phieu lay y kien kkhu dan cu

Mu s 05/K
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam

Độc lập Tự do Hạnh phúc
Phiếu lấy ý kiến khu dân c
Về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất
Hôm nay, ngày ..... tháng ..... năm 2016.
Khu dân c xóm .., xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh
Thái Nguyên đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử
dụng đất đối với thửa đất số: ..; Tờ bản đồ số: .; có
tổng diện tích: ..m 2. Địa chỉ tại: xóm ., xã
Cát Nê của ông (bà):..
Thành phần cuộc họp gồm có:
1. Ông: Trng Cụng Bỡnh
- Trởng xóm Nụng Trng - Chủ trì
cuộc họp
2. Ông: Thanh Tõm
- Đại diện UBND xã
3. Ông: V Trng Tỳ
- Công chức Địa chính xã
Và những ngời (có tên dới đây) đã từng c trú cùng thời điểm bắt
đầu sử dụng đất vào mục đích hiện nay của thửa đất nói trên)
Cuộc họp đã thống nhất xác định:
1. Nguồn gốc sử dụng thửa đất:


..

..

..

..

..

..

..



..

..

..


2. Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký,
đề nghị cấp Giấy chứng nhận từ ngày tháng..năm ..
3. Tình trạng tranh chấp đất
đai:.....................................................................
.........................................................................................................
.........................
.........................................................................................................
.........................
Những ngời tham gia cuộc họp thống nhất ký tên dới
đây:
tt
1

2
3
4
5

Họ và tên

Địa chỉ thờng trú

Ngày ... tháng ... năm 2016
Xác nhận của UBND
(Ký tên, đóng dấu)

Ký tên

Chủ trì cuộc họp

(Ký, ghi rõ họ tên và chức danh
của ngời chủ trì cuộc họp)
Đại diện xóm