngày), Lacy A.M. là 1,5ngày. Thời
gian nằm điều trị 7,5 ngày, Nguyễn Tạ Quyết 8,5 ngày, Nguyễn

Hoàng Bắc là 6 ngày (2-12 ngày).
* Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
Có 1 trường hợp đứt niệu quản trái (0,97%), Phạm Ngọc Thi tỷ
lệ tai biến 2,8%. Sarli L. 12%, Hewett P.J. tỷ lệ xì miệng nối là 1,4%.
phù hợp với các nghiên cứu khác, có nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tai biến
là 4%. Biến chứng sau mổ có 10 (9,7%), có 8 trường hợp nhiễm
trùng vết mổ (7,8%) đại tràng trái 6 (5,8% ), 2 ở đại tràng phải (2%)
1 trường hợp tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái (0,97%), 1 viêm
phổi (0,97%), biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ so với
một số tác giả khác là 10-20%. Một tác giả Nhật Bản là 22,9%, tỷ lệ
nhiễm trùng vết mổ là 12,3%, tắc ruột non, xì miệng nối và chảy
máu. Nguyễn Hoàng Bắc nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp .
4.3.2. Kết quả xa
4.3.2.1. CEA sau mổ: cũng như Nguyễn Thanh Tâm chúng tôi nhận
thấy bệnh nhân tái phát tại chỗ và di căn xa đều có nồng độ CEA sau
mổ tăng.
4.3.2.2. Chất lượng cuộc sống: đánh giá cuộc sống sau mổ 6 tháng
đầu đa số bệnh nhân ăn uống được, tăng cân, đi cầu dễ, Chen P. và
Tekkis P. so sánh hai nhóm mổ mở và phẫu thuật nội soi đa số bệnh
nhân rất hài lòng cuộc mổ nhất là ít đau, thời gian nằm viện ngắn.
4.3.2.3. Sống thêm sau mổ
Thời gian theo dõi ngắn nhất là 11 tháng dài nhất là 58 tháng,
thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng. Tỷ lệ sống thêm tích luỹ


22
tại thời điểm 36 tháng là 91,3%, một tác giả trong nước là 84%,
nhóm nghiên cứu Cost là 82,2%. Thời gian sống thêm sau mổ có và
không có di căn hạch 86,8% và 96,1%, hầu hết các tác giả cho rằng
khi chưa có di căn xa thì giai đoạn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập

quan trọng nhất với thời gian sống sau mổ, Nguyễn Thanh Tâm cho
rằng thời gian sống thêm của bệnh nhân có di căn hạch thấp hơn bệnh
nhân không có di căn hạch. Kết quả của chúng tôi có cao hơn, có thể
do ngay từ đầu bệnh nhân có dấu hiệu di căn xa chúng tôi đã loại trừ,
bệnh nhân nghiên cứu được lựa chọn và sau phẫu thuật 83 bệnh nhân
đều được hoá trị đều và khám đúng hẹn.
4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát tại chỗ và di căn xa
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, có 9 trường
hợp tái phát tại chỗ (8,7%) các trường hợp này chết trong quá trình
nghiên cứu.
* Tái phát tại chỗ liên quan với
- Liên quan với kích thước u, tỷ lệ tái phát của chúng tôi là
8,7%, theo Jayne D. G. tỷ lệ tái phát 7,3%.
- Độ xâm lấn: LacyA.M, Jayne D. G. cho rằng độ xâm lấn càng
sâu cho tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao tỷ lệ tái phát tại chỗ lần lượt là
8,7%, 7,3%.
- Di căn hạch: trong một nghiên cứu ở Brazin tỷ lệ tái phát tại
chỗ và di căn xa có liên quan với di căn hạch có ý nghĩa với p =
0,014.
- Độ biệt hoá: Ryuk J. P. u có độ biệt hoá kém cho tỷ lệ tái phát
và di căn xa cao, nhất là tế bào biệt hoá kém chế tiết nhày.
* Di căn xa liên quan với
- Kích thước u: cho tỷ lệ là 8,7%, COST cho tỷ lệ di căn xa là
17,4%.


23
- TNM: tỷ lệ di căn xa là 9,7%, theo Jayne D. G., Heidi N.,
Lacy A. M., Ryuk.J. P. lần lượt là 8,7%, 17,1%, 11,35%, 12,3%.
- Độ xâm lấn: theo Heidi N và Jeyne D. G độ xâm lấn của u

càng sâu thì số hạch di căng càng cao cho di căn xa càng cao, tỷ lệ di
căn xa là 17,1%, 11,3%.
- Nồng độ CEA sau mổ: như Nguyễn Thanh Tâm, Sargent D.J.,
Lê Huy Hoà, chúng tôi nhận thấy đa số nồng độ CEA sau mổ trở về
mức bình thường, nếu sau mổ nồng độ CEA không trở về mức bình
thường hoặc tăng cao là một dấu hiệu tiên lượng xấu, có thể xem
nồng độ CEA sau mổ là thước đo đánh giá mức độ triệt căn của phẫu
thuật.
- Hoá trị sau mổ: có sự liên quan với tái phát tại chỗ và di căn
xa có ý nghĩa với p <0,001 và p = 0,001, thời gian sống thêm giữa
nhóm có hoá trị và không hoá trị là 97,2%, 62,2%. Theo Andre T,
Chung K.Y, hoá trị sau mổ đã cải thiện thời gian sống thêm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 103 bệnh nhân ung thư đại tràng được
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng triệt căn, với những kết quả sau thời
gian theo dõi trung bình 29,67 tháng chúng tôi rút ra được một số kết
luận sau:
1. Mức độ di căn hạch và kỹ thuật nạo vét hạch:
* Mức độ di căn hạch: tỷ lệ di căn hạch là 49,5%, không có
liên quan giữa di căn hạch với tuổi và giới tính, kích thước u. Di căn
hạch có liên quan với: kích thước hạch (P<0,001), mật độ hạch
(P<0,001), vị trí u (p<0,015), độ biệt hoá (P<0,001), T (p=0,018),
TNM (p<0,001), giai đoạn N (p<0,001), CEA trước mổ (p=0,192).
* Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch