Sử dụng streptokinase trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện tiền giang

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp ở các
phòng cấp cứu, là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các
nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam.
Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do NMCT [12].
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong do NMCT ở
Thuỵ Điển là 33,3%, Na Uy là 31,1%, Đan Mạch là 30,02%. Ở Mỹ, hàng năm
có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 - 300.000 với
một nửa tử vong trước khi vào viện [7],[19], [35], [43] .
Ở Việt Nam, trong những năm 1950 bệnh rất hiếm gặp, những năm gần
đây NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt [26]. Theo thống kê của Viện tim
mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, từ năm 1980 - 1990 chỉ có 108
trường hợp NMCT vào viện [25], trong 5 năm từ 1991 - 1995 có 82 trường
hợp và trong 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ Kim
Bảng số bệnh nhân NMCT cấp là 86. Và tỷ lệ tử vong còn rất cao [7], [8],
[13], [19], [21].
Ngày nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, sự ra
đời của đơn vị cấp cứu mạch vành. Trong những năm 1960, tiếp đến là những
thuốc tiêu lợi huyết trong những năm 1980 và hiện nay là can thiệp mạch
vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm tỷ lệ tử vong do
NMCT cấp trên thế giới xuống còn 7% so với trên 30% trước đây [26].
Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp là do bít tắc đột ngột động mạch
vành thủ phạm gây hoại tử cơ tim, trong đó 90% là do huyết khối tại nơi vỡ
nứt màng xơ vữa động mạch vành [4], [26]. Mục tiêu hàng đầu của điều trị
1
NMCT cấp là mở thông đọng mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt, trong 2 - 3
giờ đầu khi cơ tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt nhất là 2 giờ sau khi có triệu
chứng. Nhằm hạn chế tối đa cơ tim bị tổn thương và giảm tử vong [30]. Theo
một báo cáo ở Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tử
vong sau một tháng là 14,7% ở bệnh nhân không tưới máu, 9% ở bệnh nhân

điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can
thiệp động mạch vành (ĐMV) ngay thì đầu và 3,2% bệnh nhân nhận thuốc
tiêu sợi huyết trước khi vào viện [30].
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thông
tim và chụp ĐMV, đã áp dụng những phương pháp điều trị NMCT cấp bằng
nong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ - vành. Tuy
nhiên, cho đến nay chỉ mới thực hiện được ở một số bệnh viện lớn. Vì vậy
thuốc tiêu sợi huyết vẫn là chọn lựa cho điều trị NMCT cấp ở tuyến tỉnh,
huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp được tiếp nhận ban đầu.
Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được các tác giả nước ngoài ưu
chuộng, giá thành cao, Streptokinase tuy là thuốc không chọn lọc, nhưng cũng
có hiệu quả an toàn, giá thành rẻ, phù hợp trong điều kiện Việt Nam.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá hiệu quả của Streptokinase trong điều trị NMCT cấp có
ST chênh lên.
2. Ghi nhận các biến chứng của Streptokinase.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP
1.1.1. Định nghĩa
Năm 1994 người ta đưa ra danh từ hội chứng mạch vành cấp, danh từ
này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và bao
gồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính. Hội chứng
mạch vành cấp gồm có cơn đau thắt ngực không ổn định chiếm gần 60%,
NMCT cấp có ST không chênh chiếm 2/3, còn lại 1/3 là NMCT cấp có ST
chênh lên [19], [28].
NMCT cấp phần lớn do vỡ, nứt mãng xơ vữa động mạch vành, tạo huyết
khối, tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn một hay nhiều nhánh động mạch vành gây
ra thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi động

mạch vành đó [44], [26].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành [11], [1].
Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải và động mạch vành trái
xuất phát từ xoang valsalva tại gốc động mạch chủ. Động mạch vành phải
nằm trong rãnh nhĩ thất phải chia nhiều nhánh cho thất phải và động mạch bơ
phải tưới máu cho thất phải. Động mạch vành trái cho nhánh động mạch liên
thất trước và động mạch mũ tưới máu cho vùng trước bên của thất trái, động
mạch liên thất trước chia các nhánh chéo cung cấp máu cho thành trước thất
trái và một số nhánh xuyên cho vách liên thất. Đa số trường hợp, động mạch
liên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau. Động
mạch liên thất trước là động mạch lớn và quan trọng nhất của hệ thống mạch
3
vành. Động mạch mũ nằm trong cảnh nhĩ thất trái chạy quanh mặt bên của
thất trái và tận cùng bằng nhiều nhánh động mạch bờ.
Động mạch vành phải nuôi dưỡng phần sau thất trái và 1/3 sau vách thất
trái, cơ nhú sau.
Hình 1.1. Các động mạch vành và tĩnh mạch vành mặt ức sườn
1.1.3. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp [4], [19], [20], [14].
Xơ vữa động mạch là sự tích đọng cholesterol dưới lớp áo trong nằm
dưới nội mạc của động mạch, làm vách động mạch dày lên. Tiếp đó là sự lắng
đọng canxi đưa đến thoái hoá, loét, sùi do thiếu dinh dưỡng làm mô xơ phát
triển tại chỗ. Khi màng xơ vữa không ổn định và bị nứt, tạo điều kiện cho tiểu
cầu bám vào tạo thành cục huyết khối cùng với sự co mạch vành làm tắc
nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây ra hoại tử vùng cơ tim được nuôi
dưỡng bởi động mạch vành đó tạo ra nhồi máu cơ tim.
4
1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng [4], [25], [26], [7], [8].
Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc
hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón tay

đeo nhẫn, ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực
nhưng kéo dài trên 20 phút, không đổ khi dùng nitroglycerin. Một số trường
hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc thượng vị. Tuy
nhiên có trường hợp NMCT không hoặc ít đau, có thể có triệu chứng đi kèm
như: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nôn, buồn nôn, hoặc lũ lẫn.
1.1.4.2. Triệu chứng thực thể [7], [26], [19]
Nói chung ít có giá trị chẩn đoán xác định.
Bệnh nhân lo sợ, đau đớn, giãy dụa, vã mồ hôi.
Khám tim mạch:
Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư, thứ ba, thổi thâm thu ở mõn có thể
do hoại tử cơ tim gây rối loạn vận động cơ nhú, nghe rõ ở cuối hoặc giữa
thì tâm thu.
- NMCT sau dưới thường hay có nhịp chậm xong hay trước nhĩ thất.
- Ngoại tâm thu thất cũng rất thường có.
- Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ, huyết áp giảm
thường kèm theo mạh chậm hay gặp trong NMCT cấp vùng sau dưới hoặc
trong các trường hợp NMCT lan rộng và xuyên thành.
- Dấu hiệu toàn thân
Thường có sốt nhẹ 37,5
0
C - 38
0
C. Khi có sốt cao hơn cần nghĩ đến
nguyên nhân khác như bội nhiễm, nhồi máu phổi.
5
- Bạch cầu, máu lắng cũng thường tăng.
1.1.4.3. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ [4], [24], [26], [33], [19].
Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp cũng
như định khu NMCT. Điện tâm đồ cần làm ngay khi bệnh nhân đến viện và

nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như để theo dõi những thay
đổi trên điện tâm đồ biẻu hiện theo thời gian mới có nhiều giá trị… Các tiêu
chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:
- Xuất hiện ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển
đạo D
2
D
3
aVF và trên 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp vững trước vách rộng ít
nhất 30ms và sâu 0,20mV ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.
- Xuất hiện mỗi bước nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
- Thường sóng Q xuất hiện trung bình 8 - 12 giờ sau NMCT.
- Nếu nghi ngờ NMCT thất phải, cần làm V
3
R - V
6
R.
- Trong trường hợp có kèm theo blốc nhánh P rất khó chẩn đoán.
Hình 1.2. Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim ST chênh lên
6
- Định vị vùng NMCT [4], [19], [33].
+ Vùng trước:
. Trước vách: V
1
- V
2
- V
3
V
4

. Trước bên: I, an, V
5
- V
6
. Trước mỏm: V
3
V
4
. Trước rộng: V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
+ Vùng sau:
. Sau dưới: II, III aVF.
. Thất phải: V
3
RV
4
R
. Dưới bên: II, III, aVF, V
5
, V

6
* Xét nghiệm mem tim [7], [16], [27], [25]
Troponim: bao gồm troponin I, T là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao
và khá đặc hiệu cho cơ tim, bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT, thường sau 3 -
12 giờ, đạt đỉnh 24 - 48 giờ, kéo dài 5 - 14 ngày. Troponin có thể cao hơn
bình thường gấp 20 lần.
- CK: men MBCK có độ nhạy cao, và đặc hiệu cho tổn thương cơ tim
khi đo trong 24 - 36 giờ. Sau khởi phát đau ngực. Trong NMCT cấp, tăng
trong 3 - 12 giờ sau đau ngự, đỉnh lúc 24 giờ và trở về bình thường sau 48 -
72 giờ.
Men này có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim,
viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, và sau sốc điện [ ] và cũng tăng trong một
số bệnh khác.
7
* Siêu âm tim
Là phương pháp thăm dò không chảy máu rất dễ thực hiện tại giường, dễ
chẩn đoán NMCT cũng như để chẩn đoán phân biệt NMCT cũ có túi phồng
với NMCT mới, đánh giá suy tim.
* Chụp động mạch vành cản quang.
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành [25], [19].
1.1.5. Điều trị nhồi máu cơ tim [4], [5], [7], [8], [9], [20], [25], [28], [29], [30].
1.1.5.1. Điều trị ban đầu
* Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và có thể chuyển ngay đến
cơ sở có thể điều trị tải tưới máu kịp thời, đánh giá các biến chứng nguy hiểm
để khống chế như loạn nhịp, suy tim.
* Các biện pháp điều trị ban đầu
- Thở oxy mũi với liều 2 - 4l/phút, vì trong NMCT thường kèm theo
thiếu oxy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải thở qua mặt nạ, đặt
nội khí quản, và cho thở máy phù hợp. Có thể ngừng oxy sau 6 giờ nếu bệnh
nhân ổn định và không hạ oxy máu. Không nên để trương lực, oxy hoá cao vì

có thể gây co mạch làm tăng huyết áp và sức cản mạch máu của cơ thể.
Mocphin Sulfat giảm đau đầy đủ sẽ giảm nồng độ catecholamin trong
máu và giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Mocphin sunfat gây dãn tĩnh mạch do
đó làm giảm tiền tải, làm dãn động mạch và có tác dụng phó giao cảm làm
giảm nhịp tim. Nó là thuốc được chọn lựa hàng đầu liều từ 2 - 4mg tiêm tĩnh
mạch. Sau đó nhắc lại mỗi 5 - 10 phút cho đến khi hết đau ngực hoặc có tác
dụng phụ.
8
- Notroglycerin ngâm dưới lưỡi có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút trong 3
lần. Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân, tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường
truyền TM và truyền nitroglycerin với tốc độ 10mg/phút, có thể chỉnh liều
theo số huyết áp của bệnh nhân. Chú ý là notroglycerin có thể gây nhịp nhanh
phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải.
- Cho ngay thuốc ngưng kết tiểu cầu aspirin cần cho bằng đường uống
hấp thu nhanh nhưng nhai rồi nuốt liều đầu 325mg, có thể cho bằng đường
tĩnh mạch.
Sau đó tiếp tục uống 81 - 325mg hằng ngày, aspirin làm giảm tử xuất ở
những bệnh nhân NMCT cấp [ ].
Nếu bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với
aspirin có thể thay bằng clopidogrel.
- Thuốc kháng đông
Heparin được dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, tiêm tĩnh mạch liều
60 - 80 đơn vị/kg, sau đó duy trì bằng đường truyền TM 14đv/kg/giờ để giữ
aPTT ở mức 1,5 - 2 lần chứng.
Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân đang dùng streptokinase làm tăng
nguy cơ chảy máu và không thấy lợi ích rõ ràng về mặt lâm sàng, có thể
không cần dùng heparin phối hợp vì streptokinase tác dụng không đặc hiệu
với hệ fitorin. Nếu có dùng phải đợi đến 4 - 6 giờ sau khi ngừng cho thuốc
tiêu sợi huyết, thời gian dùng kháng đông thường 48 - 72 giờ.
Heparin trọng lượng phân tử thấp trên lý thuyết có một số ưu điểm so

với heparin chuẩn như ngăn chặn sự tạo thành thrombin mới nhờ ức chế yếu
tố xa nhiều hơn, ít gắn kết protein, ít hoạt hoá tiểu cầu, tỷ lệ giảm tiểu cầu
thấp và không cần phải theo dõi aPTT. Chế độ điều trị hỗ trợ tiêu sợi huyết
bằng enoxaparin có lợi thế hơn dùng heparin không phân đoạn.
9
- Thuốc chẹn beta giao cảm lầm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máu
cục bộ cơ tim và có thể giới hạn kích thước vùng nhồi máu. Chống chỉ định
gồm có (1) ran ẩm nhiều hơn 1/3 phế trường, (2) nhịp tim chậm hơn
60lần/phút, (3) HA tâm thu dưới 90mmHg, (4) khoảng PR dài hơn 250mcs,
(5) blốc nhĩ thất, (6) bệnh phổi co thắt nặng, (7) bệnh mạch máu ngoại biên
nặng. Thuốc thường dùng là mitopno/H tiêm TM 5mg. Sau đó nhắc lại mỗi 5
phút cho đến tổng liều 15mg và theo dõi sát sinh liều, nếu bệnh nhân dung
nạp tốt metoprolol tiêm TM, bắt đầu chuyển sang dạng uống liều 50mg mỗi 6
- 12 giờ. Sau đó 100mg uống 2 lần mỗi ngày. Các thuốc khác có thể dùng là
atenolol, esmolol. Tuy nhiên khi dùng các thuốc này trong giai đoạn cấp,
NMCT phải hết sức thận trọng vì có thể tăng tỷ lệ sốc tim [ ].
- Thuốc ức chế mem chuyển [ ], [ ].
có thể cho trong 24 giờ đầu, đường uống nếu HA khong thấp và không
có chống chỉ định khác. Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài và bảo
tồn chức năng thất trái.
- Các thuốc chống loạn nhịp.
Theo dõi và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp nhất là ngoại tâm thu thất
nguy hiểm.
- Các thuốc vận mạch:
Các thuốc này nên tránh trong NMCT cấp vì làm tăng tiêu thụ oxy cơ
tim, tuy nhiên trong sốc tim có thể chỉ định [ ].
1.1.5.2. Điều trị tái tưới máu
Khoảng 90% NMCT cấp có ST chênh lên có tắc nghẽn hoàn toàn động
mạch vành do cục huyết khối, phục hồi sớm sự tưới máu sẽ làm giảm kích
thước vùng nhồi máu, bảo tồm chức năng thất trái và giảm tử vong.

10
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là cảm tái tưới máu
càng sớm càng tốt, có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: dùng
thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành cấp (nong, đặt Stent), mổ
mắc cầu nối chủ - vành cấp.
Việc chọn lựa phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân
NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng
bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế.
Tái tưới máu càng sớm được lợi ích càng lớn, thời gian là yếu tố quan
trọng tiên lượng bệnh cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau này vì
không chỉ can thiệp tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn chức năng cơ tim. Nói
chung trong vòng 12 giờ đầu lợi ích tưới máu vẫn còn, sau 12 giờ, lợi ích
không rõ ràng. Tuy nhiên nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng vẫn còn xem xét
điều trị tái tưới máu.
1.1.5.3. Điều trị tiếp theo
- Chế độ vận động:
Trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định cần bất động tại giường, tuy
nhiên nếu những bệnh nhân điều trị tái tưới máu tốt, không còn đau ngực, sau
đó 12 giờ có thể chi cử động nhẹ, ngồi nhẹ tại giường sau 24 giờ. Có thể cho
vận động nhẹ nhàng sau 48 giờ cho đi bộ nhẹ tại phòng.
- Chế độ dinh dưỡng:
Trong giai đoạn cấp không nên cho ăn mà nên dinh dưỡng bằng đường
tĩnh mạch, cần đủ năng lượng 1200 - 1800calo/ngày. Cần tránh táo bón, nên
cho thêm các thuốc nhuận tràng.
- An thần:
11
Nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà trong giai đoạn cấp, nếu bệnh
nhân lo lắng nhiều có thể cho an thần.
- Các thuốc ngưng kết tiểu cầu:
Cho aspirin 75 - 325mg/ngày, dùng lâu dài, cho clopidogrel khi aspirin

có chống chỉ định.
- Các thuốc chống đông:
Heparin cần thiết khi dùng thuốc tiêu sợi huyết (trừ streptokinase) và khi
can thiệp mạch vành. Heparin dùng trên 5ngày tăng nguy cơ giảm tiểu cầu
máu. Các thuốc kháng vitamin K đường uống nên dùng khi có rung nhĩ, nhồi
máu trước rộng hoặc phình vách thất gây cục máu đông.
- Các natrat
Không cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm tình trạng thiếumáu cục
bộ, triệu chứng và suy tim.
- Thuốc ức chế men chuyển:
Nên cho sớm, bắt đầu liều nhỏ, chú ý huyết áp bệnh nhân. Thuốc ức chế
men chuyển làm giảm tỷ lệ tử vong, bảo tồn chức năng thất trái, nên bắt đầu
thuốc có tác dụng ngắn như captoprie 6,25mg trong 24 giờ đầu, sau đó điều
chỉnh liều tuỳ theo tình trạng bệnh.
- Các thuốc ức chế canxi dạng nhánh hoặc nhóm không DHD có thể làm
tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ nhỏ, cao huyết áp, tiểu đường, rối
loạn cholesterol máu kèm theo.
1.1.5.4. Phục hồi chức năng sau nhồi máu cơ tim
- Giai đoạn tại bệnh viện
12
Đối với bệnh nhân ổn định cần sớm phục hồi chức năng bằng cách cho sớm
vận động nhẹ, trước khi ra viện cần giáo dục về chế độ luyện tập, loại bỏ yếu tố
nguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn, chế độ thuốc men hàng ngày cho bệnh nhân.
- Giao đoạn ở nhà:
Cần đi bộ sớm, tối thiểu mỗi ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 20 - 30 phút, duy trì
nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ. Để khẳng định
bệnh nhân có thể trở về cuộc sống bình thường, cần làm nghiệm pháp gắng
sức để đánh giá. Giáo dục trong giai đoạn này đặc biệt quan trọng đặc biệt là
chế độ sinh hoạt và thuốc men.

1.1.6. Biến chứng NMCT [7], [19], [26]
1.1.6.1. Các rối loạn nhịp
Là biến chứng rất thường gặp, có thể gựap tất cả các rối loạn nhịp khác
nhau, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh.
- Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, rung thất, nhanh thất, nhịp tư
thất gia tốc.
- Rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang cơn nhịp nhanh kịch phát
trên thất, rung nhĩ, nhịp bộ nối.
- Các rối loạn nhịp chậm: nhịp chậm xoang, blốc nhĩ t hất từ cấp I đến
cấp III.
1.1.6.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim
Rối loạn chức năng tâm thất trái là diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT,
tuỳ mức độ nặng hay nhẹ, mức đội suy chức năng thất trái liên quan đến vùng
tổn thương. Nếu tái tưới máu sớm, tổn thương cơ tim sẽ ít, giảm được mức độ
suy giảm chức năng thất trái, sốc tim xuất hiện khi 40% cơ tim bị phá huỷ là
13
biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, Xquang
ngực, siêu âm tim và thông tim phải.
Bảng 1.1. Mối liên quan giữa độ killip và tử vong trong 30 ngày.
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ gặp
(%)
Tỷ lệ tử
vong
30 ngày (%)
I Không có triệu chứng suy tim trái 85 5,1
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, TM cổ nổi,
có thể có tiếng T
3
ngựa phi

13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
1.1.6.3. Biến chứng cơ học
Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng của bệnh nhân như: hở
van 2 lá cấp do đứt dây chằng, thông liên thất do thủng vách liên thất, vỏ
thành tim tự do, phình thành tim, giả phình thành tim.
1.1.6.4. Sốc tim
Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim trong NMCT cấp là: NMCT diện rộng,
NMCT thất phải diện rộng, vỡ thành thất, hở van 2 lá cấp, chèn ép tim cấp có
t hể kèm theo hoặc không vỡ thành tim. Chẩn đoán khi áp lực mao mạch phổi
bít trên 18mmHg, chỉ số tim dưới 2,5l/phút/m
2
. Huyết áp động mạch dưới
90mmHg, biểu hiện giảm tưới máu các cơ quan như: thiểu niệu, rối loạn tri
giác. Điều trị gồm: Dobutanin, Dopanin, Naradrenaline, amrinone.
1.1.6.5. Đau thắt ngực tái phát sau NMCT
- Thiếu máu cơ tim cục bộ tái phát xảy ra 20 - 30% sau NMCT, cần tiếp
tục điều trị bằng Deparin, natrate và chẹn beta.
- Nhồi máu cơ tim tái phát xảy ra 5 - 20% trường hợp.
14
- Viêm màng ngoài tim cấp.
- Hội chứng NMCT, có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim,
có thể sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tăng độ lắng máu. Nghe tim
có thể thấy tiếng cọ màng tim, siêu âm cho thấy có ít dịch màng ngoài tim. Điều
trị Aspizin uống mỗi 6 - 8 giờ. Kháng viêm nonsteroids thậm chí cho cả steroid.
Ngừng các thuốc chống đông vì có thể gây xuất huyết màng ngoài tim.
1.1.6.6. Các biến chứng tắc mạch
Biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân NMCT cấp xảy ra khoảng 20%.
Những bệnh nhân NMCT trước rộng dễ có nguy cơ biến chứng này: tai biến

mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo, tác mạch phổi.
1.1.7. Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp [26]
Những nghiên cứu lớn trên thế giới chỉ ra các yếu tố sau (xếp theo mức
độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp.
- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu.
- Huyết áp tâm thu tụt (< 90mmHg).
- Độ killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút.
- Vị trí của NMCT.
Ngoài ra tiên lượng còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như: phát hiện
và đến bệnh viện sớm, tái tưới máu càng sớm tiên lượng càng tốt cũng như xử
trí tốt các biến chứng.
15
1.2. CƠ CHẾ TẠO THÀNH VÀ LY GIẢI CỤC MÁU ĐÔNG [10], [14]
1.2.1. Cơ chế tạo thành cục máu đông
1.2.1.1. Tạo nút tiểu cầu
Các tế bào tổn thương của thành mạch giải phóng ra ADP, ADP hấp dẫn
tiểu cầu đến tiếp tục với các sợi collagen được bộc lộ ở thành mạch. Các tiểu
cầu trở nên hoạt hoá và khử hạt giải phóng ADP, serotonin và những yếu tố
tiểu cầu cần cho sự đông mách. Sự giải phóng ADP tiểu cầu hấp dẫn thêm các
tiểu cầu khác, làm chúng phồng lên và trở nên kết dính. Một số lớn tiểu cầu
kết tụ ở chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịt miệng vết tưhơng và tạo
ra một số khung cho cục máu đông hình thành. Các tiểu cầu hoạt hoá cũng
giải phóng ra thromboxan A
2
, một chất kết dính tiểu cầu. Khi nút tiểu cầu
được tạo ra, máu sẽ ngừng chảy đối với vết tưhơng nhỏ và tạo điều kiện để
hình thành cục máu đông.
1.2.1.2. Tạo cục máu đông
Những chất hoá học do thành mạch tổn thương, và tiểu cầu giải phóng ra

sẽ cùng với các yếu tố đông máu trong huyết tương khối đông quá trình đông
máu. Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thành
thể đặc do sự chuyển fitrinogen, một protein hoà tan của huyết tương thành
các sợi fibrin không hoà tan dưới tác dụng của thrombin. Các sợi fibrin kết lại
với nhau thành motọ mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyết tương tạo
thành cục máu đông.
Đông máu là một chuỗi các phản ứng hoá học của các yếu tố đông máu
có trong huyết tương, mô tổn thương và tiểu cầu.
16
SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

17
Con đường nội sinh
Con đường ngoại
Máu tổn thương
hoặcTiếp xúc bề mặt
Mô bị tổn thương
XII XII
h
XI
XI
h
Tiểu cầu
hoạt hoá
IX IX
h
Trombolastin
VII
h
VII

Ca
2+
VIII
VIII
h
Trombrin
X
Trombrin
X
h
Ca
2+
Phospholipid tiểu cầu
V
h
V
XIII
Protrombin Trombin
XIII
h
Ca
2+
Fibrinogen Fibrinogen
đơn thuần
Ca
2+
Fibrinogen
tổng hợp
1.2.2. Ly giải cục máu đông - vai trò của plasmin
Trong huyết tương có một englobulin gọi là plasminogen khi được hoạt

hoá trở thành plasmin, plasmin là mem tiêu protein giống strefpsin, có tác
dụng tiêu hoá các sợi fibrin và các chất khác ở xung quanh như fibrinogen,
yếu tố V, VIII, II, XII.
Khi plasmin được hình thành bên trong và cùng phá huỷ nhiều yếu tố
đông máu có thể gây chảy máu.
1.3. CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT [4], [26], [27]
Có nhiều thuốc tiêu sợi huyết được tìm ra, nhưng hiện nay trên thế giới
có 4 thuốc được dùng rộng rãi, trong đó có 3 thuốc đặc hiệu với fibrin là:
Alteplase, zeteplasce, tenecteplase và 1 thuốc không đặc hiệu với fibrin là
streptokinase.
1.3.1. Apteplase (rtPA)
Có tác dụng chọn lọc với cục máu đông hơn SK và không gây phản ứng
dị ứng hoặc tụt huyết áp. Liều dùng 15mg tiêm TM nhanh. Sau đó 0,75mg/kg
(tối đa 50mg0 truyền TM trong 30 phút, rồi 0,5mg/kg (tối đa 35mg) truyền
TM trong 60 phút. Liều dùng tối đa 100mg đường tĩnh mạch trong 90 phút.
1.3.2. Reteplase (rPA)
Có tính đặc hiệu với fibrin thấp hơn, nhưng thời gian bán huỷ dài hơn
rtPA. Liều đơn vị bơm TM trong 2 phút. Sau đó 30 phút, bơm TM liều thứ 2
là 10 đơn vị.
1.3.3. Temecteplase (TNK - tPA)
Là một biến thể của alteplase đặc hiệu với fibrin hơn, cho phép dùng 1
liều duy nhất.
18
Liều dùng: bơm tiêm TM, dưới 60kg: 0,5kg - 30kg.
61 - 70kg: 35mg
71 - 80kg: 40mg
81 - 90kg: 45mg
Trên 90kg: 50mg
1.3.4. Streptokinase [4], [23], [28], [31], [32], [34], 40]
SK tác động với plasminogen để tạo ra một chất hoạt hoá phức hợp biến

đổi plasminogen thành plasmin enzym phân giải protein. Thời gian bán huỷ
của chất hoạt hoá phức hợp chiếm khoảng 23 phút, một phần nào đó của phức
hợp bị bất hoạt bởi kháng thể kháng streptocci. Cơ chế là SK bị tách ra được
đào thải và sự thanh thải xảy ra ở các vị trí trong gan. Tuy nhiên, không có
chất chuyển hoá nào của SK được nhận dạng. Plasmin làm thoái hoá các cục
nghẽn fibrin cũng như fibrinogen và các protein huyết khác. Plasmin bị bất
hoạt bởi các chất ức chế của hệ tuần hoàn như chất ức chế α - 2 plasmin hoặc
α - 2 macroglobulin. Những chất ức chế này bị tiêu thụ nhanh chóng bởi liều
cao của SK.
- Sự tiêm truyền Sk dẫn tới hoạt tính phân huỷ fibronogen gia tăng, nó
làm giảm mức độ fibrinogen huyết tương trong khoảng từ 24 đến 36 giờ. Sự
giảm fibrinogen huyết được kết hợp với sự giảm huyết tương, độ nhầy của
máu và sự kết tập hồng cầu. Tác dụng tăng phân huỷ fibrinogen biến mất đi
trong vòng một vài giờ. Sau khi ngưng thuố nhưng thời gian thrombin kéo dài
có thể vẫn còn tồn tại hơn 24 giờ do sự giảm mức độ fibrinogen trong máu và
sự gia tăng số lượng các sản phẩm thoái hoá fibrin tuần hoàn. Tuỳ thuộc vào
liều lượng và sự kéo dài tiêm truyền SK. Thời gian thrombin sẽ giảm hơn 2
19
lần trị số kiểm soát bình thường trong vòng 4 giờ và trở lại trạng thái bình
thường trong 24 giờ.
- Hai nghiên cứu [32], [34] có kiểm chứng placebo ngẫu nhiên và rất lớn
bao gồm gần 30.000 bệnh nhân đã chứng minh rằng tiêm truyền TM
streptokinase 1.500.000UI trong 60 phút làm giảm đáng kể tử vong do nhồi
máu cơ tim. Một trong những nghiên cứu này cũng đánh giá sự điều trị đồng
thời Aspirin liều thấp (160mg/ngày, hơn một tháng) bằng đường uống.
- Trong nghiên cứu Gissi, sự giảm tử vong phụ thuộc vào thời gian. Đã
có sự giảm 47% tử vong trong số những bệnh nhân được điều trị trong vòng
một giờ đầu khởi phát, giảm 23% tử vong ở các bệnh nhân điều trị trong vòng
3 giờ và giảm 17% trong số các bệnh nhân được điều trị trong 3 đến 6 giờ.
Cũng có sự giảm tử vong ở các bệnh nhân được điều trị trong khoảng 6 đến

12 giờ, nhưng sự giảm này không đáng kể về mặt thống kê.
- Trong nghiên cứu ISIS - 2. Sự giảm tử vong cũng phụ thuộc vào thời gian.
Các kết quả từ một thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên với lớn hơn
11.000 bệnh nhân cho thấy rằng theo sau sự điều trị với streptokinase tiêm
truyền TM có sự giảm lượng bệnh nhân suy tim sung huyết trên lâm sàng
trong khoảng thời gian từ 14 đến 21 ngày nằm viện [ ].
- Liều dùng: hoà tan 1.500.000UI streptokinase trong dung dịch muối
sinh lý hoặc geure 5% truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
Ngày nay mặc dù các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được sử dụng nhiều
ở các quốc gia phát triển, streptokinase vẫn còn cần thiết để điều trị nhồi máu
cơ tim cấp ở các quốc gia đang phát triển vì rẻ tiền và an toàn.
20
Sơ đồ sự thoái hoá của plasminogen qua vai trò của streptokinase

- Các biến chứng của streptokinase [4], [19], [28], [36], [42]
+ Các biến chứng chung của thuốc tiêu sợi huyết là nguy cơ xuất huyết
nội sọ (0,7 - 0,9%) gặp nhiều hơn 2 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi so với bệnh
nhân dưới 70 tuổi và ở những bệnh nhân có cao huyết áp nặng chảy máu
đường tiêu hoá, máu huyết tương tưới động mạch, kết tủa lạnh, tiểu cầu khi cần.
Đối với streptokine: các nghiên cứu GISI và ISI - 2, báo cáo tỷ lệ chảy
máu này là 0,3 - 0,5%. Phản ứng dị ứng như sốt, nổi mẩm đỏ 1 - 5,7%. Nặng
có thể gây choáng phản vệ (0 - 0,7%0, cần ngừng ngay thuốc và điều trị như
choáng phản vệ. hạ huyết áp xảy ra khoảng 10 - 15%, thường đáp ứng với
truyền dịch.
- Các chống chỉ định của streptokinase.
21
SK + plasminogen SK - plasminogen
Plasminogen
Plasmin Tiêu fibrin
Các sản phẩm

thoái hoá (D, E)
Mãnh D, E - SK
Plasmin - SK
Plasminogen + SK
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp nhập viện trước 12 giờ điều trị bằng
streptokinase tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện ĐKTTTG từ năm 2003 - 2008.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- NMCT cấp điều trị bằng streptokinase có kèm theo bệnh mãn tính
nặng khác.
- NMCT cấp điều trị bằng streptokinase có troponin (-).
2.1.3. Phác đồ điều trị NMCT cấp tại khoa Hồi sức cấpc ứu BVĐKTTTG.
2.1.3.1. Chẩn đoán
Có 2 trong 3 triệu chứng:
- Đau ngực sau xương ức > 20 phút.
- ECT: ST chênh lên: vùng sau 1mm, vùng trước 2mm, ít nhất 2 chuyển
đạo liên tiếp.
- Troponin (+)
2.1.3.2. Điều trị
- Điều trị chung:
+ Nằm yên trên giường.
+ Thở oxy ẩm: 2 - 3l/phút.
+ Aspinin 8mg 2viên nhai nuốt - sau đó 1 viên/ngày.
22
+ Hoặc plas x 75mg 4 viên uống - sau đó 1 viên/ngày.
+ Lovemor 40mg uống x 2 TDD/ngày x 3 - 5 ngày.
+ Natrat ngâm dưới lưỡi 1 viên/5 phút x 3 lần, có thể truyền TM.

+ Natrat uống.
+ Mosphin sunfat 10mg: 2 - 4 mg TM/5 - 10 phút/lần đến khi kiểm soát
để cơn đau (không dùng cho bệnh nhân HAQ, CODD).
+ Ức chế beta: metoprolol hoặc Atrerolol
+ Captopinel
+ Giao cảm 2% nếu có ngoại tâm thu thất trên monitoring
- Điều trị biến chứng.
- Điều trị các yếu tố nguy cơ.
- Điều trị đăc hiệu: streptokinase
- Chỉ định:
+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
+ Nhập viện trước 12 giờ.
- Chống chỉ định:
+ Rối loạn đông máu.
+ TBMN trong vòng 1 năm.
+ Phình bóc tách động mạch chủ.
+ Viêm màng ngoài tim.
+ Loét đường tiêu hoá đường hoạt động.
+ Xuất huyết nội, đang chảy máu.
23
+ Đang hành kinh.
+ Phụ nữ có thai.
+ Huyết áp tối đa > 180mmHg.
+ Bệnh nhân đã điều tị streptokinase trước đó.
+ Tiền sử u não, phình mạch não.
+ Mới phẫu thuật (<10 ngày).
+ Mới bị chấn thương nặng.
- Chống chỉ định tương đối:
+ HA tối đa > 180mmHg.
+ HA tối thiểu > 110mmHg.

+ TBMN > 12 tháng.
+ Suy thận, suy gan nặng.
+ Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn.
- Cách dùng:
+ Nếu có chỉ định dùng thuốc sớm 30 phút sau nhập viện.
+ Liều: streptokinase 1,5 triệu pha G 5% truyền Tm trong 60 phút.
- Theo dõi:
+ M, HA/30 phút sau truyền thuốc.
+ ECT sau truyền thuốc 90 phút, 3 giờ, 6 giờ.
+ EF mỗi 2 ngày hoặc EF ngày 7 - 14.
+ Xquang phổi thẳng mỗi 3 ngày.
+ Đông máu toàn bộ/ 3 giờ/ 24 giờ
24
+ Moniton nhịp tim.
+ Tình trạng dị ứng.
+ Chảy máu.
2.1.3.3. Xét nghiệm
- CTM
- BVN, ureatin máu, Ion đồ, đường máu
- Cloluterol má, HDL, LDI, TG, AST, ALT.
- Đông máu toàn bộ.
- Troponin: nhập viện, 3 giờ, 6 giờ.
- Xquang phổi thẳng.
- ECT.
- Chỉ dùng lovenol 4 - 6 giờ sau ngừng truyền streptokinase.
- Nếu chảy máu truyền máu hoặc plama đông lạnh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả
2.2.2. Các bước tiến hành

- Xây dựng bệnh án mẫu hồi cứu.
- Thu thập các dữ liệu qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ BV
ĐKTTTG.
25