Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NINH VIỆT KHẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC
CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƢƠNG
PHÁP TÔN THẤT TÙNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NINH VIỆT KHẢI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT
CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN
THEO PHƢƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG

Chuyên ngành

: Ngoại tiêu hoá

Mã số

: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS. TS. TRỊNH HỒNG SƠN
2. PGS. TS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chƣa có ai công bố trong công trình nào khác.

Tác giả luận án

Ninh Việt Khải


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tâm của
các Thầy, đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng

dẫn trực tiếp đã hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh,
GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn,
PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh và
các Giáo sư, Phó giáo sư trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến
quý báu để tôi hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn
Ngoại Bụng - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long cùng tập thể
Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa cùng tập thể Trung
tâm Ghép tạng đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực
hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng
kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, …thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn
giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đinh bệnh nhân đã
hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.


Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ đã có công sinh thành, hết lòng chăm sóc,
dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay. Xin gửi những
tình cảm yêu thương nhất tới vợ và hai con gái thân yêu đã luôn bên tôi trong
những lúc khó khăn, chia sẻ động viên và là nguồn kích lệ tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận án.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em và người thân
trong gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết và rất nhiều người đã tạo

điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Hà nội, ngày 21/12/2017
Tác giả luận án

Ninh Việt Khải


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN ........3
1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan ................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan....................................................... 4
1.2. PHẪU THUẬT CẮT GAN.............................................................................9
1.2.1. Tóm lƣợc lịch sử phẫu thuật cắt gan ................................................ 9
1.2.2. Các phƣơng pháp cắt gan ............................................................... 10
1.2.3. Các hình thái cắt gan ...................................................................... 13
1.2.4. Một số yếu tố cần xem xét khi chỉ định cắt gan............................. 14
1.2.5. Các biện pháp làm tăng khả năng cắt gan ...................................... 21
1.2.6. Vai trò của siêu âm trong mổ khi thực hiện cắt gan ...................... 23

1.2.7. Các phƣơng tiện đƣợc dùng trong cắt nhu mô gan ........................ 23
1.3. CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN VÀ CÁC PHƢƠNG
PHÁP KIỂM SOÁT MẠCH MÁU KHÁC KHI CẮT GAN .......................24
1.3.1. Cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan ................................................. 24
1.3.2. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu khác ................................. 27
1.3.3. Tổn thƣơng thiếu máu – tái tƣới máu khi kiểm soát mạch máu gan . 28
1.4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN .......31
1.4.1. Tai biến trong khi cắt gan............................................................... 31


1.4.2. Biến chứng sau mổ cắt gan ............................................................ 33
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN CÓ CẶP KIỂM SOÁT
CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM .......35
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................... 35
1.5.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu ............................. 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2.3. Các kỹ thuật đƣợc thực hiện trong nghiên cứu .............................. 39
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 49
2.2.5. Các phƣơng tiện đƣợc sử dụng trong nghiên cứu .......................... 59
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 60
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 60
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................61
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 61

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 63
3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ........................................................................66
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật ............................... 66
3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật.................................................. 75
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ...................................................... 78
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ...........................................................................78
3.3.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật ........................................................... 78
3.3.2. Kết quả xa sau phẫu thuật .............................................................. 82


CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 84
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................................84
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 84
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 86
4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ........................................................................91
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật trong quy trình phẫu thuật ............................... 91
4.2.2. Diễn biến chung trong phẫu thuật ................................................ 107
4.2.3. Nhận định ƣu nhƣợc điểm của kỹ thuật KSCL cuống gan .......... 109
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ........................................................................ 111
4.3.1. Kết quả sớm.................................................................................. 111
4.3.2. Kết quả xa..................................................................................... 118
KẾT LUẬN .................................................................................................. 122
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH VIẾT TẮT

AASLD

: American association for the study of liver diseases: Hội nghiên
cứu bệnh lý gan Mỹ

AFP

: Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha

BCLC

: The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thƣ gan Barcelona

BMI

: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

BSA

: Body surface area – Diện tích da cơ thể

CA19-9

: Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - 9

CEA

: carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi

CT

: Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

EASL

: European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên
cứu gan châu Âu

En bloc

: Chung cả ba thành phần

GOT

: Men gan glutamic oxaloacetic transaminase trong huyết thanh

GPT

: Men gan glutamic pyruvic transaminase trong huyết thanh

HCC

: Hepatocellular carcinoma – Ung thƣ tế bào gan

HVPG

: Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan

ICG

: Indocyanin Green – chất màu indocyanin

KSCL

: Kiểm soát chọn lọc

MELD

: Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh
gan giai đoạn cuối

MNL

: Mạc nối lớn

MRI

: Magnetic resonance imagine – chụp cộng hƣởng từ


MTTT

: Mạc treo tràng trên

P

: Phải

PIVKA II

: protein induced by vitamin K absence/antagonist-II

PVE

: Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa

RLVBWR : Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lƣợng cơ thể
RLVSLV

: Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích gan chuẩn

T

: Trái

TACE

: transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch

TM

: Tĩnh mạch

UT

: Ung thƣ

DANH MỤC
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan .................... 15

3.1.

Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu..................................................... 61

3.2.

Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể .......................................... 62

3.3.

Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa .......................................................... 62

3.4.

Xét nghiệm huyết học trƣớc mổ ......................................................... 63

3.5.

Xét nghiệm sinh hoá trƣớc mổ............................................................ 63

3.6.

Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trƣớc mổ .................................. 64

3.7.

Kết quả của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ ............. 65

3.8.

Kích thƣớc và số lƣợng khối u trên chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng
hƣởng từ) và trên giải phẫu bệnh ........................................................ 65

3.9.

Đƣờng mổ ........................................................................................... 66

3.10. Các tổn thƣơng chung khi thăm dò ổ bụng ......................................... 66
3.11. Các hình thái giải phóng gan .............................................................. 67
3.12. Một số động tác đƣợc thực hiện khi giải phóng gan .......................... 67
3.13. Các tai biến xảy ra khi giải phóng gan ............................................... 68
3.14. Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan, nhóm 8.............. 68
3.15. Giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch cửa tại cuống gan ................ 69
3.16. Vị trí tổn thƣơng trong mổ .................................................................. 69
3.17. Liên quan của tổn thƣơng với cuống Glisson và tĩnh mạch gan dựa
trên đánh giá trong mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính..................... 70
3.18. Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan ......................................... 70

3.19. Tổn thƣơng tĩnh mạch cửa trƣớc mổ và cách phẫu tích cuống .......... 71
3.20. Mức độ và kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan .................................. 71
3.21. Tai biến khi phẫu tích cuống gan ........................................................ 72
3.22. Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan................................................. 72
3.23. Cách xử lý cuống Glisson ................................................................... 73
3.24. Tai biến trong quá trình cắt nhu mô gan ............................................. 73


Bảng

Tên bảng

Trang

3.25. Kiểm tra, xử lý diện cắt gan ................................................................ 74
3.26. Các phƣơng thức che phủ diện cắt ...................................................... 74
3.27. Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc.................................................... 75
3.28. Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng.................................. 76
3.29. Thời gian cắt nhu mô và thời gian toàn bộ cuộc mổ .......................... 76
3.30. Lƣợng máu mất trong mổ ................................................................... 77
3.31. Truyền máu trong mổ ......................................................................... 77
3.32. Khoảng cách bờ u đến diện cắt ........................................................... 78
3.33. Các kết quả giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thƣơng ung thƣ .......... 78
3.34. Truyền máu, huyết tƣơng đông lạnh, albumin sau phẫu thuật ........... 78
3.35. Các chỉ số huyết học sau mổ ngày 1 ................................................... 79
3.36. Các chỉ số sinh hoá, đông máu sau mổ ngày 1, 3, 5 ........................... 79
3.37. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ................................................ 80
3.38. Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo ................................. 80
3.39. Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hƣởng đến biến chứng sau mổ ........ 81
3.40. Yếu tố trong mổ ảnh hƣởng đến biến chứng sau mổ .......................... 81

3.41. Các yếu tố trƣớc, trong và sau mổ ảnh hƣởng đến kết quả xa của nhóm
ung thƣ tế bào gan ............................................................................... 83


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Biểu đồ giới của nhóm nghiên cứu .......................................................... 61
3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 62
3.3. Các phƣơng tiện cắt nhu mô gan.............................................................. 73
3.4. Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân .. 82


Luận án đầy đủ ở file: Luận án full