ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỢC GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2017.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ
TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU
QUẢN QUA NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA XANH PON TỪ THÁNG 4 ĐẾN 5 NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI SỨC

HẢI DƯƠNG - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ
TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU
QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
XANH PON TỪ THÁNG 4 ĐẾN 5 NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI SỨC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN THỊ MINH THU

HẢI DƯƠNG - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chúng tôi thực
hiện.
Các số liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là trung thực, kết quả
thu được từ quá trình nghiên cứu của chúng tôi chưa được công bố bởi bất kì
tác giả hay ở bất kì công trình nào khác.


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Trường Đại học Kỹ
thuật Y tế Hải Dương, khoa Y học lâm sàng và bộ môn Gây mê hồi sức đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tham gia nghiên
cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn,
khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
đã tạo mọi điều kiện giúp tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Minh Thu,
người thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý
báu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài

và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đã
truyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, cũng như thực
hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, cùng
bạn bè chúng tôi đã luôn ở bên, động viên, giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong
suốt quá trình học tập, cũng như trong thời gian tôi làm nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, ngày tháng năm 2017.
Sinh viên
Nguyễn Thị Mai Hương


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA

: Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ

G
GMHS
GTTS
HA
HAĐM
HATB
HATĐ
HATT
L
Max
Min
N

NQ
SpO2
SPSS

(American Society of Anesthesiology)
: Gauge – đơn vị đo kích thước kim tiêm
: Gây mê hồi sức
: Gây tê tủy sống
: Huyết áp
: Huyết áp động mạch
: Huyết áp trung bình
: Huyết áp tối đa
: Huyết áp tối thiểu
: Đốt sống thắt lưng (Lombes)
: Tối đa
: Tối thiểu
: Số bệnh nhân
: Niệu quản
: Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch
: Chương trình máy tính phục vụ công tác thống kê

(Statistical Package for the Social Sciences)
T
: Đốt sống ngực (Thoracic)
TDKMM : Tác dụng không mong muốn
TTS
: Tê tủy sống
TS
: Tiến sĩ
VAS

: Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue
Scale)


MỤC LỤC
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1
Phụ lục 2....................................................................................................................1

DANH MỤC CÁC BẢNG
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1
Phụ lục 2....................................................................................................................1

DANH MỤC HÌNH
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1


Phụ lục 2....................................................................................................................1

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
1.1.2. Phong bế cảm giác...........................................................................................5
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN.....................................................................................43
KẾT LUẬN.............................................................................................................48


TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................51
PHỤ LỤC.................................................................................................................. 1
Phụ lục 2....................................................................................................................1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm thường được áp dụng
trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng. Với đặc điểm phẫu
thuật là vị trí phẫu thuật vùng bụng dưới, thời gian phẫu thuật ngắn, đòi hỏi
giãn cơ vừa thì GTTS là phương pháp vô cảm hoàn toàn phù hợp và hiệu quả
với bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng [3].
GTTS được đánh giá là phương pháp có nhiều ưu điểm để ứng dụng phổ
biến như kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, dễ dàng, chi phí thấp, mềm cơ và
làm mất cảm giác tốt, bệnh nhân tỉnh trong suốt cuộc mổ nên dễ dàng theo dõi
bệnh nhân trong và sau phẫu thuật, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng bệnh
nhân. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được ăn sớm sau mổ, chăm sóc hậu phẫu nhẹ
nhàng. Ngoài ra, GTTS còn giúp tránh được các nguy cơ của gây mê toàn thân
và đặt ống nội khí quản. Hơn nữa, phương pháp này có thể áp dụng bệnh nhân
có bệnh lý về phổi, tim mạch…. thay thế gây mê nội khí quản [9].
Tuy vậy, bên cạnh lợi ích của GTTS đem lại, phương pháp này cũng có
một số những nhược điểm - tác dụng không mong muốn ảnh hưởng tiêu cực
đến sức khỏe của bệnh nhân và phẫu thuật. Nguy cơ cao nhất sau GTTS là tụt
huyết áp và mạch chậm do tác dụng ức chế thần kinh giao cảm, thậm chí còn
có thể gây ra trụy tim mạch. Ngoài ra, các biến chứng khác thường gặp như

giảm hô hấp, dị ứng, nôn, buồn nôn, rét run,.. trong phẫu thuật và đau đầu,
đau lưng, bí tiểu,.. sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống dùng trong tán sỏi niệu quản
nội soi ngược dòng được triển khai tại các bệnh viện chuyên sâu, bệnh viện
lớn trong cả nước và đã thu được nhiều thành công. Trong đó, bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn Hà Nội đã áp dụng phương pháp này từ tháng 1 năm 2003.
Việc đánh giá tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân gây tê tủy
sống trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng là rất cần thiết giúp cho
người gây mê hồi sức theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời để giảm thiểu tối
1


đa những ảnh hưởng xấu và khó chịu trên bệnh nhân, đảm bảo cuộc phẫu
thuật tán sỏi diễn ra an toàn và thuận lợi. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống trên bệnh
nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017” với mục tiêu sau:
1. Mô tả tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống trên bệnh
nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa
khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017.
2. Mô tả hiệu quả chăm sóc các tác dụng không mong muốn của gây
tê tủy sống trên các bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại
bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ tháng 4 đến 5 năm 2017.

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ TỦY SỐNG [4],[11].
1.1.1. Giải phẫu, sinh lí tủy sống.

Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới hạn bởi hành tủy và
bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợi thần kinh gọi là
chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra.

Hình 1.1. Cột sống thẳng, nghiêng [4].

3


Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:
Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ bọc
quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua.
Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với
màng cứng bằng khoang dưới màng cứng.
Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn
chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanh
tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luôn
đứng giữa trong ống sống.
Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng
nhện. Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa
liên kết giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng nhện
thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng nhện
không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào.
Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần
kinh vận động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm
giác từ ngoại biên về não bộ. Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống
trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.

4

1.1.2. Phong bế cảm giác.
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ
thuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng.
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
C5
C5,6,7
C8, T1
C8
C6,7,8
C6
T4
T10
T12
L1,2,3,4
L4,5, S1
L4
S1,2, L5
S1
S2,3,4

: Các xương đòn
: Các phần ngoài của chi trên
: Các phần trong của chi trên
: Ngón cái
: Bàn tay
: Các ngón tay đeo nhẫn và út
: Mức của đầu vú
: Mức của rốn
: Các vùng bẹn

: Các mặt trước và trong của chi dưới
: Bàn chân
: Mặt trong của ngón chân cái
: Các mặt sau và ngoài của chi dưới
: Bờ ngoài của bàn chân và ngón chân út
: Đáy chậu

5


Hình 1.2. Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy [8]
* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Tỷ trọng của thuốc .
- Thể tích thuốc.
- Áp lực trong dich não tủy .
- Tư thế bệnh nhân.
- Vị trí chọc kim .
- Tốc độ bơm thuốc .

6


Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng
các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có
nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều.
Trong mổ tán sỏi niệu quản mức phong bế cảm giác cần đạt mức T10.
1.1.2. Phương pháp gây tê tủy sống.
a. Định nghĩa.
Là phương pháp gây tê vùng, được thực hiện bằng cách đưa một lượng
thuốc tê thích hợp vào khoang dưới nhện.

b. Kỹ thuật gây tê tủy sống.
* Chuẩn bị bệnh nhân
Tinh thần
Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Do đó
việc trao đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết.
Truyền dịch trước gây tê
Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến
hành gây tê. Truyền dịch trước có 2 mục đích:
- Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc
mất nước.
- Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.
Thông thường lượng dịch này từ 10 - 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng
trương và theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, có thể truyền cao phân tử,…
* Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng
Các phương tiện hồi sức cấp cứu
Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các
số, canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện).
Chuẩn bị thuốc
- Các thuốc cấp cứu: Atropine, ephedrine, dimedron, adrenaline,
dopamine...
7


- Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau.
- Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, pethidine, marcaine 0.5%, fentanyl...
- Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo.
Dụng cụ gây tê tuỷ sống
- Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode
0.5% - 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine...
- Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G. Kim càng nhỏ thì càng hạn

chế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ. Các kim từ 27G – 29G phải
có kim dẫn đường.
* Tư thế bệnh nhân
Thường có 2 tư thế:
- Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối. Tư thế
này có thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp
hoặc cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập.
- Tư thế nằm nghiêng cong lưng: Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào
ngực. Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất,
xỉu, khó chịu...

Hình 1.3. Tư thế ngồi và tư thế nằm nghiêng [4].
*Xác định vị trí gây tê, đâm kim và tiêm thuốc gây tê vào khoang dưới
nhện.
8


* Đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa, đầu cao.
c. Thuốc sử dụng GTTS.
* Bupivacain 0.5% heavy (Marcaine)[9]
- Cách dùng và liều dùng: Trong GTTS, liều 0.2-0.3 mg/kg dùng dung
dịch 0.5% tiêm vào khoang dưới nhện. Không nên dùng quá 10mg trên một
bệnh nhân.
- Tác dụng không mong muốn: Hầu hết các TDKMM được ghi nhận
khi GTTS là do phong bế dây thần kinh và không phải là do thuốc được sử
dụng. Các phản ứng này kể cả hạ huyết áp, chậm nhịp tim và nhức đầu sau
gây tê tủy sống. Các TDKMM đến việc gây tê tủy sống là:
Phong bế tủy sống hoàn toàn hoặc phía trên
Phản ứng ngoại ý hiếm gặp nhưng trầm trọng xảy ra sau khi GTTS là
phong bế tủy sống hoàn toàn hoặc ở phía trên, dẫn đến ức chế hô hấp và tim

mạch. Ức chế tim mạch do phong bế giao cảm quá mức có thể gây ra hạ huyết
áp rõ và chậm nhịp tim, hoặc thậm chí ngừng tim. Ức chế hô hấp do phong bế
phân bố thần kinh đến cơ hô hấp, kể cả cơ hoành.
Biến chứng về thần kinh
Thương tổn hệ thần kinh là một hậu quả hiếm gặp mặc dù được nhìn
nhận là do gây tê tủy sống. Biến chứng này có thể do một trong những
nguyên nhân như: tổn thương trực tiếp lên tủy sống hoặc dây thần kinh cột
sống, hội chứng động mạch cột sống trước, tiêm một thuốc gây kích ứng, tiêm
dung dịch không vô khuẩn hoặc phát triển một sang thương choán chỗ (khối
tụ máu hoặc áp-xe) trong ống tủy sống. Các biến chứng này có thể làm cho
một số vùng khu trú bị dị cảm hoặc vô cảm, kém vận động, mất kiểm soát cơ
vòng và liệt hai chi dưới. Đôi khi các triệu chứng này bị kéo dài. Các biến
chứng thần kinh thuộc loại này đã được ghi nhận đối với tất cả các loại thuốc
tê tại chỗ dùng để gây tê tủy sống.

9


Phản ứng dị ứng
Hiếm gặp các phản ứng dị ứng (mà trường hợp trầm trọng nhất là sốc
phản vệ) xảy ra khi dùng thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amide.
Độc tính toàn thân cấp
Cũng giống như các thuốc gây tê tại chỗ khác, nếu dùng liều cao
bupivacaine có thể gây độc tính cấp trên hệ thần kinh trung ương và hệ tim
mạch. Đặc biệt là khi tiêm nhầm vào mạch máu. Tuy nhiên, liều cần để gây tê
tủy sống rất thấp (≤ 20% liều yêu cầu để gây tê ngoài màng cứng), do đó độc
tính toàn thân cấp hoàn toàn không thể xảy ra và chưa được ghi nhận.
* Fentanyl [1]
Là một trong những dẫn xuất của morphin được sử dụng nhiều trong
GMHS, có tác dụng giảm đau mạnh, là thuốc độc bảng A gây nghiện.

- Cách dùng, liều dùng:
+ Phối hợp với thuốc tê trong gây tê tủy sống hoặc màng cứng 0,120,2mg/kg tiêm vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Tác dụng trên hô hấp: ức chế hô hấp, làm tăng trương lực cơ, giảm độ
giãn nở của phổi, gây co cứng cơ hô hấp, cơ lồng ngực có thể gây suy hô hấp.
+ Trên tim mạch : gây nhịp chậm xoang, hạ huyết áp ở bệnh nhân thiếu
khối lượng tuần hoàn.
+ Các tác dụng khác: Buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin, tăng áp lực
đường mật, gây táo bón, bí đái, giảm ho, co đồng tử, giảm nhãn áp, hạ thân
nhiệt, tăng đường máu do làm tăng catecholamine.
1.1.3. Tác dụng không mong muốn của GTTS [2],[4].
a. Biến chứng khi chọc tê:
*Chọc tê thất bại
- Nguyên nhân: Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù,
vẹo, kỹ thuật.
10


- Xử trí chăm sóc:
+ Trấn an tinh thần bệnh nhân.
+ Hỗ trợ bác sĩ nếu chuyển sang chọc đường bên hoặc chuẩn bị, hỗ trợ
chuyển qua phương pháp vô cảm khác.
*Chọc vào các rễ thần kinh
- Triệu chứng: Khi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật
chân một bên hoặc cả hai bên.
- Xử trí và chăm sóc:
+ Trấn an tinh thần bệnh nhân
+ Theo dõi: dấu hiệu đau, giật chân của bệnh nhân, sắc mặt, dấu hiệu
sinh tồn.
*Chọc vào mạch máu

- Triệu chứng: Thấy máu ra đốc kim tê.
- Xử trí chăm sóc:
+ Phối hợp hỗ trợ bác sĩ xử trí.
+ Theo dõi: sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân.
b. Sau khi GTTS:
*Tụt huyết áp và mạch chậm
- Nguyên nhân: Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế
vào thần kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp.
- Dự phòng:
+ Truyền trước GTTS khoảng 500 đến 1000ml dung dịch NaCl 0,9%
hoặc dung dịch ringer lactat.
+ Kê đầu cao phù hợp với bệnh nhân.
+ Thay đổi tư thế từ từ sau GTTS.
- Xử trí chăm sóc:

11


+ Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc
thực hiện y lệnh dùng ephedrine 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu
cần.
+ Thực hiện y lệnh: Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp hoặc
dịch keo (gelofusine, HES 6% - 10%). Atropine (0,5 - 1mg) nếu mạch chậm.
Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng adrenaline.
* Hô hấp giảm
- Nguyên nhân: phong bế các sợi vận động cơ bụng và cơ thành ngực. Là
biến chứng phổ biến ở các mức gây tê tủy sống cao.
- Triệu chứng: Nhip thở không đều, giảm thở, độ bão hòa oxy giảm.
- Xử trí chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đều bằng mũi có hỗ
trợ oxy gọng kính 2-3 lít/phút.

*Buồn nôn và nôn
- Nguyên nhân: Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực
nội sọ hoặc tác dụng phụ của thuốc (họ morphine).
- Dự phòng: Hạn chế để tụt huyết áp.
- Xử trí chăm sóc:
+ Nghiêng đầu bệnh nhân sang 1 bên.
+ Chuẩn bị túi chứa chất nôn cho bệnh nhân.
+ Thực hiện y lệnh nâng huyết áp bằng bù dịch và ephedrine hoặc thuốc
chống nôn (primperan, atropine...).
* Run, rét run
- Nguyên nhân: Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng
thường gặp trong các trường hợp bệnh nhân lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh,
thuốc tê lạnh, gây kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống.
- Xử trí chăm sóc:
+ Ủ ấm cho bệnh nhân.
+ Thực hiện y lệnh tiêm tĩnh mạch 30 - 50mg Dolargan.
12


* Đau trong phẫu thuật
- Nguyên nhân: Khi tê tủy sống mặc dù dịch não tủy vẫn chảy ra, nhưng
do trong quá trình tiêm thuốc cố định kim không tốt, bơm thuốc quá chậm,
liều lượng thuốc tê không đủ,.. dẫn đến bệnh nhân vẫn đau trong phẫu thuật.
- Xử trí chăm sóc :
+ Ổn định tinh thần cho bệnh nhân.
+ Thực hiện y lệnh: Dùng các thuốc an thần, giảm đau để tăng tác dụng
của thuốc tê. Có thể dùng kết hợp thuốc mê tĩnh mạch như ketamin.
+ Chú ý theo dõi sát hô hấp cho bệnh nhân do bệnh nhân đang tự thở.
+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các xử trí trên phải nhanh chóng
phụ giúp tiến hành mê toàn thể.

* Dị ứng thuốc tê:
- Dự phòng: Khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước GTTS.
- Triệu chứng: Nổi ban, mẩn ngứa, mề đay,….
- Xử trí và chăm sóc: Thực hiện y lệnh Solumedron.
* Ngộ độc thuốc tê
- Triệu chứng :
+ Mất ý thức đột ngột, hoặc có những cơn co giật.
+ Trụy tim mạch do giảm sức co bóp cơ tim.
+ Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm do block dẫn
truyền, xoắn đỉnh, vô tâm thu.
+ Những rối loạn nhịp tim cũng như về ý thức xuất hiện đột ngột sau liều
tiêm đầu tiên từ vài giây cho đến 40 phút sau khi tiêm.
- Xử trí :
+ Ngừng tiêm thuốc.
+ Gọi thêm người giúp đỡ.
+ Chuẩn bị giải phóng đường thở.
+ Thở oxy 100%.
13


+ Cấp cứu khi ngừng tuần hoàn và hô hấp.
*Bí tiểu
- Nguyên nhân: Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là
thuốc họ morphine. Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức
chế đám rối cùng gây bí đái.
- Xử trí và chăm sóc: Chườm nóng, thực hiện y lệnh dùng thuốc
prostigmine, đặt ống thông tiểu và bơm xylocaine vào bàng quang.
*Đau đầu
- Nguyên nhân: Ðau đầu xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do rách màng cứng
làm mất

dịch não tuỷ. Người trẻ tuổi hay bị nhiều hơn.
- Dự phòng:
+ Hướng dẫn bệnh nhân nằm trong vòng 24 giờ sau TTS làm giảm nguy
cơ đau đầu sau TTS.
+ Thực hiện y lệnh truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn.
- Xử trí chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân nằm bất động tại giường, tránh
kích thích. Thực hiện y lệnh bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 200400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống.
*Ðau lưng
- Nguyên nhân: Do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da, dưới da.
- Dự phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần.
- Xử trí và chăm sóc: Thực hiện y lệnh dùng thuốc giảm đau và an thần
như trên.
*Các biến chứng thần kinh
- Nguyên nhân: Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng
loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não
do nhiễm trùng, có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụ
máu chèn ép vào thần kinh.
14


- Xử trí chăm sóc: Thực hiện y lệnh dùng thuốc giảm đau, an thần nếu
nhẹ. Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ
để giải phóng chèn ép.
Điều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) và
tôn trọng các chỉ định chống chỉ định.
1.2.
1.2.1.
1.2.2.
a.

SỎI NIỆU QUẢN
Chẩn đoán xác định.
Các phương pháp điều trị.

Điều trị nội khoa tống sỏi [5].

-Chỉ định: Khi sỏi còn bé, đường kính dưới 4mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức
năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường.

b. Điều trị bằng phẫu thuật mở [5].
-Chỉ định: Sỏi niệu quản 1 bên, sỏi xù xì nhiều gai ở 1/3 dưới, sỏi lớn, đường
kính <2cm, sỏi niệu quản ảnh hưởng tới chức năng của hình thể của thận, niệu
quản, sỏi trên niệu quản dị dạng (niệu quản đôi, phình to niệu quản).

c. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc [3].
-Chỉ định:
+ Sỏi niệu quản 1/3 trên từ đoạn hông lưng tới đoạn bể thận có kích thước lớn, ít
có khả năng điều trị nội khoa thành công.
+ Sỏi kích thước lớn, không có chỉ định tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Không có tiền sử mổ sau phúc mạc bên sỏi niệu quản.
+ Không có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê.
+ Không có bệnh lý rối loạn đông máu.

d. Tán sỏi qua da [3].
-Chỉ định:
+ Những sỏi < 2cm, bao gồm cả các sỏi san hô phức tạp.
+ Trường hợp có chống chỉ định đường tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Trường hợp đã dùng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại..

15

+ Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu,
không có những bất thường về mạch máu trong thận, có nguy cơ chảy máu
nặng.

e. Tán sỏi ngoài cơ thể [3].
-Chỉ định:
+ Phương pháp này áp dụng chủ yếu cho sỏi đài bể thận.
+ Sỏi có đường kính <2cm, không rắn quá.
+ Bệnh nhân không có nhiễm trùng niệu.
+ Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu.
+ Đường bài xuất nước tiểu phải thông thương.

f. Tán sỏi nội soi ngược dòng [3].
-Chỉ định:
+ Sỏi niệu quản kích thước 0,6cm – 2cm.
+ Sỏi niệu quản nhỏ < 0,5 cm nhưng điều trị nội khoa 1 tuần không cải thiện lâm
sàng, sỏi không di chuyển xuống vị trí thấp hơn, sỏi trên vị trí hẹp niệu quản, sỏi
trên polype.
+ Sỏi niệu quản trên vị trí sa lồi niệu quản.
+ Với ống nội soi bán cứng có thể tán nội soi ngược dòng ở vị trí niệu quản 1/3
trên đối với nữ giới dù vị trí gần sát bể thận. Còn nam giới nên áp dụng với sỏi ở
vị trí thấp hơn.

1.3. TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
1.3.1. Đặc điểm tán sỏi nội soi ngược dòng.
a. Phương pháp:
Ống soi niệu quản được đưa qua niệu đạo, vào bàng quang và lên niệu quản.
Nhờ hệ thống camera, ống soi niệu quản cho phép quan sát rõ lòng niệu quản và đài

bể thận giúp cho việc xác định bệnh. Hơn thế nữa, qua ống soi ta có thể đưa vào
niệu quản các dụng cụ đặc biệt để tán sỏi, gắp sỏi. Và cuối cùng là cho phép đặt một
ống thông đặc biệt 2 đầu có hình chữ J (sonde JJ) nằm từ bể thận qua niệu quản
xuống bàng quang. Ống thông này cho phép nước tiểu chảy từ thận xuống bàng
quang, tránh hiện tượng tắc hoặc hẹp lòng niệu quản. Ống JJ không gây phiền phức
gì cho bệnh nhân và thường được rút ra một cách dễ dàng qua soi bàng quang.
b. Các biến chứng có thể xảy ra:
16


- Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng, shock nhiễm khuẩn do nhiễm trùng máu.
- Đái máu.
- Tổn thương niệu quản:
+ Thủng niệu quản.
+ Rách niệu quản.
+ Lệch đường.
+ Đứt niệu quản.
+ Lộn niêm mạc niệu quản xuống bàng quang.
+ Hẹp niệu quản.
- Hẹp niệu đạo: Do xây xước niêm mạc niệu đạo, tổn thương niệu đao khi đặt
máy tán sỏi, đặt sond niệu đạo sau tán sỏi.
c. Ưu điểm của phương pháp:
Bệnh nhân không có đường mổ, cảm giác về mặt tâm lý, thẩm mỹ tốt. Hậu
phẫu nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng
do nằm lâu, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng đi tiểu theo đường tự nhiên,
tỉ lệ tử vong thấp.

1.3.2. Các phương pháp giảm đau khi tán sỏi nội soi ngược dòng.
Kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi được thực hiện nhờ
phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài

màng cứng. Nhưng chủ yếu là sử dụng phương pháp gây tê tủy sống.
Gây mê nội khí quản được áp dụng khi gây tê tủy sống thất bại, bệnh
nhân có chống chỉ định GTTS và khi có biến chứng cần chuyển gây mê NKQ
để kiểm soát hô hấp, tuần hoàn.
1.3.3. Vai trò GTTS trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.
Gây tê tủy sống được sử dụng chủ yếu trong tán sỏi niệu quản nội soi
ngược dòng và có vai trò:
-

Giúp bệnh nhân không cảm thấy đau, yên tâm phẫu thuật.

-

Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh, tự thở.
17