Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (FULL TEXT))

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

ĐỖ VĂN CHIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM
ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
TRANG BÌA PHỤ
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI

VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG
NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. ..................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa.............................................................................................. 3
1.1.2. Phân loại ................................................................................................ 3
1.1.3. Nguyên nhân gây rung nhĩ ..................................................................... 4
1.1.3.1. Rung nhĩ hồi phục ................................................................................. 4
1.1.3.2. Rung nhĩ do bệnh van tim ..................................................................... 4
1.1.3.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim ......................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ............................................................... 5
1.1.4.1. Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị ........................................................ 5
1.1.4.2. Lý thuyết về vòng vào lại .................................................................... 5
1.1.5. Biến chứng của rung nhĩ ........................................................................ 6
1.1.6. Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ ................................................... 7
1.1.7. Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng ............................................. 9
1.1.8. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ
không do bệnh van tim .........................................................................11
1.1.8.1. Giải phẫu nhĩ trái ................................................................................. 11


1.1.8.2. Chức năng của nhĩ trái ........................................................................ 12
1.1.9. Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ ................................................................14
1.1.9.1. Biến đổi về điện học............................................................................ 14
1.1.9.2. Biến đổi về cấu trúc............................................................................. 15
1.1.9.3. Biến đổi về chức năng ......................................................................... 16
1.2. PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM
QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG
NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ....................................................18
1.2.1. Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô ............................18
1.2.2. Sức căng ..............................................................................................20
1.2.3. Tốc độ căng .........................................................................................20

1.2.4. Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái ................................................................20
1.2.5. Đánh giá chức năng nhĩ trái .................................................................22
1.2.6. Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô .....................24
1.2.7. Siêu âm qua thực quản .........................................................................27
1.2.7.1. Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái ........................................................ 27
1.2.7.2. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ
trái và tiểu nhĩ trái ................................................................................... 28
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ...............30
1.3.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài ....................................................30
1.3.1.1. Nghiên cứu về kích thƣớc nhĩ trái trong rung nhĩ ............................. 30
1.3.1.2. Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ.............................. 31
1.3.1.3. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thƣớc, chức
năng nhĩ trái và huyết khối trong tiểu nhĩ trái ....................................... 32
1.3.2. Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân
rung nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam ........................................ 34
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ...................................37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................37
2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh..........................................................................37


2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 37
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn nhóm chứng ......................................................................38
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 38
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 39
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................... 39
2.2.3. Các bƣớc tiến hành ..............................................................................39

2.2.3.1. Khám lâm sàng .................................................................................... 39
2.2.3.2. Khám cận lâm sàng ............................................................................. 40
2.2.3.3. Qui trình siêu âm tim qua thành ngực ................................................ 41
2.2.3.4. Qui trình siêu âm qua thực quản ........................................................ 48
2.2.3.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.......................................... 53
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu .........................................................................56
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................58
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH
NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ......64
3.2.1. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực..............64
3.2.2. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim đánh dấu mô ............... 67
3.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm
qua thực quản ................................................................................70
3.3. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU
MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM
CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI ...................72
3.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim qua thành ngực và đánh
dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc .............................................. 72
3.3.2. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim và đánh dấu mô với mức
độ âm cuộn nhĩ trái .................................................................................. 75


3.3.3. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực và
đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái ............................................... 79
3.3.4. Phối hợp các yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim và
chỉ số siêu âm đánh dấu mô trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ....... 84
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ..89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ......................................................................89

4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ............................................................................ 91
4.1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc .......................................... 92
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH
NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM. .....94
4.2.1. Sự khác biệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân
rung nhĩ không van tim so với đối tƣợng không có bệnh tim
mạch ......................................................................................................94
4.2.2. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh
nhân rung nhĩ không van tim có suy tim................................................ 97
4.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ
không van tim có bệnh tăng huyết áp..................................................... 98
4.2.4. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái theo tuổi trên siêu âm tim
ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim .................................................... 100
4.2.5. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh
nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đƣờng ........................ 101
4.2.6. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm do rung
nhĩ ........................................................................................................... 103
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU
ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG
ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT
KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI .......................................................................104


4.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với
thang điểm CHA2DS2 - VASc ...........................................................105
4.3.2. Liên quan giữa điểm các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm
đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc....................................................107
4.3.3. Liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim mức độ âm
cuộn tự nhiên nhĩ trái trên siêu âm thực quản...................................... 110
4.3.3.1. Các yếu tố lâm sàng và mức độ âm cuộn tự nhiên .......................... 110

4.3.3.2. Liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với
âm cuộn tự nhiên ................................................................................... 110
4.3.3.3. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim đánh dấu mô về chức
năng nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên ....................................................... 111
4.3.3.4. Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa trên siêu âm tim qua thành ngực .... 112
4.3.4.Mối liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim về hinh thái
và chức năng nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái ................................ 113
4.3.4.1. Các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái .............................. 113
4.3.4.2. Các yếu tố siêu âm về hình thái nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ
trái ........................................................................................................... 114
4.3.4.3. Các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm và HK TNT ................. 116
4.3.4.4. Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính
không có bệnh van tim .......................................................................... 117
KẾT LUẬN .................................................................................................123
KIẾN NGHỊ................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC VIẾT TẮT
2D, 3D

: Hai chiều, ba chiều

ACC

: Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ

ACTN

: Âm cuộn tự nhiên

AHA

: Hiệp hội Tim Hoa Kỳ

ANP

: Peptide lợi niệu nhĩ

BMI

: Chỉ số khối lƣợng cơ thể

BSA

: Diện tích da

CHA2DS2-VASc : Thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc
CHADS2

: Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2

CV

: Vận tốc dẫn truyền

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

ESC

: Hội Tim mạch châu Âu

HK

: Huyết khối

LAd

: Đƣờng kính nhĩ trái theo chiều trƣớc - sau

LAEF

: Phân số làm rỗng nhĩ trái

LAmax

: Thể tích nhĩ trái lớn nhất

LAmin

: Thể tích nhĩ trái nhỏ nhất

LASp

: Đỉnh sức căng dƣơng nhĩ trái

LASRc

: Đỉnh tốc độ căng âm nhĩ trái

LASRr

: Đỉnh tốc độ căng dƣơng nhĩ trái

LASV active

: Thể tích tống máu chủ động


LASV passvive

: Thể tích tống máu thụ động

LASV

: Thể tích tống máu nhĩ trái

LAV

: Thể tích nhĩ trái

LAVi

: Chỉ số thể tích nhĩ trái

MRI

: Cộng hƣởng từ

MSCT

: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

NT

: Nhĩ trái

OR

: Tỉ suất chênh

proBNP

: Tiền peptide lợi niệu type B

RN

: Rung nhĩ

RNKVT

: Rung nhĩ không do bệnh van tim

RNMT

: Rung nhĩ mạn tính

RP

: Thời kì trơ

SATQ

: Siêu âm tim qua thực quản

SR

: Vận tốc căng

STE

: Siêu âm đánh dấu mô

TDI

: Siêu âm Doppler mô

THA

: Tăng huyết áp

TNT

: Tiểu nhĩ trái

TT

: Thất trái

VNHA

: Hội Tim mạch học Việt Nam

WL

: Độ dài sóng xung điện

ε

: Sức căng


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm CHA2DS2-VASc ......................................................... 9
Bảng 1.2. Thang điểm CHA2DS2-VASc và đột quị ............................................... 10
Bảng 2.1. Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ......................................... 53
Bảng 2.2. Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 và CHA2DS2-VASc ............... 55
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số nhân trắc ...................................... 58
Bảng 3.2. Triệu chứng khi nhập viện của nhóm bệnh............................................ 59
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh ........................................................ 60
Bảng 3.4. Phân bố điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc của bệnh nhân
trong nghiên cứu ...................................................................................... 61

Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ thuộc nhóm
nghiên cứu ............................................................................................... 62
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu ................................. 62
Bảng 3.7. Một số thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu.............................. 63
Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm qua thực quản tiểu nhĩ trái của nhóm bệnh............. 63
Bảng 3.9. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ..... 64
Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân
RNKVT có suy tim .................................................................................. 65
Bảng 3.11. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim theo tuổi ở bệnh
nhân RNKVT ........................................................................................... 65
Bảng 3.12. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân
RNKVT có THA ...................................................................................... 66
Bảng 3.13. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân
RNKVT có bệnh đái tháo đƣờng type 2 ................................................. 66
Bảng 3.14. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm ở bệnh nhân RNKVT có
đột quị não .............................................................................................. 67
Bảng 3.15. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô..................... 67
Bảng 3.16. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có suy tim......... 68


Bảng 3.17. Đặc điểm chức năng nhĩ trái theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT............ 68
Bảng 3.18. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có THA ............ 69
Bảng 3.19. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái
tháo đƣờng.............................................................................................. 69
Bảng 3.20. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị.......... 70
Bảng 3.21. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân
RNKVT tăng huyết áp ............................................................................. 70
Bảng 3.22. Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT
có suy tim ................................................................................................. 71
Bảng 3.23. Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT

có đái tháo đƣờng ..................................................................................... 71
Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân
RNKVT có đột quị................................................................................... 72
Bảng 3.25. So sánh kích thƣớc nhĩ trái trên siêu âm theo CHA2DS2-VASc... 72
Bảng 3.26. So sánh chức năng nhĩ trái theo CHA2DS2-VASc .............................. 73
Bảng 3.27. So sánh kích thƣớc và chức năng tiểu nhĩ trái theo ............................. 73
thang điểm CHA2DS2-VASc .................................................................................... 73
Bảng 3.28. Tỉ lệ HK tiểu nhĩ trái dựa theo thang điểm CHADS2 và
CHA2DS2- VASc................................................................................... 74
Bảng 3.29. So sánh kích thƣớc nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên ............................. 75
Bảng 3.30. So sánh chức năng nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên.............................. 75
Bảng 3.31. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và ACTN nhĩ trái....................... 76
Bảng 3.32. Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái với
ACTN nhĩ trái ........................................................................................ 76
Bảng 3.33. Giá trị dự báo ACTN của một số thông số siêu âm về kích thƣớc
nhĩ trái ..................................................................................................... 77

Bảng 3.34. Liên quan giữa ACTN nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm đánh giá
chức năng nhĩ trái .................................................................................. 78


Bảng 3.35. Giá trị dự báo âm cuộn tự nhiên nhĩ trái của một số chỉ số siêu
âm đánh giá chức năng nhĩ trái ............................................................ 78
Bảng 3.36. So sánh kích thƣớc nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân
RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái ..................................................... 79
Bảng 3.37. So sánh chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có huyết khối
tiểu nhĩ trái.............................................................................................. 79
Bảng 3.38. So sánh kích thƣớc và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân
RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái ..................................................... 80
Bảng 3.39. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái ......... 80

Bảng 3.40. Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái với
huyết khối tiểu nhĩ trái .......................................................................... 81
Bảng 3.41. Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của một số thông số siêu
âm về kích thƣớc nhĩ trái ...................................................................... 81
Bảng 3.42. Liên quan giữa huyết khối tiểu nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm
đánh giá chức năng nhĩ trái ................................................................... 82
Bảng 3.43. Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của một số chỉ số siêu âm
đánh giá chức năng nhĩ trái ................................................................... 83
Bảng 3.44. Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của CHA2DS2VASc và CHADS2 với siêu âm qua thực quản .................................. 84
Bảng 3.45. Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của một số thông số
siêu âm qua thành ngực với siêu âm qua thực quản........................... 85
Bảng 3.46. Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của một số thông số
siêu âm đánh dấu mô với siêu âm qua thực quản ............................... 86
Bảng 3.47. Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của các thông số lâm sàng
phối hợp với cận lâm sàng .................................................................... 87


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu nhĩ trái...................................................................................... 12
Hình 1.2. Sự biến đổi về cấu trúc của NT .............................................................. 16
Hình 1.3. Sự biến đổi vể điện học, chức năng và cấu trúc NT do RN................. 18
Hình 1.4. Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô ..................................................... 19
Hình 1.5. Công thức Langrangian ........................................................................... 20
Hình 1.6. Đánh giá thể tích nhĩ trái trên siêu âm bằng phƣơng pháp diện tích
– chiều dài ................................................................................................. 21
Hình 1.7. Mô tả chức năng nhĩ trái theo chu chuyển tim trên siêu âm đánh
dấu mô....................................................................................................... 23
Hình 1.8. Huyết khối và âm cuộn tự nhiên trên siêu âm qua thực quản.............. 29
Hình 2.1. Máy siêu âm VIVID 7 Dimension chuyên tim .................................... 42
Hình 2.2. Trạm phân tích phần mềm EchoPAC 112 ........................................... 43

Hình 2.3. Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm TM ...................................... 44
Hình 2.4. Đo đƣờng kính nhĩ trái trên siêu âm theo khuyến cáo của Hội siêu
âm Tim Hoa Kỳ ....................................................................................... 44
Hình 2.5. Đo thể tích nhĩ trái trên siêu âm theo khuyến cáo của Hội siêu âm
Tim Hoa Kỳ.............................................................................................. 45
Hình 2.6. Sức căng nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng trên siêu âm đánh dấu mô ......... 46
Hình 2.7. Sức căng nhĩ trái 4 buồng trên siêu âm đánh dấu mô......................... 46
Hình 2.8. Tốc độ căng nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng trên siêu âm đánh dấu mô..... 47
Hình 2.9. Tốc độ căng nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng trên siêu âm đánh dấu mô..... 47
Hình 2.10. Đánh giá kích thƣớc TNT ở mặt cắt giữa thực quản trục dọc. ........... 50
Hình 2.11. Tín hiệu Doppler xung tại lỗ vào TNT ................................................. 51
Hình 2.12. Đánh giá mức độ âm cuộn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái............................... 52
Hình 2.13. Hình ảnh huyết khối trong tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản .. 52
Hình 3.1. Minh họa trƣờng hợp lâm sàng .............................................................. 88


Hình 4.1. Phân bố chỉ số sức căng NT trên siêu âm đánh dấu mô trên
thang điểm CHADS2.dựa ..................................................................109
Hình 4.2. Đánh giá sức căng thành tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản ...... 113
Hình 4.3. Liên quan giữa thể tích nhĩ trái với HK TNT ..................................... 115
Hình 4.4. Một số mô hình dự báo biến cố tắc mạch cấp tính trong RN .............120
Hình 4.5. Mô hình so sánh giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong
dự báo đột quị não. ................................................................................121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Một số đặc điểm mạch và huyết áp của nhóm nghiên cứu .....59
Biểu đồ 3.2. Phân bố điểm CHADS2 của bệnh nhân trong nghiên cứu .......60
Biểu đồ 3.3. Phân bố điểm CHA2DS2-VASc trong nghiên cứu ..................59
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ âm cuộn tự nhiên và huyết khối TNT trên SATQ ..........64
Biểu đồ 3.5. Sự khác biệt về các mô hình dự báo HK TNT ở bệnh nhân

RNKVT ...................................................................................88
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ tăng theo tuổi trong các nghiên
cứu khác nhau ...........................................................................90

DANH MỤC ĐỒ THỊ
Đồ thị 3.1. Giá trị chẩn đoán âm cuộn tự nhiên của một số chỉ số siêu
âm về kích thƣớc nhĩ trái ...........................................................76
Đồ thị 3.2. Giá trị dự báo HK TNT của một số thông số siêu âm kích
thƣớc nhĩ trái về huyết khối dựa trên phân tích đƣờng cong
ROC. ..........................................................................................82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thƣờng gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3
số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu ngƣời Mỹ và
4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong
20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung
nhĩ ƣớc tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ
mắc bệnh thấp ở tuổi dƣới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80. Tỉ lệ rung nhĩ cao
hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55].
Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp
5 lần, ƣớc tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở ngƣời bị rung nhĩ. Mặt khác
đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng
nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị
trong rung nhĩ là do hiện tƣợng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái
bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não. Cơ chế hình
thành cục máu đông trong rung nhĩ đã đƣợc Virchow mô tả trong nghiên cứu
hơn 100 năm trƣớc [30], [152].

Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng,
nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động
của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong
rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối
loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các
cục máu đông [133]. Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ
trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù
trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp
chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ
trái đã đƣợc chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13],
[129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái


2

còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị
do huyết khối [1], [125], [133].
Siêu âm tim qua thực quản là một phƣơng pháp tốt nhất để chẩn đoán
huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên
đây là phƣơng pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thƣờng qui cho tất
cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phƣơng pháp
chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức
năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới đƣợc
phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đƣa vào lâm sàng và giúp đánh giá
chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126],
một điều trƣớc đây chƣa làm đƣợc bằng siêu âm thông thƣờng.
Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã đƣợc
chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị
nên hiện nay đã đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên
vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chƣa đƣợc

đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do
bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng
siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh
van tim” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở
bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim
và siêu âm tim đánh dấu mô.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim
về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm
cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ
mạn tính không do bệnh van tim.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI
VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM.
1.1.1. Định nghĩa
Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trƣng bởi sự
hoạt động nhĩ hỗn loạn và không đồng bộ dẫn đến là sự suy giảm chức năng
co bóp cơ học của nhĩ. Đặc điểm đặc trƣng trên điện tim bao gồm: 1 - Khoảng
R-R không đều (trong điều kiện vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất). 2 - Không còn
sóng P đặc trƣng và đƣợc thay thế bởi các sóng RN (f) do hoạt động điện mất
đồng bộ của nhĩ, sóng này đƣợc nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V1. 3 - Độ
dài của chu kì nhĩ (hay còn đƣợc gọi là khoảng cách giữa hai chu kì hoạt hóa
nhĩ) thƣờng dao động và nhỏ hơn 200ms (> 300 chu kỳ/phút) [33] [53], [71].

1.1.2. Phân loại
Có sự thống nhất giữa các Hiệp hội Tim mạch thế giới nhƣ Hội Tim
mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Việt
Nam (VNHA) về phân loại RN dựa trên sự xuất hiện và thời gian RN bao
gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RN
vĩnh viễn [4], [33], [53], [71]:
- Rung nhĩ phát hiện lần đầu (first diagnosed AF) là RN đƣợc ghi nhận
và chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RN
cũng nhƣ các triệu chứng do RN gây ra.
- Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN tự khỏi, thƣờng trong vòng 48
giờ đầu tiên. Mặc dù RN cơn có thể kéo dài đến 7 ngày nhƣng mốc 48
giờ là quan trọng vì sau đó khả năng tự chuyển nhịp trở nên thấp hơn
và cần đƣợc điều trị chống đông.


4

- Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) là RN kéo dài hơn 7 ngày và
thƣờng phải đảo nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện.
- Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài là RN kéo
dài trên 1 năm và chiến lƣợc điều trị là kiểm soát tần số.
- Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) là RN kéo dài đƣợc ngƣời bệnh
và thầy thuốc chấp nhận. Đảo nhịp ở nhóm bệnh nhân này không còn
hiệu quả và chỉ nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp.
1.1.3. Nguyên nhân gây rung nhĩ
1.1.3.1. Rung nhĩ hồi phục
Rung nhĩ có thể liên quan đến các bệnh cấp tính và là các nguyên nhân
tạm thời nhƣ uống rƣợu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng
ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi hay những bệnh phổi
khác, cƣờng giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác.

1.1.3.2. Rung nhĩ do bệnh van tim
Khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất. Hội bác sỹ lồng ngực
Hoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim trong RN là những bệnh nhân có hẹp van hai
lá và có van nhân tạo cơ học [132]. Hội Tim mạch Châu Âu 2010 thì đƣa ra
khuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim là những bệnh nhân có van tim do
thấp và van cơ học [33]. Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch
Hoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ cũng đƣa ra định nghĩa RN do bệnh van tim là
những bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học
và sau sửa van [71].
1.1.3.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim
RN xuất hiện trên nền nhiều bệnh tim mạch khác nhau. Những bệnh
tim mạch này tạo điều kiện thuận lợi để duy trì RN. Các bệnh đi kèm với RN
không chỉ là nguyên nhân mà còn là các yếu tố đánh dấu mức độ tổn thƣơng
của cơ tim.


5

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ
1.1.4.1. Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị (ectopic firing)
Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào cơ nhĩ có điện thế hoạt động
khi nghỉ sau khi tái cực. Điện thế khi nghỉ của tế bào cơ nhĩ đƣợc duy trì
thông qua hoạt động của kênh vận chuyển K+ đƣa các ion K+ từ ngoài tế bào
vào bên trong. Các tế bào phát nhịp trong điều kiện bình thƣờng chủ yếu là
dòng điện IK1 và rất ít dòng điện If và không có biểu hiện tăng tính tự động.
Khi có sự mất cân bằng giữa hai dòng điện trên, dòng IK1 giảm và dòng If tăng
sẽ dẫn đến sự tăng cƣờng tính tự động của tế bào [135].
Điện thế sớm sau khử cực xuất hiện do hiện tƣợng khử cực thứ phát
bất thƣờng ở màng tế bào trong thì tái cực. Nguyên nhân chính là thời gian
điện thế hoạt động kéo dài ra tạo điều kiện cho dòng điện của kênh ICaL hồi

phục từ trạng thái bất hoạt và dẫn đến dòng ion Ca2+ chạy vào tế bào. Hiện
tƣợng điện thế sớm sau khử cực do sự kéo dài của điện thế hoạt động ở tế
bào cơ nhĩ giải thích ở những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh
thƣờng có tỉ lệ RN cao.
Điện thế muộn sau khử cực xuất hiện là do hiện tƣợng giải phóng ion
Ca2+ bất thƣờng từ hệ lƣới tƣơng bào. Các kênh vận chuyển đặc biệt trên bề
mặt của hệ lƣới tƣơng bào là RyRs (ryanodine receptors) giải phóng Ca2+ để
đáp lại hiện tƣợng dòng Ca2+ chạy vào tế bào. Trong điều kiện bình thƣờng
các kênh này đóng trong thì tâm trƣơng và chỉ mở ra nếu có hiện tƣợng quá
tải Ca2+ trong tƣơng bào. Khi một ion Ca2+ đƣợc giải phóng thì sẽ có ba ion
Na+ đi vào tế bào nhờ kênh trao đổi Na+ - Ca2+ exchanger tạo ra hiện tƣợng
khử cực dƣơng liên hoàn. Suy tim ứ dịch đƣợc coi là nguyên nhân gây quá tải
dòng Ca2+ và tạo điện thế muộn sau khử cực và là những nguyên nhân gây RN
ở bệnh nhân không có bệnh van tim.
1.1.4.2. Lý thuyết về vòng vào lại (microreentry)
Vòng vào lại trong RN có thể đƣợc chia thành hai mô hình, mô hình
vòng dẫn dắt (leading circle) hoặc dạng xoắn ốc (spiral wave). Để duy trì
đƣợc hoạt động điện trên cả hai mô hình trên đều phụ thuộc vào tính chất


6

của chất nền (substrate) và sự cân bằng giữa thời kì trơ và thời kì kích
thích. Trong mô hình vòng dẫn dắt, vòng vào lại xuất hiện một cách tự
nhiên với một độ dài sóng xung điện (WL) đƣợc tính bằng khoảng cách mà
xung động điện di chuyển đƣợc trong 1 thời gian trơ (Refractory Period –
RP). Công thức tính độ dài sóng đƣợc xác định WL = RP x CV trong đó
CV là vận tốc dẫn truyền. Nếu độ dài sóng càng ngắn thì số lƣợng vòng
vào lại càng nhiều. Ngƣợc lại, khi độ dài bƣớc sóng tăng lên thì số lƣợng
vòng vào lại giảm đi. Đây là cơ chế của các thuốc làm kiểm soát tần số

trong RN dựa trên nguyên tắc kéo dài thời gian trơ.
1.1.5. Biến chứng của rung nhĩ
Rung nhĩ xuất hiện do bất cứ nguyên nhân nào hoặc cơ chế nào đều
tạo nên những cơn nhịp nhanh và suy chức năng co bóp của NT. Hậu quả của
nó là sự biến đổi đáng kể cấu trúc giải phẫu và chức năng của NT và sự biến
đổi này càng biểu hiện rõ theo thời gian mắc RN. Sự biến đổi này tạo ra một
khái niệm “RN gây nên RN” (AF begets AF) [27]. NT co bóp không đồng bộ
hoặc không co bóp trong một thời gian dài gây nên hiện tƣợng tái cấu trúc NT
và kích thƣớc NT ngày càng tăng. Kích thƣớc NT tăng làm giảm sức co bóp
của NT và tạo nên sự quá tải thể tích và áp lực ở NT và làm RN ngày càng
nặng nề hơn.
Vòng xoắn bệnh lý này rất quan trọng trong thực hành lâm sàng tim
mạch vì chúng ta có thể nhận biết kích thƣớc NT bằng nhiều phƣơng pháp
khác nhau nhƣ điện tim, siêu âm tim và x quang. Kích thƣớc NT không chỉ
giúp chúng ta hiểu về nguyên nhân gây RN mà còn có thể dự đoán đƣợc thời
gian RN [21]. Hơn nữa, kích thƣớc NT và sự đáp ứng tần số thất là những yếu
tố giúp tiên lƣợng bệnh nhân RN. Nếu RN có tần số thất nhanh và không
kiểm soát đƣợc sẽ gây nên bệnh cơ tim do nhịp nhanh (tachycardia-induced
cardiomyopathy) và các nghiên cứu cho thấy có khoảng 10% bệnh nhân RN
có bệnh cơ tim do nhịp nhanh [111]. RN ở bệnh nhân suy tim tạo nên một
vòng xoắn bệnh lý khác là RN làm nặng thêm suy tim và suy tim tạo điều
kiện thuận lợi để duy trì RN. Điều này dẫn đến hậu quả là tốc độ dòng máu


7

trong NT giảm đi đáng kể và tạo ra một dòng máu quẩn có thể nhìn thấy rõ
trên siêu âm nhƣ một dạng “khói” [27].
Những biến chứng RN phụ thuộc vào mức độ của bệnh gây nên RN và
việc kiểm soát tần số thất cũng nhƣ thời gian RN. Trong thực tế rất khó có thể

khẳng định đƣợc thời điểm khởi phát rung nhĩ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng
có đến 50% bệnh nhân không thể nói đƣợc khi nào họ phát hiện ra RN. Việc
đánh giá kích thƣớc và chức năng NT có thể giúp chúng ta dự báo đƣợc thời
gian RN và điều này giúp chúng ta trả lời câu hỏi có nên hay không đảo nhịp
bằng sốc điện cho bệnh nhân, bởi vì kích thƣớc NT và thời gian RN là một
yếu tố quan trọng để dự báo thành công của sốc điện [26], [43].
1.1.6. Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ
Tắc mạch huyết khối là biến chứng quan trọng nhất trong RN và RN
đƣợc xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quị. Hơn 150 năm trƣớc, Rudolf
Virchow đã đƣa ra giả thuyết về sự hình thành huyết khối bao gồm sự bất
thƣờng của thành mạch, dòng chảy và thành phần máu. Ở thời đại của chúng
ta, các yếu tố này đƣợc diễn giải là tổn thƣơng nội mạch mạch máu hoặc cơ
tim, dòng máu quẩn và rối loạn đông máu [30].
Tiểu nhĩ trái là một cấu trúc của NT có hình thái dài, lỗ vào hẹp tạo
điều kiện thuận lợi cho dòng máu quẩn, chính vì vậy TNT là nơi dễ hình
thành huyết khối nhất trong RN. Một số tác giả đã nghiên cứu sự thay đổi về
nội mạc TNT và có chung kết luận rằng trong RN bề mặt của TNT trở nên
“xù xì” với các biểu hiện của phù nề, một số điểm nội mạc trần trụi, hình
thành các vi huyết khối [56], [102].
Rung nhĩ gây giãn NT và đây là yếu tố nguy cơ quan trọng cho hình
thành cục máu đông. Chỉ số kích thƣớc NT trên diện tích da cơ thể đƣợc xem
là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quị [44], [89]. Dòng máu quẩn đƣợc đánh
giá bằng siêu âm qua thực quản và đƣợc mô tả bằng ngôn ngữ “âm cuộn tự
nhiên” trong NT và TNT. Âm cuộn tự nhiên là hiện tƣợng tƣơng tác giữa các
sợi fibrinogen và hồng cầu và nồng độ của hai yếu tố là tƣơng tƣơng nhau. Ở
bệnh nhân suy tim đƣợc điều trị lợi tiểu tích cực, hematocrit giảm làm tăng


8

nồng độ fibrinogen và làm tăng âm cuộn tự nhiên và làm tăng nguy cơ gây
đột quị ở nhóm bệnh nhân này.
Rối loạn đông máu
Ở bệnh nhân RN một số yếu tố tăng đông nhƣ prothrombin fragments
1 và 2, phức hợp thrombin-antithrombin tăng cao hơn so với không có RN.
Trên SATQ mức độ âm cuộn tự nhiên đƣợc chứng minh là có tƣơng quan
chặt với các yếu tố tăng đông nhƣ prothrombin fragment 1 và 2,
fibrinopeptide A và phức hợp thrombin-antithrombin III [130]. Ở bệnh nhân
có rối loạn chức năng TNT (đƣợc thể hiện bằng chỉ số siêu âm Doppler xung
trên siêu âm qua thực quản) nồng độ D-dimer và β-thromboglobulin tăng. Các
sợi fibrin D-dimer đƣợc xem là những yếu tố nguy cơ độc lập hình thành nên
huyết khối NT và TNT [58]. Ở bệnh nhân RNKVT, hở van hai lá đƣợc coi là
yếu tố bảo vệ chống lại sự hình thành huyết khối và điều này đƣợc chứng
minh là ở bệnh nhân RN có hở van hai lá thì nồng độ D-dimer huyết tƣơng
cũng giảm [96]. Một trong những đặc điểm quan trọng là nồng độ D-dimer
huyết tƣơng gần nhƣ không thay đổi theo thời gian ở bệnh nhân rung nhĩ mạn
tính, vì vậy có thể sử dụng D-dimer nhƣ một yếu tố chỉ điểm quá trình viêm
và tăng đông ở bệnh nhân RNMT.
Khi nói về tình trạng tăng đông ở bệnh nhân RN không thể bỏ qua một
yếu tố quan trọng là von Willebrand, một yếu tố đƣợc coi là chỉ điểm cho tổn
thƣơng và rối loạn chức năng nội mạc. Tăng nồng độ von Willebrand trong
huyết tƣơng đƣợc coi là một yếu tố độc lập dự báo huyết khối TNT [61].
Ngoài ra, các yếu tố khác nhƣ phức hợp plasmin-antiplasmin cũng đƣợc xem
là có liên quan đến hình thành cục máu đông ở bệnh nhân RN [152].
Yếu tố tiểu cầu
Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu ở TNT trong RN còn
gây nhiều tranh cãi trong y văn. Choudhury và cộng sự chứng minh rằng ở
bệnh nhân rung nhĩ có số lƣợng tiểu cầu và thành phần P-selectin cao hơn so
với ngƣời bình thƣờng có nhịp xoang. Tuy nhiên khi so sánh với nhóm bệnh

9

khác thì thấy rằng không có sự khác biệt nhƣ vậy, điều này chứng tỏ số lƣợng
tiểu cầu và P-selectin tăng ít có liên quan đến rung nhĩ [37].
1.1.7. Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng
Thang điểm CHA2DS2 – VASc: Dựa trên những bằng chứng về các
yếu tố nguy cơ độc lập từ các nghiên cứu và sự cần thiết phải thay đổi thang
điểm CHADS2, Viện nghiên cứu về sức khỏe Anh Quốc (NICE) năm 2009 đã
đề xuất thang điểm CHA2DS2 – VASc. Thang điểm này vẫn giữ đƣợc những
ƣu điểm của thang điểm CHADS2 là đơn giản và dễ thực hành và có ƣu điểm
mới là phân tầng nguy cơ hiệu quả hơn để điều trị chống đông. Thang điểm
CHA2DS2-VASc sau đó đƣợc đƣa vào nghiên cứu để so sánh với các thang
điểm nguy cơ khác và thấy rằng, thang điểm CHA2DS2-VASc có giá trị tốt
thứ 2 sau thang điểm khá phức tạp là thang điểm Framingham [95]. Thang
điểm CHA2DS2-VASc đặc biệt đánh giá đúng những bệnh nhân có nguy cơ
thấp (CHA2DS2-VASc=0) thì nguy cơ đột quị là 0%, trong khi đó thang điểm
CHADS2 cho dù thấp thì nguy cơ đột quị vẫn là 1,4%/năm. Cho đến thời
điểm hiện tại, thang điểm CHA2DS2-VASc đƣợc đƣa vào hầu hết tất cả các
khuyến cáo về điều trị RN thay cho bảng điểm CHADS2 [71], [79].
Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc
Yếu tố nguy cơ

Điểm

Suy tim

1

Tăng huyết áp

1

Tuổi ≥75

2

Đái tháo đƣờng

1

Đột quị/ Cơn thiếu máu não thoáng qua

2

Bệnh mạch máu

1

Tuổi 65-74

1

Nữ giới

1

Điểm tối đa

9

*Nguồn: Camm và cộng sự (2010) [33]


10

Bảng 1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc và đột quị
CHADS2-VASc

Bệnh nhân (n=7329)

Tỉ lệ đột quị (%/năm)

0

1

0%

1

422

1.3%

2

1230

2.2%

3

1730

3.2%

4

1718

4.0%

5

1159

6.7%

6

679

9.8%

7

294

9.6%

8

82

6.7%

9

14

15.2%

*Nguồn: Camm và cộng sự (2010) [33]

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu 2016, những bệnh nhân
có bệnh RN đƣợc điều trị nhƣ sau [79]:
1. Nếu bệnh nhân có van cơ học hoặc hẹp từ vừa-nặng van hai lá thì điều
trị bằng thuốc kháng vitamin K (Khuyến cáo loại I, mức độ bằng chứng A)
2. Nếu không có bệnh van tim thì lựa chọn thuốc chống đông dựa trên
thang điểm CHA2DS2-VASc
3. Nếu CHA2DS2-VASc = 0 thì không cần dùng chống đông (Khuyến cáo
loại III, mức độ bằng chứng B)
4. Nếu CHA2DS2-VASc = 1, có thể xem xét dùng chống đông đƣờng
uống (Khuyến cáo loại IIA, mức độ bằng chứng B).
5. Nếu CHA2DS2-VASc ≥ 2 nên chỉ định dùng kháng vitamin K (khuyến
cáo loại I, mức độ bằng chứng A), chống đông đƣờng uống (khuyến
cáo loại I, mức độ bằng chứng A) và có thể đóng TNT nếu bệnh nhân
có chống chỉ định điều trị chống đông (Khuyến cáo loại IIB, mức độ
bằng chứng C).

11

1.1.8. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ không do
bệnh van tim
1.1.8.1. Giải phẫu nhĩ trái
Tim là một khối cơ rỗng nặng khoảng 330 gam, có vách ngăn thành hai
nửa là tim trái và phải. Mỗi nửa tim lại chia thành hai buồng là tâm nhĩ và tâm
thất. NT có thành mỏng có ngách thông với TNT. NT nhận máu từ 4 tĩnh
mạch phổi gồm hai tĩnh mạch phổi phải và hai tĩnh mạch phổi trái, dòng máu
từ NT đổ xuống thất trái qua van hai lá. Van hai lá đảm bảo cho máu đi theo
một chiều từ nhĩ xuống thất.
Nhĩ trái có một số cấu trúc giải phẫu nhƣ sau:
- Một khối rỗng đƣợc bao quanh bởi các thành cơ mỏng, các sợi cơ
đƣợc xếp theo chiều dọc và điều này chứng tỏ nhĩ trái chịu áp lực không lớn.
- Thành sau ở phần trên của tâm nhĩ trái mỗi bên có 2 lỗ tĩnh mạch phổi
đổ vào, các lỗ này không có van. Thành trƣớc ở ngoài thông với tiểu nhĩ trái
còn ở phần trong thông với thất trái qua lỗ nhĩ thất trái. Thành trong là mặt
trái của vách liên nhĩ và có van lỗ bầu dục. Thành ngoài, trên và dƣới liên tiếp
với nhau [12].
- Tiểu nhĩ trái – là một cấu trúc nhỏ, hẹp hình túi với nhiều nếp gấp
khúc và thƣờng nhỏ hơn so với tiểu nhĩ phải [23], [63]. Các nghiên cứu trên
giải phẫu bệnh cho thấy thể tích TNT của ngƣời bệnh RN có thể tích gấp 3
lần, và bề mặt TNT sần sùi, nhiều xơ sợi hơn so với ngƣời có nhịp xoang.
- Các sợi dẫn truyền liên nhĩ đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyền
xung điện từ nút xoang sang cơ nhĩ trái. Trong điều kiện rung nhĩ sự dẫn
truyền này mất đi tính đồng hƣớng.
- Các thụ thể thần kinh cảm nhận sức căng của thành nhĩ và giải phóng
ANP (atrial natriuretic peptide) để kiểm soát sự thay đổi áp lực và thể tích

trong hệ tuần hoàn [62].


12

Hình 1.1. Giải phẫu nhĩ trái
*Nguồn: Ho và cộng sự (2011) [62]

1.1.8.2. Chức năng của nhĩ trái
Chức năng của NT bao gồm [11], [122]:
- Chức năng huyết động (hemodynamic): chức năng dự trữ máu
(reservoir), chức năng dẫn máu (conduit), và chức năng tống máu (booster
pump).
- Chức năng điện học (electrical)
- Chức năng nội tiết (endocrine).
Chức năng huyết động
+ Giai đoạn trữ máu bắt đầu từ khi van hai lá đóng và diễn ra trong suốt
thời gian tâm thất tống máu. Trong giai đoạn này máu từ thất phải qua tĩnh
mạch phổi rồi chảy về dự trữ tại NT. Thể tích tối đa đạt đƣợc vào thời điểm
cuối tâm thu thất trái.
+ Giai đoạn dẫn máu đƣợc chia thành 2 thời kỳ, thời kì đổ đầy nhanh
đầu tâm trƣơng, khi áp lực trong nhĩ trái lớn hơn thất trái và giai đoạn sau
khi áp lực nhĩ trái và thất trái bằng nhau, lúc này nhĩ trái đóng vai trò quan