Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp tôn thất tùng (tt)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lý do lựa chọn đề tài
Có hai phương pháp cắt gan theo giải phẫu thường được nói đến
là: phương pháp cắt gan của Lortat-Jacob (cặp cắt trước các mạch
máu và đường mật của gan ở ngoài gan) và phương pháp cắt gan của
Tôn Thất Tùng (cặp cắt các mạch máu và đường mật trong nhu mô
gan sau khi cắt nhu mô gan trước). Cắt gan là một phẫu thuật khó và
nguy hiểm do gan là một tạng đặc lớn nhất cơ thể và rất giàu mạch
máu. Mất máu, truyền máu trong, sau mổ cắt gan là một trong những
yếu tố tiên lượng chính đối với kết quả sau mổ. Do đó nhiều tác giả
đã đưa ra các phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng
máu mất khi cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ
thuật cặp toàn bộ mạch máu vào gan (toàn bộ cuống gan), đây là kỹ
thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan. Tuy nhiên,
kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột.
Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc
biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính.
Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa trên nguyên tắc
của 2 phương pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, đã đưa ra
phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp kiểm soát chọn lọc
(KSCL) tạm thời TM cửa và ĐM gan của cuống Glisson P hoặc T
của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột
và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt là phần gan để lại. Ngoài ra,
Takasaki (1986), Galperin (1989) và Launois (1992) mô tả bao
Glisson bọc chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật
khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan
bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung cả ba thành


2

phần) mà không phẫu tích. Sau đó, nhiều nghiên cứu về cắt gan có
KSCL cuống gan đã được thông báo như Takenaka (1996),
Malassagne (1998), Wu (2002) và gần đây hơn là Tanaka. K (2006),
Fu (2011), Ji (2012) cùng nhiều tác giả khác. Ngoài giúp giảm mất
máu khi cắt gan, cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T,
PT hoặc hạ PT) còn giúp nhận diện đường cắt gan chính xác dựa vào
ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu khi cặp KSCL
cuống gan. Tại Việt Nam, cắt gan có KSCL cuống gan bắt đầu được
nêu lên trong một số nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Cường
Thịnh, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về mặt kỹ
thuật.
Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan
trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp
Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật của cắt gan theo phương pháp Tôn
Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.
Ý nghĩa của luận án
Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu đầy đủ về kỹ
thuật KSCL cuống gan (phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa và phẫu
tích enbloc (chung ba thành phần) để kiểm soát cuống gan P, T hay
cuống phân thùy). Công trình được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức
– trung tâm phẫu thuật lớn với các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm.
Công trình cho thấy tính an toàn khi thực hiện kỹ thuật KSCL
cuống gan. Đồng thời, công trình cũng cho thấy sự hiệu quả trong
việc giảm mất máu khi cắt gan và khả năng giúp xác định chính xác
đường cắt gan khi thực hiện KSCL cuống gan.


3

Cấu trúc luận án
Luận án có 124 trang, gồm 4 chương, đặt vấn đề 2 trang, tổng
quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23
trang, kết quả 23 trang, bàn luận 38 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị
1 trang. Luận án có 42 bảng, 4 biểu đồ, 40 hình, 160 tài liệu tham
khảo (20 tài liệu tiếng Việt, 140 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân chia gan, giải phẫu ngoại khoa cuống gan
1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan
- Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập
là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953,
Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963.
- Gan chia làm 8 hạ PT, có 4 khe chính là mốc phân chia gan gồm
khe chính hay khe dọc giữa (trong khe này có TM gan giữa), k h e
phải (trong khe có TM gan phải), khe rốn: trên mặt hoành là chỗ
bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và
khe dây chằng TM, khe bên trái (trong khe có tĩnh mạch gan trái).
1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan
Có 3 thành phần chính là ĐM gan, TM cửa và đường mật.
- ĐM gan riêng: cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu và 50%
lượng ôxy cho gan, là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất.
- TM cửa: đến rốn gan chia làm TM cửa P và T, ít có biến đổi giải
phẫu TM cửa
- Đường mật: trong phẫu thuật cắt gan cần lưu ý biến đổi giải phẫu
ống PT trước hoặc sau đổ sang ống gan T.
1.2. PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.2.1. Các phương pháp cắt gan
- Cắt gan không theo giải phẫu: không thực hiện theo những rãnh,
mốc phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổn thương ở gan.

4
- Cắt gan theo giải phẫu:
+ Cắt mạch máu và đường mật ở ngoài nhu mô gan: đây là
phương pháp cắt gan Lortat – Jacob. Đầu tiên là phẫu tích, buộc và
cắt TM cửa P, ĐM gan P, ống gan P tại rốn gan, phẫu tích và buộc
TM gan P ngoài nhu mô gan sau đó mới cắt vào nhu mô gan.
+ Cắt mạch máu và đường mật ở trong nhu mô gan:
* Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước:
Đây là phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng. Việc cắt gan bắt đầu
bằng cắt nhu mô gan theo các rãnh, mốc phân chia gan. Mạch máu,
đường mật trong cuống Glisson được tìm, buộc trong nhu mô gan.
* Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau:
Đây là phương pháp cắt gan Takasaki hay Launois. Mở dọc bao gan
sát mảng rốn gan phía trên và dưới cuống Glisson của gan P hoặc gan
T để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộc cuống, nhu mô gan cắt
dựa vào đường thiếu máu.
1.2.3. Các hình thái cắt gan
- Cắt gan lớn: là cắt từ 3 hạ PT gan liền kề nhau trở lên như cắt gan P
(hạ PT 5, 6, 7, 8), gan T (hạ PT 2, 3, 4) hay gan P mở rộng, gan T mở
rộng hoặc cắt gan hạ PT 4, 5, 6…
- Cắt gan nhỏ: Cắt ít hơn hoặc bằng 2 hạ PT như cắt PT sau (hạ PT
6, 7), PT trước (hạ PT 5, 8) hoặc hạ phân thùy 4, hạ PT 5…
1.2.4. Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan
Có rất nhiều các yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan như:
chẩn đoán tổn thương, chức năng gan, thể tích gan còn lại, giai đoạn
bệnh, vị trí số lượng và kích thước u, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa, tuổi của người bệnh…trong đó chức năng gan và thể tích gan
còn lại thường được đề cập đặc biệt là khi cắt gan lớn.

5
- Đánh giá chức năng gan: Dựa vào hai thang điểm chính là
+ Thang điểm Child-Pugh: Thang điểm này đơn giản nhưng rất
giá trị, được áp dụng rộng rãi. Cắt gan được chỉ định đối với BN
thuộc Child-Pugh A hoặc B, chống chỉ định đối với Child-Pugh C.
+ Thang điểm MELD: Điểm MELD có giá trị tiên lượng nguy cơ
tử vong của BN bị xơ gan sau mổ cắt gan. Kết hợp hai thang điểm
Child-Pugh và MELD giúp phân định chức năng gan của BN xơ gan.
- Thể tích gan còn lại:
+ Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể (RLVBWR): với
gan lành đa số các tác giả cho rằng RLVBWR

0,6% là giá trị

ngưỡng giúp tránh suy gan sau mổ.
+ Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích chuẩn của gan (RLVSLV):
với gan lành đa số các tác giả cho rằng RLVSLV > 20% là giá trị
ngưỡng giúp tránh suy gan sau mổ.
1.3. Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan và các phương pháp kiểm
soát mạch máu khác khi cắt gan
1.3.1. Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan
- Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải hoặc trái:
+ Phẫu tích, cặp riêng ĐM gan, TM cửa P hoặc T: Đây là kỹ
thuật được Henry Bismuth và Makuuchi đề xuất.
+ Phẫu tích, cặp en bloc cuống Glisson gan P hoặc T: Đây là kỹ
thuật được Takasaki và Launois đề xuất.
Có thể cặp liên tục hoặc cặp cách quãnh 15-20 phút rồi thả 5 phút.
- Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ gan:
+ Phẫu tích và cặp enbloc theo Takasaki hoặc Launois

+ Có thể phẫu tích và cặp riêng ĐM và TM cửa (nhiều nguy cơ)
hoặc phẫu tích ĐM ngoài gan còn TM cửa được nhận diện dưới siêu
âm và luồn catheter có bóng để bơm bóng làm tắc TM cửa.


6
1.3.2. Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác
Các phương pháp kiểm soát mạch máu khác có thể là cặp toàn bộ
cuống gan, cặp loại trừ toàn bộ mạch máu của gan hoặc cặp loại trừ
chọn lọc mạch máu gan...
1.4. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt gan
1.4.1. Tai biến trong khi cắt gan
- Tổn thương TM gan, TM chủ dưới: gây mất máu và đe dọa tính
mạng người bệnh. Tổn thương TM gan của phần gan để lại thì ngoài
khâu cầm máu còn phải đảm bảo khẩu kính TM gan được khâu đủ
rộng để dẫn lưu máu từ gan vào TM chủ dưới.
-Tổn thương đường mật: Tổn thương rách thành đường mật nhỏ hơn
nửa chu vi thì có thể khâu lại với chỉ tiêu 5/0 hoặc 6/0, nếu rách trên
nửa chu vi hoặc cắt đôi thì có thể khâu hoặc nối mật ruột, tổn thương
mất đoạn thì phải nối mật ruột.
- Tổn thương ĐM gan, TM cửa: nếu tổn thương cả hai mạch này
hoặc tổn thương ĐM gan hoặc TM cửa nhưng được phát hiện trong
mổ thì tái tạo lại lưu thông mạch cần phải thực hiện.
1.4.2. Biến chứng sau mổ cắt gan
- Chảy máu sau mổ: có thể từ các mạch máu nhỏ của diện cắt gan,
các nhánh TM gan, các nhánh TM cửa hoặc nhánh ĐM gan tại diện
cắt hoặc từ các nhánh mạch của cơ hoành, nhánh TM thượng thận...
- Rò mật ra ngoài: Rò mật ra ngoài biểu hiện bằng chảy mật qua dẫn
lưu, qua lỗ đặt dẫn lưu.
- U nang mật: Dịch mật rò không được dẫn lưu tốt gây tồn đọng

thành khối nang dịch không nhiễm trùng trong ổ bụng.
- Suy gan sau mổ: Suy gan sau mổ là biến chứng nặng nhất sau mổ
cắt gan đặc biệt sau cắt gan lớn, biểu hiện cuối cùng là hôn mê gan và
dẫn đến tử vong sau mổ. Theo Balzan thì prothrombin < 50%,


7
bilirubin > 50µmol vào ngày thứ 5 sau mổ là tiêu chuẩn để chẩn đoán
suy gan sau mổ.
- Các biến chứng khác: có thể là cổ trướng, viêm phúc mạc mật, áp
xe dưới hoành, tràn dịch màng phổi…
1.5. Tình hình nghiên cứu cắt gan có cặp kiểm soát chọn lọc
cuống gan trên thế giới và tại việt nam
1.5.1. Trên thế giới
Henry Bismuth (1982), Makuuchi (1987) là những người đầu tiên
thực hiện cặp KSCL cuống Glisson của gan P hoặc T khi cắt gan.
Trong nghiên cứu gồm 153 BN cắt gan trong đó 45 BN được cắt gan
có cặp KSCL cuống Glisson gan P hoặc T, Makuuchi đã cho rằng: kỹ
thuật này giúp giảm lượng máu mất trong mổ và giảm sự tăng
bilirubin máu sau mổ một cách có ý nghĩa khi so sánh với nhóm BN
không được cặp kiểm soát.
Malassagne (1998) phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa để cặp
KSCL cuống Glisson gan P hoặc T khi cắt gan lớn. Gần đây hơn, Wu
(2002), Chau (2005), Juan Figueras (2005), Fu (2011)… so sánh cặp
KSCL cuống gan với cặp toàn bộ cuống gan, cho thấy những ưu điểm
của cặp KSCL cuống gan.
1.5.2. Tại Việt Nam
Những nghiên cứu về cặp KSCL cuống gan trong cắt gan hầu
như rất ít được đề cập. Trịnh Hồng Sơn (2007) thực hiện cắt gan
với KSCL cuống gan cho 18 BN di căn gan từ UT đại trực tràng

đạt kết quả tốt với tỉ lệ tử vong 0%, biến chứng 0% và giảm lượng
máu mất trong mổ. Nguyễn Cường Thịnh (2011) thông báo kết
quả tốt khi cắt gan kết hợp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.


8
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán UT gan nguyên phát hoặc thứ phát
- Chức năng gan Child – Pugh A, B
- Tổn thương khu trú một bên gan P hoặc T
- Thể tích gan còn lại đo trên chụp CT 64 dãy (dm3) so với trọng
lượng cơ thể (kg) khi cắt gan lớn > 0.8%
- BN được cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với
KSCL cuống gan tại Bệnh viện Việt Đức theo quy trình phẫu thuật
thống nhất
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trường hợp cắt gan được KSCL cuống gan sau đó chuyển sang
kiểm soát cuống gan toàn bộ
- Trường hợp cắt gan do chấn thương gan
- Trường hợp cắt gan do tổn thương UT gan thứ phát thực hiện
đồng thời với cắt bỏ tổn thương nguyên phát tại dạ dày, đại tràng...
- Trường hợp cắt gan kèm đường mật ngoài gan và nối mật ruột, cắt
gan kèm đốt sóng cao tần trong mổ cho các tổn thương khác trong gan
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mổ tả cắt ngang, tiến cứu từ tháng
9/2011 đến tháng 5/2014 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu mô tả tỉ lệ

Z2(1 - α/2) = (1,96)2 = 3,84; p = 0,2; d = 0,1
Thay vào công thức tính được: n = 61,4 vậy cỡ mẫu n ≥ 62


9
2.2.3. Các kỹ thuật được thực hiện trong nghiên cứu
2.2.3.1 Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan
a. Cặp kiểm soát cuống Glisson gan P và T – “cuống nửa gan”

Hình 2.1: Cuống gan và vị trí phẫu tích kiểm soát cuống chọn lọc

- Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải
+ Phẫu tích riêng ĐM gan P, TM cửa P để cặp: Mở phúc mạc nửa
trên bờ P cuống gan, phẫu tích, luồn dây ĐM gan P, TM cửa P.
+ Phẫu tích cặp enbloc cuống Glisson gan P: Rạch bao Glisson ngay
trên mép trước rốn gan về phía phải (điểm A – hình 2.1). Rạch bao
Glisson chỗ củ đuôi sát mép sau rốn gan (điểm C – hình 2.1). Dùng
panh phẫu tích 2 đường rạch này sẽ luồn dây cuống Glisson gan P.

Hình 2.2: Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp

- Cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan trái
+ Phẫu tích riêng ĐM gan T, TM cửa T để cặp: Mở phúc mạc ở bên
T cuống gan ngay sát đáy của rãnh rốn (hình 2.1), phẫu tích và luồn
dây quanh ĐM gan T, TM cửa T. Lưu ý kiểm soát ĐM gan T phụ
hoặc thay thế đến từ ĐM vị T.
+ Phẫu tích cặp enbloc cuống Glisson gan T: Rạch mở một đường
nhỏ bao Glisson gần bờ P đáy rãnh rốn (điểm D – hình 2.1). Mở mạc

10
nối nhỏ, rạch đường thứ 2 sát mép sau rốn gan, tương ứng với đường
rạch thứ 1 (điểm E – hình 2.1). Đường rạch thứ 2 khác có thể thực
hiện bằng cách cắt dây chằng TM Aratius sát đầu dưới dây chằng.
Dùng panh phẫu tích hai đường rạch để luồn dây quanh cuống gan T.

Hình 2.5: Phẫu tích và kiểm soát kiểu enbloc cuống Glisson gan trái

b. Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson phân thuỳ
KSCL cuống Glisson PT đều thực hiện theo cách phẫu tích vào
vùng rốn gan kiểu enbloc.
Các điểm phẫu tích enbloc cuống Glisson PT được minh họa ở
hình 2.1, ví dụ: cuống Glisson PT trước là điểm A và B
2.2.3.2. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có kiểm soát
chọn lọc cuống gan
Gồm 8 bước
- BƯỚC 1: Mở bụng
Tùy kích thước, vị trí thương tổn có thể lựa chọn: Đường trắng
giữa trên dưới rốn, đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường
Mercedes) hoặc đường chữ J bên P…
- BƯỚC 2: Thăm dò và đánh giá tổn thương
Đánh giá đại thể khối u (số lượng, kích thước, vị trí…), nhu mô
gan (xơ, nhiễm mỡ…), tình trạng cuống gan, hạch cuống gan…
- BƯỚC 3: Giải phóng gan
Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, bộc lộ mặt trước TM chủ
dưới đoạn trên gan và gốc 3 TM gan.
+ Giải phóng gan P: cắt dây chằng tam giác P và vành P, giải


11

phóng gan khỏi cơ hoành, tuyến thượng thận P. Tuỳ hình thái cắt gan
mà giải phóng gan P (giải phóng một phần hay toàn bộ đến sát bờ
phải TM chủ dưới hay kèm giải phóng một phần hoặc toàn bộ phần
gan trước TM chủ dưới).
+ Giải phóng gan T: cắt dây chằng tam giác T và vành T.
+ Thủ thuật Kocher trong trường hợp khối u lớn bên gan P.
+ Kiểm soát TM gan: Tuỳ theo từng hình thái cắt gan mà TM gan
có thể được phẫu tích, luồn dây để kiểm soát hoặc không.
- BƯỚC 4: Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan, nhóm 8
Cắt túi mật khi cắt gan P, T, PT trước…không cắt túi mật khi
cắt thùy gan T, hạ PT 2 hoặc 3, luồn sonde cổ túi mật để kiểm tra rò
mật, dẫn lưu đường mật sau mổ hoặc không. Tuỳ tổn thương mà hạch
cuống gan, nhóm 8 được nạo vét, lấy hạch đơn thuần hoặc không.
Sinh thiết tức thì hạch hoặc làm giải phẫu bệnh về sau.
- BƯỚC 5: Kiểm soát chọn lọc cuống gan: theo nguyên tắc
Cắt gan P hoặc T: cuống Glisson gan P hoặc T tương ứng sẽ
được kiểm soát và cặp liên tục.
Cắt gan PT, hạ PT: có các cách KSCL cuống như sau:
* Kiểm soát, cặp cách quãng cuống Glisson gan P, T có PT đó.
* Kiểm soát cuống Glisson PT gan, cặp liên tục (đối với cắt PT
gan) và cách quãng với cắt hạ PT thuộc PT gan đó.
* Phẫu tích luồn dây cả cuống Glisson gan P hoặc T và cuống PT.
Cuống Glisson PT gan được cặp để xác định ranh giới của PT. Thời
gian cặp cách quãng 15 – 20 phút, thả cặp 5 phút rồi cặp lại.
- BƯỚC 6: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
+ Xác định đường cắt hay mặt phẳng cắt gan: Dựa vào các mốc
giải phẫu là các rãnh được mô tả trong phân chia gan. Nếu cuống
Glisson của phần gan cắt bỏ được KSCL thì đường cắt gan là đường

12
thiếu máu khi cặp KSCL cuống Glisson đó.
+ Cắt nhu mô gan bằng panh Kelly, dao siêu âm hoặc CUSA...
Khi cắt nhu mô gan sẽ cặp KSCL cuống Glisson gan P, T hay PT…
như trình bày ở trên. Buộc, clip hoặc đốt điện để các mạch nhỏ
+ Cặp cắt cuống Glisson trong nhu mô, khâu buộc bằng chỉ
vicryl 3.0 mũi vắt hoặc kiểu số 8. TM gan được cắt trong nhu mô và
khâu với chỉ prolene 4.0-5.0 vắt
Trường hợp cắt gan P hoặc T mà cuống Glisson P hoặc T bị u
xâm lấn như u gây huyết khối TM cửa P hoặc T thì cuống Glisson
gan P hoặc T được phẫu tích riêng ĐM và TM cửa và cắt ngoài nhu
mô gan, đường mật được cắt trong nhu mô sau cùng.
- BƯỚC 7: Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra rò mật, che phủ
diện cắt.
+ Kiểm tra cầm máu diện cắt: Đốt điện dao lưỡng cực, khâu các
mũi chữ X, U vào diện cắt, khâu chữ U ép hai mép diện cắt.
+ Bơm nước muối sinh lý qua sonde đặt qua ống cổ túi mật để
kiểm tra rò mật, khâu kín tổn thương rò mật
+ Che phủ diện cắt gan: Surgicel, mạc nối lớn…
- BƯỚC 8: Đặt dẫn lưu, khâu đóng bụng
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu chung
- Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, tiền sử, triệu chứng …
- Cận lâm sàng (xét nghiệm huyết học, sinh hóa…)
2.2.4.2. Các chỉ tiêu đặc điểm phẫu thuật
- Đặc điểm của 8 bước phẫu thuật, các tai biến (nếu có)
- Các đặc điểm chung của phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, lượng
máu mất, truyền máu trong mổ…)
2.2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

13
- Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuât: xét nghiệm huyết học
(ngày 1), xét nghiệm sinh hóa (ngày 1, 3, 5 sau mổ).
- Điều trị sau phẫu thuât: truyền máu, huyết tương đông lạnh sau
mổ. Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện sau mổ.
- Biến chứng sau mổ (chảy máu, rò mật…), tử vong sau mổ.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm sau phẫu thuật
2.2.4.4. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
- Tỉ lệ tử vong và số BN tái phát còn sống tại thời điểm kết thúc
nghiên cứu.
- Xác định thời gian sống thêm của từng nhóm chẩn đoán (dựa
vào biểu đồ Kaplan Meier).
- Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng kết quả xa của nhóm HCC (thời
gian sống thêm sau mổ cắt gan).
2.2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với
phần mềm SPSS 21.0. Kết quả có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu có 72 BN (HCC 62 BN (86,1%), UT đường mật
trong gan 5 BN (6,9%) và UT gan thứ phát (từ UT đại trực tràng) 5
BN (7%).
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi trung bình: 52,3 ± 10,7 tuổi
- Giới: nam chiếm 83,3% nữ chiếm 16,7% (tỉ lệ nam/nữ: 5/1)
- BMI trung bình: 22,3 ± 2,6
- Tiền sử: Nút ĐM gan hóa chất kết hợp nút TM cửa P 23,6%
- Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng (63,9%) thường gặp nhất
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

14
- Huyết học: Có 2 BN có tiểu cầu < 100.000 G/l
- Sinh hóa: không có BN nào suy thận trước mổ, bilirubin toàn
phần lớn nhất là 26,1.
- Chất chỉ điểm u: có 41,9% BN trong nhóm HCC có AFP trong
giới hạn bình thường.
- Siêu âm và chụp CT hoặc MRI: 7 BN (9,7%) có huyết khối TM
cửa đều được phát hiện trên siêu âm và chụp CT hoặc MRI. Trên
CT/MRI, nhóm HCC có 1 u > 5 cm chiếm 54,8% , > 3u chiếm 3,4%.
3.2 Đặc điểm phẫu thuật
3.2.1. Đặc điểm trong quy trình phẫu thuật
- Bước 1 - Mở bụng: 51,4% đường mổ dưới sườn hai bên + đường
trắng giữa (Mercedes), đường chữ J bên P 20,8%.
- Bước 2 – Thăm dò ổ bụng: Gan xơ đầu đinh 4,2%, hạch cuống
gan to chắc 4,2%, cơ hoành bị u xâm lấn hoặc dính vào 26,4%.
- Bước 3 – Giải phóng gan: Có 36,1% BN được giải phóng gan P
đơn thuần, 29,1% BN được giải phóng gan P và 1 phần gan trước TM
chủ dưới. 16,7% BN được giải phóng gan T đơn thuần.
+ Tai biến khi giải phóng gan P gây rách vỡ tuyến thượng thận P
17,8%, rách TM gan P 1,8%.
- Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch: Cắt túi mật
kèm luồn sonde ống túi mật 68,1%, không cắt túi mật 12,5%. Vét
hạch cuống gan và hoặc nhóm 8 32%. Rách TM cửa T khi vét hạch
cuống gan gặp ở 1 BN (1,4%).
- Bước 5 - Phẫu tích cuống và kiểm soát cuống chọn lọc:
+ Mức độ và cách thức phẫu tích: Phẫu tích riêng ĐM gan, TM
cửa P có 29 BN (40,3%), phẫu tích cuống Glisson gan P en bloc
(15,2%). Phẫu tích riêng ĐM gan và TM cửa T có 13 BN (18%),

phẫu tích cuống Glisson gan T en bloc chiếm 2,8%. Rách đường mật


15
khi phẫu tích 1,4%, chảy máu nhu mô quanh cuống gan 10%.
+ 88,2% BN nút TM cửa P và 100% BN huyết khối TM cửa
được phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa để KSCL cuống gan.
Bảng 3.20: Mức độ và kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan
Mức độ và kiểu kiểm soát
Số BN
Tỉ lệ
(n)
(%)
KSCL cuống Glisson gan P hoặc T liên tục
27
37,5
KSCL cuống Glisson gan P hoặc T cách quãng
33
45,8
KSCL cuống Glisson PT liên tục
5
6,9
KSCL cuống Glisson PT cách quãng
4
5,6
KSCL cuống Glisson hạ PT
3
4,2
Tổng số
72

100
Nhận xét: KSCL cuống Glisson gan P hoặc T liên tục 37,5%, KSCL
cuống Glisson gan P hoặc T cách quãng 45,8%.
- Bước 6 – Cắt nhu mô gan, xử lý cuống Glisson:
Bảng 3.22: Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan
Phân loại cắt gan
Hình thái cắt gan
Số BN
(n)
Cắt gan P
16
Cắt gan T
8
Cắt gan lớn
Cắt gan T + hạ PT 1
3
Cắt gan PT sau + hạ PT 5
1
Cắt gan PT trước + hạ PT 6
1
Cắt gan PT sau
14
Cắt gan PT trước
1
Cắt gan hạ PT 5, 6
8
Cắt gan nhỏ
Cắt thuỳ gan T
8
Cắt gan hạ PT 1

3
Cắt gan hạ PT 8
2
Cắt gan nhỏ khác
7
Tổng số
72

Tỉ lệ
(%)
22,2
11,1
4,2
1,4
1,4
19,4
1,4
11,1
11,1
4,2
2,8
9,7
100

Nhận xét: Cắt gan lớn 40,3%, trong đó cắt gan P 22,2%. Cắt gan nhỏ


16
59,7%, trong đó cắt PT sau 19,4%.
+ Cắt nhu mô gan bằng panh Kelly 52,8%, bằng dao siêu âm

11,1%, bằng dao CUSA và dao lưỡng cực 12,5%. Khi cắt nhu mô gan
tổn thương gốc TM gan giữa và TM chủ dưới đều là 1,4%.
+ Xử lý cuống Glisson: Cặp cắt chung 3 thành phần trong nhu
mô, khâu vắt có tỉ lệ cao nhất 59,7%.
- Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt: Khâu mũi
U, X cầm máu diện cắt 73,6%, bơm kiểm tra phát hiện rò mật 25%.
Che phủ diện cắt với surgicel 44,4%, không che phủ diện cắt 22,2%.
- Bước 8 – Đặt dẫn lưu, khâu đóng bụng: Tất cả 72 BN đều được
đặt dẫn lưu cạnh diện cắt và dưới gan sau mổ. Dẫn lưu đường mật
(sonde đặt qua ống túi mật): 10 BN chiếm 13,9%. Không có trường
hợp nào tử vong trong mổ.
3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật
- Thời gian phẫu tích cuống Glisson trung bình 12,5 ± 7,2 phút
- Có 33 BN được cặp cuống Glisson gan P hoặc T cách quãng,
tổng thời gian cặp từ 21-40 phút chiếm đa số 51,5%.
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 196,2 ± 62,2 phút
- Lượng máu mất trung bình trong mổ là 261,4 ± 202,9 ml
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật
- Truyền máu sau mổ 8,4%, truyền máu cả trong sau mổ 16,7%.
Truyền albumin sau mổ có 52 BN chiếm 72,2%.
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) giữa bilirubin toàn
phần, albumin trước mổ và những ngày 1, 3 và 5 sau mổ. Men gan
tăng cao sau mổ, trong đó cao nhất vào ngày thứ 1, giảm dần những
ngày sau, ngày thứ 5 sau mổ men gan gần về giá trị bình thường
- Thời gian nằm viện trung bình: 11,4 ± 3,7 ngày, thời gian rút
hết dẫn lưu trung bình 10,1 ± 3,5 ngày
Bảng 3.37: Biến chứng và tử vong sau mổ

17

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Biến chứng và tử vong
Số BN (n = 72)
Tỉ lệ (%)
Tràn dịch màng phổi
30
41,7
Cổ trướng
16
22,2
Ổ dịch tồn dư
7
9,7
Chảy máu
1
1,4
Nhiễm khuẩn huyết
1
1,4

Tử vong sau mổ
0
0
Nhận xét: Tràn dịch màng phổi 41,7% là biến chứng thường gặp
nhất. 37,5% biến chứng độ 1 theo phân loại Dindo. Không có suy
gan, rò mật và tử vong sau mổ (trong vòng 1 tháng sau mổ).
- Truyền máu trong mổ, cắt gan lớn ảnh hưởng đến kết quả sớm
sau phẫu thuật
3.3.2. Kết quả xa sau phẫu thuật
Tất cả 72 BN đều được theo dõi đầy đủ
- Tỉ lệ sống và tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
+ Nhóm HCC có 18 BN tử vong, tỉ lệ tử vong là 29%. Có 13 BN
tái phát còn sống - 8 BN được TACE đơn thuần, 2 BN được TACE
kết hợp đốt sóng cao tần, 3 BN được mổ cắt gan.
+ Nhóm UT đường mật trong gan và UT gan thứ phát đều có 2
trong 5 BN được cắt gan đã tử vong. Tỉ lệ tử vong chung của toàn bộ
nghiên cứu là 30,6%.

0

10

20
30
analysis time

HCC

40

50

UT duong mat trong gan

UT gan thu phat

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng
nhóm bệnh nhân
Nhận xét: Nhóm HCC: tỉ lệ sống sau 12, 24 và 36 tháng là


18
80,6%, 74,8% và 60,8%, thời gian sống thêm trung bình là 34,1 ±
2,1 tháng
Nhóm UT đường mật trong gan: tỉ lệ sống sau 12, 24 và 36
tháng là 60%, thời gian sống thêm trung bình là 28 ± 7,1 tháng.
Nhóm UT gan thứ phát: tỉ lệ sống sau 12, 24, 36 tháng là 100%,
75% và 50%, thời gian sống thêm trung bình là 28,7 ± 2,9 tháng
- Huyết khối TM cửa, xâm nhập mạch vi thể, số lượng > 3 u, giai
đoạn bệnh B, C (theo phân loại BCLC) ảnh hưởng đến kết quả xa sau
phẫu thuật đối với nhóm HCC.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới, cân nặng và chiều cao: Tuổi, giới trong nghiên cứu
phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Khác biệt
không có ý nghĩa về biến chứng sau mổ giữa nhóm BMI < 25 và
BMI > 25.
- Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa: TACE kết hợp PVE 23,6% chỉ
định cắt gan P mà gan T còn lại so với trọng lượng cơ thể < 0,8%,

tương tự chỉ định của các tác giả khác.
- Triệu chứng lâm sàng: Có khác biệt về triệu chứng so với các
tác giả do trong nghiên cứu bao gồm UT gan nguyên phát (HCC, UT
đường mật trong gan) và UT gan thứ phát.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Huyết học và sinh hoá: Các chỉ số huyết học, sinh hóa, thang
điểm Child – Pugh và điểm MELD tương tự với một tác giả trong và
ngoài nước. Tất cả BN đủ điều kiện để phẫu thuật.
- Chất chỉ điểm khối u: AFP là chất chỉ điểm của HCC, AFP > 200
ng/ml chỉ chiếm 32,3%. Nhiều tác giả cho thấy tăng AFP chiếm tỉ lệ
không cao. AFP > 200 ng/ml không là tiêu chuẩn chẩn đoán HCC.
- Siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính: Hầu hết tổn thương u >


19
2 cm và 100% được siêu âm phát hiện là tương tự một số nghiên cứu.
Siêu âm và CT/MRI đều phát hiện được 7 BN có huyết khối TM cửa.
- Số lượng và kích thước tổn thương: Kích thước trung bình của
khối u trên CT/MRI và trên giải phẫu bệnh lần lượt là 6,7 ± 2,9 cm và
6,9 ± 3,9 cm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và tương
tự các nghiên cứu khác.
+ Số lượng u > 3 có 2 BN chiếm 3,2% ở nhóm HCC và có 1 BN
ở nhóm UT đường mật trong gan. Một số tác giả cho rằng nhiều u
khu trú ở một bên gan P, T nhiều u ở cả gan P và T mà có khả năng
cắt bỏ hết u thì chỉ định cắt gan vẫn đem lại kết quả khả quan.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa: Tỉ lệ huyết khối TM cửa (nhánh P, T
hoặc phân thùy) là 9,7%. Nhiều tác giả cho rằng, chống chỉ định phẫu
thuật khi huyết khối UT gây tắc hoàn toàn thân chính TM cửa.
4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật

- Bước 1 - Mở bụng: Đường mổ Mercedes 51,4%, đường chữ J bên
P 20,8% là những đường mổ thường dùng khi cắt gan lớn hoặc PT gan
bên gan P. Đây cũng là các đường mổ thường được các tác giả khác trên
thế giới thực hiện. Đường mổ chữ J giúp bộc lộ gan khá tốt.
- Bước 2 - Thăm dò ổ bụng: Thăm dò ổ bụng một cách hệ thống,
51,4% nhu mô gan fibrose, 26,4% BN có cơ hoành bị u dính vào
hoặc xâm lấn, tuy nhiên sinh thiết tức thì tổ chức tại diện cơ hoành
không có tế bào UT. Đặc biệt có 4,2% có hạch nhóm 8 hoặc cuống
gan to, chắc giải phẫu bệnh sau mổ có tế bào UT.
- Bước 3 - Giải phóng gan: Giải phóng gan P khó khăn hơn gan
T, 36,1% thực hiện giải phóng gan P đơn thuần, 29,1% giải phóng
gan P và một phần gan khỏi TM chủ dưới. Tai biến tổn thương TM
gan P xảy ra ở 1 BN chiếm 1,4% (chúng tôi xử lý tốt tai biến này),
đây là tổn thương nguy hiểm cần lưu ý tránh vì là nguyên nhân tử
vong trong mổ của một số tác giả khác.
- Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan: Cắt túi


20
mật kèm luồn sonde qua ống túi mật để kiểm tra rò mật sau cắt gan
68,1%, đây là cách thức được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện.
+ Vét hạch cuống gan và nhóm 8 27,8%, lấy hạch cuống gan và
hoặc nhóm 8 đơn thuần 16,7%. Nạo vét hạch cuống gan vẫn còn
nhiều tranh cãi giữa các tác giả.
- Bước 5 - Phẫu tích, kiểm soát chọn lọc cuống gan:
+ Phẫu tích cuống gan: phẫu tích cuống Glisson gan P riêng ĐM
gan, TM cửa P chiếm tỉ lệ cao nhất 40,3%, cuống Glisson gan P en
bloc đơn thuần 15,2%, cuống Glisson gan P cùng cuống PT trước và
hoặc sau 6,9%. Phẫu tích cuống Glisson gan T riêng ĐM gan, TM
cửa T 18%, en bloc 2,8%. Phẫu tích KSCL cuống Glisson PT, hạ PT

chiếm tỉ lệ thấp hơn và đều là phẫu tích en bloc. Thời gian phẫu tích
KSCL cuống gan trung bình 12,5 ± 7,2 phút.
* Về mặt kỹ thuật, khi phẫu tích KSCL cuống Glisson gan P hoặc
T riêng ĐM gan, TM cửa tương ứng, chúng tôi thực hiện tương tự
Takenaka là theo kỹ thuật của Makuuchi. Đối với phẫu tích en bloc
KSCL cuống Glisson gan P hoặc T, chúng tôi thực hiện tương tự
Chau, Yamamoto là theo kỹ thuật của Launois và Takasaki. Tất cả 7
BN có huyết khối TM cửa và 88,2% BN nút TM cửa P đều được
phẫu tích riêng ĐM gan và TM cửa để KSCL do tránh nguy cơ đẩy
vật liệu nút mạch hoặc huyết khối sang TM cửa phần gan để lại.
* Tai biến xảy ra thấp và nhẹ khi thực hiện phẫu tích KSCL
cuống gan (rách nhỏ đường mật 1,4%, chảy máu nhu mô quanh
cuống 3 BN chiếm 10%).
- Bước 6 - Cắt nhu mô gan, xử lý cuống Glisson
+ Tỉ lệ cắt gan lớn là 40,3% (cắt gan P 22,2%, gan T 11,1%...),
cắt gan nhỏ là 59,7% (cắt PT sau 19,4%, cắt hạ PT 5, 6 11,1%...). Sử
dụng panh Kelly đơn thuần để cắt nhu mô gan 52,8%. Nhiều tác giả
cho rằng panh Kelly là dụng cụ cắt gan hiệu quả. Tổn thương TM chủ
dưới khi cắt gan P 1,4% (xử lý an toàn). Tổn thương TM chủ dưới
theo Nguyễn Cường Thịnh 0,87% và là nguyên nhân gây tử vong trong


21
mổ, Lê Lộc 0,56% trong đó có 1 BN tử vong trong mổ.
+ Xử lý cuống Glisson: tiếp cận cắt nhu mô gan trước xử lý
cuống gan trong nhu mô về sau. 6 BN huyết khối TM cửa nhánh P, T
đều được phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa tương ứng và cắt ngoài
nhu mô nhưng đường mật được cắt sau cùng. Không có tai biến tổn
thương đường mật bên đối diện khi cắt gan P hoặc T.
+ Xử lý TM gan: khi cắt gan P, T, PT sau kèm TM gan P… phẫu

tích, cắt trong nhu mô. Một số tác giả cắt các TM này ngoài nhu mô.
- Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật và che phủ diện cắt: Điểm
chảy máu được khâu vicryl hoặc prolene 3/0, 4/0 mũi chữ X, U
chiếm 73,6%. Đặt sonde qua ống túi mật và bơm nước muối sinh lý
kiểm tra rò mật chiếm 68,1% trong đó phát hiện rò mật chiếm 25%.
- Bước 8 - Đặt dẫn lưu, khâu đóng bụng: Đặt 2 hoặc 3 dẫn lưu
cạnh diện cắt và dưới gan cho tất cả BN giúp theo dõi chảy máu sau
mổ, phòng tránh ổ đọng dịch mật rò hoặc áp xe tồn dư…
4.2.2. Diễn biến chung trong phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: thời gian cắt nhu mô gan và thời gian
phẫu thuật trung bình lần lượt là 39,9 ± 13,3 và 196 ± 62,2 phút.
- Lượng máu mất và truyền máu trong phẫu thuật: Lượng máu
mất trung bình trong mổ là 261,4 ± 202,9 ml ít hơn nhóm KSCL
cuống gan trong nghiên cứu của Fu là 354,4 ± 240,3 ml, Nguyễn
Cường Thịnh là 300 ± 232 ml. Tỉ lệ truyền máu trong mổ của chúng
tôi là 13,9% thấp hơn so với Nguyễn Cường Thịnh là 25,2%, Chau là
57% và đặc biệt Lê Lộc tỉ lệ truyền máu đến 65%.
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Kết quả sớm
- Diễn biến chung sau phẫu thuật: diễn biến các chỉ số đông
máu, sinh hoá (chức năng gan) ngày 1, 3, 5 sau mổ và thời gian nằm
viện trung bình là 11,4 ± 3,7 ngày tương tự của các tác giả khác.


22
- Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật: không có BN tử vong
sau mổ. Tràn dịch màng phổi là biến chứng hay gặp nhất chiếm
41,7%, Không gặp các biến chứng rò mật, tắc mật do tổn thương
đường mật, suy gan và nhiễm trùng vết mổ sau mổ.
+ Dựa theo phân độ biến chứng của Dindo, tỉ lệ biến chứng sau

mổ trong nghiên cứu là 44,5% trong đó chủ yếu gặp biến chứng độ 1
(37,5%) là tương tự với nghiên cứu một số tác giả khác trên thế giới.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm sau phẫu thuật: truyền
máu trong mổ và cắt gan lớn là những yếu tố ảnh hưởng đến biến
chứng sau mổ, phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác.
4.3.2. Kết quả xa
- Tỉ lệ sống và thời gian sống thêm: Nhóm HCC, thời gian sống
thêm trung bình là 34,1 ± 2,1 tháng, tỉ lệ sống của nhóm HCC sau
12, 24, 36 tháng lần lượt là 80,6%, 74,8% và 60,8% là cao hơn một
số nghiên cứu trong nước và tương tự các nghiên cứu trên thế giới.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ của nhóm
ung thư tế bào gan: huyết khối TM cửa, xâm nhập mạch vi thể, số
lượng u và giai đoạn bệnh (phân loại BCLC) là những yếu tố ảnh hưởng
đến thời gian sống sau mổ. Đây cũng là các yếu tố ảnh hưởng đến thời
gian sống thêm thường được nói đến trong các nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 72 BN được kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt
gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ 9/2011 đến 5/2014 tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan
- Đường mổ dưới sườn hai bên kết hợp đường trắng giữa chiếm
51,4%, đường mổ chữ J bên phải chiếm 20,8%.
- Cách thức, mức độ phẫu tích cuống gan: Phẫu tích riêng động
mạch gan, tĩnh mạch cửa phải hay trái chiếm 58,3%. Phẫu tích cuống


23
Glisson gan phải hoặc trái en bloc chiếm 18%. Phẫu tích riêng động
mạch gan, tĩnh mạch cửa bắt buộc khi huyết khối tĩnh mạch cửa.

- Mức độ, kiểu kiểm soát: kiểm soát chọn lọc cuống Glisson gan phải
hoặc trái liên tục 37,5%, cách quãng 45,8%. Kiểm soát chọn lọc cuống
Glisson phân thuỳ liên tục 6,9%, cách quãng 5,6%.
- Hình thái cắt gan: Cắt gan lớn chiếm 40,3% trong đó cắt gan phải
chiếm 22,2%, cắt gan trái 11,1%, cắt gan trái kèm hạ phân thuỳ 1 là
4,2%. Cắt gan nhỏ chiếm 59,7% trong đó cắt gan phân thuỳ sau là
19,4%, cắt hạ phân thuỳ 5, 6 và cắt thuỳ gan trái đều là 11,1%.
- Phát hiện rò mật bằng bơm nước muối sinh lý qua sonde chiếm
25%, lưu sonde dẫn lưu đường mật 10 BN chiếm 13,9%.
2. Kết quả cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp
kiểm soát chọn lọc cuống gan
2.1. Kết quả trong mổ
- Thời gian phẫu tích cuống gan trung bình 12,5 ± 7,2 phút, cắt
nhu mô trung bình 39,9 ± 13,3 phút. Thời gian mổ trung bình 196,2
± 62,2 phút.
- Lượng máu mất trung bình 261,4 ± 202,9 ml, tỉ lệ truyền máu
trong mổ là 13,9%, tỉ lệ truyền máu trong và sau mổ là 16,7%.
- Tai biến trong mổ: khi phẫu tích cuống gây rách đường mật
1,4%, chảy máu quanh nhu mô 10%. Rách vỡ tuyến thượng thận phải
khi giải phóng gan phải chiếm 17,8%.
2.2. Kết quả sớm sau mổ
- Tỉ lệ biến chứng chung là 44,5%, tràn dịch màng phổi là biến
chứng hay gặp nhất 41,7%, cổ chướng 22,2%, ổ dịch tồn dư 9,7%,
chảy máu sau mổ 1,4%. Không có biến chứng suy gan và rò mật sau
mổ. Không có tử vong trong và sau mổ.
- Thời gian nằm viện trung bình là 11,4 ± 3,7 ngày.
- Truyền máu trong mổ và cắt gan lớn là những yếu tố ảnh hưởng
đến tỉ lệ biến chứng sau mổ cắt gan.

24
2.3. Kết quả xa sau mổ
- Tỉ lệ tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu đối với toàn bộ
bệnh nhân là 30,6%, ung thư tế bào gan là 29%, ung thư đường mật
trong gan và ung thư gan thứ phát đều có 2 sau mổ đã tử vong.
- Tỉ lệ sống thêm: nhóm ung thư tế bào gan tỉ lệ sống sau 12, 24
và 36 tháng lần lượt là 80,6%, 74,8% và 60,8%. Nhóm ung thư
đường mật trong gan tỉ lệ sống sau 12, 24 và 36 tháng là 60%. Nhóm
ung thư gan thứ phát, tỉ lệ sống sau 12, 24, 36 tháng lần lượt là 100%,
75% và 50%.
- Thời gian sống thêm: nhóm ung thư tế bào gan, ung thư đường
mật trong gan và ung thư gan thứ phát lần lượt là 34,1 ± 2,1 tháng,
28 ± 7,1 tháng và 28,7 ± 2,9 tháng.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm đối với nhóm
ung thư tế bào gan: Huyết khối tĩnh mạch cửa, xâm nhập mạch vi thể,
số lượng u > 3u, giai đoạn B, C (theo phân loại giai đoạn của
Barcelona).
KIẾN NGHỊ
1. Với hiểu biết về giải phẫu gan, cuống gan việc kiểm soát
chọn lọc cuống gan được thực hiện an toàn và là kỹ thuật mà mỗi
phẫu thuật viên cắt gan cần nắm vững.
2. Đường mổ chữ J dưới sườn phải nên áp dụng thường quy khi
cắt phân thuỳ, hạ phân thuỳ của gan phải, cắt gan phải và cắt gan trái.
3. Luồn sonde qua ống túi mật để kiểm tra rò mật, lưu sonde sau
mổ cần được thực hiện khi cắt gan có nguy cơ rò mật cao như cắt gan
lớn, cắt gan phân thuỳ trước, cắt gan hạ phân thuỳ 1.