Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ PHƢỚC KHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN
PHỨC TẠP QUA DA
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, đứng hàng thứ ba trong các
bệnh tiết niệu sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu và bệnh của tiền liệt
tuyến.
Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các
bác sĩ niệu khoa, đặc biệt là các trường hợp sỏi phức tạp. Cho đến
những năm đầu 1980, phẫu thuật mở là phương pháp điều trị chủ yếu
của sỏi thận. Ngày nay, sự phát triển rộng rãi các phương tiện nội soi đã
đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận, các phương pháp điều trị
ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật mở chỉ còn được
thực hiện trong 1.5% đến 4% trường hợp tại các nước phát triển.

Kể từ khi Fernström và Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận
ra da vào năm 1976, phương pháp lấy sỏi thận qua da (LSTQD) ngày
càng phát triển và được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của
LSTQD so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít
tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và
người bệnh sớm trở lại làm việc. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết
niệu Hoa Kỳ, Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu, LSTQD là lựa chọn điều trị
đầu tiên đối với các trường hợp sỏi thận san hô và sỏi thận phức tạp.
Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả phương
pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một số lượng đáng kể bệnh nhân
đến điều trị trễ khi sỏi thận có kích thước lớn, phức tạp, nhiều trường
hợp đã ảnh hưởng đến chức năng thận. Điều trị ngoại khoa các trường
hợp này gặp nhiều khó khăn và chủ yếu là phẫu thuật mở. Do đó việc
ứng dụng phương pháp LSTQD trong điều trị sỏi thận phức tạp qua việc


2
đánh giá hiệu quả và tai biến, biến chứng của phương pháp là cần thiết
và quan trọng.
3. Những đóng góp mới của luận án
- Xây dựng quy trình một kỹ thuật đơn giản để chọc dò và tạo
đường hầm vào thận hiệu quả và an toàn.
- Nghiên cứu đánh giá kết quả sạch sỏi trong điều trị sỏi thận phức
tạp bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.
- Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phương pháp qua
các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến, biến chứng.
4. Bố cục luận án
Luận án có 131 trang bao gồm: Phần mở đầu và mục tiêu nghiên

cứu 3 trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 39 trang; Chương 2: Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang; Chương 3: Kết quả 22
trang; Chương 4: Bàn luận 41 trang; Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1
trang. Có 20 bảng, 10 biểu đồ và 45 hình. Luận án có 100 tài liệu tham
khảo, trong đó có 15 tài liệu trong nước và 85 tài liệu nước ngoài (3 tài
liệu tiếng Pháp, 82 tài liệu tiếng Anh).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT QUA DA
Mặt sau thận nằm sát thành lưng, chọc dò vào thận từ thành bụng
sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành lưng và lớp mỡ quanh thận, cho một
đường ngắn nhất và an toàn nhất vào thận. Vị trí chọc dò hơi lệch ra
ngoài có thể gây tổn thương đại tràng, lệch vào trong sẽ xuyên cơ cạnh
sống gây tổn thương mạch máu. Đường vào cực trên thận có nguy cơ
tổn thương phổi, màng phổi.
Động mạch (ĐM) thận chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt trước
và 1 nhánh đi vào mặt sau. Hơn 50% nhánh ĐM sau đi vào thận nằm


3
giữa hoặc nửa trên của mặt sau thận, cho nên có thể bị tổn thương khi
chọc dò vào đài trên từ mặt sau thận. Các ĐM thùy tách sớm từ ĐM
thận hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ đi vào thẳng thùy đỉnh hoặc
thùy dưới thận, nếu chọc dò và nong đường hầm vào cực trên hoặc cực
dưới thận từ mặt sau có thể gây tổn thương những nhánh ĐM bất
thường này.
Bể thận ngoại xoang và dãn lớn dễ dàng cho việc thực hiện chọc dò
và nong đường hầm, nhưng tại đây có nhánh ĐM sau bể thận. Theo
Sampaio, chọc dò thẳng vào bể thận có thể gây tổn thương ĐM này
trong 1/3 trường hợp. Trong kỹ thuật cắt xẻ khúc nối bể thận niệu quản

xuôi dòng, đường cắt xẻ xuyên thành vào khoang quanh bể thận ở vị trí
thành trước và thành sau có thể gây tổn thương các nhánh động mạch
này.
- Toàn bộ mặt trước các đài thận và hầu hết mặt sau các đài thận bị
bao phủ bởi một mạng lưới mạch máu chằng chịt, chỉ duy nhất mặt sau
đài dưới hầu như không bị mạch máu che phủ là vị trí chọc dò vào thận
an toàn.
1.2. SỎI THẬN PHỨC TẠP
* Phân loại Miller và Lingeman: sỏi đơn giản: < 2cm. Sỏi phức tạp
(PT): > 2cm dạng san hô, bất thường về giải phẫu, sỏi cứng khó tán vỡ.
* Phân loại Tefekli: sỏi đơn giản: sỏi bể thận hoặc trong một đài
thận. Sỏi PT: sỏi san hô, bán san hô, sỏi bể thận kèm sỏi ở các đài thận.
* Định nghĩa sỏi PT của Singh: Sỏi san hô gồm sỏi bể thận có
nhánh đi vào tối thiểu 2 nhóm đài thận, Sỏi bể thận và nhiều sỏi ở các
đài thận.
* Phân độ theo điểm số của Guy gồm 4 độ: độ I, độ II là sỏi đơn
giản; độ III và độ IV:là sỏi PT, sỏi san hô, sỏi trong túi thừa hoặc nhiều
sỏi trên thận bất thường giải phẫu (GPH).


4
* Phân loại của Mishra: phân loại sỏi san hô dựa trên phim chụp cắt
lớp, gồm 2 yếu tố: đo thể tích sỏi toàn bộ và phần trăm thể tích sỏi trong
đài thận không thuận lợi.
* Phân độ sỏi PT theo điểm số S.T.O.N.E gồm 3 mức độ thấp từ 3
đến 5 điểm, trung bình từ 6 đến 8 điểm và phức tạp cao từ 9 đến 13
điểm.
* Định nghĩa sỏi PT của Rassweiler: gánh nặng sỏi và sự phân bố
của sỏi; Bất thường về GPH bên trong thận; Nhiễm khuẩn đường tiết
niệu (NKĐTN) và suy giảm chức năng thận mang sỏi.

1.3. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là phương pháp điều trị không xâm
lấn và nhẹ nhàng nhưng không được ưu tiên chọn lựa điều trị hàng đầu
cho sỏi PT vì nhiều hạn chế. Kích thước sỏi càng lớn, tỉ lệ sạch sỏi càng
giảm, tăng số lần điều trị và tăng chi phí điều trị. Ít hiệu quả đối với sỏi
đài dưới do hạn chế đường thoát lưu của sỏi. Tăng tỉ lệ bệnh sỏi thận
mãn tính. Tăng tỉ lệ bệnh sỏi niệu quản. Không can thiệp giải quyết
được các bất thường về GPH.
1.3.2. Phẫu thuật mở
Chỉ định phẫu thuật mở (PTM) ngày càng giảm, hiện nay chỉ còn
1,5% đến 4% các trường hợp (TH). Tuy nhiên, PTM vẫn còn một vai
trò nhất định trong nhiều trường hợp sỏi thận PT. Patrick Honeck,
Lunardi chỉ định PTM các trường hợp sỏi thận PT có bất thường về
GPH. Tuy nhiên, một số vấn đề đặt ra sau can thiệp PTM là tỉ lệ sót sỏi
15%, tỉ lệ tái phát đến 30 trong 6 năm và 40% có nguy cơ MKDTN.
1.3.3. Nội soi niệu quản-thận ngƣợc chiều tán sỏi thận
Có thêm phương pháp lựa chọn điều trị ít xâm hại, nhiều lợi điểm
khi được áp dụng cho các trường hợp sỏi đơn giản, kích thước không


5
lớn. Đối với sỏi thận PT, hiệu quả còn bàn cãi do tỉ lệ sạch sỏi thấp, thời
gian mổ kéo dài, tăng số lần điều trị và phương pháp điều trị bổ sung.
Theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu thì nội soi niệu quản-thận ngược
chiều tán sỏi thận không được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong
điều trị sỏi thận, đặc biệt là sỏi lớn hơn 15mm ở bể thận và ở đài trên
hoặc đài giữa.
1.3.4. Lấy sỏi thận qua da
Năm 1983 Clayman & cs lần đầu tiên áp dụng LSTQD đối với sỏi

san hô. Khởi đầu tỉ lệ thành công chưa cao, báo cáo của Goljiamin cho
tỉ lệ sạch sỏi là 67,8%. Sự phát triển của các phương tiện, dụng cụ nội
soi và tán sỏi; sự tiến bộ của kỹ thuật mổ cùng kinh nghiệm của phẫu
thuật viên đã cải thiện đáng kể kết quả của phẫu thuật LSTQD. Gần
đây, tỉ lệ sạch sỏi từ 78% đến 92% các trường hợp sỏi san hô phức tạp.
Mặc dù là phương pháp ít xâm hại nhưng LSTQD vẫn có một tỉ lệ
tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của
Hiệp hội nội soi niệu, tổng kết 1499 trường hợp sỏi san hô phức tạp,
biến chứng chảy máu đáng kể là 10,4% với tỉ lệ truyền máu là 9%,
thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,9%.
LSTQD với các đường hầm xuyên nhu mô thận cũng có thể ảnh
hưởng đến chức năng thận. Một số nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của
LSTQD lên chức năng thận qua xét nghiệm máu như của Handa,
Akman, Hegarty cho thấy phương pháp không ảnh hưởng đến chức
năng thận, sự suy giảm chức năng thận nếu có chỉ là tạm thời và sẽ
nhanh chóng hồi phục. Xạ hình thận giúp đánh giá sự thay đổi chức
năng của từng thận riêng biệt. Báo cáo của Mousavi-Bahar, Al-Kohlany
cho thấy đường hầm xuyên nhu mô thận chỉ gây tổn thương thoáng qua.
Chức năng thận được bảo tồn sau LSTQD, thậm chí một số trường hợp
chức năng thận cải thiện sau khi tình trạng nhiễm trùng và sỏi gây bế
tắc được lấy đi.


6
1.3.7. LSTQD trên thận có bất thƣờng về giải phẫu bên trong thận
1.3.7.1. Sỏi trong túi thừa và sỏi trong đài thận có hẹp cổ đài
LSTQD vừa cho phép lấy sỏi đồng thời tạo lập lại sự thông thương
với đài bể thận. Dùng dao đốt điện có năng lượng thấp xẻ rộng cổ đài từ
2 đến 4 vị trí với độ sâu từ 1mm đến 2mm, Đối với các trường hợp hẹp
khít hoàn toàn không thể đặt dây dẫn, Mendez-Probst tạo cổ đài thận

mới (Neoinfundibulum) để tạo lập lại sự thông thương đài bể thận.
1.3.7.2. Sỏi thận kèm hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (KN BT-NQ)
LSTQD là phương pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế mổ mở
trong các trường hợp sỏi thận kèm hẹp KN BT-NQ. Sau khi lấy sạch
sỏi, cắt mở bể thận có thể bằng dao xẻ lạnh, dao đốt điện hoặc dao
Laser. Vị trí cắt thông thường ở thành sau bên hoặc thành bên. Cắt
xuyên thành đến khi thấy lớp mỡ quanh bể thận và quanh niệu quản, lưu
thông JJ 6 tuần.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC
Tại Việt Nam, năm 1997 bắt đầu thực hiện LSTQD tại bệnh viện
Bình dân. Từ đó đến nay phương pháp LSTQD được phát triển rộng rãi,
tuy nhiên ứng dụng trên sỏi san hô còn rất khiêm tốn, thường lồng ghép
trong các báo cáo chung của LSTQD. Số liệu của phòng Kế hoạch tổng
hợp bệnh viện Bình Dân cho thấy trong 5 năm số bệnh nhân sỏi san hô
được mổ là 324 trường hợp, trong đó chỉ có 16 trường hợp LSTQD
(4,9%), còn lại là PTM. Bệnh viện Việt Đức Hà Nội tổng kết trong 5
năm (từ 2005 đến 2009) thực hiện LSTQD 78 TH trong đó chỉ có 1 TH
là sỏi san hô. Bệnh viện trung ương Huế thực hiện LSTQD 17 TH sỏi
san hô trên tổng số 67 TH sỏi thận từ tháng 8/2007 đến tháng 5/2010.
Bệnh viện 175 thực hiện LSTQD 75 TH sỏi thận trong đó có 13 TH là
sỏi san hô bán phần và một tỉ lệ nhỏ LSTQD trên sỏi san hô trong các
báo cáo của Vũ Văn Ty, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Đình Xướng. Gần đây, 2


7
công trình nghiên cứu chuyên về LSTQD trong điều trị sỏi san hô phức
tạp được báo cáo và cho kết quả bước đầu tích cực. Tại bệnh viện Bình
dân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện LSTQD 28 TH sỏi thận phức
tạp, kết quả khá và tốt là 71,4%. Tỉ lệ biến chứng chảy máu phải truyền
máu thấp khoảng 7,1%. Lê Sỹ Trung tại bệnh viện Việt Pháp tổng kết

10 năm kinh nghiệm điều trị sỏi san hô bằng phương pháp LSTQD với
số liệu khá lớn là 280 TH, tỉ lệ sạch sỏi đơn thuần là 75,36% và tăng lên
đến 90,46% nếu có sự phối hợp với TSNCT. Tỉ lệ BC chảy máu phải
truyền máu tương đối thấp (5,36%).
Tóm lại: ới sự phát triển ngày càng tốt hơn của phương tiện kỹ
thuật và dụng cụ nội soi, phương pháp LSTQD là lựa chọn điều trị trước
tiên đối với sỏi thận PT, mổ mở ngày càng ít được chỉ định. Vấn đề
quan trọng là nắm vững GPH của hệ thống đài bể thận và mối liên quan
với các mạch máu bên trong chủ mô thận để tăng hiệu quả của phương
pháp đồng thời giảm thiểu tai biến và biến chứng.

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Mô tả loạt trường hợp lâm sàng.
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị sỏi thận PT đến khám và điều trị tại bệnh viện Bình
Dân.
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.2.4.1. Tiêu chuẩn nhận vào
Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận PT qua các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh và khám lâm sàng tại bệnh viện Bình Dân từ 3/2011 đến
7/2014.


8
Sỏi PT tạp gồm các dạng sau: Sỏi có kích thước ≥ 3cm; Sỏi san hô
bán phần; Sỏi san hô toàn phần; Sỏi giáp biên (sỏi bể thận kèm 1 nhánh
vào đài thận); Nhiều sỏi ở các vị trí khác nhau;Sỏi trên thận có bất
thường về giải phẫu bên trong thận như: hẹp khúc nối bể thận-niệu

quản, sỏi nằm trong các đài thận bị hẹp ở cổ đài hoặc sỏi nằm trong các
túi thừa.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ và lưu tại bệnh viện.
2.2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Sỏi trên thận kèm dị tật chủ mô thận như thận móng ngựa, thận
đôi.
- Sỏi trên thận độc nhất, thận lạc chỗ, thận sa.
- Có mạch máu bất thường tại khúc nối bể thận – niệu quản.
- Bệnh nhân được chẩn đoán đang có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Đặt thông niệu quản để bơm thuốc cản quang ngược chiều thất bại
phải chuyển qua phương pháp điều trị khác thì không đưa vào nghiên
cứu.
- Bệnh nội khoa nặng kết hợp. Bệnh nhân có rối loạn đông máu qua
xét nghiệm chức năng đông máu trước mổ.
2.3. CỠ MẪU

Với thiết kế báo cáo hàng loạt ca kiểu mô tả loạt trường hợp
lâm sàng, chúng tôi lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu.
Công thức tính cở mẫu: theo công thức tính cở mẫu của tỉ lệ.

C 2  f (1  f )
n
2
C = 1,96; f = 0,748;  = 0,1 → n ≥ 72,41
Như vậy cở mẫu tối thiểu là 73 trường hợp.


9
2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn mẫu toàn bộ tiến cứu, lấy tất cả các trường hợp sỏi thận phức
tạp trong thời gian từ 3/2011 đến 7/2014 được điều trị với phương pháp
LSTQD và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.5. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
2.5.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3/2011 đến tháng 7/2014.
2.5.2. Địa điểm
Bệnh viện Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh.
2.5.3. Cách tiến hành
Bƣớc 1: Chuẩn bị bệnh nhân. Khám lâm sàng và làm các xét
nghiệm. Bệnh nhân được khám tiền mê và thông qua mổ chương trình.
Bƣớc 2: Tư vấn và ký đồng thỏa thuận tham gia nghiên
Bƣớc 3: Chuẩn bị dụng cụ tại phòng mổ: dụng cụ chọc dò và nong
đường hầm gồm kim chọc dò 16 Gauge, dây dẫn, bộ nong, bao Amplatz
số 30Fr. Máy C-arm. Dụng cụ soi: máy soi thận cứng, máy soi bàng
quang. Kềm gắp sỏi. Máy tán sỏi siêu âm. Hệ thống dịch tưới rửa.
Bƣớc 4: Thực hiện kỹ thuật tại phòng mổ.
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Đặt thông niệu quản ngược
chiều. Chuyển sang tư thế nằm sấp.
Kỹ thuật đơn giản để chọc dò vào đài thận: C-arm cố định ở một
mặt phẳng trước sau, bơm thuốc cản quang. Chọn đài dưới. Đánh dấu
trên da hướng của trục đài dưới. Vị trí đâm kim ở da nằm trên trục này
và phía trong đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu. Đâm
kim qua lớp cân cơ, hướng mũi kim theo trục vào lớp mỡ và mô liên kết
giữa thành lưng và thận. Kéo lui mũi đến bờ chủ mô thận, chúc nhẹ mũi
kim xuống và đâm vào đỉnh đài thận.


10
Tạo đường hầm: luồn dây dẫn, dùng kéo tách thành cân cơ, nong

dần đường hầm đến số 30Fr, đặt bao Amplatz số 30Fr, soi thận tán và
gắp sạch sỏi, thông foley 20Fr – 22 Fr dẫn lưu.
Bƣớc 5: Theo dõi hậu phẫu.
Bƣớc 6: Tái khám sau 1 tháng tại phòng tái khám.
2.5.4. Quy trình dự phòng và xử trí các tai biến, biến chứng
2.5.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu thuật
 Sạch sỏi:
- Tiêu chuẩn sạch sỏi sau đợt điều trị đầu tiên: hết sỏi hoàn toàn
hoặc còn những mãnh sỏi nhỏ ≤ 4mm, trên phim KUB chụp trước khi
xuất viện.
- Tiêu chuẩn sạch sỏi toàn bộ: hết sỏi hoàn toàn sau đợt điều trị bổ
sung hoặc sau 1 tháng, trên phim KUB chụp khi tái khám.
 Biến chứng
- BC nhẹ: độ I, độ II theo phân độ BC Dindo-Clavien.
- BC nặng: độ III, độ IV và độ V.
 Xạ hình thận:
- Chức năng thận cải thiện: độ lọc cầu thận (ĐLCT) sau mổ tăng >
10%.
- Chức năng thận không thay đổi: ĐLCT sau mổ thay đổi < 10%.
- Chức năng thận giảm: ĐLCT sau mổ giảm > 10%.
2.8. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.8.1. Xây dựng bệnh án mẫu nghiên cứu khoa học với đầy đủ chi tiết
để thu thập các dữ liệu. Điền đầy đủ các dữ liệu vào bệnh án mẫu.
2.8.2. Số liệu được xử lý theo nguyên tắc thống kê y học. Nhập số liệu
và xử lý bằng phần mềm thống kê Excel 2013.


11

Chƣơng 3: KẾT QUẢ

Từ tháng 3/2011 đến 7/2014 nghiên cứu thực hiện 93 phẫu thuật
LSQD cho 93 bệnh nhân bị sỏi thận PT.
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phái: 64 nam và 29 nữ.
3.1.2. Tuổi trung bình 50.3 ± 11.6 tuổi, 62,7% tuổi từ 40 đến 60.
3.1.3. Tiền căn nội khoa phổ biến nhất là tăng huyết áp (7 trường hợp),
có 3 trường hợp đang dùng thuốc kháng đông hoặc Aspirine kéo dài > 6
tháng. Tiền căn phẫu thuật sỏi thận có 18 trường hợp gồm TSNCT,
LSTQD, PTM thận cùng bên.
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ SỎI
3.2.2. Dạng sỏi: Phần lớn có dạng sỏi san hô bán phần và sỏi có nhánh.
* Sỏi lớn: 6 TH (6,5%).
* Sỏi san hô toàn phần: 10 TH (tỉ lệ: 10,8%).
* Sỏi san hô bán phần: 25 TH (tỉ lệ: 26,9%).
* Sỏi có nhánh: 27 TH (tỉ lệ: 29%).
* Sỏi nhiều viên: 15 TH (tỉ lệ: 16,1%).
* Sỏi trên thận có bất thường giải phẫu bên trong thận: 10 TH (tỉ lệ:
10,8%) bao gồm: 3 TH hẹp cổ đài thận, 2 hẹp khúc nối bể thận-niệu
quản.
3.2.3. Kích thƣớc sỏi: trung bình: 35,8 ± 10,2 mm, nhỏ nhất 16 mm,
lớn nhất 72 mm.
3.3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: triệu chứng thường gặp
là đau hông lưng 87,1%, 51.6% tiểu máu vi thể.
3.3.2.1. Siêu âm: 31,2% thận không ứ nước, 68,8% có ứ nước.


12
3.4. KỸ THUẬT CHỌC DÕ VÀO THẬN
3.4.1. Kỹ thuật chọc dò:

- Nhóm 1: 31 trường hợp chọc dò vào thận dựa trên 2 mặt phẳng.
- Nhóm 2: 62 trường hợp kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản.
3.4.1.2. Thời gian chọc dò và mức độ giảm Hb của 2 nhóm
Bảng 3.3: So sánh thời gian chọc dò và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm
Số lượng
Thời gian chọc dò trung

Nhóm 1

Nhóm 2

P-value

31

62

18,9 ± 11,9

15,4 ± 4,8

0,012

1,9 ± 1,6

1,7 ± 1,4

0,42

bình (phút)

Giảm Hb trung bình (g/dl)

Thời gian thực hiện Kỹ thuật chọc dò đơn giản ngắn hơn. Mức độ
giảm Hemoglobine sau mổ giữa 2 nhóm không khác nhau.
3.4.2. Vị trí chọc dò: 90 TH chọc dò 1 vị trí và 3 TH chọc dò 2 vị trí.
Đa số là đài dưới: 88 TH, chỉ có 3 TH là chọc dò vào đài trên và 5 TH
vào đài giữa.
3.5. KẾT QUẢ CAN THIỆP
3.5.1. Sạch sỏi
- 82,8% Sạch sỏi sau một lần can thiệp, 16 trường hợp sót sỏi với
kích thước từ 5mm đến 12mm.
- 7 TH sạch sỏi sau 1 đợt điều trị bổ sung, 2 TH tiểu ra sỏi sau 1
tháng, 7 TH còn lại không quay lại tái khám.
- Sạch sỏi toàn bộ sau 1 tháng theo dõi 92,5%.
3.5.2. Biến chứng
16 biến chứng (BC) xảy ra trên 14 bệnh nhân (tỉ lệ: 15,1%): 3 rách
đài bể thận, 4 TH sỏi xuống niệu quản, 5 TH chảy máu phải truyền máu
từ 1 đến 3 đơn vị trong đó 2 điều trị bảo tồn, 2 can thiệp lại lấy sỏi và 1
TH can thiệp thuyên tắc mạch.


13
Phân loại BC theo Dindo-Clavien: 9,7% BC nhẹ (độ I, II), 5,4%
BC nặng (độ III, độ IV và độV).
3.5.2.1. Biến chứng chảy máu
- 5 TH chảy máu phải truyền máu từ 1 đến 3 đơn vị trong đó 2 điều
trị bảo tồn, 2 can thiệp lại lấy sỏi và 1 can thiệp thuyên tắc mạch.
Không có sự tương quan giữa yếu tố chảy máu và mức độ ứ nước
thận, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2, p= 0,065).
3.5.2.2. Sốt hậu phẫu

41 TH cấy nước tiểu trước mổ âm tính. 3 cấy nước tiểu trong mổ
dương tính với E. Coli và Klebsiella, 4 cấy nước tiểu sau mổ âm tính.
- 4 TH sốt hậu phẫu (tỉ lệ: 4,3%): 1 TH cấy nước tiểu trước mổ âm
tính, cấy trong mổ dương tính với E. Coli nhưng cấy sau mổ âm tính. 3
TH còn lại cấy nước tiểu âm tính trước và sau mổ.
- Không có sự tương quan giữa kết quả cấy nước tiểu và tình trạng
sốt hậu phẫu (chính xác Fisher, p= 0,14).
3.5.3. Trị số Hemoglobine huyết thanh
Hb huyết thanh sau mổ giảm từ 0 g/dl đến 7 g/dl. Trung bình trước
mổ 14,5±1,5 g/dl, sau mổ 12,8±1,9 g/dl. Sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (Student, p = 0,52).
3.5.4. Trị số creatinine huyết thanh
- Trung bình trước mổ 89,5 ± 24,2 mmol/l, sau mổ: 94,7 ± 25,4
mmol/l. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Student, p= 0,17).
- 39 TH tăng, 12 TH không thay đổi, 38 TH giảm.
- 13 th creatinine trước mổ trên 110 mmol/l, sau mổ 5 th tiếp tục
tăng, 8 th giảm trong đó có 5 giảm về bình thường.
3.5.5. Xạ hình thận: kết quả 9 trường hợp xạ hình thận trước và sau
mổ.


14
ĐLCT trước mổ 36,1 ± 10,9 ml/phút. ĐLCT sau mổ 40.6 ± 14,6
ml/phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Student, p= 0,127).
Đánh giá thay đổi ĐLCT theo Al-Kohlany: 4 TH chức năng thận
can thiệp có cải thiện: 3 không thay đổi, 2 giảm. Chức năng thận can
thiệp không thay đổi hoặc cải thiện 77,8%.
3.5.6. Thời gian phẫu thuật trung bình 65,27 ± 18,34 ph. từ 40 đến
130 phút.
3.5.7. Thời gian nằm viện trung bình 5,16 ± 2,1 ngày từ 3 ngày, đến 14

ngày.
3.5.8. Tử vong và tai biến, biến chứng nặng: không có TH nào tử
vong, không có tai biến, BC nặng như tổn thương phổi, màng phổi, tổn
thương đại tràng, không có TH nào cắt thận.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ nam cao gấp 2,2 lần nữ, tuổi trung bình
là 50,3 ± 11,6, đỉnh lứa tuổi từ 40-60 chiếm > 62% tổng số bệnh nhân.
Theo y văn, có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu giữa nam
giới và nữ giới theo thời gian. Trước đây tỉ lệ nam giới bị sỏi niệu gấp 2
đến 3 lần nữ giới, nhưng hiện nay tỉ lệ này thu hẹp còn từ 1,7 đến 1,3
lần. Rizvi thống kê dựa trên các điều tra dịch tễ tại các nước trong vành
đai sỏi niệu Á - Phi cho thấy tỉ lệ nam gấp 2 lần nữ và đỉnh lứa tuổi bị
sỏi niệu từ 30 tuổi đến 40 tuổi. Như vậy, mẫu nghiên cứu không tương
đồng với mẫu dân số chung hiện nay về giới tính và lứa tuổi bị sỏi thận
vì loạt ca trong nghiên cứu là những TH sỏi thận PT. Tuy nhiên, lứa
tuổi trung bình (50,3 tuổi) của mẫu nghiên cứu khá tương đồng với lứa
tuổi bị sỏi PT trong báo cáo của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (48,4 tuổi)


15
và sỏi san hô trong báo cáo của Lê Sỹ Trung (48,7 tuổi). Điều này có lẽ
do người bệnh vì nhiều lý do thường đến điều trị trễ khi sỏi đã có kích
thước lớn, một số trường hợp còn có BC.
4.2. SỎI THẬN PHỨC TẠP
Cho đến nay chưa có khái niệm nào rõ ràng và đầy đủ về sỏi thận
phức tạp. Trước đây các phân loại của Rocco, Di-Silverio, Salomon là
phân loại sỏi san hô. Từ năm 2000, với sự phát triển của các phương
pháp điều trị ít xâm hại, một số tác giả như Miller và Lingerman,

Tefekli, Singh đưa ra khái niệm sỏi đơn giản và sỏi phức tạp áp dụng
trên lâm sàng nhằm chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. Sỏi đơn
giản: TSNCT là ưu tiên chọn lựa hàng đầu. Sỏi phức tạp: chọn phương
pháp LSTQD hoặc kết hợp LSTQD và TSNCT.
Các phân loại của Miller & Lingerman, Tefekli và Singh thì quá
đơn giản trong khi các phân loại của Mishra, Guy và S.T.O.N.E rất chi
tiết về hình thái sỏi nhưng khó ứng dụng trên lâm sàng tại Việt nam vì
rất ít cơ sở lâm sàng được trang bị máy cắt lớp đa đầu dò hiện đại với
phần mềm 3-D. Phân loại của Rassweiler tương đối đầy đủ và rõ ràng
hơn về sỏi phức tạp.
Lô nghiên cứu của chúng tôi cũng dựa trên 6 dạng phân loại của
Rassweiler. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng dạng sỏi nhiều viên nằm ở
các vị trí khác nhau thì nhiều trường hợp các viên sỏi đơn độc nằm
trong các túi thừa hoặc các đài thận bị hẹp cổ đài dễ gây nhầm lẫn là
nằm trong các đài thận. Ngoài ra, 2 dạng sỏi là sỏi lớn > 3cm và sỏi san
hô toàn phần rất khó tách biệt khi xếp loại do có sự tương đồng về kích
thước, 10 TH sỏi san hô toàn phần có kích thước trung bình là 4,7±1cm,
6 TH sỏi không san hô có kích thước trung bình là 4,2±0,7cm, nhóm sỏi
dạng san hô có kích thước lớn hơn nhóm sỏi không san hô có ý nghĩa
thống kê (p=0,008).


16
4.3.1. Kỹ thuật chọc dò vào thận
Lựa chọn đường vào thận và thiết lập thành công đường hầm qua
da là yếu tố quan trọng nhất cho sự thành công của phẫu thuật LSTQD.
Giai đoạn đầu thực hiện đề tài, chúng tôi thực hiện chọc dò dựa trên 2
kỹ thuật kinh điển là kỹ thuật “Mắt bò” và kỹ thuật “3 góc” kết hợp
giữa 2 mặt phẳng: mặt phẳng 90˚ trước-sau và xoay về phía đối diện 45˚
đến 50˚. Trong quá trình chọc dò, thay đổi C-arm nhiều lần theo 2 mặt

phẳng này để chọc dò đúng vào đài thận. Về sau, chúng tôi thực hiện
đường chọc dò qua da vào thận rất đơn giản chỉ với một mặt phẳng
trước sau.
* Cơ sở giải phẫu học của kỹ thuật dựa trên mặt sau thận nằm sát
thành bụng sau, giữa thận và thành lưng chỉ là lớp mỡ quanh thận và mô
liên kết. Tư thế bệnh nhân nằm sấp, 2 chân gập, với gối độn ngực bụng
tạo một áp lực hướng mặt sau thận áp vào thành lưng Khi đâm kim qua
khỏi thành lưng, lách mũi lim vào lớp mỡ và mô liên kết giữa thận và
thành lưng không gây tổn thương các mạch máu và cơ quan lân cận,
kim nằm áp sát trên mặt sau thận.
* Dựa trên một mặt phẳng trước sau cố định, vị trí kim luôn nằm
trên bề mặt thận theo trục đài thận. Quan sát trên màn chiếu huỳnh
quang, điều chỉnh mũi kim nông-sâu theo trục đài thận để đâm vào đài
thận mà không cần xoay C-arm như các kỹ thuật khác. Kỹ thuật của
Sharma xoay C-arm 30˚ về phía phẫu thuật viên để xác định độ sâu của
đài thận. Kỹ thuật của Mues xoay C-arm một góc α=20˚ về phía đối
diện phẫu thuật viên nếu chọc dò đài trên hoặc nghiên C-arm 30˚ về
phía đầu bệnh nhân nếu chọc dò vào đài dưới. Kỹ thuật của Shergill
dùng 3 ngón tay áp vào khi xoay C-arm 30˚ để xác định tương quan vị
trí của đầu kim nông hoặc sâu so với đài thận.


17
* Vị trí đâm kim trên da xung quanh điểm giữa từ bờ chủ mô thận
đến mào chậu theo đường trục đài thận. Một số tác giả đưa ra số đo cụ
thể cho góc đâm kim so với mặt da (góc α). Góc α = 50˚ trong báo cáo
của Ttương Văn Cấn. Góc α = 20˚ nếu chọn vào đài trên, α = 30˚ nếu
vào đài dưới trong kỹ thuật của Mues. Tùy trường hợp cụ thể chúng tôi
dịch chuyển vị trí đâm kim về phía mào chậu, đồng thời hạ thấp thêm
chân bệnh nhân để thao tác máy soi thận với 1 góc hợp lý mà không bị

vướng vào mào chậu.
* Điểm chung của các kỹ thuật trên xoay C-arm giữa 2 mặt phẳng,
có thể thực hiện lập đi lập lại nhiều lần mất nhiều thời gian, thời gian
chọc dò được tính từ khi đâm kim qua da đến khi tạo lập thành công
đường hầm và soi vào thận thấy sỏi, lô nghiên cứu có thời gian trung
bình chọc dò và nong đường hầm là 15,4 ± 4,8 phút, so sánh giữa 2
nhóm cho thấy nhóm thực hiện kỹ thuật chọc dò đơn giản có thời gian
ngắn hơn (p= 0,012) và không có sự khác biệt về giảm Hemoglobine
sau mổ.
4.3.2.2. Hiệu quả sạch sỏi với 1 đƣờng hầm vào thận từ đài dƣới
Chọn lựa đường vào thận từ đài trên hay đài dưới để dễ dàng tiếp
cận sỏi và có thể lấy sạch sỏi thì vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo Tefekli
vào thận từ đài trên sẽ cho một đường đi dự kiến không xoay gập góc
vào đài bể thận, dẫn đến khả năng tiếp cận sỏi tốt hơn chỉ với một
đường hầm. Theo Sampaio đường vào thận từ đài dưới sau cho phép đi
vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới, nhưng để quan sát thấp
hơn đến khúc nối bể thận niệu quản hoặc đài giữa bằng ống soi thận
cứng thì rất khó khăn. Nghiên cứu chọn đường vào thận từ đài dưới
trong hầu hết các TH vì dễ thực hiện về mặt kỹ thuật, thuận lợi về mặt
giải phẫu, hiệu quả và tương đối an toàn. Vào thận đài dưới, sau khi tán


18
và gắp hết phần lớn sỏi, chúng tôi áp dụng thêm một số biện pháp kỹ
thuật bổ trợ trong và sau mổ để tăng hiệu quả sạch sỏi.
- Đối với các mảnh sỏi nhỏ, cho ống oxy xanh số 14 vào bao
Amplatz, dùng bơm 50 ml bơm với áp lực mạnh đẩy sỏi ra ngoài. Soi
kiểm tra và bơm rửa lần lượt các đài thận khác.
- Đối vói sỏi nằm trong các đài thận song song, tạo đường hầm kéo
dài.

- Sỏi nằm ở các đài thận khác nhau, tạo đường hầm thứ hai theo
dạng chữ Y (hoặc chữ V) để lấy sạch sỏi.
* Những trường hợp sót sỏi nhỏ, nghiên cứu ưu tiên chọn phương
pháp điều trị bổ sung đầu tiên là TSNCT vì:
- Kích thước viên sỏi nằm trong chỉ định chọn lựa hàng đầu của
TSNCT là phương pháp điều trị không xâm hại có lợi cho bệnh nhân
vừa phải qua cuộc mổ LSTQD với nhiều nguy cơ.
- Đường hầm vào đài dưới, sỏi ở đài dưới được lấy hết trước khi soi
vào bể thận và các vị trí khác. Do đó các viên sỏi sót thường nằm ở đài
giữa hoặc đài trên là vị trí mà TSNCT rất hiệu quả do có đường thoát
lưu thuận lợi.
- Nếu vẫn không hiệu quả sau TSNCT, có thể lập lại LSTQD.
Nghiên cứu có 2 trường hợp thực hiện soi thận lần hai để lấy sỏi do
lần đầu bị chảy màu nhiều làm phẫu trường không rõ phải ngưng mổ
khi mà sỏi chưa được lấy hết, đợt điều trị bồ sung với soi thận lần 2
tương đối nhẹ nhàng cho người bệnh do:
- Không cần phải gây mê toàn thân, có thể tê vùng hoặc tê tại chỗ.
- Với đường hầm có sẵn dễ dàng soi lại vào đài bể thận mà không
mất thời gian chọc dò và tạo đường hầm.
- Có thể sử dụng máy soi có khẩu kính nhỏ (máy soi niệu quản)
tránh tổn thương thêm chủ mô thận.


19
4.3.3.1. Biến chứng chảy máu
5 TH chảy máu (tỉ lệ: 5,4%) phải truyền máu với số lượng truyền từ
1 đơn vị đến 3 đơn vị (trung bình là 1,8 ± 0,8 đơn vị), 1 TH can thiệp
thuyên tắc mạch chọn lọc, không có TH nào phải cắt thận để cầm máu.
Tỉ lệ BC chảy máu phải truyền máu không khác với các báo cáo khác. 2
TH qua theo dõi hậu phẫu, thông thận và thông niệu đạo vẫn ra dịch đỏ,

kèm biểu hiện thiếu máu như mạch nhanh, da niêm nhạt, Hb sau mổ vẫn
> 8 mg/dl nhưng đã giảm 3 mg/dl và 3,2 mg/dl, chúng tôi chỉ định
truyền máu sớm với lượng máu truyền là 1 đơn vị, kèm thêm các biện
pháp điều trị nội khoa như nằm nghĩ tại giường, cột thông thận, truyền
dịch, cho thuốc cầm máu, sau đó bệnh nhân ổn định và xuất viện sau 5
ngày.
Chảy máu nặng thường là do tổn thương mạch máu trong thận và
rốn thận. Để giảm nguy cơ tổn thương các mạch máu và giảm thiểu biến
chứng chảy máu chúng tôi luôn chú ý đến các điểm mấu chốt sau:
- Chọn đường chọc dò vào đài thận sau ở vị trí đỉnh đài để tránh tổn
thương mạng mạch máu bao phủ quanh phểu đài.
- Không chọc dò vào bể thận, có thể gây tổn thương ĐM sau bể
thận. Mặt khác, dễ chạm vào mạch máu chính ở rốn thận gây BC chảy
máu nặng nề. Ngoài ra, chủ mô thận mỏng nên hỗ trợ cầm máu kém.
- Khi chọc dò kim không đúng vào đài thận, muốn thay đổi hướng
chọc kim thì phải kéo lui kim ra ngoài vỏ bao thận và chọc dò lại theo
hướng khác.
- Luôn bơm nước ngược chiều từ thông niệu quản khi chọc dò và
nong đường hầm, việc bơm nước tạo một khoảng hở giữa sỏi và lớp
niêụ mạc giúp luồn dây dẫn và nong đường hầm dễ dàng hơn.
- Bao Amplatz vừa là công cụ để làm việc và thao tác vừa là dụng
cụ cầm máu chủ mô thận hữu hiệu.


20
- Ống Foley số lớn ngoài mục đích dẫn lưu thận còn giúp cầm máu
đường hầm một cách hữu hiệu.
- Trong quá trình nội soi và thao tác bên trong đài bể thận, nếu thấy
rõ điểm chảy máu thì chúng tôi đốt cầm máu bằng dao đốt điện.
Như vậy các biện pháp trên giúp hạn chế chảy máu trong và sau

mổ. Tuy nhiên tổn thương ĐM gây chảy máu nặng thì cần phải can
thiệp. Nghiên cứu có 1 TH phải can thiệp thuyên tắc mạch do tổn
thương ĐM phân thùy trước. Theo dõi hậu phẫu, quan sát ống thông
thận vẫn ra máu, bệnh nhân tiếp tục tiểu ra máu qua thông niệu đạo.
Bệnh nhân được theo dõi sát sinh hiệu, cột thông thận, truyền dịch và
cho thuốc cầm máu. Hb sau mổ còn 7 mg/dl. Bệnh nhân được truyền
tổng cộng là 3 đơn vị máu ngay trong phòng hậu phẫu. Theo dỏi trong
48 giờ tiếp theo, ống thông thận và thông niệu đạo vẫn tiếp tục ra dịch
đỏ. Chỉ định chụp cắt lớp thì ĐM và phát hiện tổn thương ĐM phân
thùy trước. Phương pháp can thiệp nội mạch đã hổ trợ rất hiệu quả cho
Phẫu thuật viên trước các trường hợp có BC chảy máu sau LSTQD, sau
24 giờ can thiệp mạch, ống thông thận không còn chảy máu, nước tiểu
trong, huyết động ổn định Sau đó bệnh nhân được rút bỏ thông thận,
thông niệu đạo và xuất viện. Đây là bệnh nhân có ngày nằm điều trị dài
nhất trong lô nghiên cứu của chúng tôi (14 ngày). Sau 1 tháng, bệnh
nhân tái khám, không ghi nhận có các đợt tiểu máu, các xét nghiệm máu
đều cho kết quả bình thường, không có Hồng cầu trong xét nghiệm
nước tiểu.
*Sốt hậu phẫu
Nghiên cứu có 4 TH sốt hậu phẫu.
Cấy nước tiểu trước mổ tất cả 41 TH có biểu hiện của NKĐTN trên
lâm sàng và cận lâm sàng đều cho kết quả âm tính. Điều này có thể giải
thích bệnh nhân khi vào viện đã được điều trị kháng sinh trước đó hoặc


21
có thể là bên thận có sỏi gây bế tắc và nước tiểu lấy được để thực hiện
xét nghiệm là nước tiểu của bên thận lành.
Trong mổ, lấy nước tiểu trong đài bể thận bị ứ nước để cấy, 3 TH
dương tính, không gặp TH nào nước tiểu ra đục phải ngưng mổ. Tỉ lệ

dương tính thấp có thể là do bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự
phòng quanh mổ. Trong 4 TH sốt hậu phẫu chỉ có 1 TH cấy nước tiểu
đài bể thận là dương tính với E.coli rất tiếc là chúng tôi không thực hiện
cấy máu đồng thời để xác định NKĐTN là nguyên nhân của sốt. Tuy
nhiên sau khi điều trị kháng sinh thích hợp dựa trên kết quả kháng sinh
đồ của cấy nước tiểu thì bệnh nhân hết sốt, sau đó cấy lại nước tiểu thì
âm tính. Điều này cũng có thể chứng tỏ nguyên nhân của sốt là do từ
đường niệu gây nên và kháng sinh sử dụng ngay sau mổ không thích
hợp với chủng gây bệnh.
Ngoài tình trạng vi khuẩn hiện diện trong các đài thận bị bế tắc và
ứ nước, vi trùng còn hiện diện ngay trong sỏi, nhất là các sỏi san hô, khi
tán vỡ vi khuẩn và độc tố vi khuẩn phóng thích ra ngoài, áp lực nước
tưới rửa đẩy ngước vi khuẩn vào hệ thống mạch máu quanh bể thận làm
tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn, nhất là khi áp lực bên trong bể
thận vượt quá 30 mmHg. 3 yếu tố: nước tưới rửa không áp lực, thông
niệu quản và bao Amplatz khẩu kính lớn có thể góp phần làm giảm
nguy cơ MKĐTN sau LSTQD. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy
không có mối liên quan giữa tình trạng sốt hậu phẫu của bệnh nhân và
kết quả cấy nước tiểu (p= 0,14). Tất cả các TH đều đáp ứng tốt với
kháng sinh phổ rộng và dẫn lưu thận hiệu quả. Lưu thông thận cho đến
24 giờ sau khi bệnh nhân hết sốt và kiểm tra sự thông thương của đường
tiểu trước khi rút bỏ thông mở thận ra da.


22
4.3.3.3. Ảnh hƣởng của phƣơng pháp lên chức năng thận
- Nghiên cứu đánh giá sự thay đổi chức năng thận qua so sánh trị số
creatinine huyết thanh trước và sau mổ 48 giờ, không có sự khác biệt
creatinine trước mổ (89,5±24,2 mmol/l) so với sau mổ (94,7±25,4
mmol/l), p= 0,17. Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với các báo cáo

của Handa, Akman và Hegarty là không có sự thay đổi đáng kể
creatinine huyết thanh trước và sau mổ. Tuy nhiên, trị số creatinine
huyết thanh là kết quả chung của cả thận lành và thận can thiệp. Do đó,
xét nghiêm máu không đánh giá chính xác chức năng của thận can
thiệp, do ảnh hưởng của thận đối bên là thận không bị can thiệp và có
sự bù trừ cho thận được can thiệp. Tác nhân y học hạt nhân hấp thu và
bài tiết qua nhu mô thận có khả năng đánh giá sự thay đổi chức năng
của từng thận riêng biệt, điều đáng tiếc là trong nghiên cứu của chúng
tôi chỉ thực hiện được xạ hình thận trước và sau mổ cho 9 TH. ĐLCT
trước mổ (36,1 ± 10,9 ml/phút) và sau mổ (40,6 ± 25,4 ml/phút) không
có khác biệt (p= 0,127), Có 2 TH ĐLCT sau mổ giảm 16% và 12%, 2
TH này chính là 2 trong 5 TH có BC chảy máu phải truyền máu. Khi
chọc dò vào đài thận có lẽ đã chạm vào và gây tổn thương nhánh mạch
máu chi phối vùng nhu mô thận, số vi cầu thận tương ứng mất đi từ đó
làm giảm ĐLCT. 2 TH này điều trị nội khoa và truyền máu thì ổn định
không cần can thiệp lại, ĐLCT sau mổ giảm không nhiều, điều này cho
thấy mạch máu tổn thương là mạch máu nhỏ và số lượng vi cầu thận
mất đi không nhiều. Ngoài ra do có sự bù trừ của thận không can thiệp
nên tổng ĐLCT cả 2 thận và trị số creatinine huyết thanh sau mổ vẫn
trong giới hạn bình thường.
Nói tóm lại, LSTQD các trường hợp sỏi PT của nghiên cứu rất an
toàn đối với chức năng thận thể hiện qua chức năng thận toàn bộ và
chức năng thận can thiệp được bảo tồn, thậm chí một số trường hợp


23
chức năng thận cải thiện sau khi tình trạng nhiễm khuẩn và sỏi bế tắc
được lấy đi.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 93 TH sỏi thận phức tạp được điều trị bằng
phương pháp LSTQD tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 3/2011 đến
tháng 7/2014, chúng tôi đã đạt được các mục tiêu đề ra:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật để tạo đƣờng hầm vào thận
- Mô tả các bước kỹ thuật chọc dò và tạo đường hầm vào thận:
C-arm cố định ở một mặt phẳng trục dọc với chùm tia trước sau; bơm
ngược chiều thuốc cản quang; đánh dấu trên da hướng của trục đài thận;
trên trục này xác định đỉnh đài thận và bờ chủ mô thận; vị trí đâm kim ở
da nằm trên trục này và phía trong đường nách sau, giữa xương sườn 12
và mào chậu; đâm kim qua lớp cân cơ, hướng mũi kim theo trục vào lớp
mỡ và mô liên kết giữa thành lưng và thận; kéo lui mũi kim trên bề mặt
thận theo trục đài thận đến bờ chủ mô thận; Chúc mũi kim xuống và
đâm vào đỉnh đài.
- Kỹ thuật được thực hiện thành công trên 62 trường hợp với thời
gian chọc dò trung bình là 15,4 ± 4,8 phút và mức độ giảm
Hemoglobine huyết thanh trung bình sau mổ là 1,7 ± 1,4 g/dl.
2. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phƣơng pháp LSTQD
Tỉ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu tiên là 82,8%.
17 trường hợp được điều trị bổ sung với các phương pháp ít xâm
hại, không có trường hợp nào chuyển phẫu thuật mở.
Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ là 92,5%.


24
3. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phƣơng pháp
LSTQD
- Tỉ lệ tai biến, BC toàn bộ là 15,1% trong đó BC nhẹ là 9,7% và
BC nặng là 5,4%. BC chảy máu có 5 trường hợp (tỉ lệ: 8.6%) với tỉ lệ
truyền máu là 5,4%, 1 trường hợp can thiệp thuyên tắc mạch chọn lọc.
- Phương pháp không ảnh hưởng đến chức năng thận:

+ Không có sự thay đổi trị số creatinine huyết thanh trung bình
trước mổ (89,5 ± 24,2 mmol/l) và sau mổ (94,7 ± 25,4 mmol/l), p= 0,17.
+ Chức năng của thận can thiệp được bảo tồn hoặc cải thiện trong
77,8% của 9 trường hợp có xạ hình thận.
+ Không có tai biến BC nặng như tổn thương phổi, màng phổi hay
tổn thương đại tràng, không có trường hợp nào cắt thận, tử vong.

KIẾN NGHỊ
- Trong chiến lược điều trị sỏi thận hiện nay, ngoài phẫu thuật mở
các phương pháp điều trị ít xâm hại ngày càng phát triển và áp dụng
rộng rãi tại Việt Nam. Phương pháp lấy sỏi thận qua da là an toàn và
hiệu quả, có thể áp dụng trong điều trị sỏi thận phức tạp.
- Một đơn vị điều trị sỏi thận phức tạp đòi hỏi phải thiết kế đồng bộ
các phương pháp điều trị hổ trợ khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi
thận qua da, nội soi tán sỏi niệu quản ngước chiều.
- Phổ biến kỹ thuật đơn giản chọc dò và tạo đường hầm vào thận
đến các bác sĩ Niệu khoa đã thực hiện phương pháp LSTQD.