Mẫu phiếu yêu cầu nghiệm thu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (84.72 KB, 13 trang )
.
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập Tự do Hạnh
phúc
----------------Anh Sơn, ngày
năm 200
.tháng
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : .
(.................................................................)
1.
Công
trình:
...............
..........
2.
Hạng
muc:
.............
............
3.
Đối
tợng
nghiệm
thu:
....
...................
4.
Địa
điểm
xây
dựng:
.........
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ
ban hành ngày 16 tháng 12 năm 2004 và Nghị định 49/2008 ngày
18/4/2008 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định 209/2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình :
Đến
tại
hiện
trờng
công
trình
để
nghiệm
thu: .................................................................................................
Thời gian:
giờ
ngày
tháng
năm 200 , để nhà thầu
tiếp tục thực hiện khối lợng tiếp theo.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Không chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Đại diện nhà thầu
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 02
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Đào nớc nền đờng đoạn km 0 - km 0+
724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Minh Hoạt
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 03
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Đào rãnh thoát nớc nền đờng đoạn km 0 - km
0+ 724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Minh Hoạt
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 04
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Đầm đất nền đờng K90 đoạn km 0 - km 0+
724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Minh Hoạt
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 05
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Đắp đất nền đờng mở rộng K95 đoạn km 0 km 0+ 724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Minh Hoạt
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 06
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Móng Đá dăm tiêu chuẩn lớp duới dày 15cm
đoạn km 0 - km 0+ 724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Minh Hoạt
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 07
.
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Mặt đờng láng nhựa 3,5kg/m2 dày 12cm
đoạn km 0 - km 0+ 724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Nguyễn Minh Hoạt
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
-----------------
Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 07
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : Mặt đờng láng nhựa 3,5kg/m2 dày 12cm
đoạn km 0 - km 0+ 724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Nguyễn Minh Hoạt
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 08
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : nền mặt đờng đoạn km 0 - km 0+ 724.5m.
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Nguyễn Minh Hoạt
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Huy Thắng
Công ty cổ phần
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt
nam
xây dựng thơng mại
Duy hng
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 200
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu số : 04
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng.
Nhà thầu yêu cầu bộ phận giám sát của chủ đầu t công trình : Đến
tại hiện trờng đờng ra nghĩa trang Đồng Thừ - P.Hng Dũng - T.P Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 200... để kiểm tra và
nghiệm thu hạng mục : nền mặt đờng đoạn km 0+ 724 - km 1 +
9.79m
+ ý kiến bộ phận giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện bộ phận giám sát
Nguyễn Minh Hoạt
Đại diện nhà thầu
Nguyễn Huy Thắng
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập Tự do Hạnh phúc
----------------Vinh, ngày ......tháng ..... năm 2007
.
Phiếu yêu cầu nghiệm thu
- Căn cứ vào Nghị định số 209/2004 - nghị định chính phủ ban
hành ngày 16 tháng 12 năm 2004.
- Căn cứ vào công việc thực tế thi công tại hiện trờng, hồ sơ quản
lý chất lợng và công trình.
- Nhà thầu yêu cầu đại diện chủ đầu t công trình : Đến tại hiện
trờng Khu hạ tầng kỹ thuật Biệt thự Bắc Nguyễn Sĩ Sách T.P
Vinh.
Vào hồi :
giờ
ngày
tháng
năm 2007. để kiểm tra
và nghiệm thu : Hoàn thành mạng mục công trình trạm biến áp
250KVA và đờng dây trung thế trong giai đoạn xây lắp.
+ ý kiến giám sát
- Chấp nhận nghiệm thu
- Chấp nhận nghiệm thu
Lý do không chấp nhân nghiệm thu:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................................................................................
Đại diện nhà thầu
