KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

I. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở NGƯỜI ĐTĐ TYP 2.
1. Nguyên tắc chung.
Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ
sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan,
giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
2. Mục tiêu kiểm soát.
Chỉ số

Đơn vị

Glucose máu lúc đói

Tốt

Chấp nhận

Kém

Mmol/l 4,4 – 6, 1

≤ 6,5

> 7,0

Glucose máu sau ăn

Mmol/l 4,4 – 7,8

7,8 ≤ 9,0

> 9,0

HbA1c

%

> 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5

≤ 7,0

3. Kiểm soát đường huyết.
3.1 Kiểm soát đường huyết bệnh nhân giai đoạn ổn định (không mắc bệnh cấp
tính).
Kiểm soát đường huyết ở mục này chỉ áp dụng cho người ĐTĐ typ 2 ở giai
đoạn không có bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, phẫu thuật,
ung thư…
Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012.


Thay đổi lối sống
Qua Lựa chọn tiếp theo nếu chưa đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết.
Lựa
chọn
1

Lựa
chọn

Metformin

Sulphonylurea hoặc ức chế α - glucosidase

Metformin (nếu
không sử dụng
phác đồ 1)

Sulphonylurea

2

Lựa
chọn
3

Insulin nền hoặc
insulin hỗn hợp

O
R

Ức chế α –
glucosidase hoặc
ức chế DPP-4
hoặc
Thiazolidinedione

Insulin nền
Lựa

chọn
4

+ insulin theo bữa
ăn (meal-time
insulin)

OR

OR

Ức chế α – glucosidase
hoặc ức chế DPP-4
hoặc Thiazolidinedione

Đồng vận thụ thể
GPL - 1

= phác đồ thường dùng

Insulin nền hoặc
insulin hỗn hợp

= phác đồ thay thế

Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết
định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose
máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi
sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc.

Phối hợp thuốc viên hạ glucose máu.
Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có
thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.

* Chú ý: Người ta thường dựa vào tác dụng của thuốc để phân chia liều lượng và
loại thuốc, sao cho đạt được tác dụng tối đa. Không dùng phối hợp hai loại biệt
dược của cùng một nhóm thuốc.
3.2 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính.
Cần phân biệt giữa bệnh cấp tính trên bệnh nhân ĐTĐ như: nhồi máu cơ
tim, tai biến mạch máu não, nhiễm trùng cấp… với biến chứng cấp tính của ĐTĐ:
toan keton ĐTĐ (DKA), tăng ALTT do tăng đường huyết (HHS).
Phác đồ kiểm soát đường của 2 loại này cũng khác nhau:
- Bệnh cấp tính trên bệnh nhân ĐTĐ: những bệnh nhân này thường nằm
trên bệnh phòng. Sử dụng insulin dưới da có thể hoặc không sử dụng kèm thuốc
viên hạ đường huyết (nhưng trên lâm sàng thường sử dụng 1 mình insulin). Khi sử
dụng kèm thuốc viên cần lưu ý CCĐ của thuốc, đặc biệt là Metformin và
Thiazolidinedion.


- Biến chứng cấp tính của ĐTĐ: thường nằm ở phòng HSCC, sử dụng insulin
tĩnh mạch là chủ yếu và không sử dụng thêm bất cứ thuốc viên hạ đường huyết.
Tuy nhiên, bệnh cấp tính trên bệnh nhân ĐTĐ ở giai đoạn nặng phải nằm
HSCC thì cũng cần phải cân nhắc sử dụng insulin tĩnh mạch để kiểm soát chặt chẽ
đường huyết.
3.2.1 Chỉ định insulin:
- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0% và
glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL).
- Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ
nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên
hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…
- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.
- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả;
người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
3.2.2 Phác đồ điều trị.
- Kết hợp thuốc uống (1 thuốc hoặc 2 thuốc hoặc 3 thuốc) + insulin nền 1
lần/ngày: dùng 1 trong 2 phác đồ:
- Thuốc uống hạ glucose huyết + 1 mũi insulin chậm 1 pha tiêm dưới da vào
buổi tối trước khi đi ngủ (như insulin NPH, insulin detemir, insulin glargine):
Liều insulin nền 0,1 – 0,2 UI/kg/ngày. Nếu liều gây hạ đường huyết,
giảm liều 10 – 20%.


- Thuốc uống hạ glucose huyết + 1 mũi insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và
chậm tiêm dưới da trước bữa ăn chiều.
- Nếu không đạt được mục tiêu glucose huyết khi đang điều trị phối hợp
thuốc uống liều tối ưu, nên khởi đầu điều trị với insulin nền. Liều khởi đầu insulin
nền thường là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose
huyết.
- Điều chỉnh từ từ liều insulin dựa vào glucose huyết buổi sáng đói. Khi đã
điều chỉnh liều insulin nền đạt mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa
đạt mục tiêu , xem xét chuyển sang chế độ dùng insulin khác sau đây.
+ Insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm: tiêm 2 lần mỗi ngày, chia
liều nền thành 2/3 sáng 1/3 chiều hay ½ sáng ½ chiều.
+ Insulin nền + insulin nhanh tiêm phóng trước bữa ăn (meal-time
insulin):
Liều meal-time bằng 10% liều nền hay 0,1UI/Kg.
- Nếu tiếp tục không đạt mục tiêu kiểm soát, thêm ≥ 2 insulin nhanh trước
các bữa ăn. Liều insulin nhanh trước bữa ăn bằng 10% liều nền hay 0,1 UI/Kg.

“Phác đồ tham khảo từ ADA 2015”
* Chú ý:
- Bệnh nhân đang dùng thuốc uống phối hợp có HbA1c cao (≥ 9%) cũng có
thể khởi đầu ngay với insulin 2 pha hỗn hợp nhanh và chậm 2 lần mỗi ngày hoặc
phối hợp insulin nền với insulin nhanh tiêm phóng.


3.3 Các loại insulin theo thời gian tác dụng.


Insulin tác dụng dài và trung bình được dùng trong insulin nền.
Insulin tác dụng nhanh và ngắn được dùng trong bolus.
Insulin hỗn hợp là insulin trộn sẵn của insulin tác dụng nhanh và tác dụng
chậm.
3.4 Tham khảo phác đồ của ADA 2015



II. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở NGƯỜI TĂNG ALTT DO ĐTĐ.
Tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS) được đặc trưng bằng
tăng nồng độ đường huyết (600 – 1200 mg%) và tăng áp lực thẩm thấu máu (320
– 380 mOsm/L).
1. Mục tiêu đường huyết.
Hiện tại chưa có một mục tiêu đường huyết cụ thể, cùng tham khảo 1 số mục tiêu
của các tổ chức:
*Hội đái tháo đường Mỹ (ADA): < 180 – 200 mg/dL.
*Trường Nội tiết Hoa Kỳ (ACE): < 180mg/dL.
*Chiến dịch cứu sống BN sepsis: < 150 mg/dL.
2. Nguyên tắc hạ đường huyết.
Cần duy trì đường huyết cao hơn bình thường trong khoảng 250 – 300 mg%

trước khi đưa đường huyết về mức mục tiêu để cho phép điều chỉnh từ từ tình
trạng dịch chuyển nước vào bên trong não, tránh gây phù não.
Khi đường huyết xuống 250 mg% thì giảm tốc độ truyền hiện tại xuống 50%
để duy trì đường huyết ở mức mong muốn.
Thêm glucose 5% truyền TM khi glucose máu < 250 mg% và duy trì đường huyết
trong khoảng 250 – 300 mg% cho tới khi tình trạng tri giác bệnh nhân cải thiện.
Làm giảm đường huyết nhanh hơn mức 75 – 100 mg%/giờ có thể gây bệnh não
do thay đổi áp lực thẩm thẩu.
3. Phác đồ kiểm soát của bộ.


Bolus tĩnh mạch là tiêm nhanh một chất có nồng độ cao vào tĩnh mạch.
3.1 Khởi đầu truyền insulin:
- Pha dịch truyền chuẩn 100 IU insulin loại tác dụng nhanh trong 100 mL NaCl
0,9%.
- Tiêm 1 mũi bolus tĩnh mạch 0,1 IU/Kg.
- Sau liều bolus, truyền tĩnh mạch liên tục theo liều 0,1 IU/Kg/giờ.
- Nếu glucose máu không giảm 3,0 mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi
liều insulin.
- Khi

glucose máu đạt khoảng 15- 16mmol/l, giảm insulin xuống còn 0,02 – 0,05

đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11- 15 mmol/l cho đến khi người bệnh tỉnh.
3.2 Theo dõi đường huyết.
- Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần, trong 3 giờ đầu sau đó mỗi 3 giờ/lần
để chỉnh liều insulin.
4. Phác đồ kiểm soát ở HSCC.
Ngưng tất cả các thuốc viên hạ đường huyết và insulin dưới da, sử dụng insulin
tĩnh mạch.

Phác đồ này có thể áp dụng cho cả trường hợp toan ketoan ĐTĐ (DKA).
4.1 Khởi đầu truyền insulin.
- Pha dịch truyền chuẩn 100 IU insulin loại tác dụng nhanh trong 100 mL NaCl
0,9%.


- Tính liều mũi bolus theo công thức: Nồng độ đường huyết ban đầu / 70 và làm
tròn 0,5 đơn vị.
- Sau tiêm mũi bolus thì truyền insulin tĩnh mạch với tốc độ hằng giờ tương tự với
liều bolus.
- Đo lại nồng độ đường huyết trong giờ đầu tiên và dựa vào sự thay đổi đường
huyết để điều chỉnh liều theo bảng sau:
Nồng

độ Tăng

đường

Không thay Giảm 41 – Giảm 81 – Giảm

huyết

đổi

hoặc 80 mg%/h

giờ đầu tiên so

giảm (1 –

với

40mg%/h)

đường

120 mg%/h

>

120
mg%/h

huyết ban đầu
Liều điều chỉnh Tăng liều Tăng

liều Không

truyền

truyền

thêm 2 ∆

thêm 1 ∆

thay đổi

Giảm

liều Ngưng

truyền 1 ∆

truyền
30p

rồi

giảm liều
truyền 2 ∆

Liều

insulin

hiện

tại ∆ = thay đổi liều (IU/giờ)

(IU/giờ)

2 ∆ = 2 x liều thay đổi
(IU/giờ)

<3

0,5

1

3–6

1

2

6,5 – 9,5

1,5

3

10- 14 ,5

2

4


4.2 Theo dõi đường huyết.
- Theo dõi nồng độ đường huyết hằng giờ cho đến khi ổn định (3 lần liên tiếp đạt
mục tiêu)
- Khi ổn định có thể đo nồng độ mỗi 2 giờ/lần.
4.3 Ngừng insulin tĩnh mạch.
Ngưng truyền insulin tĩnh mạch và chuyển sang dùng insulin dưới da khi bệnh
nhân thực hiện các khoảng sau:
- Bệnh nhân có thể ăn uống được.
- Tình trạng tri giác bệnh nhân cải thiện.
Liều:

- Dùng insulin loại tác dụng ngắn tiêm dưới da gấp đôi liều đang truyền tĩnh mạch
hàng giờ trước mỗi bữa ăn và cho insulin nền có tác dụng kéo dài tiêm dưới da
liều 0,2 -0,3 IU/Kg/ngày.
Chú ý: Không biết cách dùng hoặc quên không cho tiêm insulin dưới da khi ngưng
truyền insulin tĩnh mạch có thể gây tình trạng đường huyết “bật lại”với tình trạng
ý thức bệnh nhân tiến triển xấu đi.

III. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở NGƯỜI NHIỄM TOAN CETON.
Mục tiêu đường huyết tương tự ở người tăng ALTT do ĐTĐ. Ngoài phác đồ dưới
đây, có thể sử dụng phác đồ HSCC như trong tăng ALTT do tăng đường huyết.


1. Nguyên tắc.
Thêm glucose 5% truyền tĩnh mạch khi glucose máu < 250mg% và duy trì trong
khoảng 150 – 200 mg% tới khi không còn khoảng trống anion. Khi đường huyết
xuống 250 mg% thì giảm tốc độ truyền hiện tại xuống 50% để duy trì đường huyết
ở mức mong muốn.
Làm giảm đường huyết nhanh hơn mức 75 – 100 mg%/giờ (tốt nhất 41 – 80
mg%/giờ) có thể gây bệnh não do thay đổi áp lực thẩm thẩu.
2. Khởi đầu truyền insulin.
- Liều bolus tĩnh mạch 0,1 – 0,15 IU/Kg loại tác dụng nhanh (có thể tiêm dưới da
hoặc tiêm bắp nếu không thể dùng insulin tĩnh mạch nhưng khó kiểm soát đường
huyết bằng tĩnh mạch).
- Sau liều bolus, truyền insulin tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 IU/Kg/giờ.
3. Điều chỉnh liều insulin và theo dõi đường huyết.
- Kiểm tra đường huyết mỗi giờ / lần.
- Không có đáp ứng sau 2 - 4 giờ (glucose huyết không giảm 3,9 mmol/l70mg/dl/giờ), phải tăng liều truyền gấp hai lần (trước khi tăng liều insulin cần
kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin đã chỉ định đã được đưa vào cơ thể người
bệnh và người bệnh đã được bù đủ nước).
- Giảm tốc độ truyền insulin xuống 50% tốc độ hiện tại nếu nhịp độ glucose máu

giảm > 100mg%/giờ.
4. Sử dụng insulin dưới da.


Sẽ cân nhắc các yếu tố sau trước khi chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch sang
insulin tiêm dưới da:
 Tình trạng lâm sàng tốt lên (các dấu hiệu biểu hiện chức năng sống ổn định:
mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác tỉnh táo).
 pH máu >7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương > 18 meq/L, điện giải máu trở lại
bình thường (chứng tỏ tình trạng toan máu đã được giải quyết).
 Người bệnh có thể ăn uống được mà không bị nôn hoặc buồn nôn.
 Các yếu tố stress (như nhiễm trùng, chấn thương...) đã được kiểm soát.
Liều:
- Dùng insulin loại tác dụng ngắn tiêm dưới da gấp đôi liều đang truyền tĩnh mạch
hàng giờ trước mỗi bữa ăn và cho insulin nền có tác dụng kéo dài tiêm dưới da
liều 0,2 -0,3 IU/Kg/ngày.
Chú ý: Không biết cách dùng hoặc quên không cho tiêm insulin dưới da khi ngưng
truyền insulin tĩnh mạch có thể gây tình trạng đường huyết “bật lại”với tình trạng
ý thức bệnh nhân tiến triển xấu đi.
IV. BÙ KALI.
Giảm kali là hậu quả của sự dịch chuyển kali ngoại bào vào trong tế bào do tác
dụng của insulin.
Khoảng 98% lượng kali nằm trong nội bào, 2% còn lại nằm ở ngoại bào (3,5 – 5
mmol/l). Sự dịch chuyển của kali vào tế bào làm giảm kali ngoại bào nhưng tổng
lượng kali trong cơ thể (nội bào và ngoại bào) không thay đổi.
1. Triệu chứng lâm sàng.


- Yếu cơ (tứ chi, cơ hô hấp…), đau cơ, co rút cơ, tiêu cơ vân.
- Mạch yếu, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng thổi tâm thu, có khi thoáng ngất

- Bụng chướng, giảm nhu động ruột, táo bón, nôn, buồn nôn.
- Dấu hiệu hạ kali máu trên điện tim: thường đa dạng, có sóng U, sóng T dẹt, ST
chênh xuống, QT kéo dài, dấu hiệu nặng trên điện tim loạn nhip thất (nhịp nhanh
thất, xoắn đỉnh).

2. Đánh giá mức độ.
- Mức độ nhẹ: hạ kali máu không có triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ.
- Mức độ vừa: hạ kali máu có thể có chướng bụng, chuột rút, điện tâm đồ có sóng
T dẹt, đoạn ST chênh xuống nhưng không có các triệu chứng nặng như rối loạn
nhịp tim nặng nề, liệt thần kinh cơ.
- Mức độ nặng: hạ kalai máu có các triệu chứng nặng trên lâm sàng (rối loạn nhịp
tim hoặc yếu cơ, liệt, hoặc hội chứng tiêu cơ vân cấp).
3. Điều trị.
- Kali ≤ 2,5 mmol/L:


+Có triệu chứng liệt cơ và dấu hiệu nặng trên điện tim: Kaliclorua 13-20
mmol/giờ (1 -1,5 g) tốt nhất truyền qua TMTT liên tục trong 3 giờ, sau đó xét
nghiệm lại rồi quyết định tiếp.
+ Không có triệu chứng nặng hoặc không có triệu chứng: uống KCl 10- 15
mmol (1-1,5 g) mỗi 3 giờ và /hoặctruyền tĩnh mạch KCl 10 mmol/giờ.
- Nếu kali máu ≤ 3,5 mmol/l: dùng insulin và truyền tĩnh mạch ( 1-2 gam/giờ)
tương đương 20-30mmol kali/giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5 mmol/l.
- Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 – 5,3 mmol/l, bổ sung kali 20 - 30 mmol/l của
dịch truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 - 5mmol/l.
- Nếu nồng độ kali ban đầu > 5 mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.
4. Nguyên tắc.
- Theo dõi nước tiểu để xem chức năng thận có bình thường không ? (nước tiểu ≥
50ml/giờ).
- Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi người bệnh ổn định.

- Tốc độ bù kaliclorua không quá 26 mmol/giờ (2gram).