đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư dạ dày sớm đã được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh khá phổ biến, đứng hàng đầu
trong ung thư đường tiêu hoá và đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi [1].
UTDD thường là ung thư biểu mô tuyến, chiếm 95% tổng số người mắc bệnh
UTDD [2], [3].
Dịch tễ bệnh cho thấy có sự chênh lệch khá rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh
giữa các vùng, miền trên thế giới. Qua kết quả của một số nghiên cứu như:
Nhật bản là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới: xấp xỉ
5,3% dân số và mỗi năm có thêm khoảng 60.000 người mắc bệnh này. Sau đó
đến vùng Đông Nam Á, vùng Đông Âu , Nam Mỹ, vùng có tỷ lệ mắc bệnh
thấp hơn là Mỹ, Canada, Úc [1]. Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc ung
thư dạ dày cao. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và
một số tỉnh trong những năm gần đây, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ
dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi,
còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và
ung thư cổ tử cung [1], [4].
UTDD có tiên lượng xấu nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp
thời, tỷ lệ tử vong có thể chiếm tới 1/3 tổng số tử vong của các bệnh có khối u
ác tính [5].
Nhật bản là quốc gia đi tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu và điều
trị Ung thư dạ dày. Từ năm 1960 đến 1985 với 5.161.876 người có nguy cơ
cao với Ung thư dạ dày được theo dõi, làm các xét nghiệm sàng lọc đã phát
hiện được 6.240 người mắc bệnh chiếm tỷ lệ: 0,12%. Trong đó hơn một nửa
được chẩn đoán ung thư dạ dày sớm, được điều trị kịp thời, tỷ lệ sống trên 5
năm sau mổ của những bệnh nhân này đạt trên 90% [6], [7].


2

Để có được kết quả như vậy là do Nhật Bản đã tuân thủ đúng theo 2
nguyên tắc đó là phát hiện sớm bằng nội soi và phẫu thuật triệt để UTDD.
Khái niệm ung thư dạ dày sớm (early gastric carcinoma, EGC) được
Saeki đề cập đầu tiên năm 1938 tại Nhật Bản dành cho các ung thư dạ dày
mới chỉ tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc (T1), bất kể tình trạng đã di căn
hay chưa di căn hạch bạch huyết vùng.
Thực tế lâm sàng cho thấy, ung thư dạ dày nói chung đặc biệt là ung
thư dạ dày sớm thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên
nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính. Mặc dù tại Việt Nam ung
thư dạ dày sớm đã được quan tâm chú ý nhiều trong những năm gần đây,
nhưng tỷ lệ phát hiện sớm còn rất thấp.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với
hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư dạ dày sớm đã
được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC
1.1.1. Hình thể dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá

tràng, nằm ở sau cung liên sườn trái và vùng thượng vị trái, nằm sát vòm
hoành trái. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị
và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có [8], [9].
+ Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản, bao
gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng
kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Có thể gọi đây
là phình vị.
+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành
và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. Ở giữa môn
vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng.


4

Hình 1.1. Phân chia dạ dày [9]
1.1.2. Mô học
Cấu tạo của thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm 4 lớp [9], [10].
♦ Lớp niêm mạc bao gồm:
+ Lớp bề mặt: toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế nhày
hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhày
sáng ở vùng trên nhân. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có
viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng
glycocalyx có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố
lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ

trơn và mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và
lớp cơ.
♦ Lớp dưới niêm mạc
♦ Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong vổ cơ dọc ở ngoài
♦ Lớp thanh mạc.


5

1.1.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc
nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,
thận trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [11].
1.1.4. Mạch máu
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
- Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.
- Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó
mạch vị mạc nối trái.
- Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.

1.1.5. Thần kinh
Dạ dày được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm
và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối.


6

1.1.6. Hệ bạch huyết
Theo Đỗ Xuân Hợp [9] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới
phần ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.
Theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [12], [13] đã đánh số các
nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao
gồm các nhóm sau:

Hình 1.2. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [12]
♦ Nhóm 1:

Các hạch ở bên phải tâm vị.

♦ Nhóm 2:

Các hạch ở bên trái tâm vi.

♦ Nhóm 3:

Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.

7

♦ Nhóm 4:

Các hạch dọc theo bờ cong lớn.

♦ Nhóm 5:

Các hạch trên môn vi

♦ Nhóm 6:

Các hạch dưới môn vi.

♦ Nhóm 7:

Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

♦ Nhóm 8:

Hạch động mạch gan chung.

♦ Nhóm 9:

Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.

♦ Nhóm 10:

Các hạch tại rốn lách.

♦ Nhóm 11:

Các hạch dọc theo động mạch lách.

♦ Nhóm 12:

Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.

♦ Nhóm 13:

Các hạch mặt sau đầu tuỵ.

♦ Nhóm 14:

Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

♦ Nhóm 15:

Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.

♦ Nhóm 16:

Các hạch xung quanh động mạch chủ.

*Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:
Chặng 1:

Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong

nhỏ, bờ cong lớn.

Chặng 2:

Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động
mạch lách, động mạch gan chung.

Chặng 3:

Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

1.2. DỊCH TỄ HỌC
UTDD là bệnh phân bố không đồng đều trên thế giới. Tỷ lệ mắc cao
nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc
Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [1], [2], [14].
Về giới, tại Mỹ tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là
2/1, và bệnh gặp phổ biến ở đàn ông da đen hơn da trắng (1,5/1). Tỷ lệ chết


8

của UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 dân đối với đàn ông da trắng vào năm
1935 xuống còn 7,8/100.000 dân năm 1983. Tuy nhiên tỷ lệ sống trên 5 năm
thay đổi không đáng kể [1].
Tại Việt Nam, Tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở Thành phố Hồ Chí
Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD trên người Trung Quốc và Singapore, thấp
hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải. Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ (tỷ lệ 2/1)
[15]. Tuổi hay gặp UTDD là 50-60, hiếm gặp ở tuổi dưới 40 [2], [14].

1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân chính gây UTDD
nhưng cơ chế chính xác còn chưa rõ. Tuy nhiên có những giả thuyết về
nguyên nhân được nhiều người công nhận bao gồm:
Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc
bệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng
minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [1], [12]. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện
UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh,
tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng,
sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [16]. Các yếu tố có thể làm tăng
nguy cơ mắc UTDD gồm:
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn.
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao.
Chế độ ăn ít vitamin A, C.
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn.
Rượu, thuốc lá.


9

Yếu tố sinh hoc
♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ các
mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh
được nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo
từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD. Parsonet và
cộng sự đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ và người

da đen [17]. Đối với UTDD loại ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không UT
là 90% so với loại lan toả là 32% [10]. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết
thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là 64-70% [16].
♦ Virus Epstein-Barr
Genôm của virus này đã được phát hiện thấy ở một số BN UTDD [18]
[19]. Nó ít liên quan hơn ở những BN UTDD dưới 35 tuổi, UT tâm vị, UT
mỏm cụt.
Tiền sử bệnh lý ở dạ dày
Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với những
trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính. Theo tác giả, chính yếu tố
này đã làm tăng nguy cơ gây UTDD lên 2-6 lần [20].
Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày,
vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (políp có kích
thước >2cm) [1], [21]. Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính
hoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [22], [10].
Loét dạ dày hiếm khi ác tính hoá nhưng khó phân biệt với UTDD thể loét giai
đoạn sớm, do đó những trường hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần
phải được chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét không [16].


10

Yếu tố di truyền
Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% trong
tổng số BN mắc UTDD [1], [16].
Mặc dù UTDD có thể là một bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện nay
chưa chứng minh được yếu tố di truyền có liên quan đến UTDD hay không.
Shinmura đã nghiên cứu ADN của các BN UTDD mang tính chất gia đình và
kết luận sự sửa chữa ADN không phù hợp, sự đột biến gen p53 và gen Ecadherin không gây nên UTDD.
Các yếu tố khác

Nhiễm xạ cũng được coi là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
Justman và cộng sự đã nghiên cứu trên 2049 BN bị chiếu tia thấy trong nhóm
này có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn nhóm khác .
Nhóm máu: Một số tác giả cho rằng yếu tố này có liên quan đến UTDD.
Theo Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất: 1,35; nhóm
B là l,21; nhóm O là 0,73; nhóm AB là 1,01 [15]. Có báo cáo đã cho thấy tỷ lệ
mắc UTDD ở người nhóm máu A tăng 15% đến 20% [14], [16].
Thiếu máu nặng cũng được cho là có liên quan đến UTDD [2].
1.4. HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
- Lan tràn tại chỗ - tại vùng: Trong quá trình tiến triển UTDD có thể
xâm lấn qua lớp thanh mạc, ra mô lân cận như lách, tuỵ, gan, đại tràng, tuyến
thượng thận. Theo đánh giá của Zinninger, mức độ lan tràn này khá đa dạng
[2]. Khối u có thể lan lên thực quản hoặc lan xuống hành tá tràng. Sự lan tràn
lên thực quản thông qua hệ thống hạch dưới niêm mạc, sự lan tràn xuống
hành tá tràng thường trực tiếp qua lớp cơ và qua các hạch bạch huyết dưới
thanh mạc [22], [10]. Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của khối u thường


11

kèm theo có di căn hạch quanh dạ dày. Sự lan tràn đến hạch bạch huyết ở xa
đặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) đôi khi gặp. Theo nghiên cứu
của Shiu 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng của khối u nguyên phát qua lớp
thanh mạc tới các mô lân cận thì ít nhất có 50% có di căn hạch.
- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và gây
cổ trướng.
- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên
phổi tạo thành ổ di căn UT [10]. Khi khám nghiêm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ
di căn phổi xấp xỉ 25%.
- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) có trong 10%

trường hợp [23].
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM
Khái niệm UTDD sớm được định nghĩa là ung thư còn giới hạn ở niêm
mạc hoặc ở cả niêm mạc và dưới niêm mạc, có thể có di căn hạch hay không
di căn.
UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèo
nàn, người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh được
phát hiện một cách tình cờ. Do đó việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối hợp nhiều
phương pháp, trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh học đóng vai trò quyết định.
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến viện ở giai đoạn muộn do
các triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu. Khi các triệu chứng rõ thì
bệnh đã ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt để.
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:
- Đau bụng vùng trên rốn: đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt
có ý nghĩa khi mới xuất hiện.


12

- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món
ăn mà trước đây ưa thích
- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ
- Buồn nôn và nôn
- Ợ hơi, ợ chua
- Xuất huyết tiêu hoá
- Nuốt nghẹn
- Tự sờ thấy u bụng
- Cổ chướng

- Hạch thượng đòn
Các triệu chứng trên thường không rõ ràng và thường xuất hiện lẻ tẻ rời
rạc. Khi đã rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cs khi nghiên cứu trên 37 bệnh
nhân được chẩn đoán là UTDD giai đoạn sớm, cho thấy dấu hiệu đau vùng
thượng vị gặp 94,6%, chán ăn gặp 70,3%, đầy bụng chậm tiêu 64,9%; không
gặp trường hợp nào sờ thấy u bụng, cổ chướng hay hạch thượng đòn [1].
Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng
ở giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạn
sớm [24].
Nhật Bản có tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm cao là do họ có chương trình
sàng lọc rộng rãi trên các đối tượng có nguy cơ cao.
1.5.2. Chụp Xquang dạ dày
Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp
kinh điển chẩn đoán UTDD. Tổn thương sẽ tồn tại trên các phim hàng loạt.
Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD: hình khuyết, hình cắt cụt tương
ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, hình dạ dày thuôn nhỏ
mất nhu động ứng với thể thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép dạ dày


13

cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở
niêm mạc dạ dày. Theo các chuyên gia Nhật Bản, chụp đối quang kép cho
phép phát hiện 30-60% ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ cao. Đặc
biệt khi chụp Xquang nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm để
khẳng định chẩn đoán.
Một số hình ảnh của UTDD sớm: hình treo baryt, hình hội tụ niêm mạc,
hình uốn sóng...[22].
1.5.3. Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết

Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩn
đoán sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã được
khẳng định và ngày càng được sử dụng rộng rãi. Nội soi cùng với nội soi
nhuộm màu kết hợp bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xác
nhất, đồng thời tránh bỏ sót ung thư sớm.
Ngô Quang Dương đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể chẩn
đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác đạt tới 90,4%
[25]. Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [5]. Cũng chính nhờ nội soi
ống mềm mà số các trường hợp UTDD được chẩn đoán sớm ngày càng tăng
lên và các con số sau đây tại Nhật Bản là một minh chứng: giai đoạn 46-55 tỷ
lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 2,1% đã tăng lên 28,1% giai đoạn 66-75, cho tới
giai đoạn 80-85, tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 39%, hiện nay tỷ lệ này đã
đạt hơn 50% tại đa số các trung tâm, nâng tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu
thuật tới 90% [12].
Nội soi nhuộm màu: là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiện
những tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắt
màu của tổn thương và của niêm mạc lành. Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiết
trực tiếp vào vùng tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác.
Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là : Xanh methylen, xanh
Toluidine, Lugol, Indigo Carmin...


14

♦ Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường
- Tâm vị: Niêm mạc màu hồng, nếp nhăn chạy theo chiều dọc, kích
thước của các nếp niêm mạc bình thường, có thể thấy một số mao mạch.
- Thân vị: Tương ứng với bờ cong lớn ở vị trí thấp là nơi dịch dạ dày
đọng. Khi dạ dày co bóp nhu động chạy dọc thân dạ dày về phía hang vị và
kết thúc ở môn vị.

- Bờ cong nhỏ: Phần đứng là một dải dọc phẳng, nhẵn, co bóp ít, nếp
nhăn nhỏ và ít.
- Bờ cong lớn: Các nếp niêm mạc chạy dọc, thô, to, khi bơm hơi căng
các nếp niêm mạc không giãn hết được.
- Vành móng ngựa: Khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, và là mốc giải phẫu
quan trọng phân chia phần thân vị và hang vị khi soi. Từ mốc này giúp phân
biệt được bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, vòng lên phía trên là bờ cong nhỏ, phía
đối diện là bờ cong lớn. Cột bên trái là cột trước tương ứng với mặt trước dạ
dày, cột bên phải là cột sau tương ứng với mặt sau dạ dày. Phía sau vành
móng ngựa tạo nên một vùng mù, nếu muốn quan sát phải bơm hoi thật căng,
hoặc dùng phương pháp soi ngược để quan sát.
- Mặt trước dạ dày: Phồng lên khi bơm hơi nên dễ quan sát, các nếp
nhăn dày, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể thấy nhịp
đập của động mạch chủ.
- Mặt sau dạ dày vùng thân vị: Nếp niêm mạc thô, các nếp nhăn trông
giống như mô não, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể
thấy nhịp đập của động mạch chủ.
- Hang vị: Có hình chóp, đỉnh là lỗ môn vị, khi bơm hơi căng không
còn thấy các nếp niêm mạc, hang vị co bóp mạnh, đôi khi co bóp quá mạnh dễ
nhầm là lỗ môn vị.


15

- Lỗ môn vị: Tròn, luôn co bóp, niêm mạc đỏ, nếu méo mó là dấu hiệu
gián tiếp của bệnh lý ở hành tá tràng.
♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi
* Vị trí của UTDD:
- Theo Borrmann: UT môn vị chiếm 50%; bờ cong nhỏ chiếm 13%;
tâm vị chiếm 10%; UT lan toả chiếm 6%.

- Theo Đoàn Hữu Nghị: UT vùng hang môn vị chiếm 63,3%; bờ cong
nhỏ chiếm 28,7%; bờ cong lớn chiếm 2%; phình vị lớn chiếm 1,3%; tâm vị
chiếm 2,7%; thân vị chiếm 0,7%; toàn bộ dạ dày chiếm 1,3% [26].
- Palli cho rằng UTDD ở cực trên thường thấy ở người cao tuổi, thường
gặp ở giai đoạn muộn, di căn nhanh theo đường hạch bạch huyết, do đó có
tiên lượng kém hơn UT ở các vị trí khác của đậ dàỹ [27].
* UTDD giai đoạn sớm:
Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qua
lớp cơ. Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.
Năm 1962, Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh
nghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã
phân loại UTDD sớm thành 3 typ:
- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có
dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%.
- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một
mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc
xung quanh.
+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng
nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.
Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.


16

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm
mạc xung quanh. Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù to
huyết mỏng. Typ này chiếm khoảng 30-50%.
- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này
gặp khoảng 20-40% [9].

Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc,
týp IIc+III
UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loét
không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng
rẽ, hoặc cắt cụt.
1.5.4. Nội soi ổ bụng
Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đã
được chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc phát
hiện sự lan tràn của bệnh. Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổ
bụng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán.
1.5.5. Siêu âm nội soi
Phương pháp này cho phép phát hiện sự xâm lấn của ung thư vào các lớp
của thành dạ dày và tình trạng di căn hạch chính xác tới 80%, vì vậy nó rất có ý
nghĩa đối với UTDD sớm vì nó giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật.
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính
Đây là một phương pháp cho phép đánh giá sự lan tràn của bệnh rất tốt.
1.5.7. Chụp PET
Kỹ thuật này được sử dụng tăng cường khả năng phát hiện di căn hạch,
cho phép phát hiện 85% hạch di căn của UTDD, tốt hơn một cách có ý nghĩa
so với chụp CT-scanner.


17

1.5.8. Chẩn đoán mô bệnh học
Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học là
phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán UTDD, được coi là tiêu chuẩn
vàng giúp chẩn đoán xác định. Áp dụng phương pháp này sau phẫu thuật còn
giúp xác định giai đoạn bệnh [22], [10]. Việc phân loại UTDD về vi thể có ba
phân loại mô học được ứng dụng rộng rãi là:

• Phân loại theo Lauren năm 1965:
+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác.
+ UT không biểu mô.
Phân loại này đơn giản và được sử dụng theo dõi BN UTDD. Loại lan
toả thường có xu hướng phát triển lan rộng và có tiên lượng xấu. Cần chú ý
khi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏ rộng rãi [16].
• Phân loại theo WHO1997 gồm:
+ UTBM:
UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống.
UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn.
UTBM không biệt hoá.
UTBM tuyến vẩy.
UTBM tế bào vẩy.
UTBM không xếp loại.
+ Carcinoid
+ Ung thư không biểu mô:
U lym pho ác tính u cơ trơn ác tính u thần kinh ác tính
• Mức độ biệt hoá
Rất biệt hoá
Biệt hóa vừa
Kém biệt hoá
Không biệt hoá


18

• Phân loại theo WHO 2000
Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của
WHO. Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ được bổ
sung [2], [14].

Bảng 1.1. Phân loại MBH theo WHO 2000
Loại mô học
Tân sản nội biểu mô tuyến
UTBM tuyến
Típ ruột
Típ lan toả
UTBM tuyến nhú
UTBM tuyến ống nhỏ
UTBM tuyến nhày
UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến vảy
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào nhỏ
UTBM không biệt hoá
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3

8240/3

• Hình ảnh mô bệnh học của UTDD
+ UTBM tuyến
Mô UT có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc lòng hẹp với số lượng
bất kỳ, bao gồm 3 loại nhỏ:
+ UTBM tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo thành hình ống. Khi cắt ngang
tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Tế
bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất nhày, tế bào trở
nên thấp dẹt. Quanh các tuyến UT thường có mô liên kết bao bọc.
+ UTBM tuyến nhầy: mô UT có một lượng lớn chất nhầy, chất này


19

chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm.
Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám
hay thành dải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy.
+ UT tế bào nhẫn: tế bào UT có thể tụ tập thành đám, nhưng thường
tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra. Tế bào u căng
tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn.
+ UTBM không biệt hoá: tế bào UT không sắp xếp tạo thành hình
tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải
rác trong mô đệm có mô liên kết xơ phát triển. Một số trường hợp, tế bào u
tròn nhỏ đồng đều tương tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân to nhỏ đa
dạng, nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình.
UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại hay gặp nhất. Trên
hình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm ưu thế, mô đệm nghèo nàn và thưa
thớt u có hình ảnh UT dạng não. Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơ phát triển,
mô UT ít và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thể xơ đét.

+ UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào
vẩy. Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế
bào vẩy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp.
+ UTBM tế bào vẩy: ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám,
giống biểu mô lát của biểu bì. U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản,
nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị.
+ UT không xếp loại: Tế bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã
mô tả ở trên.
1.5.9. Chẩn đoán tế bào học
Phương pháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày được áp dụng phổ
biến vì đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, độ chính xác tái 80-85% [25].
Theo Ngô Quang Dương, phương pháp này đạt độ chính xác là 92,2% [25].
Cũng bằng phương pháp này chỉ có 25% trường hợp UTDD được chẩn


20

đoán sớm cho kết quả chính xác và có tới 64,29% có kết quả tế bào học (-) tính
[5]. Trong khi đó, sinh thiết nội soi cho kết quả dương tính ở 100% bệnh nhân.
Vì vậy theo Trịnh Quang Diện và cs chỉ cần chẩn đoán mô học qua mảnh sinh
thiết nội soi là đủ, không cần thiết phải làm thêm chẩn đoán tế bào học [5].
1.5.10. Siêu âm ổ bụng
Tại Việt Nam, phương pháp này có lợi thế là có thể phổ cập như một
xét nghiệm, bilan trước mổ do máy siêu âm được trang bị ở hầu hết các bệnh
viện từ tuyến huyện, tỉnh tới trung ương; nhưng bất lợi là độ nhạy và độ đặc
hiệu không cao. Tuy vậy siêu âm có thể phát hiện được di căn gan, dịch ổ
bụng, hạch cuống gan phần nào giúp PTV tiên lượng cuộc mổ.
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán UTDD sớm còn rất hạn chế.
Tuy nhiên, chúng ta có thể sử dụng siêu âm nội soi để phát hiện sớm
những tổn thương mới chỉ ở lớp niêm mạc, do đó có thể chẩn đoán bệnh ở

giai đoạn sớm.
1.5.11. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
Dựa trên cơ sở là khi xuất hiện khối u trong cơ thể, bản thân khối u sẽ
sản sinh ra những chất đặc biệt, các chất này đóng vai trò như những chất chỉ
điểm cho khối u và có thể phát hiện nhờ những phản ứng kháng nguyên, kháng
thể - enzym. Cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học như hoá học, sinh học
phân tử, miễn dịch di truyền... đóng góp đáng kể trong chẩn đoán sớm ung thư.
Để đánh giá khả năng áp dụng lâm sàng của các chất chỉ điểm khối u
đối với UTDD, nhóm tác giả người Hà Lan đã nghiên cứu một loạt chất chỉ
điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên liên kết ung thư (TAA: Tumor
Associated Antigen) như CA50, CA 19-9, CA 12-4, CA 195... ở 94 bệnh nhân
ƯTBM tuyến dạ dày (xác định bằng GPB và phân loại rõ ràng). Kết quả thu
được như sau: tỷ lệ dương tính CA50: 59,5%; CA19-9: 34%; CA195: 29%;
CEA: 33%... Các tác giả cũng nhận thấy nồng độ của các chất chỉ điểm khối u


21

ở tổn thương vùng tâm vị cao hơn các vùng khác của dạ dày và kết luận: việc
xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực
hành trong lâm sàng [11].
1.5.12. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày
1.5.12.1. Chẩn đoán giai đoạn theo Duckes
Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc đến lớp cơ.
Giai đoạn B: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc chưa có di căn hạch.
Giai đoạn C: U xâm lấn các hạch lân cận và di căn hạch.
Giai đoạn D: Xâm lấn ra các tạng.
1.5.12.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh của Adachi 1994
Dukes A: UT ở niêmmạc,dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ thành dạ dày.
Dukes B: UT lan tớithanhmạc.

Dukes Ca: Di căn từ 1 đến 6 hạch.
Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên.
l.5.12.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư dạ dày [28]
Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng
rộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC
với bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7 th edition,
2009) năm 2009 [28].

Bảng 1.2 Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD
TX
T0
Tis
T1
T1a

Không thể xác định u nguyên phát
Không có bằng chứng của u nguyên phát
Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm
U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc
U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)


22

T1b
T2
T3

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)
U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng
tạng hoặc các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát
triển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày
(gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ những chưa phá

T4
T4a
T4b

thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này.
U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.
U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)
U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ
hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và
sau phúc mạc

Bảng 1.3: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD
NX
N0
N1
N2
N3

Không thể đánh giá hạch vùng
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch
Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch
Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch

Bảng 1.4: Định nghĩa di căn xa (Metastase: M)

M0 Không di căn xa.
M1 Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn).
Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM
(UICC 2010)
GĐ 0
GĐ IA
GĐ IB
GĐ IIA

Tis
T1
T1
T2
T1

N0
N0
N1
N0
N2

M0
M0
M0
M0
M0


23

GĐ IIB

GĐ IIIA

GĐ IIIb

GĐ IIIc
GĐ IV

T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N1
N0
N3
N2
N1

N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7 th
2009 gồm những điểm chính sau đây:
 Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường

nối TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống
TNM dùng cho thực quản. Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi lần này
áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần- proximal) của dạ dày trong
phạm vi 5cm so với đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này.
 Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ
của thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u
xâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4
là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề.
T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp
dưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở UTDD,
không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di
căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này
(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự khác biệt


24

này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch
nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch
mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc.
Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống
phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm
sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn
trên (gần- proximal) và đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định rõ ràng
đối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc
xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị
trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loại
giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó
cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các
vị trí này. Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ

(nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoàn
thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ không
loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giải
phẫu của bệnh.
1.6. ĐIỀU TRỊ
Điều trị UTDĐ cơ bản là phẫu thuật. Cho tới nay, hóa chất, tia xạ và
các phương pháp khác tỏ ra ít có hiệu quả và chỉ được chỉ định khi UTDD đã
ở giai đoạn muộn. Điều trị UTDD thì phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định.
Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, mức độ
lan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh.
1.6.1. Các phương pháp phẫu thuật UTDD
1. Cắt dạ dày:
- Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy).
- Cắt dạ dày bán phần dưới (distal gastrectomy).
- Cắt dạ dày bán phần trên (proximal gastrectomy).


25

- Cắt mép hay cắt một phần dạ dày (wedge resection or segmental resection).
2. Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày.
3. Nối tắt.
4. Mở bụng thăm dò.
5. Các hình thức phẫu thuật khác.
Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (Endoscopic mucosal resection)
không được gọi là điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, cắt dạ dày sau khi đã điều trị
qua nội soi được ghi nhận như cắt dạ dày. Cắt toàn bộ các lớp của thành dạ
dày được xếp là cắt mép. “Các hình thức phẫu thuật khác” bao gồm mở thông
dạ dày, mở thông ruột non.
1.6.2. Điều trị UTDD sớm

Hiện nay trên thế giới có hai khuynh hướng phẫu thuật:
* Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm, điều kiện và
chỉ định như sau:
+ Bệnh nhân phải được chẩn đoán chắc chắn là ung thư ở lớp niêm mạc.
+ UTDD thể biệt hóa.
+ Tổn thương không có loét hoặc sẹo cũ của loét.
+ Kích thước tổn thương không vượt quá 2 cm.
Với những chỉ định trên nhóm nghiên cứu của Hiki.Y cho biết tiên
lượng của những bệnh nhân được điều trị bằng cắt bỏ nội soi cũng tương tự
nhóm được cắt dạ dày với hiệu quả 98% [23].
Chỉ định trên được nhóm nghiên cứu của Noda.M mở rộng đối với kích
thước thương tổn:
- Đối với UTDD thể biệt hóa:
+ Kích thước u < 3cm, không có loét hoặc không có sẹo loét, trong
niêm mạc.
+ Kích thước < 2cm, có loét hoặc có sẹo loét, trong niêm mạc.