Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn hMG và phác đồ ngắn RFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm ( Luận án tiến sĩ)

1

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Đào Lan Hƣơng

Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/ hMG và phác đồ
ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong
thụ tinh ống nghiệm

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

Nghiên cứu sinh: Đào Lan Hƣơng
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Viết Tiến


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của Luise Brown vào năm 1978 tại Anh bằng phƣơng pháp thụ
tinh trong ống nghiệm đã mở đầu cho phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm và
đánh dấu một bƣớc ngoặt lớn trong điều trị vô sinh, mang lại hạnh phúc đƣợc
làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muộn trên toàn thế giới.
Một trong các quy trình quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm là
khâu kích thích buồng trứng. Dƣới tác động của thuốc kích thích buồng trứng,
khoảng 80% các chu kỳ có đáp ứng buồng trứng phù hợp, 5-10% có xu
hƣớng q kích buồng trứng, nhƣng có khoảng 10-20% buồng trứng đáp
ứng kém hoặc hồn tồn khơng đáp ứng [1]. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng
kém trong thụ tinh ống nghiệm xảy ra vào khoảng 9 – 24% [2]. Hậu quả

làm giảm số nỗn thu đƣợc, giảm số phơi chuyển, giảm tỷ lệ thành cơng và
làm tăng chi phí điều trị.
Cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này là một nhiệm vụ
vơ cùng khó khăn đối với những ngƣời thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay
đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất đƣợc quan tâm nhằm mục
đích thu đƣợc nhiều nỗn tốt trƣớc khi đi đến giải pháp cuối cùng là thụ tinh
trong ống nghiệm xin noãn [2].
Sự ức chế tuyến yên của phác đồ ngắn không nhƣ phác đồ dài, không gây
ức chế tuyến yên quá mức nên đƣợc ƣu tiên sử dụng cho nhóm buồng trứng
đáp ứng kém [3]. Ngồi ra, những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng
chứng tỏ vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn tối ƣu, trƣởng thành
hồn tồn nang nỗn và gây phóng nỗn [4]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
bổ sung LH cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém làm tăng tỷ lệ thành công
của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này [5],[6]. Tuy
nhiên các nghiên cứu khác nhau đƣa ra những kết quả khác nhau do cách lựa


3
chọn đối tƣợng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau nên vẫn
chƣa thống nhất đƣợc phƣơng pháp nào thực sự hiệu quả.
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng là một trung
tâm thụ tinh ống nghiệm lớn nhất miền Bắc. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém
ở nhóm dùng phác đồ dài là 21% [7]. Phác đồ ngắn kết hợp với FSH tái tổ
hợp (rFSH) hoặc phác đồ ngắn bổ sung LH là những lựa chọn đầu tay với
nhóm bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ đáp ứng kém [8]. LH có thể là
LH tái tổ hợp, cũng có thể từ hMG (Human Menopausal Gonadotropin). Trên
thị trƣờng hiện nay không có chế phẩm LH tái tổ hợp đơn thuần mà chỉ có chế
phẩm FSH kết hợp với LH tái tổ hợp theo tỷ lệ 2:1 có giá thành cao. hMG có
tỷ lệ giữa FSH và LH là 1:1 với giá thành rẻ hơn. Vì vậy LH có trong hMG là

một lựa chọn khi cần phải bổ sung LH. Tuy nhiên việc sử dụng LH có trong
hMG cũng cịn nhiều tranh cãi và còn phụ thuộc vào kinh nghiệm riêng của
từng bác sỹ. Hiệu quả của hMG với nhóm buồng trứng đáp ứng kém sẽ ra
sao? Bổ sung LH có làm tăng nguy gây hồng thể hố sớm khơng? LH có ảnh
hƣởng đến niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai nhƣ thế nào? Sự kết hợp giữa
phác đồ ngắn với hMG (phác đồ ngắn/hMG) có thực sự hiệu quả nhƣ phác đồ
ngắn với rFSH (phác đồ ngắn/rFSH)?
Để trả lời những câu hỏi trên, nhằm tìm ra phác đồ kích thích buồng
trứng có hiệu quả đối với nhóm buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống
nghiêm chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH
để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm” với các
mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để
xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ này.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

1.1.1. Sinh lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ
Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của ngƣời phụ nữ,
các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh
lý phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ đƣợc điều hòa bởi trục dƣới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dƣới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não
thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic).Vùng dƣới đồi chế tiết ra
GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-Glu-His-Trp-Ser-Tyr-GlyLeu-Arg-Pro-Gly-NH2 [9], [10].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trƣớc tuyến yên bài tiết
FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đƣa GnRH vào máu liên tục đến tuyến
n thì cả FSH và LH đều khơng đƣợc bài tiết [10].
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể
là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thƣờng cần sự bài tiết GnRH theo
tần số và biên độ phù hợp [11].


5

Pha nang nỗn

Phóng nỗn

Pha hồng thể

Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang nỗn
và pha hồng thể [11]
1.1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đƣờng kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xƣơng bƣớm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm

thùy trƣớc và thùy sau. FSH và LH đƣợc bài tiết từ thùy trƣớc của tuyến yên.
Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các
nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang nỗn phát triển tới chín,
gây phóng nỗn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành
hồng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang nỗn và hồng thể bài tiết
estrogen và progesteron [9].
1.1.1.3. Buồng trứng
* Sự hình thành của buồng trứng:
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phơi thai, buồng trứng đƣợc hình thành do
q trình biệt hố của tuyến sinh dục trung tính. Các nang nỗn ngun thuỷ
đƣợc hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi
nang nỗn ngun thuỷ gồm có nỗn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền
kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều
nang noãn nguyên thuỷ, số lƣợng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời
gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang


6
nỗn ngun thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ cịn khoảng 40.000 nang. Trong suốt
thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới
chín và phóng nỗn hàng tháng. Số cịn lại bị thối hố [12].
* Sự hình thành và phát triển của dịng nỗn (Oogenesis):
Sự phát triển của nỗn là sự hình thành, lớn lên và trƣởng thành của
nỗn. Q trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi
mãn kinh của ngƣời phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
• Nguồn gốc ngồi cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
• Sự gia tăng số lƣợng các tế bào mầm bằng gián phân.
• Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
• Sự trƣởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.

Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là
dịng nỗn. Từ đầu dịng đến cuối dịng có: nỗn ngun bào, nỗn bào 1,
nỗn bào 2 và nỗn chín [12], [13].

Hình 1.2. Q trình tạo nỗn [12]
* Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành (nang de Graaf):


7
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ
ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lƣới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt,
khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh nỗn.

Hình 1.3. Cấu trúc của nang nỗn de Graaf [14]
*Sự phát triển của nang nỗn:
Q trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang nỗn
trung bình kéo dài 85 ngày và thơng thƣờng chỉ có 1 nang de Graaf trƣởng thành
và phóng nỗn trong một chu kỳ kinh [14].


8
Nang sơ cấp

Nang thứ cấp
Nang De Graff

Hồng thể
Phóng nỗn

Hình 1.4. Sự phát triển của nang noãn [15]
1.1.2. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ
các nang nhỏ thành các nang nỗn trƣởng thành và sau đó hút đƣợc nhiều
nỗn có chất lƣợng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [16]. Cơ chế phát
triển nang noãn và tăng hàm lƣợng estradiol trong quá trình phát triển nang
noãn đƣợc hiểu biết qua khái niệm "ngƣỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai
tế bào, hai gonadotropins.
1.1.2.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trị quan trọng trong q trình tuyển mộ, chọn lọc và vƣợt
trội của nang noãn. Một lƣợng nhất định FSH đƣợc bài tiết cần thiết để tạo
nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngƣỡng “FSH”. “Ngƣỡng” FSH khơng
giống nhau đối với các nang nỗn, cho nên để phát triển nhiều nang nỗn thì
lƣợng FSH phải vƣợt quá ngƣỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái
niệm về “ngƣỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là
yếu tố then chốt trong q trình tuyển mộ nang nỗn. Duy trì hàm lƣợng FSH ở
trên ngƣỡng của các nang vƣợt trội cho đến giai đoạn nang noãn trƣởng thành là
yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [17].


9
1.1.2.2.“Trần” LH (LH ceiling)
Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt
khi tế bào hạt đƣợc kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế
bào hạt trƣởng thành ở trong nang trƣớc phóng nỗn đáp ứng trực tiếp với
LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát
triển của nang noãn khơng cần đến LH nhƣng LH có vai trị trƣởng thành
hồn tồn nang nỗn, nỗn và gây phóng nỗn [18], [19].
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol và duy trì sự vƣợt trội

của nang nỗn, nhƣng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng
trứng với hàm lƣợng LH quá mức sẽ ảnh hƣởng không tốt đến sự phát triển
bình thƣờng của nang nỗn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vƣợt quá
mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thối hóa
ở những nang chƣa trƣởng thành hoặc gây hồng thể hóa sớm ở những
nang trƣớc phóng nỗn [18], [19].
1.1.2.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng
trứng (two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang nỗn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase
enzym). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản
xuất androgen. Dƣới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển
thành estradiol. Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trƣởng thành, để
gây phóng nỗn, và phát triển hồng thể [18].


10

Hình 1.5: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [20]
1.1.3. Khái niệm về “cửa sổ LH” trong kích thích buồng trứng
1.1.3.1.Vai trò của LH trong một chu kỳ phát triển nang noãn tự nhiên
LH đƣợc tổng hợp bởi các tế bào hƣớng sinh dục ở thùy trƣớc tuyến
yên. Sự tiết LH bình thƣờng phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học của
GnRH, đƣợc cân bằng bởi cơ chế feedback âm và dƣơng. Nồng độ estrogen
cao ở pha nang noãn sẽ tạo feedback dƣơng và nồng độ progesterone cao ở
pha hoàng thể sẽ tạo feedback âm lên sự chế tiết LH. Nhƣ vậy, nếu nồng độ
LH dƣới mức tối thiểu cần thiết, thì nồng độ estrogen tổng hợp sẽ khơng đầy
đủ cho sự phát triển của nang noãn và của niêm mạc tử cung [9].

14-24
giờ

10-12
giờ


11

Hình 1.6: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng nỗn [11]
Sự phóng nỗn: Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự
phóng nỗn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của nỗn,
sự hồng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và
prostaglandin trong nang. Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly
giải cùng với prostagladin làm vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho
noãn đƣợc tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải
protein, plasmin [9], [11], [15].

Hình 1.7: Cơ chế phóng nỗn [15]
LH kích thích sự tổng hợp androgen ở tế bào vỏ, đƣợc vận chuyển qua
tế bào hạt, là tiền chất tổng hợp estrogen ở tế bào hạt; làm buồng trứng tăng
nhạy cảm với FSH; trƣởng thành nang nỗn; phóng nỗn; gia tăng khả năng
hồng thể hố của nang nỗn khi tiếp xúc với hCG; thụ thể LH cịn đƣợc tìm


12
thấy trên niêm mạc tử cung, do đó LH có vai trị trong q trình làm tổ của
phơi [9], [11], [15].
1.1.3.2. Khái niệm về cửa sổ LH trong kích thích buồng trứng
Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều ức

chế LH nội sinh, do đó về mặt lý thuyết một số trƣờng hợp cần bổ sung LH.
Thực tế có khoảng 10-20% bệnh nhân đáp ứng khơng phù hợp với các phác
đồ kích thích buồng trứng hiện sử dụng đƣợc cho là thiếu LH [21], [22],
[23]. Tuy nhiên đối tƣợng nào có lợi ích từ bổ sung LH và bổ sung LH nhƣ
thế nào vẫn còn đƣợc tranh luận nhiều. Các nghiên cứu nhận thấy:
● LH thấp <1,2 mIU/ml: Sự phát triển nang noãn bị giảm, giảm tổng
hợp hormone steroid, khơng có sự trƣởng thành nỗn hồn tồn, tỷ lệ có
thai thấp [24].
● LH cao > 5mIU/ml: Thụ thể LH mất đi do quá trình điều hoà giảm
thụ thể, ức chế sự tăng trƣởng của tế bào hạt, làm ảnh hƣởng đến kết quả của
thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ làm tổ kém và tỷ lệ có thai
kém [56], [22].
● 1,2mIU/ml thành nỗn hồn tồn [25].
1.1.3.3. Các đối tượng cần bổ sung LH [26]
● Suy buồng trứng trung tâm (nhóm 1 theo phân loại khơng phóng
nỗn của Tổ chức y tế Thế giới)
● Tiền sử buồng trứng đáp ứng kém (<4 nỗn với kích thích buồng
trứng với phác đồ chuẩn, liều FSH tối thiểu 300IU/ngày)
● Đáp ứng buồng trứng không tối ƣu trong chu kỳ đang điều trị: ngày 6
FSH (khơng có nang >10mm, E2 < 200pg/ml, niêm mạc tử cung < 6mm)
● Tuổi ≥ 35


13
1.1.4. Đại cƣơng về thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.4.1. Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh
trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngồi cơ thể, sau đó
chuyển hợp tử hoặc phơi vào buồng tử cung ngƣời mẹ [27].

Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trƣờng hợp thụ tinh
trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử
cung hai bên [28],[29], ở một chu kỳ tự nhiên, khơng dùng thuốc kích thích
buồng trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các
thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm làm tăng
số lƣợng nỗn có đƣợc trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng
dễ dàng hơn. Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống
nghiệm lên rất nhiều [17].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trƣờng hợp đầu tiên đƣợc
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn (intracytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thƣờng về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [30]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần nhƣ không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trƣờng hợp
thụ tinh trong ống nghiệm [30],[31],[30],[33].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện
Phụ Sản Trung ƣơng tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh trong ống
nghiệm ra đời. Cho đến nay, cả nƣớc đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phƣơng
pháp này và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
đƣợc thực hiện với tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [34],[28].
1.1.4.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm


14
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trƣởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lƣợng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lƣợng thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đƣờng âm đạo dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm

sau khi tiêm hCG 34 - 36h.
- Thu lƣợm noãn và đánh giá chất lƣợng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [3],[35],[36],[37].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lƣợng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ đƣợc trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đốn thai nghén sau 2 tuần chuyển
phơi, siêu âm đầu dị âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần.


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full