0 4 BB NGHIEM THU HOÀN THÀNH CONG TRINH DUA VAO SU DUNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hưng Yên, ngày……tháng……năm 201…
BIÊN BẢN
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Dự án:....................................................................................................................... ..........
Địa điểm xây dựng:...........................................................................................................
1. Thành phần tham gia:
a. Đại diện Sở giao thông vận tải
Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ..........................

Chức vụ: ……………………

b. Đại diện Ban QLDA đường bộ nối cao tốc Hà Nội – Hải Phòng với cao tốc
Cầu Giẽ - Ninh Bình ( Ban QLDACT tự giám sát ):
Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ..........................

Chức vụ: ……………………

Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

c. Đại diện Đơn vị Tư vấn thiết kế: Trung tâm Tư vấn giao thông vận tải
Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ..........................

Chức vụ: ……………………

d. Đại diện nhà thầu thi công: Công ty……
Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ..........................

Chức vụ: ……………………

Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

e. Đại diện đơn vị quản lý : Công ty ……
Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ..........................

Chức vụ: ……………………

Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

Ông: ………………

Chức vụ: …………………...

2. Thời gian:
Bắt đầu:........... ngày........... tháng........... năm 201….


Kết thúc:........... ngày........... tháng........... năm 201….
3. Đánh giá công trình xây dựng
a. Các căn cứ:
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được duyệt tại quyết định số:… / QĐ-SGTVT ngày
/ /201…..
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công điều chỉnh, bổ sung được duyệt tại quyết định số:
/QĐ-SGTVT ngày / / 201….
- Báo cáo kết quả thực hiện của Nhà thầu thi công, Tư vấn giám sát.
-Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: Theo quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện
hành.
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng.
- Các kết quả kiểm tra thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được thực hiện trong
quá trình xây dựng: Có các kết quả thí nghiệm kèm theo trong Hồ sơ hoàn công.

- Nhật ký thi công của Nhà thầu, nhật ký TVGS
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà Thầu thi công xây dựng.
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng giai đoạn thi
công xây dựng được nghiệm thu.
- Văn bản số: … /SGTVT – KCHT ngày …/ …/ 201… của Sở giao thông vận tải về
việc chấp thuận cho nghiệm thu, bàn giao đưa công trình vào sử dụng.
- Các căn cứ pháp lý có liên quan.
b. Khối lượng hoàn thành: Theo biên bản nghiệm thu
c. Về chất lượng công tình xây dựng: Đạt yêu cầu
d. Các ý kiến khác nếu có: Không
4. Kết luận:
- Sau khi kiểm tra hiện trường dự án, Hội đồng nghiệm thu thống nhất: Đồng ý
nghiệm thu hoàn thành Dự án … để đưa và sử dụng bắt đầu từ ngày …/ … / 201…
- Yêu cầu sửa chữa, bổ sung:.......................................................................................
.............................................................................................................................................
-Đơn vị thi công có trách nhiệm bảo hành công trình 12 tháng kể từ ngày:
....................................................................................................................................
- Bàn giao công trình cho Công ty … có trách nhiệm quản lý, sử dụng kể từ ngày:...
Các bên tham gia nghiệm thu thống nhất các nội dung trên ./.

ĐD SỞ GTVT

ĐD TƯ VẤN THIẾT KẾ

ĐẠI DIỆN BAN QLDACT

ĐD ĐƠN VỊ QUẢN LÝ

DD NHÀ THÀU THI
CÔNG