Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (LA tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NINH VIỆT KHẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC
CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƢƠNG
PHÁP TÔN THẤT TÙNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NINH VIỆT KHẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT
CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN
THEO PHƢƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG

Chuyên ngành

: Ngoại tiêu hoá

Mã số

: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS. TS. TRỊNH HỒNG SƠN
2. PGS. TS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chƣa có ai công bố trong công trình nào khác.

Tác giả luận án

Ninh Việt Khải


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tâm của
các Thầy, đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng

dẫn trực tiếp đã hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh,
GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn,
PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh và
các Giáo sư, Phó giáo sư trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu để tôi hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn
Ngoại Bụng - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long cùng tập thể
Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa cùng tập thể Trung
tâm Ghép tạng đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực
hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng
kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, …thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn
giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đinh bệnh nhân đã
hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.


Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ đã có công sinh thành, hết lòng chăm sóc,
dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay. Xin gửi những
tình cảm yêu thương nhất tới vợ và hai con gái thân yêu đã luôn bên tôi trong
những lúc khó khăn, chia sẻ động viên và là nguồn kích lệ tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận án.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em và người thân
trong gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết và rất nhiều người đã tạo

điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Hà nội, ngày 21/12/2017
Tác giả luận án

Ninh Việt Khải


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN ........3
1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan ................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan....................................................... 4
1.2. PHẪU THUẬT CẮT GAN.............................................................................9
1.2.1. Tóm lƣợc lịch sử phẫu thuật cắt gan ................................................ 9
1.2.2. Các phƣơng pháp cắt gan ............................................................... 10
1.2.3. Các hình thái cắt gan ...................................................................... 13
1.2.4. Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan............................. 14
1.2.5. Các biện pháp làm tăng khả năng cắt gan ...................................... 21
1.2.6. Vai trò của siêu âm trong mổ khi thực hiện cắt gan ...................... 23

1.2.7. Các phƣơng tiện đƣợc dùng trong cắt nhu mô gan ........................ 23
1.3. CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƢƠNG
PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN .......................24
1.3.1. Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan ................................................. 24
1.3.2. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu khác ................................. 27
1.3.3. Tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu khi kiểm soát mạch máu gan . 28
1.4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN .......31
1.4.1. Tai biến trong khi cắt gan............................................................... 31


1.4.2. Biến chứng sau mổ cắt gan ............................................................ 33
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CÓ CẶP KIỂM SOÁT
CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM .......35
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................... 35
1.5.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu ............................. 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2.3. Các kỹ thuật đƣợc thực hiện trong nghiên cứu .............................. 39
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 49
2.2.5. Các phƣơng tiện đƣợc sử dụng trong nghiên cứu .......................... 59
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 60
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 60
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................61
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 61

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 63
3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ........................................................................66
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật ............................... 66
3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật.................................................. 75
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ...................................................... 78
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ...........................................................................78
3.3.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật ........................................................... 78
3.3.2. Kết quả xa sau phẫu thuật .............................................................. 82


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 84
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................................84
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 84
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 86
4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ........................................................................91
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật ............................... 91
4.2.2. Diễn biến chung trong phẫu thuật ................................................ 107
4.2.3. Nhận định ƣu nhƣợc điểm của kỹ thuật KSCL cuống gan .......... 109
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................ 111
4.3.1. Kết quả sớm.................................................................................. 111
4.3.2. Kết quả xa..................................................................................... 118
KẾT LUẬN .................................................................................................. 122
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH VIẾT TẮT

AASLD

: American association for the study of liver diseases: Hội nghiên
cứu bệnh lý gan Mỹ

AFP

: Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha

BCLC

: The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thƣ gan Barcelona

BMI

: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

BSA

: Body surface area – Diện tích da cơ thể

CA19-9

: Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - 9

CEA

: carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi

CT

: Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

EASL

: European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên
cứu gan châu Âu

En bloc

: Chung cả ba thành phần

GOT

: Men gan glutamic oxaloacetic transaminase trong huyết thanh

GPT

: Men gan glutamic pyruvic transaminase trong huyết thanh

HCC

: Hepatocellular carcinoma – Ung thƣ tế bào gan

HVPG

: Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan

ICG

: Indocyanin Green – chất màu indocyanin

KSCL

: Kiểm soát chọn lọc

MELD

: Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh
gan giai đoạn cuối

MNL

: Mạc nối lớn

MRI

: Magnetic resonance imagine – chụp cộng hƣởng từ


MTTT

: Mạc treo tràng trên

P

: Phải

PIVKA II

: protein induced by vitamin K absence/antagonist-II

PVE

: Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa

RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lƣợng cơ thể
RLVSLV

: Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích gan chuẩn

T

: Trái

TACE

: transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch

TM

: Tĩnh mạch

UT

: Ung thƣ

DANH MỤC
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan .................... 15

3.1.

Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu..................................................... 61

3.2.

Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể .......................................... 62

3.3.

Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa .......................................................... 62

3.4.

Xét nghiệm huyết học trƣớc mổ ......................................................... 63

3.5.

Xét nghiệm sinh hoá trƣớc mổ............................................................ 63

3.6.

Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trƣớc mổ .................................. 64

3.7.

Kết quả của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ ............. 65

3.8.

Kích thƣớc và số lƣợng khối u trên chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng
hƣởng từ) và trên giải phẫu bệnh ........................................................ 65

3.9.

Đƣờng mổ ........................................................................................... 66

3.10. Các tổn thƣơng chung khi thăm dò ổ bụng ......................................... 66
3.11. Các hình thái giải phóng gan .............................................................. 67
3.12. Một số động tác đƣợc thực hiện khi giải phóng gan .......................... 67
3.13. Các tai biến xảy ra khi giải phóng gan ............................................... 68
3.14. Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan, nhóm 8.............. 68
3.15. Giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch cửa tại cuống gan ................ 69
3.16. Vị trí tổn thƣơng trong mổ .................................................................. 69
3.17. Liên quan của tổn thƣơng với cuống Glisson và tĩnh mạch gan dựa
trên đánh giá trong mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính..................... 70
3.18. Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan ......................................... 70

3.19. Tổn thƣơng tĩnh mạch cửa trƣớc mổ và cách phẫu tích cuống .......... 71
3.20. Mức độ và kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan .................................. 71
3.21. Tai biến khi phẫu tích cuống gan ........................................................ 72
3.22. Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan................................................. 72
3.23. Cách xử lý cuống Glisson ................................................................... 73
3.24. Tai biến trong quá trình cắt nhu mô gan ............................................. 73


Bảng

Tên bảng

Trang

3.25. Kiểm tra, xử lý diện cắt gan ................................................................ 74
3.26. Các phƣơng thức che phủ diện cắt ...................................................... 74
3.27. Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc.................................................... 75
3.28. Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng.................................. 76
3.29. Thời gian cắt nhu mô và thời gian toàn bộ cuộc mổ .......................... 76
3.30. Lƣợng máu mất trong mổ ................................................................... 77
3.31. Truyền máu trong mổ ......................................................................... 77
3.32. Khoảng cách bờ u đến diện cắt ........................................................... 78
3.33. Các kết quả giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thƣơng ung thƣ .......... 78
3.34. Truyền máu, huyết tƣơng đông lạnh, albumin sau phẫu thuật ........... 78
3.35. Các chỉ số huyết học sau mổ ngày 1 ................................................... 79
3.36. Các chỉ số sinh hoá, đông máu sau mổ ngày 1, 3, 5 ........................... 79
3.37. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ................................................ 80
3.38. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo ................................. 80
3.39. Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hƣởng đến biến chứng sau mổ ........ 81
3.40. Yếu tố trong mổ ảnh hƣởng đến biến chứng sau mổ .......................... 81

3.41. Các yếu tố trƣớc, trong và sau mổ ảnh hƣởng đến kết quả xa của nhóm
ung thƣ tế bào gan ............................................................................... 83


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Biểu đồ giới của nhóm nghiên cứu .......................................................... 61
3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 62
3.3. Các phƣơng tiện cắt nhu mô gan.............................................................. 73
3.4. Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân .. 82


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan............................................. 4

1.2.

Phân loại biến đổi động mạch gan. ....................................................... 7

1.3.

Những biến đổi giải phẫn đƣờng mật ngoài gan........................................ 8

1.4.

Những biến đổi giải phẫu túi mật và ống túi mật. ........................... 8

1.5.

Hệ thống mảng rốn gan........................................................................... 9

1.6.

Vòng nối động mạch gan ở mảng rốn gan. ........................................... 9

1.7.

Kiểm soát mạch máu và đƣờng mật ở ngoài gan................................ 11

1.8.

Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trƣớc........................ 12

1.9.

Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau ........................... 13

1.10.

Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi ............................................................. 16

1.11.

Hệ thống phân loại của Barcelona ...................................................... 18

1.12.

Minh hoạ cắt gan hai giai đoạn ........................................................... 22

1.13.

Phẫu tích động mạch và tĩnh mạch cửa phải riêng để kiểm soát. ....... 25

1.14.

Kiểm soát cuống Glisson gan trái kiểu en bloc cả 3 thành phần. ....... 25

1.15.

Kiểm soát nhánh tĩnh mạch cửa bằng bơm bóng chèn dƣới siêu âm. .... 26

1.16.

Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ của gan phải kiểu en bloc. ........ 26

1.17.

Chu trình thiếu máu/tái tƣới máu và cơ chế thích nghi ...................... 30

2.1.

Cuống gan và vị trí phẫu tích kiểm soát cuống chọn lọc.................... 39

2.2.

Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp ............... 40

2.3.

Phẫu tích cuống Glisson gan phải, cặp kiểm soát kiểu enbloc ........... 41

2.4.

Phẫu tích động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái để cặp ......................... 41

2.5.

Phẫu tích và kiểm soát kiểu enbloc cuống Glisson gan trái ............... 42

2.6.

Phẫu tích cuống Glisson phân thuỳ trƣớc, ranh giới phân thuỳ trƣớc. .... 43

2.7.

Đƣờng mổ chữ J .................................................................................. 44

2.8.

Đƣờng mổ Mercedes........................................................................... 44

2.9.

Động mạch gan trái phụ đến từ ĐM vị T............................................ 44

2.10.

Thăm dò đánh giá tổn thƣơng đại thể khối u. ..................................... 44


Hình

Tên hình

Trang

2.11.

Giải phóng gan phải, luồn dây tĩnh mạch gan phải. ........................... 45

2.12.

Giải phóng gan trái, luồn dây thân chung tĩnh mạch gan giữa và trái...... 45

2.13.

Cắt túi mật, luồn sonde qua cổ túi mật. .............................................. 46

2.14.

Lấy và nạo vét hạch cuống gan........................................................... 46

2.15.

Đƣờng cắt hạ phân thuỳ 5, 6. ............................................................. 47

2.16.

Đƣờng cắt phân thuỳ sau. ................................................................... 47

2.17.

Cắt nhu mô gan bằng panh Kelly. ..................................................... 47

2.18.

Cắt nhu mô gan bằng dao CUSA. ....................................................... 47

2.19.

Cặp cắt cuống Glisson gan phải trong nhu mô. .................................. 48

2.20.

Cặp cắt tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô. ......................................... 48

2.21.

Cặp cắt động mạch, tĩnh mạch cửa phải ngoài gan. ........................... 48

2.22.

Bơm kiểm tra rò mật diện cắt gan phải............................................... 49

2.23.

Che phủ diện cắt với mạc nối lớn. ...................................................... 49

2.24.

Liên quan của khối u với cuống Glisson................................................ 51

2.25.

Liên quan của khối u với tĩnh mạch gan. ............................................... 52


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những trƣờng hợp cắt gan thành công đầu tiên đƣợc thực
hiện bởi Fabricus Hildanus vào đầu thế kỷ 17 [1]. Từ đó đến này, phẫu thuật
cắt gan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Đầu những năm 50 và 60 của
thế kỷ trƣớc, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với
những thành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey
và Schroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng [2], [3], [4]. Có hai phƣơng pháp cắt
gan có kế hoạch (cắt theo giải phẫu) chính là:
+ Phƣơng pháp cắt gan của Lortat-Jacob: cặp cắt trƣớc các mạch máu

và đƣờng mật của gan ở ngoài gan.
+ Phƣơng pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng: cặp cắt các mạch máu và
đƣờng mật trong nhu mô gan sau khi cắt nhu mô gan trƣớc.
Gan là tạng đặc lớn nhất cơ thể và rất giàu mạch máu. Mất máu, truyền
máu trong và sau mổ cắt gan là một trong những yếu tố tiên lƣợng chính đối
với kết quả sau mổ [5], [6]. Do đó nhiều tác giả đã đƣa ra các phƣơng pháp
kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lƣợng máu mất khi cắt gan. Năm 1908,
Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ mạch máu vào gan (toàn
bộ cuống gan), đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt
gan [7]. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thƣơng thiếu máu toàn bộ gan và ứ
máu ruột. Mức độ tổn thƣơng tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc
biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi
(1987) dựa trên nguyên tắc của 2 phƣơng pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn
Thất Tùng, đã đƣa ra phƣơng pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm
thời TM cửa và ĐM gan của cuống Glisson P hoặc T của nửa gan tƣơng ứng
có tổn thƣơng nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc
biệt là phần gan để lại (trích từ [8], [9]), [10]. Ngoài ra, Takasaki (1986),


2
Galperin (1989) và Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung cả ba thành
phần: ĐM gan, TM cửa, đƣờng mật khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc
KSCL mạch máu vào gan bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc
(chung cả ba thành phần) mà không phẫu tích [11], [12], [13]. Sau đó, nhiều
nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan đã đƣợc thông báo nhƣ Takenaka
(1996), Malassagne (1998), Wu (2002) và gần đây hơn là Tanaka. K (2006),
Fu (2011), Ji (2012) cùng nhiều tác giả khác [9], [14], [15], [16], [17], [18].
Ngoài giúp giảm mất máu khi cắt gan thì cặp KSCL cuống gan (cuống
Glisson gan P hay T, PT hoặc hạ PT) còn giúp nhận diện đƣờng cắt gan chính
xác dựa vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu.

Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã đƣa ra phƣơng pháp cắt gan nổi tiếng
mang tên ông – phƣơng pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, và áp dụng cặp toàn bộ
cuống gan để giảm mất máu trong mổ. Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu
những rối loạn huyết động, chức năng gan… khi cặp toàn bộ cuống gan [19].
Tiếp đó, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn và nhiều tác giả khác cũng đã có những
báo cáo về phẫu thuật cắt gan theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng có cặp toàn
bộ hoặc không cặp cuống gan [20], [21]. Cắt gan theo phƣơng pháp Tôn Thất
Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bƣớc đầu đƣợc nêu lên trong các
nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần và Nguyễn Cƣờng Thịnh…nhƣng
chƣa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về mặt kỹ thuật [22], [23], [24]. Chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan
trong cắt gan theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng”.
Nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn
Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật của cắt gan theo phương pháp Tôn Thất
Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN
1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan
Qua nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về giải phẫu gan, ngƣời ta
nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm
mốc phân chia gan đƣợc công nhận bởi hầu hết các tác giả:
- Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa.
- Khe phải: trong khe có TM gan phải
- Khe rốn: đƣợc xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng

liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM.
- Khe bên trái: trong khe có tĩnh mạch gan trái
Có 3 cách phân chia gan chính thƣờng đƣợc các tác giả đề cập đến là:
Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp)
năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [2], [3], [4]. Tôn Thất Tùng dựa
theo nghiên cứu phân bố đƣờng mật trong gan đã đƣa ra phân chia gan gồm 8
hạ PT, trong đó về mặt thuật ngữ có những đặc điểm sau:
- Thuỳ: để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ
phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe rốn
- Hai phần gan đƣợc dẫn lƣu bởi hai ống gan P và T đƣợc gọi là hai
nửa gan hay gan P và T, ngăn nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa.
- Mỗi nửa gan lại đƣợc chia thành 2 PT: Nửa gan P đƣợc chia thành 2
PT trƣớc và sau, ngăn cách nhau bởi khe bên P. Nửa gan T đƣợc chia thành
2 PT giữa và bên, ngăn cách nhau bởi khe rốn.
- Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lƣng.
Giải phẫu ngoại khoa hiện đại chia gan thành những đơn vị chức năng
có thể cắt bỏ đƣợc dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa,


4
đƣờng mật) trong gan. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế tại Brisbane năm 2000
đã đƣa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan nhƣ: PT là
đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ PT), sử dụng số Ả-rập (1,
2...) thay cho số La mã (I, II...), trên PT là phân khúc [25]. Tuy nhiên, nhiều
tác giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, hạ PT và khái
niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng. Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân
chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ PT.

Hình 1.1. Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan
*Nguồn: Theo Figueredo. E. J (2008) [26] – có hiệu chỉnh

1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan
Những thành phần chính thƣờng đƣợc đề cập đến trong giải phẫu ngoại
khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đƣờng mật và mảng rốn gan.


5
1.1.2.1. Tĩnh mạch cửa
TM cửa cung cấp khoảng 75% lƣu lƣợng máu và 50% lƣợng ôxy cho
gan, là nguồn máu TM giàu ôxy nhất cơ thể [27].
Ở cuống gan, TM cửa nằm sau cùng, ĐM gan ở trƣớc và bên T, đƣờng
mật ở trƣớc nữa và bên P [2]. Đến rốn gan chia làm hai ngành cùng:
- TM cửa P: đi vào gan P, phân nhánh cho PT trƣớc, PT sau và một
hay hai nhánh nhỏ cho một phần P của hạ PT 1.
- TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi.
Đoạn từ sau ra trƣớc (ngách Rex) nằm trong đáy khe dây chằng tròn [2].
- Những biến đổi giải phẫu TM cửa
Giải phẫu bình thƣờng của TM cửa theo Koç gặp 78,5%, Mouly gặp
78% và Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% [28], [29], [30]. TM cửa chia 3 (TM
cửa P chia sớm thành TM cửa PT trƣớc, sau) theo Couinaud là 7,7%, Gans
là 20%, Koç là 11,1%, Trịnh Hồng Sơn là 7,1% [3], [28], [29].
Koç chia biến đổi ngành cùng TM cửa thành 4 l o ạ i [29], cụ thể là:
+ Loại 1: phân chia bình thường, 1 TM cửa P và 1 TM cửa T.
+ Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước và TM cửa T có điểm chung.
+ Loại 3: TM cửa PT sau được chia sớm như nhánh đầu của TM cửa chính
hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T.
+ Một số loại hiếm gặp: như TM cửa hạ PT 4 hoặc TM hạ PT 8 xuất phát từ
TM cửa chính, chia bốn...
1.1.2.2. Động mạch gan riêng
ĐM gan riêng cung cấp khoảng 25% lƣu lƣợng máu và khoảng 50%

lƣợng ôxy cho gan [27], nằm trƣớc và bên T TM cửa, chia hai ngành cùng.
- ĐM gan P: tách ra ĐM túi mật, rồi tận hết ở đầu P rốn gan.
- ĐM gan T: tách ra ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên.
ĐM gan riêng có thể chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông.


6
- Những biến đổi giải phẫu của ĐM gan
ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Michels đƣa
ra 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành 6
loại (rút gọn phân loại của Michels) [31], Rafael Lopez-Andújar dựa vào
phân loại của Michels nhƣng bổ sung thêm 2 loại biến đổi ĐM gan nữa [32],
Koops thêm 7 loại khác nhƣng không gặp biến đổi loại 10 của Michels [33].
Trịnh Hồng Sơn dựa theo phân loại của Hiatt nhƣng bổ sung thêm một dạng
biến đổi nữa (ĐM gan P và T bắt nguồn trực tiếp từ ĐM thân tạng) [34].
Trong phân loại của Michels, ĐM bất thƣờng xuất phát từ ĐM khác
không phải ĐM gan chung gọi là: ĐM phụ nếu nó cấp máu cho PT gan cùng
với ĐM gan khác, ĐM thay thế nếu chỉ ĐM này cấp máu cho PT gan. Dƣới
đây là tập hợp các dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan của các tác giả trên dựa
theo phân loại của Michels.
+ Loại 1: giải phẫu bình thường
+ Loại 2: ĐM gan T thay thế xuất phát từ ĐM vị T
+ Loại 3: ĐM gan P thay thế bắt nguồn từ ĐM MTTT
+ Loại 4: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P thay thế từ ĐM MTTT
+ Loại 5: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T
+ Loại 6: ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT
+ Loại 7: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT
+ Loại 8: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT
+ Loại 9: ĐM gan chung từ ĐM MTTT
+ Loại 10: ĐM gan chung từ ĐM vị T

+ Loại 11: ĐM gan chung từ ĐM chủ bụng (cũng có trong phân loại của Hiatt,
Rafael Lopez-Andújar, Trịnh Hồng Sơn)
+ Loại 12: ĐM gan P từ ĐM chủ bụng
+ Loại 13: ĐM gan P và T tách trực tiếp từ ĐM thân tạng (cũng có trong
phân loại của Trịnh Hồng Sơn)


7
+ Loại 14: ĐM gan P phụ đến từ ĐM chủ bụng (theo Koops)
+ Loại 15: ĐM gan T đến từ ĐM vị tá tràng (theo Koops)
+ Loại 16: ĐM gan T từ ĐM vị tá tràng, ĐM gan P từ ĐM MTTT (theo Koops)
+ Ngoài ra còn có: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan chung từ ĐM MTTT

Hình 1.2. Phân loại biến đổi động mạch gan.
*Nguồn: theo Koops. A (2004) [33]
1.1.2.3. Đường mật ngoài gan
Đƣờng mật ngoài gan bao gồm ống gan chung (ống gan P và T hợp
thành), túi mật, ống túi mật và ống mật chủ. Ống mật chủ chạy xuống dƣới ở
bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc 1 tá tràng, rồi chạy trong một rãnh sau
đầu tụy. Tới bờ T của khúc 2 tá tràng thì gặp ống tụy và cùng ống tụy chui
qua thành tá tràng. Trong phẫu thuật cắt gan những biến đổi vị trí hợp lƣu
của ống gan T, PT trƣớc và sau rất đƣợc quan tâm.


8
- Những biến đổi giải phẫu của đƣờng mật ngoài gan
Giải phẫu bình thƣờng của đƣờng mật ngoài gan theo Couinaud là
57% (trích dẫn từ [4]), Trịnh Hồng Sơn là 72.2% [35]. Ống gan T ít có biến
đổi, ngƣợc lại ống gan P thƣờng có biến đổi. Ống PT trƣớc đổ vào ống gan T
theo Couinaud là 4%, Tôn Thất Tùng là 3% [3]. Ống PT sau đổ vào ống gan T

theo Healey và Schroy là 22%, Gans là 8%, Tôn Thất Tùng là 19% và Trịnh
Hồng Sơn là 10% [35]. Có khi ba đƣờng mật (ống PT sau, ống PT trƣớc,
ống gan T) hợp thành ống gan chung (theo Couinaud là 12% và Tôn Thất
Tùng là 13%) [3]. Ngoài ra, có thể gặp ống PT trƣớc hoặc sau đổ vào ống gan
chung, ống túi mật hoặc hiếm gặp hơn là đổ vào túi mật.

Hình 1.3. Những biến đổi giải phẫn Hình 1.4. Những biến đổi giải
phẫu túi mật và ống túi mật.
đƣờng mật ngoài gan.
*Nguồn: Theo Michael. D (2007) [27]

*Nguồn: Theo Michael. D (2007) [27]

1.1.2.4. Hệ thống mảng rốn gan
Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đƣờng mật, mạch bạch
huyết và thần kinh đƣợc bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trƣớc khi đi vào
nhu mô gan. Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trong
nhu mô gan. Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan. Hệ


9
thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giƣờng túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng
TM. Bờ trƣớc trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà không
gây tổn thƣơng mạch nào. Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhƣng
đƣờng mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thƣơng đƣờng mật do mảng
rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này.
Mảng rốn gan chứa mạng lƣới mạch máu là vòng nối giữa ĐM gan P
và T, đồng thời là nguồn cấp máu cho đƣờng mật ngoài gan [4], [27].

Hình 1.5. Hệ thống mảng rốn gan

*Nguồn: Theo Michael. D (2007) [27]

Hình 1.6. Vòng nối động mạch gan
ở mảng rốn gan.
*Nguồn: Theo Munemasa. R (2009) [4]

1.2. PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.2.1. Tóm lƣợc lịch sử phẫu thuật cắt gan
1.2.1.1. Giai đoạn trước năm 1939
Đầu thế kỷ 17, Fabricus Hildanus đã cắt gan thành công cho 1 BN trẻ
bị dao đâm, sau mổ BN hồi phục tốt [1].
Năm 1870, trong chiến tranh Pháp - Đức, Bruns là bác sỹ ngƣời Đức đã
cắt một phần gan trên một BN bị tổn thƣơng gan do hỏa khí [1], [3].
1.2.1.2. Giai đoạn từ 1939 đến 1965
Những hiểu biết giải phẫu gan đã giúp phẫu thuật cắt gan phát triển từ
không có kế hoạch thành có kế hoạch và thực hiện an toàn hơn.
Năm 1952, Lortat Jacob thông báo trƣờng hợp cắt gan P có kế hoạch
với việc phẫu tích các mạch máu của gan P ngoài gan để thắt trƣớc [36].


10
Năm 1962, Tôn Thất Tùng trình bày kỹ thuật cắt gan với việc phẫu tích
bằng ngón tay tìm buộc các cuống Glisson và TM gan trong nhu mô [3].
Năm 1965, Tôn Thất Tùng thông báo 258 trƣờng hợp cắt PT và hạ PT,
đặt nền móng cho phẫu thuật cắt gan PT, hạ PT [37].
1.2.1.3. Giai đoạn từ năm 1965 đến nay
Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh (CT đa dãy, MRI mật tụy),
trang thiết bị...cắt gan ngày càng đạt đƣợc nhiều tiến bộ với kết quả tốt, độ an
toàn cao và giảm lƣợng máu mất trong mổ.
Năm 1982 Henry Bismuth và năm 1987 Makuuchi đã đƣa ra phƣơng

pháp cắt gan trong đó cặp KSCL tạm thời ĐM gan và TM cửa P hoặc T khi
cắt gan mà không cặp cắt ngay các mạch này ngoài gan [9], [10].
Năm 1986 Takasaki và tiếp đó năm 1992 Launois đã đƣa ra phƣơng
pháp phẫu tích cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau [12], [13].
Năm 1989 Christoph Broelsch đã thực hiện ca cắt gan từ ngƣời cho
sống để ghép gan đầu tiên trên thế giới [38].
Năm 1991 Makkuchi và năm 1995 Elias đƣa ra kỹ thuật phẫu tích TM
gan ngoài nhu mô, do đó có thể cặp kiểm soát các TM gan để giảm lƣợng
máu chảy từ các TM này khi cắt gan [39].
Phẫu thuật nội soi cắt gan đƣợc Gagner thực hiện lần đầu tiên trên thế
giới năm 1992. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt gan đƣợc thực hiện thành
công lần đầu tiên vào cuối năm 2004 tại Bệnh viện Việt Đức [40].
1.2.2. Các phƣơng pháp cắt gan
1.2.2.1. Cắt gan không theo giải phẫu
Còn gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không đƣợc thực hiện
theo những rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổn
thƣơng ở gan. Phƣơng pháp này đƣợc thực hiện chủ yếu trong cắt gan do chấn
thƣơng gan hoặc một số trƣờng hợp UT gan nguyên phát hoặc thứ phát mà
việc phẫu thuật chỉ là cắt lấy bỏ khối UT gan.