Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu trong các bệnh về máu ở trẻ em LV thac sy 2017 123 doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.53 MB, 72 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN ĐÌNH TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢM TIỂU CẦU
TRONG CÁC BỆNH MÁU Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: NT 62 72 16 55
LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS.BS PHAN HÙNG VIỆT
HUẾ – 2017
Lời Cảm Ơn
Luận văn này được hoàn thành nhờ sự hướng dẫn và dạy dỗ tận tình
của quý các thầy cô Trường Đại học Y dược Huế, sự giúp đỡ của các bác sĩ,
điều dưỡng Bệnh viện Đại học Y dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y dược Huế, phòng Đào tạo sau Đại
học, các bộ môn, các phòng ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Quý thầy cô bộ môn Nhi của Trường Đại học Y dược Huế đã luôn tận
tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ tôi nâng cao trình độ chuyên
môn, từng bước vững vàng trong nghề nghiệp và cuộc sống
Quý thầy cô trong hội đồng khoa học đã góp ý kiến, chỉnh sửa để luận
văn này được hoàn thành.
Ban giám đốc Trung tâm Nhi khoa của Bệnh viện Trung ương Huế,
Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án đã cho tôi một môi
trường thuận lợi để học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến giáo viên hướng
dẫn khoa học của tôi, thầy PGS.TS.BS. Phan Hùng Việt đã tận tình hướng
dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình.
Xin được cảm ơn bệnh nhi và người nhà bệnh nhi đã tham gia vào
nghiên cứu này để giúp tôi có được số liệu cho luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình và bạn bè đã luôn ở bên tôi, chia sẻ động viên và giúp đỡ tôi vượt
qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Huế, tháng 10 năm 2017
Nguyễn Đình Tuấn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác.
Huế, ngày 11 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Nguyễn Đình Tuấn
DANH MỤC CHŨ VIẾT TẮT
Hb
: Hemoglobin
Hct
: Hematocrit
HCTBM
: Hội chứng thực bào máu
ITP
: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
TAR
: Giảm tiểu cầu bẩm sinh
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 3
1.2. Sinh lý và chức năng của tiểu cầu .............................................................. 3
1.3. Sinh lý bệnh của giảm tiểu cầu .................................................................. 5
1.4. Nguyên nhân giảm tiểu cầu ........................................................................ 6
1.5. Lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu............................................................ 7
1.6. Cận lâm sàng xuất huyết giảm tiểu cầu...................................................... 8
1.7. Chẩn đoán xác định nguyên nhân xuất huyết giảm tiểu cầu...................... 9
1.8. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................. 14
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 15
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 22
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 23
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 23
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của giảm tiểu cầu trong các
bệnh máu ......................................................................................................... 25
3.3. Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu với lâm sàng xuất huyêt theo
nguyên nhân .................................................................................................... 37
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43
4.2. Đặc điểm lâm sàng của giảm tiểu cầu trong các bệnh máu ..................... 45
4.3. Mối liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu với lâm sàng của xuất
huyết theo nguyên nhân .................................................................................. 53
KẾT LUẬN .................................................................................................... 57
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu là bệnh lý xuất huyết xảy ra ở các
bệnh nhân do có sự bất thường về số lượng của tiểu cầu.
Xuất huyết giảm tiểu cầu có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, do tự nhiên
hay do sang chấn. Xuất huyết với hình thái đa dạng và có thể xảy ra ở mọi vị
trí trên cơ thể, xuất huyết có thể nhẹ nhàng như xuất huyết trên da hoặc rất
nặng nề với xuất huyết não- màng não gây ra tử vong và những di chứng nặng
nề nếu bệnh nhân còn sống; xuất huyết lượng nhiều và khó cầm cũng gây ra
những biến chứng trầm trọng như sốc có thể đưa đến tử vong hoặc thiếu máu.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tỉ lệ mắc bệnh ước tính hàng năm là
1/10.000 người, theo một nghiên cứu ở Bắc Mĩ báo cáo tỉ lệ mắc bệnh từ 7,29,5/100.000 trẻ em từ 1 đến 14 tuổi. Bệnh chiếm tỷ lệ 12% bệnh về máu và cơ
quan tạo máu vào điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế.
Đối với các bệnh nhân leucemia thì hội chứng xuất huyết là biểu hiên
thường gặp bởi xuất huyết là triệu chứng đồng thời là biến chứng của quá
trình điều trị. Một nghiên cứu ở Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 với 106
bệnh nhân leucemia cấp cho thấy xuất huyết gặp ở gần một nữa số bệnh nhân
leucemia cấp trẻ em(49,1%) và xuất huyết chủ yếu ở da, niêm mạc và phối
hợp cả hai. Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu giảm.[29]
Vì hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu là biểu hiện thường gặp ở các
bệnh nhân mắc bệnh về máu, biểu hiện rất đa dạng và có thể đưa đến hậu quả
nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân[40]. Nên việc xác
định nguyên nhân và tiên lượng mức độ nặng của hội chứng xuất huyết cực
kỳ cần thiết. Chúng tôi đưa ra “Nghiên cứu đặc điểm giảm tiểu cầu trong
các bệnh về máu ở trẻ em” với mục tiêu:
2
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độgiảm tiểu cầu
trong các bệnh máu ở trẻ em.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và mức độ giảm
tiểu cầu theo nguyên nhân.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Xuất huyết giảm tiểu cầu là hội chứng xuất huyết nguyên nhân do có sự
suy giảm số lượng tiểu cầu gây ra.
Giảm tiểu cầu được đề cập đến khi số lượng tiểu cầu giảm < 150.109/l
[34], [ 40], [ 44].
1.2. SINH LÝ VÀ CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU
1.2.1. Sinh lý tiểu cầu
Tiểu cầu là những tế bào máu được sinh ra trong tủy xương, là một mảnh
vỡ ra từ tế bào mẫu tiểu cầu[1]. Sau khi được phóng thích từ tủy xương vào
máu ngoại vi, khoảng 2/3 tiểu cầu lưu thông trong máu, phần còn lại được dự
trữ ở lách.
Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu khoảng 150.000 - 350.000/mm,
đời sống từ vài ngày đến 2 tuần. Mỗi ngày có khoảng 10% tiểu cầu chết và
được tủy xương bổ sung liên tục[3], [ 5].
Tiểu cầu là những tế bào máu nhỏ hình tròn hoặc hình bầu dục, đường
kính 2-4 m, thể tích 5 – 7 m3 , không có nhân nên không có khả năng
phân chia, bào tương có nhiều hạt (hạt
và hạt đậm đặc)[3], [ 5].
Quá trình sản xuất tiểu cầu được điều hòa bởi một loại hormon có
trong huyết thanh là thrombopoietin.
Chức năng quan trọng nhất của tiểu cầu là tham gia vào quá trình
đông cầm máu.Ngoài ra còn có vai trò trong đáp ứng viêm, vai trò thực
bào, che chở tế bào nội mạch và tham gia vào sự co cục máu.
4
1.2.2.Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu cầm máu
Tiểu cầu là thành phần cơ bản tham gia vào quá trình sinh lý cầm
máu bằng cách phóng thích ADP, serotonin và calcium từ các hạt trong
bào tương; phóng thích fibrinogen, von Willebrand, yếu tố V, kininogen
trọng lượng phân tử cao,fibrinectin,
-antitrypsin,
-thromboglobulin,
yếu tố 4 tiểu cầu và yếu tố tăng trưởng tiểu cầu từ những hạt . Trên bề
mặt tiểu cầu có thành phần phospholipid để hội tụ các yếu tố đông
máu(phức hợp VIIIa/Ca 2+/IXa và phức hợp Va/ Ca 2+/Xa).Tiểu cầu kết tụ
làm tăng khối nút cầm máu. Tiểu cầu cũng có vai trò trong quá trình co
mạch và trung hòa heparin.[17],[48]
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau nơi tổn
thương làm co cơ trơn thành mạch. Mặt khác, khi mạch máu bị tổn
thương, tiểu cầu được hoạt hóa, giải phóng ra thromboxan A2 gây co
mạch. Khi tiểu cầu tiếp xúc tế bào nội mạc bị tổn thương, nó thay đổi
hình dạng và giải phóng những hạt chứa các yếu tố hoạt động.Tiểu cầu
trở nên dễ kết dính và dính vào các sợi collagen. Tiểu cầu tiết một lượng
lớn ADP, thromboxan A2 có tác dụng hoạt hóa các tế bào ở gần gây
ngưng tập tiểu cầu, kết quả tạo ra nút tiểu cầu bịt kín vết thương.Sự hình
thành nút tiểu cầu có vai trò qua trọng trong việc bịt kín vết thương
thành mạch nhỏ[21].
Dưới tác dụng của những chất hoạt hóa do thành mạch tổn thương, do
tiểu cầu giải phóng và các protein của máu, đông máu xảy ra sau 3 -6 phút.
Sau 20 phút đến 1 giờ, cục máu đông co lại do tác dụng của tiểu cầu. Sau vài
giờ, nguyên bào xơ xâm nhập vào cục máu đông, biến nó thành mô xơ trong
1-2 tuần với sự tham gia của yếu tố tăng trưởng tiểu cầu.
Sau khi cục máu đã hình thành, tiểu cầu tiết ra men co cục làm thể tích
cục máu nhỏ đi, đồng thời tiết huyết thanh ra.
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng, nó tham gia rất nhiều trong quá trình
đông máu cầm máu, do dó nếu thiếu tiểu cầu sẽ gây xuất huyết.
5
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA GIẢM TIỂU CẦU
Có rất nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, có thể phân loại xuất
huyết giảm tiểu cầu theo sinh lý bệnh như sau: tăng phá hủy tiểu cầu, giảm
sinh tiểu cầu, rối loạn phân phối tiểu cầu[38], [ 40].
1.3.1.Tăng phá hủy tiểu cầu
1.3.1.1. Giảm tiểu cầu miễn dịch
- Cơ thể xuất hiện các kháng thể kháng tiểu cầu có nguồn gốc tiên phát
hoặc thứ phát gắn với tiểu cầu làm cho đời sống tiểu cầu bị rút ngắn.
1.3.1.2. Giảm tiểu cầu không do miễn dịch
- Do tiêu thụ tiểu cầu: tiêu thụ tiểu cầu khi tham gia vào quá trình đông
máu cầm máu nhiều hơn số lượng sản xuất ở tủy xương
- Do một số nguyên nhân mà tiểu cầu bị phá hủy như thuốc, hẹp đường
ra thất trái…
1.3.2. Giảm sinh tiểu cầu
- Do mẫu tiểu cầu bị giảm sinh hay ức chế gặp ở một số trường hợp:
+ Không có mẫu tiểu cầu bẩm sinh
+ Rối loạn cơ chế kiểm xoát và điều hòa sinh tiểu cầu
+ Sinh tiểu cầu không hiệu quả
+ Rối loạn cơ chế kiểm soát
+ Bệnh chuyển hóa
+ Bệnh tiểu cầu di truyền
+ Bệnh bất sản tủy mắc phải: tự phát, do thuốc chiếu xạ, nhiễm vius
- Do thâm nhiễm tủy lành tính hay ác tính
1.3.3. Rối loạn phân phối tiểu cầu
Tiểu cầu phân phối không đồng đều trong lòng mạch: tập trung nhiều ở
lách trong cường lách[14], [ 41].
6
1.4. NGUYÊN NHÂN GIẢM TIỂU CẦU
1.4.1. Sơ sinh
1.4.1.1. Thường gặp
- Nhiễm khuẩn huyết
- Ngạt
- Viêm ruột hoại tử
- Mẹ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
1.4.1.2. Ít gặp
- Tim mạch : van tim giả, sửa chửa các tật trong van tim
- Nhiễm trùng: rubella, CMV, HIV
- Mẹ tăng huyết áp
- Khác: giảm sản mẫu tiểu cầu bẩm sinh không có dị tật, hội chứng
TAR…
1.4.2. Trẻ em ngoài sơ sinh
1.4.2.1. Thường gặp
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
- Do thuốc: một số thuốc thuộc nhóm chống viêm, chống co giật, an
thần, chống trầm cảm, kháng sinh…
1.4.2.2. Ít gặp
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh tự miễn như lupus ban đỏ
- Nhiễm trùng
- Bệnh bạch cầu và các u ác tính khác với sự tham gia của tủy xương [35].
7
1.5. LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
1.5.1. Hội chứng xuất huyết
Xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều vị trí với nhiều hình thái và mức độ
nghiêm trọng khác nhau, thường gặp là :
- Xuất huyết xảy ra tự nhiên hoặc sau va chạm hoặc cả hai
- Chấm, nốt, mảng bầm máu ở da
- Chảy máu ở mũi, xuất huyết ở niêm mạc miệng
- Xuất huyết tiêu hóa, đái máu, rong kinh
- Chảy máu ở vết cắt nông
- Chảy máu nội sọ, trường hợp rất nặng nhưng ít gặp[14]
1.5.1.1. Vị trí và hình thái xuất huyết
- Xuất huyết trên da: thường gặp 4 hình thái từ nặng tới nhẹ bao gồm:
+Chấm xuất huyết: những chấm nhỏ đường kính 1-3mm, màu đỏ,
không sờ thấy.
+Nốt xuất huyết: những nốt xuất huyết có đường kính >3mm, có thể
sờ thấy được.
+Mảng xuất huyết:những vết bầm lớn diện tích >1cm.
+Tụ máu: là những khối tụ máu trong cơ hay dưới da ở vùng sát
xương, gồ lên, sờ có thể thấy đau.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh.
- Xuất huyết nội tạng: ho ra máu, nôn ra máu, đường tiêu hóa, tiểu
máu.
- Xuất huyết nội: chảy máu trong cơ, khớp, não[32].
8
1.5.1.2. Mức độ xuất huyết[32]
Mức độ xuất huyết
Nhẹ
Biểu hiện xuất huyết
Xuất huyết trên da
Xuất huyết toàn thân ở trẻ nhỏ, xuất huyết niêm mạc
Vừa
mắt, mũi, miệng
Nặng
Rất nặng
Xuất huyết niêm mạc nhiều vị trí hoặc xuất huyết nội
tạng
Xuất huyết trầm trọng đe dọa tính mạng
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng khác
Ngoài hội chứng xuất huyết, triệu chứng bệnh tùy thuộc vào bệnh lý
nguyên nhân của xuất huyết giảm tiểu cầu.Ví dụ:
- Giảm tiểu cầu kèm thiếu máu nặng: suy tủy, bạch cầu cấp
- Giảm tiểu cầu ở trẻ nghi nhiễm trùng huyết nặng, xuất huyết nặng cần
tìm đông máu trong mạch rải rác.
- Giảm tiểu cầu ở trẻ có sốt, đau xương, lách to, hạch nhiều: bạch cầu cấp.
- Giảm tiểu cầu đơn độc: xuất huyết giảm tiểu cầu đơn độc…[14]
1.6. CẬN LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
1.6.1.Công thức máu ngoại vi
- Giảm tiểu cầu:
Số lượng tiểu cầu < 150.109/l .[1], [ 18]
Trẻ sơ sinh <100. 109/l trẻ sơ sinh
- Hồng cầu và hemoglobin: bình thường hoặc giảm tùy vào nguyên nhân
bệnh gây giảm tiểu cầu và mức độ xuất huyết.
+ Bình thường: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
+ Giảm: Bạch cầu cấp, suy tủy, hội chứng thực bào máu.
- Bạch cầu: có thể tăng, giảm hay bình thường tùy vào nguyên nhân bệnh
gây giảm tiểu cầu.
9
+Tăng: nhiễm trùng, bạch cầu cấp…
+ Giảm: suy tủy, hội chứng thực bào máu…
1.6.2.Tủy đồ
Tiến hành xét nghiệm tủy đồ với mục đích sau
- Nguyên nhân tại tủy hay ngoại vi.
- Mẫu tiểu cầu bình thường, tăng hay giảm.
- Xác định được một số bệnh lý nguyên nhân.[14]
1.6.3. Các xét nghiệm về đông cầm máu
Thời gian chảy máu kéo dài. Trong các trường hợp số lượng tiểu cầu
giảm nặng, không cần thiết phải làm xét nghiệm này, và nếu có chỉ định thì
không thì không dùng phương pháp Duke vì khó cầm máu tại chỗ.
Thời gian đông máu có thể giảm nếu giảm nặng số lượng tiểu cầu.
Các xét nghiệm đông cầm máu khác bình thường hoặc giảm tùy bệnh lý
nguyên nhân.
1.7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT GIẢM
TIỂU CẦU
Một số nguyên nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu sau đây:
1.7.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
ITP là bệnh xuất huyết do hệ thống miễn dịch tiêu diệt tiểu cầu gây ra [39].
1.7.1.1.Lâm sàng
-
Bệnh khởi phát đột ngột và thường có tiền sử của nhiễm virus trước đó
1-4 tuần.[31], [ 35]
-
Biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết tự nhiên hoặc sau sang chấn, có
thể ở nhiều vị trí khác nhau, một cách đột ngột ở những trẻ khỏe mạnh
+Xuất huyết dưới da: chấm xuất huyết, nốt xuất huyết, mảng xuất
huyết [23].
+Xuất huyết niêm mạc: chấm xuất huyết ở vòm khẩu cái, chảy máu lợi
răng, chảy máu mũi, có thể gặp rong kinh ở trẻ gái.
10
+Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hóa,xuất huyết võng mạc, xuất
huyết nội sọ(đây là một biến chứng rất nguy hiểm)
+Xuất huyết ở cơ và khớp thường hiếm gặp nhưng xảy ra khi tiêm bắp
hoặc chấn thương. [14]
-
Gan, lách, hạch to rất hiếm gặp[46]
-
Thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết[31]
1.7.1.2.Cận lâm sàng
- Công thức máu:
+ Số lượng tiểu cầu giảm <100.000
+ Số lượng hồng cầu và hemoglobin bình thường hoặc giảm do chảy máu
+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu bình thường[6], [ 46].
- Xét nghiệm đông máu:
+Thời gian chảy máu kéo dài, thời gian đông máu bình thường
+ Co cục máu:kém hoặc không.
+ PT,APTT,fibrinogen bình thường[14]
- Tủy đồ:
+Dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh[23]
+Các dòng hồng cầu và bạch cầu hạt không có biến đổi[39].
1.7.2.Bạch cầu cấp
1.7.2.1. Lâm sàng
- Bạch cầu cấp là bệnh tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu ở dòng
tủy hay lympho, là bệnh ung thư thường gặp ở trẻ em, chiếm 41% bệnh lý ác
tính trẻ em[20]. BCC là bệnh tăng sinh ác tính những tế bào gốc gọi là leucoblast: non, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít.
+Hội chứng tăng sinh u: tăng leucoblast
+Hội chứng suy tủy: ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường.
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao hay dao động, có tình trạng suy
nhược toàn thân.
11
+ Hội chứng thiếu máu: mệt mỏi, tim đập nhanh, thiếu máu tăng dần [20].
+ Hội chứng xuất huyết: xuất huyết hay gặp ở da(chấm, nốt, mảng) và
niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng), xuất huyết tiêu hóa, tiết
niệu,nội sọ ít gặp, thường do giảm tiểu cầu [24], [ 36].
+ Hội chứng thâm nhiễm: thâm nhiễm vào bất cứ cơ quan nào trên cơ
thể và gây triệu chứng tương ứng trên lâm sàng [30].
1.7.2.2. Cận lâm sàng
- Máu ngoại vi:
+ Hồng cầu, hemoglobin:giảm vừa hoặc nặng, hồng cầu kích thước
bình thường, bình sắc.
+Bạch cầu: tăng, giảm hoặc bình thường, có nhiều nguyên bạch cầu, số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính thường giảm nặng.
+Tiểu cầu giảm <100.000/ml [30].
- Tủy đồ: leucoblast chiếm>25% [49].
1.7.3.Suy tủy
Suy tủy là bệnh lý của tế bào gốc tạo máu gây ra hậu quả tủy xương
không sản sinh được đầy đủ các dòng tế bào gây giảm hồng cầu, bạch cầu và
tiểu cầu ở máu ngoại biên [7].
1.7.3.1. Lâm sàng
- Thiếu máu: xảy ra từ từ, nặng dần và khó hồi phục bằng truyền máu.
Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết
- Xuất huyết thường do giảm tiểu cầu
- Nhiễm trùng hoặc sốt do giảm bạch cầu hạt [27], [ 28].
- Không có gan lách to
- Không có dị dạng cơ thể
1.7.3.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu ngoại biên:
+Hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, tỷ lệ hồng cầu lưới giảm. Thiếu
máu đẳng sắc kích thước hồng cầu bình thường.
12
+ Bạch cầu giảm, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm.
+ Tiểu cầu giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm.
- Tủy đồ:
+ Số lượng tế bào tủy giảm
+ Các dòng hồng cầu non,bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm[27], [ 28]
+ Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng
thành. Không tăng các tế bào blast.
+ Sinh thiết thấy tủy mỡ hóa, không tăng tế bào xơ và nghèo tế bào.
1.7.4. Rối loạn sinh tủy
Hội chứng rối loạn sinh tủy bao gồm nhóm tình trạng bệnh có đặc điểm
là tủy xương vẫn hoạt động nhưng kém hiệu quả, có bất thường về chức năng
hình thái và/hoặc giảm toàn bộ huyết cầu[8].
1.7.4.1.Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ở trẻ em thường không đặc hiệu và thường là
biểu hiện do hậu quả của giảm toàn bộ khối huyết cầu.
- Triệu chứng phổ biến là triệu chứng của suy tủy như da xanh, mệt mỏi,
xuất huyêt, bầm máu và nhiễm khuẩn.
- Các triệu chứng gan to, lách to, hạch to không phổ biến trong loạn sản
tủy ở trẻ em.
- Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân là do giảm bạch cầu hạt và do rối
loạn chức năng hóa tăng động và hóa ứng động của bạch cầu đa nhân trung tính.
1.7.4.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Giảm một, hai hay toàn bộ tế bào máu;
- Hemoglobin bào thai tăng;
- Enzym dạng hồng cầu bào thai;
- Tăng kháng nguyên i;
- Bất thường ở tủy xương, tế bào tủy bình thường hay giảm, nhưng có rối
loạn sinh tủy;
13
- Khiếm khuyết hay bất thường dòng về di truyền tế bào, đơn nhiễm
sắc thể 7. [15]
1.7.5.Hội chứng đại thực bào
- Hội chứng thực bào máu là một bệnh lý xuất hiện do các đại thực bào
hoạt động quá mức đưa đến hậu quả là các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu
và các tế bào tiền thân huyêt học bị xem là kháng nguyên và bị tiêu diệt bởi
các đại thực bào.[9]
- Được chia làm 2 thể :
+Hội chứng đại thực bào tiên phát: do sự đột biến gen làm khiếm khuyết
chức năng hoạt động của tế bào bạch cầu liên quan.
+Hội chứng đại thực bào thứ phát:do các tác nhân nhiễm trùng hoặc
miễn dịch tác động lên hệ thực bào gây hoạt hóa quá mức của hệ thực bào.[2]
1.7.5.1.Lâm sàng
- Sốt : sốt cao kéo dài không đáp ứng với kháng sinh hoặc hạ sốt
- Gan to
- Lách to
- Dấu hiệu thần kinh:co giật, dấu hiệu thân não, mất điều hòa, liệt dây
thần kinh ngoại biên, hôn mê…
- Các dấu hiệu phổ biến khác : hồng ban, vàng da, phù, thiếu máu, xuất
huyết, có dấu hiệu nhiễm trùng…
1.7.5.2.Chuẩn đoán xác định
Nhóm 1:chẩn đoán phân tử xác định về hội chứng đại thực bào tiên phát.
Nhóm 2:bệnh nhân có đủ 5/8 tiêu chuẩn sau đây
- Sốt: sốt cao liên tục 38,3 C hơn 7 ngày;
- Lách to > 3 cm dưới bờ sườn trái;
- Giảm tế bào máu: giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên; Hemoglobin<90g/l, tiểu cầu<100.109/l, bạch cầu đa nhân <1.109/l, trẻ sơ sinh <
100g/l.
14
- Tăng triglyceride( 3mmol/l), giảm fibrinogen( 1,5g/l)
- Dấu hiệu thực bào máu hoạt động trong tủy xương, lách và hạch, không
thấy tế bào ác tính
- Hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất
- Ferritin
500 g/l
- CD25 hòa tan
[2], [ 9]
1.8. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC
- Bùi Văn Viên, Nguyễn Công Khanh, Trần Thị Ngọc Hà: nghiên cứu rối
loạn đông cầm máu ở 106 bệnh nhân leucemia cấp cho thấy :
+Xuất huyết gặp ở gần một nữa số bệnh nhân leucemia cấp trẻ
em(49,1%). Vị trí xuất huyết hay gặp nhất là xuất huyết dưới da sau đến niêm
mạc và phối hợp cả da và niêm mạc. Hình thái xuất huyết ở dưới da là dạng
chấm, nốt và mảng; ở niêm mạc chủ yếu là chảy máu mũi và chảy máu chân
răng, còn chảy máu tiêu hóa và chảy máu tiết niệu ít gặp.
+Các rối loạn thường gặp nhất là tiểu cầu(91,5%)
+Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu giảm.[29]
- Nguyễn Kiều Giang đã nghiên cứu về thực trạng rối loạn đông cầmmáu
gặp tại viện huyết học truyền máu trung ương từ 7/2007 đến 8/2008 cho thấy:
+Trong các bệnh lý huyết học, rối loạn đông cầm máu gặp chủ yếu là
xuất huyết với biểu hiện đa dạng.
+Giảm số lượng tiểu cầu 2901 trường hợp, số lượng tiểu cầu giảm nhiều
nhất ở nhóm rối loạn sinh tủy 93,62%.[11]
15
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Tất cả trẻ em có bệnh về máu liên quan đến giảm tiểu cầu được điều trị
tại Trung tâm Nhi khoa, bệnh viện Trung ương Huế hoặc tại Bệnh viện trường
Đại học Y Dược Huế.
- Thời gian từ tháng 2/2016 – tháng 9/2017
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Số lượng tiểu cầu: < 150.109/l.
- Mắc bệnh về máu gây giảm tiểu cầu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Xuất huyết do giảm tiểu cầu nhưng không mắc các bệnh về máu hoặc
mắc các bệnh máu mà không gây giảm tiểu cầu như Thalassemia, Hemophilia…
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt nang theo dõi dọc
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được khảo sát dựa trên các thông
số sau:
+ Các đặc điểm lâm sàng.
+ Các đặc điểm cận lâm sàng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh
ở trên n=124.
16
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
Biến số
Loại biến số
Giá trị biến số
Biến đặc điểm chung
Tuổi
Liên tục
Ngày, Tháng, Năm
Giới tính
Nhị phân
Nam – Nữ
Cân nặng
Liên tục
Kg
Địa chỉ
Nhị phân
Thành thị - Nông thôn
Xuất huyết da
Xuất huyết niêm mạc
Lý do vào viện
Định danh
Xuất huyết nội
Tái khám
Sốt
Khác
Biến lâm sàng
Mạch
Liên tục
Lần/phút
Nhiệt
Liên tục
C
Xuất huyết
Nhị phân
Có - Không
Tính chất xuất huyết
Nhị phân
Tự nhiên – Sang chấn
Xuất huyết dưới da
Nhị phân
Có - Không
Chấm xuất huyết
Nhị phân
Có – Không
Nốt xuất huyết
Nhị phân
Có – Không
Mảng xuất huyết
Nhị phân
Có – Không
Chảy máu khớp
Nhị phân
Có – Không
Tụ máu trong cơ
Nhị phân
Có – Không
Chảy máu mũi
Nhị phân
Có – Không
Chảy máu niêm mạc miệng
Nhị phân
Có – Không
Chảy máu niêm mạc mắt
Nhị phân
Có – Không
17
Đái máu
Nhị phân
Có – Không
Xuất huyết tiêu hóa
Nhị phân
Có – Không
Ho ra máu
Nhị phân
Có – Không
Rong kinh
Nhị phân
Có - không
Xuất huyết não – màng não
Nhị phân
Có – Không
Thời gian chảy máu
Liên tục
Ngày
Thiếu máu
Nhị phân
Có – Không
Nhẹ
Mức độ thiếu máu
Định danh
Vừa
Nặng
Nhẹ
Mức độ chảy máu
Định danh
Vừa
Nặng
Rất nặng
Đáp ứng
Đáp ứng một phần
Diễn tiến bệnh
Định danh
Không thay đổi
Xin về
Tử vong
Gan to
Nhị phân
Có - không
Lách to
Nhị phân
Có - không
Biến cận lâm sàng
Hồng cầu
Liên tục
1012/1
Hemoglobin
Liên tục
g/dl
Bạch cầu
Liên tục
109/1
Tiểu cầu
Liên tục
109/1
18
2.2.4. Định nghĩa và tiêu chuẩn xác định một số biến:
2.2.4.1. Thiếu máu
- Định nghĩa: thiếu máu là sự giảm khối lượng tế bào hồng cầu hay nồng
độ hemoglobin dưới mức sinh lý bình thường hoặc dưới giới ạn bình thường
của người khoẳ mạnh cùng giới và cùng tuổi[10], [ 19], [ 42].
Bảng 2.1: Định nghĩa thiếu máu ở trẻ em theo Hb và Hct [4]
Thiếu máu
Tuổi
Hb(g/dl)
Hct(%)
<1 tháng
<13,5
<34,5
2 tháng – 5 tháng
<9,5
<28,5
6 tháng – 6 tuổi
<11
<33
7 tuổi – 12 tuổi
<11,5
<34,5
Nam
<13
<42
Nữ
<12
<37
>12 tuổi
- Phân loại mức độ thiếu máu[10]
Tuổi
Nhẹ(g/l)
Vừa(g/l)
Nặng(g/l)
Trẻ <6 tháng
80 – 110
60 – 80
<60
Trẻ >6 tháng
90 – 110
60 – 90
<60
2.2.4.2. Số lượng tiểu cầu
Giá trị bình thường số lượng tiểu cầu theo Nguyễn Công Khanh
- Sơ sinh: 100 – 400 .
- Ngoài sơ sinh: 150 – 300.
[16], [ 18], [ 22]
2.2.4.3.Tiêu chuẩn chọn bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch theo bộ y tế
+ Lâm sàng: hội chứng xuất huyết, không có gan,lách và hạch to.
+ Cận lâm sàng: tiểu cầu giảm đơn độc(<100.000/ml).[6]
2.2.4.4.Tiêu chuẩn chọn bệnh hội chứng suy tủy
Tủy đồ:
19
+ Số lượng tế bào tủy giảm.
+ Các dòng hồng cầu non,bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm.
+Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng
thành.Không tăng các tế bào blast.
+ Sinh thiết thấy tủy mỡ hóa, không tăng tế bào xơ và nghèo tế bào[7]
2.2.4.5.Tiêu chuẩn chọn bệnh leucemia cấp
Tủy đồ: leucoblast chiếm>25%[20], [ 30], [ 49]
2.2.4.6.Tiêu chuẩn chon bệnh hội chứng đại thực bào
Nhóm 1: chẩn đoán phân tử xác định về hôi chứng đại thực bào tiên phát.
Nhóm 2:bệnh nhân có đủ 5/8 tiêu chuẩn sau đây
+ Sốt: sốt cao liên tục 38,3 C hơn 7 ngày;
+Lách to > 3 cm dưới bờ sườn trái;
+ Giảm tế bào máu: giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên; Hemoglobin<90g/l, tiểu cầu<100.109/l, bạch cầu đa nhân<1.109/l, trẻ sơ sinh
< 100g/l.
+Tăng triglyceride( 3mmol/l), giảm fibrinogen( 1,5g/l).
+Dấu hiệu thực bào máu hoạt động trong tủy xương, lách và hạch, không
thấy tế bào ác tính.
+Hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất.
+Ferritin
500 g/l.
+ CD25 hòa tan
.[2], [ 9].
2.2.4.7.Tiêu chuẩn chọn bệnh rối loạn sinh tủy
+Giảm một, hai hay toàn bộ tế bào máu;
+ Hemoglobin bào thai tăng;
+Enzym dạng hồng cầu bào thai;
+Tăng kháng nguyên i;
+Bất thường ở tủy xương, tế bào tủy bình thường hay giảm, nhưng có rối
loạn sinh tủy;
20
+ Khiếm khuyết hay bất thường dòng về di truyền tế bào, đơn nhiễm sắc
thể 7 [15] .
2.2.5. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1. Bước 1: Lập phiếu nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân có một nghiên cứu riêng.
2.2.5.2. Bước 2: Thu thập số liệu
Ngay khi bệnh nhân nhập viên, tiến hành thu thập các biến số nghiên cứu.
- Các biến số chung:
Thu thập phần hành chính: tên, tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng
- Các biến số lâm sàng:
*Lý do vào viện
*Triệu chứng lâm sàng
- Mạch:
- Huyết áp:
- Nhiệt:
- Triệu chứng toàn thân: tri giác, màu sắc da và niêm mạc ...
- Đánh giá các biểu hiện xuất huyết:
+ Vị trí xuất huyết
+ Tính chất xuất huyết
+ Hình thái xuất huyết
+ Mức độ xuất huyết
+ Thời gian xuất huyết
- Các triệu chứng kèm theo của biến chứng: liệt, co giật,hôn mê....
- Các triệu chứng kèm theo: gan, lách, hạch
- Các cơ quan khác:
Hô hấp
Tuần hoàn
Tiêu hóa
