Bài giảng chuyên đề điều trị mụn trứng cá

ACNE VULGARIS (mụn trứng cá)
ĐẠI CƯƠNG
PHÂN LOẠI
LIỆU PHÁP TẠI CHỖ
LIỆU PHÁP TOÀN THÂN
GUIDELINE ĐIỀU TRỊ


ĐẠI CƯƠNG


Là bệnh lý hay gặp của nang lông tuyến bã.



Có thể tiến triển kéo dài, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
Tổn thương đặc trưng:


Tổn thương không viêm: mụn nhân đóng và mụn nhân mở



Tổn thương viêm: sẩn, mụn mủ, cục nang Các thể LS khác:



Do thuốc



Mụn nang do VK gram âm



Liên quan đến nội tiết


SINH BỆNH HỌC
Tăng tiết
bã
Sừng hoá ở nang lông
Các chất trung gian
viêm
Vi khuẩn
P.acnes


LÂM SÀNG


TỔN THƯƠNG KHÔNG VIÊM
 Mụn nhân đóng: màu trắng, do tuyến bã hoàn toàn bị tắc tích tụ keratin và
bã nhờn.
 Mụn nhân mở: màu đen do keratin và lipid bị OXH



TỔN THƯƠNG VIÊM
 Mụn sẩn và mụn mủ: kích thước dưới 5mm.
 Nang cục: kích thước trên 10mm, đau và chắc khi ấn.



DI CHỨNG
 Sẹo
 Thay đổi sắc tố


Phân loại


Theo IGA:


Theo châu Âu:
1.

Mụn nhân

2.

Sẩn, mụn mủ nhẹ đến TB

3.

Sẩn, mụn mủ nặng

4.

Nang cục, trứng cá bọc

PL theo
Europe
Guideline

Mụn nhân

Mụn,sẩn mủ Mụn, sẩn mủ Nang cục
nhẹ đến TB nặng
nặng, trứng
cá bọc


PL theo IGA

1
Rất ít tổn
thương không
viêm, ≤1 sẩn

2- nhẹ
Có tổn thương
không viêm,
rất ít tổn
thương viêm,
không có nang
cục

3-TB Nhiều
tổn thương

không viêm,
một số tổn
thương viêm,
≤1 nang
cục

CÁC LOẠI THUỐC TẠI CHỖ


Benzoyl peroxide



Kháng sinh bôi: clindamycin, erythromycin, nicotinamid



Retinoid bôi: tretinoin, adapalene, tazarotene



Acid azelaic



Dapson

4-nặng Nhiều
tổn thương
viêm và

không viêm,
vài nang cục




Acid salicylic Nhôm clorua BENZOYL PEROXIDE (BPO)
 Cơ chế: có hoạt tính kháng khuẩn tiêu diệt P.acnes + tiêu nhân mụn Dạng
bào chế: gel 2,5%, 5%, 10%.
 Dùng 1 lần/ngày, hiệu quả bắt đầu từ tuần thứ 3, tối đa sau khoảng 8-12 tuần
sử dụng.
 Với các đối tượng đặc biệt: dùng cho trẻ ≥12 tuổi, PNCT: khuyến cáo mức độ
C, PN cho con bú: chưa rõ có qua sữa mẹ hay không



KHÁNG SINH BÔI: thuộc nhóm tetracycline và nhóm macrolide có
hoạt tính chống viêm.
 Clindamycin:
 chỉ được dùng tại chỗ trong điều trị trứng cá
 có thể được bào chế ở dạng phối hợp với BPO hoặc tretinoin
 Gel clindamycin/BPO có hiệu quả hơn adapalene đơn độc
 Gel clindamycin/tretinoin đã được FDA cấp phép để điều trị trứng cá
 Dùng 1 lần/ngày


 Với các đối tượng đặc biệt: dùng cho trẻ ≥12 tuổi, PNCT: khuyến cáo mức độ B, PN
cho con bú:
chưa rõ có qua sữa mẹ hay không



RETINOID BÔI: lựa chọn đầu tiên điều trị mụn nhân trứng cá ở BN≥12
tuổi.
 Cơ chế tác dụng trong điều trị trứng cá:
 Kháng viêm
 Tiêu nhân mụn

 3 chất hoạt tính: tretinoin, adapalene và tazarotene
 Sử dụng 1lần/ngày vào buổi tối, ban ngày dùng kem chống nắng (do làm tăng
nhạy cảm ánh sáng), không dùng cùng lúc với BPO TDP: đỏ da, khô da,
bong vảy.
 Với các đối tượng đặc biệt: dùng cho trẻ ≥12 tuổi, không nên dùng cho PNCT
và cho con bú.



ACID AZELAIC:
 Cơ chế tác dụng:


 Tiêu nhân mụn
 Chống viêm
 Kháng khuẩn

 Có tác dụng làm sáng da do đó dùng cho các loại da type IV hoặc các TH tăng
sắc tố sau mụn viêm.
 Dùng 2 lần/ngày vào buổi sáng, tối, kết hợp massage.
 Với các đối tượng đặc biệt: dùng cho trẻ ≥12 tuổi, PNCT: khuyến cáo mức độ
B, PN cho con bú: có bài xuất lượng nhỏ qua sữa.



DAPSONE
 Cơ chế tác dụng: chống viêm
 Có thể kết hợp với retinoid bôi để tăng hiệu quả tiêu nhân mụn
 Sử dụng 2 lần/ ngày
 Với các đối tượng đặc biệt: dùng cho trẻ ≥12 tuổi, PNCT: khuyến cáo mức độ
C, PN cho con bú: có bài xuất qua sữa mẹ.



ACID SALICYLIC:


 Cơ chế tác dụng: tiêu nhân mụn
 Sử dụng 1-3 lần/ngày, ban đầu có thể dùng 1 lần/ngày sau đó tăng dần.
 Với các đối tượng đặc biệt: dùng cho trẻ ≥12 tuổi, PNCT: khuyến cáo mức độ
C, PN cho con bú: cân nhắc dừng thuốc.

CÁC THUỐC TOÀN THÂN


Kháng sinh Isotretinoin



COC (combined oral contraceptives)



KHÁNG SINH: Nhóm tetracycline và macrolide (các loại khác: không được
khuyến cáo)
Tetracycline: (cơ chế)
 Thế hệ 2 có ưu thế hơn về dược động học (gồm doxycycline, minocycline,
lymecycline)
 Doxycycline được dùng ở liều 100 đến 200mg mỗi ngày chia 2 lần. Minocycline
không được khuyến cáo tương tự do: ít thuốc, giá cao, TDP nặng.
 Doxycycline hoặc minocycline dùng liều cao lúc bắt đầu điều trị (4 tuần dùng
100mg/ngày sau đó 50mg/ngày) có hiệu quả cao hơn, giảm khả năng kháng thuốc
so với chỉ dùng 50mg/ngày trong vòng 12 tuần. BN bã nhờn nhiều dùng liều cao
hơn
 Dùng doxycycline dưới liều kháng khuẩn tối thiểu (20mgx2 lần/ngày) có hiệu quả với
BN mức độ TB.
 Thời gian sử dụng: 3-6 tháng. Dài hơn: không hiệu quả, kháng KS.
 Không sử dụng đơn độc mà phối hợp với BPO và retinoid bôi duy trì bằng 2 thuốc
này.

MACROLIDE:


 Erythromycin và azithromycin
 Có hiệu quả nhưng chỉ định hạn chế do nguy cơ kháng thuốc
 CĐ: với những TH không dùng được nhóm tetracycline: PNCT, TE<8 tuổi. Liều
dùng: azithromycin 500mg/ngày x 3lần/tuần (erythromycin nên chỉ định hạn chế)
 TDP: tiêu hoá.

ISOTRETINOIN:
Cơ chế:

Ức chế hoạt động tuyến bã
Ức chế quá trình viêm
Làm quá trình sừng hoá trong nang lông trở về bình thường



Được FDA cấp phép điều trị trứng cá nặng



CD: trứng cá nang cục, ngoài ra cũng có hiệu quả với những TH trứng cá TB

tái phát với các điều trị khác Liều dùng:
 Người lớn: 0,5-1mg/kg/ngày


 Trứng cá TB, tái phát: liều thấp 0,25-0,4mg/kg/ngày có hiệu quả tương đương liều
thông thường.
 TE ≥12 tuổi:
TB: 0,3-0,5mg/ngày
Nặng: 0,5-1mg/kg/ngày chia 2 lần

 Dùng cùng bữa ăn do thuốc tan trong lipid, dạng mới có lidose là bao gói có thể
uống khi đói (Absorica)

 Nguy cơ trứng cá tối cấp acne fulminans
 So sánh giữa liều 0,5mg/kg/ngày với 1mg/kg/ngày
 Không khác biệt về hiệu quả
 Khác biệt về tỷ lệ tái phát
 Nhóm 1mg/kg/ng có tỷ lệ tái phát thấp hơn

 Nhóm có tổng liều tích luỹ >120mg/kg/ng có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm
<120mg/ng

 ĐƯA RA ĐỒNG THUẬN:
 BN nặng: dùng 0,5mg/kg/ng trong tháng đầu sau đó tăng lên 1mg/kg/ng


 Mục tiêu đạt liều tích luỹ: 120-150mg/kg.

 CCD: mang thai, dị ứng với tp của thuốc (với PN cho con bú: chưa xác định
được) TDP trên nhiều cơ quan do đó: theo dõi chức năng gan, lipid máu.
 Không được dùng cùng với nhóm cyclin


COCs:
 4 thuốc được FDA chấp thuận: ethinyl estradiol/norgestimate, ethinyl
estradiol/norethindrone acetate/ferrous fumarate, ethinyl
estradiol/drospirenone, ethinyl estradiol/drospirenone/antiandrogenic
 Cơ chế:
Giảm androgen ở buồng trứng
Ức chế testosterone tự do
Ức chế 5a reductase

 CĐ:
 Trứng cá tăng androgen máu
 PCOS
 Trứng cá xuất hiện muộn (>25 tuổi)
 Giúp tránh thai

 Dùng như khi tránh thai




Spironolactone: off-label cho trứng cá ở nữ, liều 50-200mg/ngày, uống
10 tháng.
Corticoid:
 CĐ: prednisone 0,5-1mg/kg/ngày
 Trứng cá tối cấp (acne fulminans)
 Phòng trứng cá tối cấp do isotretinoin, giảm liều dần




CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC:
 Laser, PDT, peel bằng acid glycolic, acid salicylic Ít bằng chứng




CHẾ ĐỘ ĂN:
 Chế độ ăn có hàm lượng glycemic cao: liên quan đến trứng cá
 Sữa gầy (tách kem): PN uống ≥2 ly sữa gầy một ngày có nguy cơ trứng cá
tăng lên 44%
 Vai trò của chất chống OXH : kẽm uống, probiotics, dầu cá...vẫn chưa rõ ràng



GUIDELINE