Bài soạn Nhồi MÁu Cơ Tim cấp

NHỒI MÁU CƠ TIM
Bs. TRẦN VĂN THÀNH
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Hội chứng vành cấp:
+ Có sóng Q
1. NMCT ST
chênh lên
+ Không có sóng Q

+ Có sóng Q
2. NMCT không
+ Không có sóng Q
ST chênh lên
+ Cơn ĐTN không ổn định

2. Cơn đau thắt ngực không ổn định: Là 1 CĐTN có kèm ít nhất 1 trong 3 đặc điểm sau:
- Xảy ra lúc nghỉ hoặc gắng sức nhẹ kéo dài trên 20ph (nếu không cắt cơn bằng Nitrat)
- Triệu chứng ĐTN nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng
- CĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn.
3. Định nghĩa NMCT toàn cầu lần III
- NMCT được định nghĩa là có sự tăng của chất chỉ điểm sinh học cơ tim, nên dùng loại
Troponin, trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
1. Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng.
2. Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ECG hoặc có Block nhánh (T) hoàn toàn mới xuất hiện.
3. Có sóng Q bệnh lý trên ECG.
4. Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc TMCT mới xuất hiện.
5. Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi
Type 1
Type 2
Type 3

NMCT nguyên phát (do mảng xơ vữa)
NMCT thứ phát do mất cân bằng cung
cầu oxy cơ tim (không do mảng xơ vữa)
NMCT gây đột tử

Type 4a
Type 4b
Type 5

NMCT liên quan can thiệp,
do thủ thuật
NMCT liên quan can thiệp,
do huyết khối trong stent
NMCT liên quan mổ bắc cầu

3.1 NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim (không do mảng xơ vữa)
Giảm cung cấp
- Hb < 5,5 mmol/L (nam), Hb < 5 mmol/L (nữ)
- Shock với HATT < 90 mmHg, rối loạn đa cơ quan
- Nhịp tim chậm cần phải điều trị
- Thuyên tắc ĐMV
- PaO2 < 60mmHg với biểu hiện SHH kéo dài trên 20’

Tăng nhu cầu
- Phù phổi THA: HATT > 160 mmHg. Phù
phổi trên lâm sàng, X quang
- THA: HATT > 160 mmHg
- Phì đại trên ECG hoặc siêu âm tim.

3.2. NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật (NMCT liên quan đến PCI)

- Nồng độ Troponin tim tăng > 5 lần giá trị 99% bách phân vị trên BN đang có cTn bình
thường hoặc tăng > 20% nếu giá trị đang tăng hoặc giảm
- Cần có 1 trong những điều kiện sau:
1. Triệu chứng nghi ngờ có TMCBCT
2. TMCBCT mới trên ECG hoặc block nhánh trái mới.


3. Chụp mạch vành thấy mất thông thương của 1 nhánh mạch vành lớn hoặc 1 nhánh
bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch
4. Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn
vận động vùng mới xuất hiện.
3.3 NMCT liên quan mổ bắc cầu
- Với giá trị cTn > 10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên, trên các BN đang có cTn BT
- Cần có 1 trong điều kiện sau:
1. ECG xuất hiện sóng Q mới hoặc block nhánh trái mới
2. Chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn mới
3. Hình ảnh cho thấy vùng tim chuyển động bất thường.
4. Một số khái niệm về NMCT
NMCT cũ

NMCT tái phát

NMCT im lặng
NMCT tiến triển
NMCT cấp

- Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ
các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT.
- Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và
không co bóp), cần loại trừ các NN khác gây tổn thương cơ tim không

TMCBCT
- Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó.
NMCT xảy ra sau 28 ngày kể từ khi có NMCT trước đó, gồm các dấu hiệu:
- ST chênh lên, có sóng Q trên ít nhất 2 chuyển đạo
- Triệu chứng TMCT: đau ngực > 20 phút.
- Tăng men tim ≥ 20% giá trị ban đầu của BN
- Không có triệu chứng,
- ECG: có sóng Q hoại tử
NMCT xảy ra trong vòng 28 ngày kể từ khi có NMCT trước đó
NMCT có thời gian khởi bệnh dưới 28 ngày

II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Các YTNC chính và độc lập
- Hút thuốc lá.
- Tăng HA vô căn
- Tăng cholesterol và LDL
- HDL thấp
- Đái tháo đường
- Tuổi cao

Các YTNC tạo thuận lợi
- Béo phì (BMI ≥ 30 Kg/m2)
- Ít vận động thể lực
- Tiền sử gia đình có người
bệnh mạch vành sớm (nam
≤ 55t, nữ ≤ 65t)
- Các đặc điểm chủng tộc
- Các yếu tố tâm lý xã hội

Các YTNC có điều kiện
- Tăng triglycerid
- Tăng Homocysteine máu.
- Các yếu tố nguy cơ tạo huyết
khối (vd: fibrinogen)
- Các chỉ điểm của viêm ( vd:
CRP)

2. Thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
Thông số
Tuổi
Killip
HATT
ST thay đổi

Điểm
1.7 cho mỗi 10 tuổi
2.0 cho mổi độ
1.4 cho mỗi 20mmHg ↑
2.4

3. Thang điểm TIMI

Thông số
Có ngừng tuần hoàn
Mức Creatinin
Men tim tăng
Nhịp tim
> 140: nguy cơ cao

Điểm
4.3
1.2 cho mỗi 1mg/dl ↑
1.6
Cho mỗi 30 nhịp/ph ↑


≥ 65 tuổi
1
≥ 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
1
Hẹp ĐMV trước đó ≥ 50%
1
ST chênh trên ECG
1
Nguy cơ tử
Điểm TIMI
Điểm TIMI
vong (%)
0–1
4.7 %
3
2
8.3%
4

≥ 2 cơn đau ngực trong vòng 24 h
Sử dụng Aspirin trước 7 ngày
Tăng các chỉ điểm sinh học của tim
Nguy cơ tử

vong (%)
13.2%
19.9%

Điểm TIMI
5
6–7

1
1
1

Nguy cơ tử
vong (%)
26.2%
40.9%

4. Khuyến cáo về phân tầng nguy cơ
BN nghi ngờ bị HCMVC cần phải được phân tầng nguy cơ dựa vào khả năng bị HCMVC
và các biến chứng để quyết định nhập viện và lựa chọn phương pháp điều trị.
Các thang điểm phân tầng nguy cơ hửu ích trong việc điều trị (Thang điểm: TIMI,
GRACE)
Sử dụng điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở BN HCMVC không ST chênh lên

I-B
IIa-B
I-A

III. ECG
1 Nhắc lại giải phẫu ĐMV

LMCA: thân chung ĐMV trái
LAD: Nhánh Liên Thất Trước
Circomflex (LCx): Nhánh ĐM
Mũ
RCA: Nhánh ĐM vành phải
Diag: Nhánh Chéo

OM: Nhánh Bờ
PDA: Nhánh liên thất sau
(xuất phát từ ĐMV phải)
Septal Perf: Nhánh vách;
RV Branch: Nhánh thất phải

AVN: Nhánh nuôi nút nhĩ thất
LA: nhánh nhĩ trái
LIMA: ĐM vú trong trái
Ramus Int: Nhánh Phân Giác
PL: nhánh quặt ngược thất trái


2. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ECG
- Sóng Q bệnh lý: Thời gian kéo dài ít nhất 0.04’’ và hiều sâu > 25% biên độ sóng R ở cùng
chuyển đạo
- ST chênh lên ở các chuyển đạo nhìn vào vùng nhồi máu và ST chênh xuống ở các chuyển
đạo đối diện (hình ảnh soi gương)
- Sóng T âm sâu và đối xứng ở các chuyển đạo liên quan vùng nhồi máu
2.1 ST chênh lên
ST chênh lên hơn 1mm (một ô
nhỏ) trong 2 chuyển đạo là phù
hợp với NMCT

2.2 Sóng Q bệnh lý
- Có thời gian kéo dài ít nhất
0.04’’
- Có chiều sâu > 25% biên độ
sóng R ở cùng chuyển đạo


2.3 Sóng T bị đảo chiều

2.4 Hình ảnh soi gương trên
ECG:
Chuyển đạo soi gương DII, DIII,
aVF, ST chênh lên ở aVL (do tắc
nhánh Diagonal), Block nhánh
phải (do tắc nhánh Septal)

2.5 Một số ECG điển hình
2.5.1 ST chênh lên và chênh xuống trong NMCT cấp

2.5.2 Hình ảnh ECG: T cao nhọn trong NMCT tối cấp


3. Các biến đổi của ECG trong NMCT
- Khởi phát nhồi máu đến vài giờ đầu: Tổn thương dưới nội tâm mạc và thiếu máu. Chưa
xuất hiện vùng hoại tử. Biểu hiện trên ECG là sự chênh lên của đoạn ST và sóng T cao.
- Ngày đầu tiên: Tổn thương và thiếu máu lan rộng đến thượng tâm mạc. Xuất hiện vùng cơ
tim hoại tử. Biểu hiện trên ECG là sự giảm biên độ sóng T, đoạn ST chênh lên nhiều hơn, sóng Q có
xuất hiện nhưng chưa sâu.
- Ngày đầu tiên và ngày thứ hai: Nhồi máu xuyên thành gần như hoàn toàn. Vùng thiếu

máu và tổn thương có thể xuất hiện phía bên ngoài. Biểu hiện trên ECG là sóng Q sâu, sóng R hầu
như biến mất, đoạn ST còn chênh ít, bắt đầu đảo ngược sóng T (sóng T hai pha).
- Sau 2 đến 3 ngày: Nhồi máu xuyên thành hoàn toàn. Sóng Q sâu rõ, sóng R biến mất, ST
đẳng điện, sóng T âm sâu
- Sau vài tuần hoặc vài tháng: Mô nhồi máu thay thế bằng mô sợi, có khi xuất hiện phình
vách thất. Sóng Q hoại tử thường không mất, ST còn chênh nếu có phình vách thất, sóng T âm
nhưng không sâu
A: Bình thường
B: T cao nhọn
C, D: ST chênh lên
E: T âm
F: Sau nhồi máu



4. Block nhánh trái
4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhánh trái hoàn toàn (LBBB: Left Bundle Branch Block)
- Thời gian QRS ≥ 120 ms.
- Nổi trội sóng S trong V1
- Sóng R một pha rộng trong đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6)
- Không có sóng Q trong đạo trình bên (I, V5-V6, sóng Q nhỏ vẫn được phép ở aVL).
- Kéo dài thời gian đỉnh sóng R > 60ms trong đạo trình trước tim trái (V5 - 6)
* Tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đoán NMCT cấp trong bệnh cảnh Block nhánh (T)
1.
2.
3.

ST chênh lên > 1mm trong đạo trình với một phức bộ QRS dương
ST chênh xuống > 1 mm trong đạo trình V1 - V3
ST chênh lên > 5 mm trong đạo trình và QRS âm

Tổng số điểm ≥ 3 có độ đặc hiệu 90% để chẩn đoán NMCT.

4.2 Một số hình ảnh
4.2.1 Thời gian QRS ≥ 120 ms

5 điểm
3 điểm
2 điểm


4.2.2 Nổi trội sóng S trong V1

4.2.3 Sóng R một pha rộng trong đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6)

4.2.4 Không có sóng Q trong đạo trình bên (I, V5-V6, sóng Q nhỏ vẫn được phép ở aVL)

4.2.5 Kéo dài thời gian đỉnh sóng R > 60ms trong đạo trình trước tim trái (V5 - 6)



4.3 Nguyên nhân Block nhánh (T) hoàn toàn
- NMCT thành trước
- Bệnh tim thiếu máu
- Tăng kali máu

- Hẹp động mạch chủ
- Tăng huyết áp
- Ngộ độc Digoxin

- Bệnh cơ tim giãn

- Bệnh Lenegre (Thoái hóa tiên
phát hệ thống dẫn truyền)

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán TMCT cấp trên ECG
V2,V3
V7, V8, V9
V3R-V4R

- ST chênh lên ≥ 2,5 mm (nam < 40 tuổi)
- ST chênh lên ≥ 2 mm (nam ≥ 40 tuổi) và > 1mm ở CĐ khác.
- ST chênh lên ≥ 1,5 mm (nữ) và > 1mm ở CĐ khác.
- ST chênh lên ≥ 0,5 mm
- ST chênh lên ≥ 1 mm (nam < 40 tuổi)
- ST chênh lên ≥ 0,5 mm
- ST chênh lên ≥1 mm (nam < 30 tuổi)

6. Các dấu hiệu trên ECG tương ứng với ĐMV tổn thương
ST chênh
V1-V2 hay LBBB
V3-V4
V1-V6
V5, V6
DII, DIII, avF
DI, aVL

Vùng cơ tim
Thành trước hay vách
Vách liên thất
Thành trước
Thành bên

Thành dưới
Thành bên cao

6.1 NMCT thành trước (ST chênh lên từ V1  V6)

Động mạch vành
Đoạn gần LAD hay thân chung ĐMV (T)
Đoạn gần LAD hay nhánh vách liên thất
LAD
LCx
RCAx hoặc LCx
Đoạn gần hay đoạn chếch của LCx


6.2 NMCT thành bên (ST ở V5, V6, D1, aVL)

6.3 NMCT thành sau (ST chênh lên ở DII, DIII, aVF)


6.4 NMCT thành trước bên: Trường hợp này liên quan cả thành trước (V2, V3, V4) và thành
bên (V5, V6, DI, aVL)

6.5 NMCT thành trước rộng do tổn thương thân chung ĐMV trái

6.6 NMCT thành trước do tổn thương đoạn gần LAD

Chuyển đạo soi gương DII, DIII, aVF, ST chênh lên ở aVL (do tắc nhánh Diagonal), Block
nhánh phải (do tắc nhánh Septal)

5.8 NMCT vùng sau dưới do tắc RCA (ST chênh xuống ở DI, ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII)

5.9 NMCT vùng sau dưới do tắc LCx (ST chênh lên ở DI, ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII)

6. Khuyến cáo của ECG trong chẩn đoán
Nhanh chóng xác định khả năng bị HCMVC ở những BN có triệu chứng gợi ý HCMVC
bằng ECG 12 chuyển đạo trong vòng 10ph kể từ khi BN đến cấp cứu
Đo lại ECG mỗi 15 - 30ph trong 1h đầu ở những BN có triệu chứng nhưng ECG ban đầu
không có tính chẩn đoán
Đo chuyển đạo V7 đến V9 ở những BN có ECG ban đầu không rõ giá trị chẩn đoán nhưng
có nguy cơ HCMVC trung bình đến cao
Theo dõi liên tục bằng ECG 12 chuyển đạo có thể là PP thay thế hợp lý ở những BN có
ECG ban đầu không có giá trị chẩn đoán nhưng có nguy cơ HCMVC trung bình đến cao
IV. MEN TIM
1. Các loại Troponin: Troponin gồm 3 loại: Troponin T, Troponin I, Troponin C
Troponin I

Troponin T

I-C
I-C
IIa-B
IIb-B


- Tăng trong vòng 3 - 6h,
- Đạt nồng độ đỉnh sau 14 - 20h
- Trở về bình thường sau 5 - 7 ngày.

- Tăng trong vòng 3 - 12h

- Đạt nồng độ đỉnh 12 - 24h
- Trở về bình thường 10 - 15 ngày.

2. Các nguyên nhân tăng Troponin
2.1 Tăng Troponin do thiếu máu cơ tim
Hội chứng
mạch vành
cấp
Không do
thiếu máu
mạch vành

NMCT ST chênh lên
NMCT ST không chênh
Can thiệp mạch vành
Co thắt mạch vành
Tăng huyết áp nặng
Sốc
Giảm oxy máu

Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, nhịp chậm
Sử dụng Cocain/ Methamphetamine
Bệnh xơ vữa mạch vành ổn định do tăng nhu cầu oxy
Huyết khối mạch vành
Viêm mạch máu
Bóc tách ĐMC
Thuyên tắc ĐMP
Giảm tái tưới máu
Thiếu máu

2.2 Tăng Troponin không do thiếu máu cơ tim
Các bệnh lý kết
hợp
Các yếu tố thúc
đẩy đã xác định
Các nguyên
nhân khác

Suy thận
Suy hô hấp cấp
Bệnh thâm nhiễm
Nhiễm trùng huyết
Đột quỵ
Xuất huyết dưới nhện
Hít khí CO
Giập cơ tim
Bỏng > 30% diện tích da cơ thể.
Gắng sức quá mức
Sốc điện
Ngộ độc: Athracycline, Herceptin
Bệnh phình mỏm tim
Bệnh ly giải cơ vân có liên quan đến cơ tim
Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim
Bệnh cơ tim phì đại, ST, bệnh ác tính

3. Khuyến cáo về xét nghiệm Troponin
Đo Troponin I hoặc T lúc vào viện và 3 đến 6h sau khi khởi phát triệu chứng ở tất cả những
BN nghi ngờ HCMV cấp để xác định sự biến đổi của các giá trị
Đo Troponin I hoặc T siêu nhạy lúc vào viện và sau 1h để xác định và loại trừ BN HCMVC
Đo lại nồng độ Troponin sau 6h ở những BN có kết quả xét nghiệm Troponin lúc đầu bình

thường nhưng có thay đổi trên siêu âm tim và/hoặc có đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao
Trong những trường hợp không rõ thời gian khởi phát triệu chứng, coi thời gian nhập viện
là thời gian khởi phát để đánh giá nồng độ Troponin
Với việc có mặt xét nghiệm Troponin, các xét nghiệm CKMB, Myoglobin không có ích cho
việc chẩn đoán HCMVC
Tăng Troponin có giá trị cho việc tiên lượng ngắn và dài hạn
Đo lại nồng độ Troponin một lần vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 ở những BN NMCT có thể hợp
lý để đánh giá diện tích nhồi máu và diễn biến của hoại tử

I-A
I-A
I-A
I-A
III-A
I-B
IIb-B


V. SIÊU ÂM TIM
1. Các loại siêu âm Doppler tim: Siêu âm tim TM, Siêu âm tim 2D, Siêu âm - Doppler xung,
Doppler liên tục, Doppler màu, Siêu âm Doppler mô cơ tim.
2. Chỉ định – Chống chỉ định
- Chỉ định: Tất cả các trường hợp cần khảo sát hình thái và chức năng tim.
- Chống chỉ định: Không có chống chỉ định
VI. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH XÂM LẤN (DSA)
1. Chỉ định
1.
2.

NMCT cấp có ST chênh lên.

ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên
ĐTNÔĐ: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy
3. cơ cao hoặc vùng TMCT rộng hoặc NB đã được điều trị tối ưu nội khoa nhưng không khống
chế được triệu chứng.
4. Có thể chỉ định ở những NB nghi ngờ có bệnh MV hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành.
5. Chụp ĐMV kiểm tra trước phẫu thuật tim, MM lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ > 50)
6. Chụp ĐMV kiểm tra trước những phẫu thuật không phải TM ở những NB nghi ngờ bệnh MV
7. Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.
8. Đau ngực tái phát sau can thiệp ĐMV hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành.
9. Suy tim không rõ nguyên nhân.
10. Chụp ĐMV kiểm tra những bất thường ĐMV được phát hiện trên chụp CLVT đa dãy ĐMV.
11. Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, blốc nhĩ-thất,...).
12. Một số cas đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác…)
2. Chống chỉ định:
CCĐ tuyệt đối
CCĐ tương đối

Không có CCĐ tuyệt đối với chụp ĐMV
- Người bệnh đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng
- Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang
- Suy thận nặng

3. Các tai biến do chụp ĐMV xâm lấn
- Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp ĐMV
- Rối loạn nhịp
- Co thắt động mạch quay quá mức
- Tắc ĐMV cấp
4. Một số hình ảnh chụp ĐMV
4.1 Tắc đoạn LAD-I:

- Thủng, vỡ ĐMV
- Chảy máu, Hematoma chổ chọc kim
- Tổn thương ĐM do chọ kim


4.2 Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII

4.3 Tắc LCx: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII


4.4 Tắc đoạn gần RCA: Khi chưa đo V3R, V4R, ta thấy ST chênh lên ở V1

5. Đánh giá tổn thương hệ ĐMV
5.1. Đánh giá đoạn mạch hẹp theo đường kính

- Mức hẹp ĐMV được tính
- Mức hẹp (%) = [(Dn- Ds)/ Dn] x 100%.
Trong đó:

Dn là đường kính đoạn mạch bình thường trước đó
Ds là đường kính đoạn mạch hẹp nhất


- Trên cơ sở đánh giá hẹp về đường kính người ta phân ra các độ hẹp như sau để dễ dàng cho
dự liệu can thiệp mạch tiếp sau đó.
- Sự phân độ này dựa vào 2 yếu tố: Thành mạch biến dạng, Độ hẹp đường kính
0
1
2
3

Không hẹp.
Thành mạch không đồng đều,
nhưng không hẹp khẩu kính.
Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp
khẩu kính < 50%.
Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu
kính từ 50 - 75%.

4
5
6

Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75 - 95%.
Hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95 100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp.
Tắc hoàn toàn có tuần hoàn bàng hệ.

7

Tắc hoàn toàn không có tuần hoàn bàng hệ

5.2. Phân loại tổn thương ĐMV theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ ACC/AHA (1998)
Kiểu A
Hẹp đồng tâm, ngắn < 10mm,
không nằm trên đoạn phân
nhánh, lòng mạchtrơn nhẵn,
không bị canxi hoá, ít gặp tắc
hoàn toàn, không hẹp lỗ, không
có huyết khối.
Thành công cao > 85%, nguy

cơ thấp

Kiểu B
Hẹp lệch tâm, dài 10-20mm,
lòng mạch không đồng đều, gồ
ghề, đoạn gần ngoằn nghèo,
hẹp nằm ởđoạn góc phân
nhánh > 45o; < 90odấu hiệu
canxi hoá vừa, hẹp lỗvành,
huyết khối lòng mạch.
Thành công trung bình 6085%, nguy cơ trung bình

Kiểu C
Hẹp lan tỏa > 20mm, đoạn gần
rất ngoằn ngoèo, canxi hoá,
gập góc > 90o, tuần hoàn bàng
hệ, tổn thương nhiều nhánh
Thành công thấp <60%, nguy
cơ cao

5.3. Phân loại tổn thương ĐMV theo Hội Can thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ (SCAI) năm 2000
Khi bước vào kỷ nguyên Stent, số liệu tập hợp được đầy đủ hơn người ta nhận thấy tỉ lệ can
thiệp thành công và biến chứng chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố tổn thương còn thông hay nghẽn
hoàn toàn và tổn thương có sựhiện diện của kiểu C hay không nên năm 2000 Hội Can thiệp Tim
Mạch Hoa Kỳ (SCAI) tái cơ cấu lại hệ phân loại đơn giản với bốn nhóm sau:
Tổn thương nhóm I
+ Không có đặc điểm
tổn thương nhóm C
+ Lòng động mạch còn
thông thương

(Tỷ lệ thành công cao
nhất và biến chứng

Tổn thương nhóm II
+ Có một trong các
đặc điểm tổn thương
nhóm C (tổn thương
lan toảtrên 20 mm;
xoắn vặn nhiều ở đoạn
gần; đoạn mạch gập

Tổn thương nhóm III
+ Không có đặc điểm
tổn thương nhóm C
+ Lòng động mạch bị
tắc hoàn toàn

Tổn thương nhóm IV
+ Có một trong các
đặc điểm tổn thương
nhóm C (tổn thương
lan toảtrên 20 mm;
xoắn vặn nhiều ở đoạn
gần; đoạn mạch gập


góc trên 90o; không có
khả năng bảo vệ nhánh
bên lớn; tổn thương ở
mảnh ghép tĩnh mạch

bịthoái hoá và mủn)
+ Lòng động mạch còn
thông thương
+ Biến chứng chính
Chết Bắt cầu nối

thấp nhất)

góc trên 90o; khôngcó
khả năng bảo vệ nhánh
bên lớn; tổn thương ở
mảnh ghép tĩnh mạch
bịthoái hoá và mủn)
+ Lòng động mạch bị
tắc hoàn toàn
+ Hoặc tắc hoàn toàn
trên 3 tháng đơn độc

5.4. Phân loại tổn thương ĐMV theo TIMI dòng chảy
TIMI 0
Không hề có dòng
máu ngang qua chỗ bị
tắc

TIMI I
Có chất cản quang ở
ngang chỗ hẹp nhưng
không ngấm thuốc
hoàn toàn ở vùng hạ
lưu

TIMI II
Chất cản quang đi qua
được chỗ hẹp, ngấm
thuốc hoàn toàn ở hạ
lưu, tốc độ tháo lưu
thuốc chậm

TIMI III
Chất cản quang qua
chỗ hẹp tốt, ngấm
thuốc hoàn toàn ởhạ
lưu, tốc độ tháo lưu
thuốc không bị chậm

- Tổn thương MV qua chụp mạch cho thấy sự hạn chế trong đánh giá mức tổn thương thực
sự của MV vì chỉ giới hạn trên một mặt cắt nhìn ngang với sự tương phản lòng mạch đồ mà thôi.
- Phân độ dòng chảy củatổn thương vành TIMI phần nào cho ta hình dung được độ ảnh
hưởng huyết động của tổn thương vành.
- Hệ chấm điểm dòng chảy TIMI mang ý nghĩa rất chủ quan.
- Gibson và cộng sự đã tạo ra cách tính khách quan hơn bằng cách chỉnh máy chụp ghi hình
với tốc độ 30 hình/giây, với tốc độ này khi thuốc rời khỏi catheter đặt ở lỗ vành đạt đến điểm xa nhất
nhánh tận của ĐM liên thất trước đối với ĐMV (T) và nhánh liên thất sau đối với ĐMV (P) thường
20 hình ghi được cho ĐMV (P) và 36 hình ghi được cho ĐMV (T).
- Với TIMI 2 tương ứng với số lượng nhiều gấp đôi số hình ghi được để thuốc ngấm đến những
vị trí xa đó. Tuy nhiên điều này ít được dùng trong thực tế, chỉ có tính nghiên cứu mà thôi.
- Hệ thống điểm TIMI rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng, nó cung cấp phân tầng nguy cơ độc lập ở
BN bệnh ĐMV. Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở BN TIMI 0/1 là 4,5%, TIMI 2 là 2,9% và
TIMI 3là 0,7%. Điều này cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm TIMI 0/1 gấp gần 8 lần nhómTIMI 3.
5.5. Thang điểm Gensini

Tính điểm theo
mức độ hẹp
25-49%

Điể
m
1

Hệ số: theo vị trí
tổn thương
LM: x5

Tính điểm theo
mức độ hẹp
90-98%

50-74%

2

LAD1: x2,5

BN tắc 99%

16

75-89%

4

LAD2: x1,5

Tắc hoàn toàn

32

Điểm
8

Hệ số: theo vị trí
tổn thương
LCx1: x2,5
RCA,LAD3,PLA,
OM: X1
Các phân đoạn còn
lại: x 0,5

Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số
VII. CHỤP MsCT ĐMV
Chỉ định
Chống chỉ định
- Đau ngực không điển hình.
- Không hợp tác
- Nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có các kết qủa xét - Dị ứng thuốc đối quang iốt,


nghiệm khác như: thử nghiệm gắng sức, siêu âm..
- Có các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng mỡ máu, ĐTĐ, hút
thuốc lá, THA..
- Sau phẫu thuật cầu nối xác định cầu nối.

- Xác định các bất thường giải phẫu hệ mạch vành.
- Xác định các trường hợp đau ngực không điển hình ở NB có đặt
Stent hoặc làm cầu nối trước đó
- Xác định một số bệnh lý cơ tim như: bệnh cơ tim phì đại..,
Bệnh van tim chủ yếu là van ĐMC, van hai lá.

tiền sử hen phế quản.
- Suy thận, phụ nữ có thai
- Nhịp tim không đều, rung nhĩ
- Vật liệu kim loại

VIII. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ ĐMV (MRI ĐMV)
Chỉ định
- Đánh giá các bất thường giải
phẫu: xuất phát, số lượng và
đường đi
- Bệnh lý MV: phình mạch
vành trong bệnh Kawasaki…
- Trong các bệnh tim bẩm sinh,
cần đánh giá trước phẫu thuật

Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
- NB mang các thiết bị điện tử như: máy
điều hóa nhịp tim, máy chống rung, cấy
ghép ốc tai, thiết bị bơm thuốc tự động
dưới da, Neurostimulator…
- Các kẹp phẫu thuật bằng kim loại nội
sọ, hốc mắt, mạch máu < 6tháng
- NB nặng cần có thiết bị hồi sức

CCĐ tương đối
- Kẹp phẫu thuật bằng
kim loại > 6 tháng
- NB sợ bóng tối hay
sợ cô độc

IX. SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM
1. SPECT tưới máu cơ tim không gắng sức với 99mTc-MIBI:
Chỉ định
1. Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV
2. Đánh giá NB PT cầu nối chủ - vành hoặc can thiệp nong-đặt stent ĐMV
3. Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ tim đông miên hoặc xơ hóa)
4. Đánh giá NB NMCT, đau ngực, khó thở, tiền sử bản thân, gia đình có
bệnh tim
5. Đánh giá NB có men tim cao.
6. Đánh giá tim ở NB có kết quả bất thường trên các PP chẩn đoán khác

Chống chỉ định
- NB có tiền sử, dị
ứng với thành phần
của thuốc phóng xạ.
- NB loạn nhịp nặng
không chụp theo
phương pháp gắn
cổng điện tim.

2. SPECT tưới máu cơ tim gắng sức với 99mTc-MIBI:
Chỉ định
1. Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV

2. Đánh giá NB nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh
ĐMV
3. Đánh giá lựa chọn NB phẫu thuật cầu nối chủ
- vành hoặc can thiệp nong - đặt stent ĐMV
3. Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ
tim ngủ đông hoặc xơ hóa).
4. Đánh giá tiên lượng sau NMCT
5. Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong
tương lai.
6. Định hướng PP tái thông ĐM nhờ đánh giá ý
nghĩa huyết động học mạch vành.
6. Đánh giá hiệu quả thủ thuật tái tưới máu ĐMV

Chống chỉ định
- NB đang đau ngực hoặc NMCT cấp 2 - 4 ngày.
- NB THA không kiểm soát được, loạn nhip
nặng, suy tim, tăng lực ĐMP, viêm cơ tim, viêm
màng ngoài tim cấp, hẹp van ĐMC, van hai lá
nặng, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh lý toàn thân
nặng, tình trạng tâm - thần kinh không cho phép
gắng sức.
- NB có tiền sử, dị ứng với thuốc.
- Đối với gắng sức bằng thuốc cần lưu ý các
CCĐ của Dipyridamol, Adenosin (như hen, co
thắt phế quản (có thể thay thế bằng Dobutamin),
Block nhĩ - thất độ II và III (trừ khi đã được đặt
máy tạo nhịp), Bock xoang - nhĩ hoặc nhịp


7. Đánh giá trước các phẫu thuật không liên quan

đến tim mạch trên NB có nguy cơ BMV
8. Đánh giá chức năng thất (sử dụng phương
pháp gắn cổng điện tim)

chậm, tăng mẫn cảm với thuốc
- NB nên ngừng các thuốc Nitroglycerin, ức chế
beta, ức chế canxi …đối với gắng sức thể lực và
các chất kích thích, caffein, Theophylin (đối với
gắng sức bằng Dipyridamol, Adenosin) trước
gắng sức 24 - 48 giờ.

3. SPECT tưới máu cơ tim không gắng sức với 201TI
Chỉ định
1. Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV
2. Đánh giá NB phẫu thuật CABG hoặc can thiệp nong-đặt stent ĐMV
3. Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ tim đông miên hoặc xơ hóa)
4. Đánh giá NB NMCT, đau ngực, khó thở, tiền sử bản thân và gia đình có
bệnh tim
5. Đánh giá NB có men tim cao.
6. Đánh giá tim ở NB có kết quả bất thường trên các phương pháp chẩn
đoán khác

Chống chỉ định
- NB có tiền sử, dị ứng
với thành phần của
thuốc phóng xạ.
- NB loạn nhịp nặng
không
chụp
theo

phương pháp gắn cổng
điện tim.

4. SPECT tưới máu cơ tim gắng sức với 201TI
Chỉ định
1. Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV
2. Đánh giá NB nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh
ĐMV
3. Đánh giá lựa chọn NB phẫu thuật cầu nối chủ
- vành hoặc can thiệp nong-đặt stent ĐMV
3. Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ
tim ngủ đông hoặc xơ hóa).
4. Đánh giá tiên lượng sau NMCT
5. Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong
tương lai.
6. Định hướng phương pháp tái thông ĐM nhờ
đánh giá ý nghĩa huyết động học mạch vành.
6. Đánh giá hiệu quả thủ thuật tái tưới máu ĐMV
7. Đánh giá trước các phẫu thuật không liên quan
đến tim mạch trên NB có nguy cơ BMV
8. Đánh giá chức năng thất (sử dụng phương
pháp gắn cổng điện tim)

5. Hình ảnh

Chống chỉ định
- NB đang đau ngực hoặc NMCT cấp 2 - 4 ngày.
- NB THA không kiểm soát được, loạn nhip
nặng, suy tim, tăng áp lực ĐMP, viêm cơ tim,
viêm màng ngoài tim cấp, hẹp van ĐMC, van

hai lá nặng, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh lý toàn
thân nặng, tình trạng tâm - thần kinh không cho
phép gắng sức.
- NB có tiền sử, dị ứng với thuốc.
- Đối với gắng sức bằng thuốc cần lưu ý các
CCĐ của Dipyridamol, Adenosin như: hen, co
thắt phế quản (có thể thay thế bằng Dobutamin),
Block nhĩ - thất độ II và III (trừ khi đã được đặt
máy tạo nhịp), Bock xoang - nhĩ hoặc nhịp
chậm, tăng mẫn cảm với thuốc.
- NB nên ngừng các thuốc Nitroglycerin, ức chế
beta, ức chế canxi …đối với gắng sức thể lực và
các chất kích thích, caffein, Theophylin (đối với
gắng sức bằng Dipyridamol, Adenosin) trước
gắng sức 24 - 48h.


+ Tương ứng chi phối
ĐMLTT
(LAD):
1,2,7,8,9,13,14,17.
+ Tương ứng chi phối
nhánh ĐM mũ (LCx):
5,6,11,12,16.
+ Tương ứng chi phối
nhánh
ĐMV
phải
(RCA): 4,9,10,15

X. NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC
1. Nghiệm pháp gắng sức ECG
1.1 Chỉ định
Chẩn đoán
a) Bệnh lý động mạch vành
- Có các bất thường trên điện
tim ở NB không có triệu chứng
lâm sàng.
- Đau ngực không điển hình
liên quan đến gắng sức.
- Phát hiện bệnh ở ngững người
có yếu tố nguy cơ bị bệnh lý
ĐMV.
b) Tăng huyết áp
- Đánh giá sự bất thường của
chỉ số HA khi gắng sức.
- Phát hiện các trường hợp
THA không điển hình.
c) Ngất, thỉu, hồi hộp đánh
trống ngực.
d) Tìm kiếm các thay đổi bất
thường của ECG gắng sức.

Đánh giá chức năng
a) Bệnh mạch vành: Theo dõi
trong các giai đoạn của bệnh,
đặc biệt là theo dõi tiến triển
của điện tim khi gắng sức.
b) Bệnh van tim và suy tim
- Trong các trường hợp loạn

nhịp, đánh giá sự tiến triển theo
gắng sức của các rối loạn kích
thích nhĩ và thất (ngoại tâm thu
thất, nhĩ) đã có thời gian nghỉ.
- Trong hẹp hai lá mà triệu
chứng cơ năng không rõ ràng
hoặc suy tim nhẹ.
c) Các vận động viên thể
thao: đánh giá khả năng gắng
sức, xem xét biểuđồ về chỉ số
huyết áp khi gắng sức.

Theo dõi kết quả điều trị
- Suy mạch vành: sau điều trị
thuốc hoặc can thiệp tái tưới
máu.
- Kiểm tra kết quả điều trị tăng
huyết áp.
- Kiểm tra kết quả điều trị rối
loạn nhịp tim.

1.2 Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
- Nhồi máu cơ tim mới xảy ra < 48 giờ.
- Hẹp nhánh trái động mạch vành.
- ĐTNKOĐ với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra.
- Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được

Chống chỉ định tương đối
- Hẹp van động mạch chủ nhẹ.

- Rối loạn điện giải.
- THA hệ thống hoặc tăng áp ĐMP nặng hoặc
không kiểm soát được.


- Hẹp van động mạch chủ.
- Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn.
- Suy tim không kiểm soát được.
- Phình vách thất.
- Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển.
- NB không hợp tác.
- Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội - Block nhĩ-thất cấp II, cấp III.
tâm mạc tiến triển.
- Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn
- Cục máu đông trong thất (T) xuất hiện sau tâm thần.
nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển.
- NB tàn tật hoặc từ chối làm NPGS.
1.3 Đánh giá kết quả ECG găng sức:
NPGS (+)
+ Thay đổi của đoạn ST: với ST chênh xuống >
1,5 mm hoặc chênh xuống > 1,5 mm so với lúc
nghỉ và nằm ngang > 0,08s hoặc ST chênh lên >
1,5 mm và đi ngang > 0,08 s . Sự thay đổi đoạn
ST là dấu hiệu cổ điển trong chẩn đoán (+),
phần lớn các trường hợp là thay đổi của đoạn
ST chênh xuống, nhưng nếu có biểu hiện sự
thay đổi của ST chênh lên là rất có giá trị.
+ Sóng U đảo ngược ở V5 khi gắng sức
+ HA tâm thu giảm >20 mmHg
+ Cơn đau thắt ngực điển hình

+ Sóng T đảo ngược ít nhất 2 chuyển đạo.

Nghi ngờ NPGS (+)
NPGS (-)
+ thay đổi ST chênh lên Khi thay đổi của
hoặc chênh xuống từ 1 đến đoạn ST < 1 mm
1,5 mm
+ Đau ngực không điển
hình
+ Tiếng ngựa phi
+ HA tâm thu giảm < 20
mmHg
+ Biên độ R ở V5 tăng > 2,5
mm
+ Biên độ Q ở V5 giảm <
0,5 mm

1.4 Chỉ số tiên lượng của NPGS
Nhóm tiên lượng nặng
- Chỉ số Duke < -11
- Nhóm này có tỷ lệ tử vong
trung bình hàng năm là 5%
* Chỉ số Duke
* Chỉ số đau ngực

Nhóm tiên lượng trung bình

Nhóm tiên lượng nhẹ
- Chỉ số Duke > +5,
Chỉ số Duke từ -10  +4

- Nhóm này có tỷ lệ tử vong
trung bình hàng năm <0,5%.
Chỉ số Duke = Khoảng thời gian gắng sức (phút) - (5 ´ mức
chênh lệch tối đa của ST (mm) ) - ( 4 ´ chỉ số đau ngực)
+ 0 : Không xuất hiện đau ngực
+ 1 : Có xuất hiện đau ngực
+ 2 : Đau ngực làm NB phải ngừng nghiệm pháp

1.5 Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp gắng sức
- Tần số tim tối đa = 220 - tuổi người bệnh (tính theo công thức của Astrand)
- Ngừng NPGS khi đạt 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết.
- Có đau ngực nếu đi kèm thay đổi ECG thì có giá trị, nếu đi đơn độc thì cần theo dõi tiếp.
- ST chênh xuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ hoặc chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không
có sóng Q
- Thay đổi HA: HATT giảm > 10mmHg, hoặc HATT tăng > 220mmHg, hoặc HATTr tăng >
120mmHg
- Có các triệu chứng cơ năng như: Mất điều hoà, mất định hướng, hoặc mệt, hoặc khó thở,
hoặc vấn đề về kỹ thuật, hoặc có các biến chứng của NPGS (Tim nhanh thất, tim nhanh trên thất
vv.., ngất do cường phế vị, phù phổi cấp, tai biến mạch não ...)


2. Siêu âm tim gắng sức (bằng thuốc hoặc bằng thảm chạy)
2.1 Chỉ định
Bệnh mạch vành
Bệnh cơ tim
Bệnh van tim
- Đau thắt ngực: chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ
Đánh giá chức - Mức độ bệnh
- TMCT thầm lặng: Kiểm tra cho những người có yếu tố nguy cơ năng thất trái - Chức năng cơ
BMV cao và do yêu cầu nghề nghiệp (lái máy bay...), tập thể

tim
thao, trước 1 ca phẫu thuật lớn nào đó...
- Sau NMCT ( > 7 ngày ): Nhằm xác định tình trạng cơ tim (sẹo
nhồi máu, đờ cơ tim..., TMCT, nguy cơ tái phát...
- Theo dõi người bệnh: Sau nong hoặc làm cầu nối ĐM vành,
Hiệu quả điều trị nội khoa, Khả năng tái thích nghi, lao động
2.2 Chống chỉ định
- NMCT < 7 ngày
- ĐTN trong 24 giờ qua
- ĐTN thể không ổn định
- Hẹp thân chính ĐM vành trái
- Viêm cơ tim
- Viêm màng tim cấp
- Loạn nhịp nhanh: nhĩ và thất

- NTT thất nhiều ổ hoặc chùm
- Bloc nhĩ thất cấp II và III
- Nhịp chậm < 45/phút khi nghỉ
- Suy tim NYHA IV
- Hẹp chủ, có tiền sử xỉu, ngất
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

- THA nặng khi nghỉ: HATT >
200 và HATTr > 110 mmHg
- BN mang máy tạo nhịp
- BN có bệnh thực thể nặng:
nhiễm khuẩn, thiếu máu...
- Ngộ độc thuốc: Digitalis...

XI. Các khuyến cáo về NPGS: Xạ hình cơ tim gắng sức, siêu âm tim gắng sức, ECG gắng sức

bằng thảm chạy và các khuyến cáo về chụp MsCT ĐMV, xạ hình cơ tim không gắng sức, trước
khi cho BN ra khỏi phòng cấp cứu hoặc đơn vị đau ngực
Các NPGS không xâm lấn được khuyến cáo sử dụng ở những BN có nguy cơ trung bình,
không còn thiếu máu lúc nghỉ ngơi hoặc ở mức độ hoạt động thấp trong ít nhất 12 đến 24h
NPGS bằng thảm chạy hữu ích với những BN có khả năng luyện tập, ở những người không
có thay đổi của ST trên ECG lúc nghỉ có thể làm ảnh hưởng đến việc phân tích kết quả
NPGS với thăm dò hình ảnh nên được sử dụng ở những BN có thể tập luyện được nhưng đã
có những thay đổi của ST trên ECG khi nghỉ ngơi có thể làm ảnh hưởng đến việc đọc kết
quả. Ở những BN thực hiện nghiệm pháp vận động mức độ thấp, việc sử dụng một phương
tiện chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp thêm thông tin có giá trị tiên lượng
NPGS bằng thuốc cùng với chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng khi những hạn chế
về thể chất ngăn cản việc tiến hành NPGS bằng vận động một cách đầy đủ
Nên chụp xạ hình cơ tim gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức cho những BN có khả năng bị
HCMVC mà có kết quả ECG hàng loạt và xét nghiệm Troponin bình thường trước khi cho
BN ra viện hoặc trong vòng 72h sau ra viện
Ở những BN có khả năng bị HCMVC, có ECG, Troponin bình thường và không có tiền sử
BMV, nên cho BN chụp cắt lớp ĐMV (không cần ECG hàng loạt và xét nghiệm Troponin)
để đánh giá tổn thương giải phẫu của ĐMV
Ở những BN có khả năng bị HCMVC, có ECG, Troponin bình thường và không có tiền sử
BMV, nên cho BN chụp xạ hình tưới máu cơ tim lúc nghỉ với chất phóng xạ Technetium99m để loại trừ TMCT
XII. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Cung cấp đủ oxy
- Giảm đau

I-B
I-C

I-B

I-C

IIa-B

IIa-A

IIa-B