BÀI GIẢNG NHỒI MÁU NÃO CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ - Nguyễn Bá Thắng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

NHỒI MÁU NÃO CÓ HẸP
ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ
Nguyễn Bá Thắng
Đơn vị công tác: Bộ môn Thần Kinh

TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018


Mục tiêu
• Phân tích được đặc điểm của nhồi máu
não có hẹp động mạch nội sọ
• Chỉ định được các cận lâm sàng đánh giá
hẹp động mạch nội sọ
• Phân tích được kết quả các nghiên cứu
can thiệp hẹp động mạch nội sọ
• Trình bày được các khuyến cáo điều trị
cho hẹp động mạch nội sọ


Nội dung
• Đặc điểm nhồi máu não có hẹp ĐM nội sọ
• Chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ
• Các phương pháp điều trị hẹp động mạch
nội sọ
– Phẫu thuật bắc cầu, dùng thuốc kháng đông
– Nghiên cứu SAMPRIS và The VISSIT
– Tương lai cho can thiệp nội mạch

• Khuyến cáo điều trị


ĐẶC ĐIỂM NHỒI MÁU NÃO
HẸP ĐM NỘI SỌ


Cas lâm sàng 1
• Võ Văn T. , nam, 45 tuổi
• Tăng huyết áp
• T1/16 đột ngột yếu nửa người trái
nói đớ
– Kiểm soát yếu tố nguy cơ, dùng
thuốc chống tiểu cầu, statin
– Cải thiện một phần, còn yếu nhẹ, tự
sinh hoạt, đi làm lại được

• T4/16 tái phát yếu nửa người trái và
nói đớ nặng thêm


Hẹp động mạch nội sọ
Tỉ suất hiện mắc ở người châu Á
 3057 BN người TQ với ít nhất một YTNC
 TCD  Hẹp MCA (12.6%)

Wong KS et al, Neurology 2007


CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật bắc cầu EA-IA

8


 1377 BN có tiền căn NNM có kèm hẹp nặng ĐM
não giữa hay ĐM cảnh trong cùng bên.
 714 BN được chọn lựa ngẩu nhiên ĐT nội khoa.
 663 BN được phẫu thuật bypass (STA-MCA),
kèm chế độ ĐT nội khoa tương tự.
 Kết quả: Tỷ lệ ĐQ tái phát xảy ra cao hơn rõ rệt
ở nhóm BN điêu trị phẫu thuật
N Engl J Med. 1985; 313: 1191–1200
9


10


Warfarin – Aspirin Symptomatic
Intracranial Disease (WASID) Trial
• Bao gồm các BN thiếu máu não thoáng
qua hoặc ĐQ do nguyên nhân hẹp ĐM
nội sọ (50-99%)
• Lựa chọn ĐT ngẫu nhiên: Warfarin (INR
2-3) vs. Aspirin 1300 mg.
• 569 BN được theo dõi trong thời gian 1.8
năm

Chimowitz. NEJM
2005

11


12


13


14


Nguy cơ ĐQ tăng dần theo mức độ hẹp
Hẹp 70-99%: HR 2.08 (1.31-3.30), p= 0,0019

Năm đầu tiên

Năm thứ hai

Hẹp 50 – 69%

6%

10%

Hẹp 70 – 99%

19%

20%

15


Can thiệp nội mạch đặt Stent

16


Bằng chứng cho Stent nội sọ

WASID Trial. NEJM 2005 ; Zaidat et al. Neurology 2008

17


NGHIÊN CỨU SAMPRIS


• Bao gồm 451/ 764 Bn đột quỵ/ TIA có hẹp 7099% ĐM nội sọ tại 50 trung tâm Đột quỵ tại Hoa
Kỳ
• Lựa chọn ngẫu nhiên điều trị nội khoa & đặt
stent kèm theo điều trị nội khoa sau đó.
• Tiêu chí chính: tỷ lệ ĐQ/ tử vong trong 30 ngày
SAMMPRIS Trial. NEJM 2011
19

Lý do SAMPRIS thất bại
 Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến kỹ thuật đặt
stent cao hơn mong đợi
 Tỷ lệ các biến cố đột quỵ tái phát ở nhóm điều trị
nội khoa thấp hơn một cách rõ rệt so với nghiên
cứu trước đây
Wasid 19% vs Sammpris 12.2%
 KHÁC BIỆT ĐIỀU TRỊ NỘI CỦA SAMPRIS:
 Chống Kết tập tiểu cầu kép
Aspirin 325mg + Clopidogrel 75mg (3 tháng)
 Statin: LDL < 70 mg/dl
 Kiểm soát yếu tố nguy cơ
 Huyết áp tâm thu

< 140mmHg
< 130 mmHg ở BN ĐTĐ
21


NGHIÊN CỨU THE VISSIT


The VISSIT


The VISSIT trial

The VISSIT - results

JAMA. 2015;313(12):1240-1248