Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn thương thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

1

đặt vấn đề
Chấn th-ơng thận (CTT) kín gặp hàng đầu trong chấn th-ơng các cơ
quan tiết niệu và chiếm tỷ lệ 10 - 15% trong chấn th-ơng bụng kín
[9],[18],[28]. Theo C. Brunet, chấn th-ơng thận chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số
bệnh nhân chấn th-ơng bng [27].
Những năm gần đây, tỷ lệ CTT kín trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam
có xu h-ớng gia tăng về số l-ợng cũng nh- mức độ nặng, tính chất phức tạp
của bệnh cảnh chấn th-ơng [2],[13],[21],[26]. Nguyên nhân chủ yếu do tai
nạn giao thông với tốc độ cao và tai nạn lao động [13],[17],[59]. Theo
Mazeman E 66,6% là do tai nạn ô tô, theo McAninch 87,5% với ng-ời vận
hành xe và ngồi trên ô tô.
Trong giai đoạn 13 năm (1982 - 1995) tại Bệnh viện Việt Đức đã điều
trị 236 tr-ờng hợp chấn th-ơng thận kín. Nh-ng trong vòng 6 năm (1995 2001) số l-ợng này tăng 324 tr-ờng hợp và 4 năm tiếp theo (2003 - 2007), đã
tiếp nhận điều trị 268 tr-ờng hợp CTT [13].
Tổn th-ơng thận do chấn th-ơng có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau,
thể hiện bệnh cảnh lâm sàng đa dạng [47]. Ngày nay cùng với sự tiến bộ về
các ph-ơng tiện chẩn đoán với các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh- siêu
âm [6],[7],[8], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu [6], [20],
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [3],[8] đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân
loại th-ơng tổn lâm sàng một cách sát thực, cũng nh- đ-a ra đ-ợc những chỉ
định cụ thể hợp lý và góp phần điều trị phục hồi chức năng cấu trúc thận tốt
nhất [15],[18],[38].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTT ở trên thế giới. Chatelain C (1975)
đã dựa vào chụp NĐTM đã phân loại CTT làm 4 độ [59]. Từ năm 1989,
Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn th-ơng giải phẫu thận chấn
th-ơng thành 5 mức độ. Phân loại này đ-ợc áp dụng rộng rãi. Đến năm 2001


2

Hiệp hội phẫu thuật chấn th-ơng Mỹ (AAST) chính thức sử dụng phân loại
này để phân loại và đánh giá mức độ CTT [48].
Xu h-ớng điều trị CTT đ-ợc thống nhất trên thế giới hiện nay là bảo tồn
tối đa chức năng thận [10],[19],[30]. Theo Mc Aninch v Miller iu tr theo
phng phỏp ni khoa bo tn thn m khụng phi can thip chim 98% [42].
Nghiờn cu trờn nhúm bnh nhõn iu tr bo tn khụng m t nm 20052009 ti bnh vin Vit c cho thy cú 95,6% CTT c iu tr bo tn
khụng m thnh cụng [10]. Ti Bnh vin Nhi ng II (2007-2014) l 95%.
Nghiờn cu ca Hong Long trờn nhúm phu thut bo tn ti Bnh Vin
Vit c t (2003-2007) t l thnh cụng 83,6%. Một vấn đề luôn đ-ợc đặt
ra là khi nào và với loại tổn th-ơng nào thì điều trị không can thiệp phẫu thuật
và phẫu thuật [13],[15],[19],[43],[50].
Ti Khoa tit niu Bnh vin a khoa Tnh Thỏi Bỡnh cng ó ỏp dng
phng phỏp iu tr CTT ch yu l iu tr bo tn, tuy nhiờn cha cú cụng
trỡnh nghiờn cu v vn ny mt cỏch h thng v y .
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiờn cu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm chấn th-ơng thận tại bệnh
viện Đa khoa tỉnh Thái Bình với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn th-ơng thận.
2. Nhn xột kết quả điều trị sm chấn th-ơng thận tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Thái Bình.


3

Ch-ơng 1: tổng quan
1.1 . Giải phẫu thận
1.1.1. Giải phẫu thận [14]
Thận có hình hạt đậu. Thận nằm sau phúc mạc trong góc s-ờn hoành XI
và cột sống thắt l-ng. Cực trên của hai thận t-ơng ứng với bờ s-ờn thứ XI.

Thận phải thấp hơn thận trái. Cực d-ới ngang mức mỏn ngang đốt sống thắt
l-ng III và cách mào chậu độ 3-4 cm. Trục của thận theo chiều từ trên xuống.
Cực d-ới hơi chếch ra phía ngoài. Do vâỵ, cực trên cách đ-ờng giữa độ 3 cm,
còn cực d-ới cách độ 5 cm. Thận đ-ợc nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc,
đ-ợc cố định bởi cuống thận t-ơng đối di động. Do đó thận có thể di động
theo nhịp nhở. Trong t- thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt
sống LI còn rốn thận phải thấp hơn. Kích th-ớc thận ở ng-ời tr-ởng thành:
cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm.
Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận.
Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3 - 5 cm3) thông ra ngoài
bởi rốn thận. Xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ở xung
quanh là nhu mô hình bán nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi là gai thận.
Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung n-ớc tiểu đổ vào đài thận
nhỏ. Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ đ-ợc xếp thành 2 lớp. Các đài
nhỏ dồn n-ớc tiểu vào 3 đài lớn: trên, giữa, d-ới rồi tập trung vào một đài lớn
nhất gọi là bể thận. Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía d-ới
tiếp nối với niệu quản.
Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận. Vùng tuỷ thận cấu tạo
nên bởi các tháp. Mỗi thận có khoảng từ 8 - 12 tháp malpighi đ-ợc xếp thành
hai hàng tr-ớc sau. Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận nơi các ống
góp đổ n-ớc tiểu vào đài thận.


4

Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: do các cột thận ở vùng vỏ (cột
Bertin) nằm xen kẽ với các tháp thận. Ngoài ra ở vùng vỏ thận còn có các tổ
chức sát bao thận đó là các tháp Ferrein, giữa các tháp Ferrein là các tổ chức
giữa tháp.

Động mạch thận : th-ờng mỗi thận chỉ có một động mạch thận có
nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng, đôi khi có tr-ờng hợp thận đ-ợc nuôi
d-ỡng bởi 2-3 động mạch có cùng nguyên uỷ hoặc khác nguyên uỷ. Động
mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái chạy ngang tr-ớc đốt sống thắt
l-ng 1 và xuống d-ới, nằm sau tĩnh mạch thận khi tới rốn thận chạy chếch lên
trên tĩnh mạch thận. Động mạch thận bình th-ờng khi chạy đến rốn thận
th-ờng chia thành hai nghành tr-ớc bể và sau bể. Nghành tr-ớc bể th-ờng
chia thành 4 ngành đó là 4 động mạch gian thuỳ tr-ớc, chạy ở phía tr-ớc trên
của bể thận. Ngành sau bể chạy vòng xuống d-ới tới mép sau rốn thận chia
thành 4 động mạch gian thuỳ sau. Các động mạch gian thuỳ sẽ t-ới máu cho
một vùng nhất định của thận. Tuy nhiên, cũng có tr-ờng hợp động mạch thận
phân nhách một cách bất th-ờng. Ngoài ra, động mạch thận còn có những
vùng nối với các động mạch quanh thận.


5

Hình 1.1: Thn v liờn quancuar thn nhỡn t trc
(Nguồn: Atlas giải phẫu ng-ời, Netter.F.H-1999)
1.1.2. Các khoang sau phúc mạc
Các khoang này đ-ợc tạo bởi lá tr-ớc đ-ợc tăng c-ờng bởi mạc dính sau
phúc mạc. Lá sau hay lá Zuckerkand trải dài phía trên từ cơ hoành xuống cơ


6

vu«ng th¾t l-ng c©n chËu. ThËn, th-îng thËn n»m trong khoang sau phóc m¹c
hai bªn cét sèng, khoang thËn cã líp mì quanh thËn bao bäc ®-îc gäi lµ bao
mì quanh thËn Gerota.

Hình 1.2: Thiết đồ cắt qua mạc thận
(Nguồn: theo Frank H. Netter - Atlas giải phẫu người – 1999)


7

1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận
Liên quan phía tr-ớc của thận là liên quan với phía sau các tạng trong ổ
bụng.
- Phía tr-ớc của thận phải: ở phía trên chủ yếu liên quan với gan,
khoang phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morison, ở phía
tr-ớc d-ới của thận phải liên quan với đoạn 2 tá tràng và tĩnh mạch chủ d-ới.
- Phía tr-ớc của thận trái: ở phía trên liên quan với mạc treo đại tràng
ngang và đại tràng ngang bắt chéo tr-ớc, dạ dày, lách, thận và đuôi tuỵ, ở phía
tr-ớc d-ới liên quan với đại tràng và ruọt non, khi bị chấn th-ơng, lách và thận
có thể tổn th-ơng cùng một lúc.
Liên quan sau của thận với các x-ơng s-ờn XI, XII, khối cơ bụng,
màng phổi và cơ hoành ở vùng ngực.
Liên quan ngoài của thận: thận phải phía ngoài là bờ tr-ớc của gan. Thận trái
phía ngoài là bờ d-ới của lách.
Liên quan trong: bên phải với tĩnh mạch chủ d-ới. Bên trái với động
mạch chủ bụng. Bờ trong của thận có rốn thận t-ơng ứng với mảng ngang đốt
sống thắt l-ng thứ nhất.
1.2. Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn th-ơng giải phẫu của chấn
th-ơng thận
1.2.1. Nguyên nhân
Theo các tác giả n-ớc ngoài nguyên nhân hàng đầu là do tai nạn giao
thông, sau đó là tai nạn lao động và thể thao [29],[31],[47],[60].
ở n-ớc ta, theo thống kê của các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc
Từ, Vũ Khải Ca trong số 182 tr-ờng hợp bị chấn th-ơng thận, từ năm 1982 1993 [18], tai nạn lao động chiếm 37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn

sinh hoạt 23,62%, tai nạn th thao 2%.


8

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ở Việt Nam cùng với nhịp độ
phát triển của xã hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấn th-ơng nói chung, chấn th-ơng
thận nói riêng do tai nạn giao thông cũng tăng lên đáng kể [4],[13],[16],[23].
1.2.2. Cơ chế
Chấn th-ơng thận chủ yếu do cơ chế chấn th-ơng trực tiếp trong 80 85% tr-ờng hợp hoặc chấn th-ơng gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây nên
[10],[13]. Thận đ-ợc bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc xung quanh. Những tổn
th-ơng nặng th-ờng gặp sau chấn th-ơng trực tiếp đi kèm tỷ lệ cao chấn
th-ơng phối hợp của đầu, ngực, tứ chi và tạng trong ổ bụng đ-ợc báo cáo lên
tới 90% [21],[47].
Trong chấn th-ơng trực tiếp, khi lực tác động vào vùng thắt l-ng sau sát
cột sống sẽ gây tổn th-ơng ở vùng trung tâm giữa mặt sau thận, rốn thận và
tổn th-ơng cuống mạch thận. Khi lực chấn th-ơng tác động vào vùng thắt l-ng
bên thì sẽ gây tổn th-ơng thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với h-ớng lan vào
trong rốn thận tạo nên những đ-ờng vỡ nhu mô hình nan hoa. Nếu lực tác
động từ phía tr-ớc bụng thì sẽ gây tổn th-ơng vùng trung tâm giữa mặt tr-ớc
thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấn th-ơng các tạng trong ổ bụng
[34],[44].
Trong chấn th-ơng gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã
cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT
kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của ĐMT nên sẽ bị rách và hình thành huyết
khối ĐMT gây ngừng cấp máu cho thận. Đây là loại tổn th-ơng nặng, khó
phát hiện sớm. Có thể gặp chấn th-ơng chỗ nối BT - NQ dập vỡ hoặc đứt rời
[3],[20].
1.2.3. Phân loại tổn th-ơng
Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng của tổn th-ơng giải phẫu đ-ợc các

tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA
(1989), McAninch JW (1992, 1996) đ-a ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán CTT


9

dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các ph-ơng pháp điều trị phù
hợp và tiên l-ợng bệnh nhân [37],[39],[59].
Phân loại theo Chatelain C (1981) [59],
- Mức độ I: Đụng dập thận chiếm tỷ lệ 70 - 75%.
- Mức độ II: Dập thận gặp trong 15 - 20%.
- Mức độ III: Vỡ thận chiếm tỷ lệ 7 - 10%.
- Mức độ IV: Đứt cuống thận chiếm tỷ lệ 2 - 5%.
Phân độ dựa trên chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính theo AAST
Năm 1981, Federle và McAninch phân chia mức độ CTT thành 4 loại
trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT. Năm 1989, Moore. E và
McAninch. JW (1992) trên cơ sở những thông tin chẩn đoán hình thái và chức
năng thn trên chụp CLVT đã đánh giá tổng thể mức độ CTT và xây dựng
phân loại tổn th-ơng giải phẫu CTT thành 5 độ. Phân loại này đ-ợc áp dụng
rộng rãi tại Mỹ và châu Âu. Đến năm 2001, ủy ban phân độ chấn th-ơng tạng
(OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn th-ơng Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân
loại chính thức để chẩn đoán, tiên l-ợng và xác định nhanh các ph-ơng pháp
điều trị CTT thích hợp [47]


10

Bảng 1.1. Phân độ chấn th-ơng thận theo AAST
Độ tổn th-ơng

Tiêu chí
Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu

I

bình th-ờng
Tụ máu: Tụ máu d-ới bao không lan rộng, không rách, vỡ
nhu mô thận.
Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau

II

phúc mạc.
Đ-ờng vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát
n-ớc tiểu.
Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị

III

trí thận.
Đ-ờng vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát
n-ớc tiểu.
Đ-ờng vỡ: Đ-ờng vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tuỷ
thận vào đ-ờng bài tiết và có thoát n-ớc tiểu cản quang ra

IV

quanh thận.
Mạch máu: Chấn th-ơng ĐMT, TMT và có thể có huyết
khối ĐMT.

Đ-ờng vỡ: Đ-ờng vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh

V

mất cấp máu.
Mạch máu: Chấn th-ơng ĐMT, TMT chính hoặc đứt rời
cuống thận.

L-u ý: Tăng thêm 1 độ đối với chấn th-ơng thận 2 bên cho tới độ III.


11

Hình 1.3: Phân loại chấn th-ơng thận theo AAST[49]
1.3. Triệu chứng lâm sàng của chấn th-ơng thận

1.3.1. Triệu chứng cơ năng
1.3.1.1. Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt l-ng
Đa số các bệnh nhân CTT đều có triệu chứng đau tức và co cứng cơ
vùng thắt l-ng. Đau tăng lên khi khối máu tụ sau phúc mạc to lên. Kèm với
đau bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc bụng ch-ớng và nôn. Đây là dấu
hiệu th-ờng gặp biểu hiện có tụ máu - n-ớc tiểu ở khoang sau phúc mạc. Bụng
ch-ớng còn kéo dài trong tiến triển của CTT và là triệu chứng gây khó khăn
cho phát hiện th-ơng tổn phối hợp trong ổ bụng.
Khối máu tụ hố thắt l-ng gặp trong 25 - 30% tr-ờng hợp [39],[45]. Hố
thắt l-ng đầy hơn bình th-ờng, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt l-ng do
bao thận vỡ chảy máu ra quanh thận. Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ
cho biết mức độ tiến triển và tiên l-ợng tổn th-ơng dập vỡ nhu mô thận. Khi

12

khối máu tụ to nhanh, bụng ch-ớng, co cứng nửa bụng bên chấn th-ơng đi
kèm tình trạng sốc cần phải xác định mức độ nặng để xử trí kịp thời
[15],[18],[21],[52].
1.3.1.2. Đái máu
Là dấu hiệu chỉ điểm của chấn th-ơng hệ tiết niệu trong đó có thể gặp
CTT. Tuy nhiên, mức độ đái máu không t-ơng quan trực tiếp với mức độ nặng
của CTT và cũng không phải là yếu tố chính có thể dự đoán đ-ợc chính xác
mức độ cũng nh- đánh giá đ-ợc tiến triển của CTT. Không gặp biểu hiện đái
máu trong 25 - 40% CTT và tới 18% CTT nặng độ IV và V [19],[35],[46].
Những tổn th-ơng nặng nh- đứt vỡ chỗ nối bể thận niệu quản hoặc huyết khối
ĐMT sẽ không biểu hiện đái máu [19],[32],[48].
1.3.2. Triệu chứng thực thể
Sau chấn th-ơng, thăm khám có thể thấy vùng bầm tím, xây sát ở vùng
thắt l-ng.
Khám vùng thắt l-ng : đầy hơn bên đối diện, căng, nề, đau và co cứng.
Khối máu tụ quanh thận thng chiếm tỷ lệ 25-30% . Theo dõi sự tiến
triển của khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển của chấn th-ơng thận. Nếu
thấy khối máu tụ tăng lên nhanh, bụng ch-ớng, phản ứng nửa bụng bên chấn
th-ơng kèm với tình trạng toàn thân nh- mạch nhanh, huyết áp tụt phải sớm
xác định mức độ tổn th-ơng thận nặng cần xử trí kịp thời [19],[42],[53].
1.3.3. Triệu chứng toàn thân
1.3.3.1. Sốc
Sốc khi vào viện gặp trong 30 - 60% tr-ờng hợp và th-ờng do tổn
th-ơng thận nặng dập nát, đứt cuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa
chấn th-ơng [18],[22]. Bệnh nhân biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt, mạch
nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt d-ới 90mmHg. Xét nghiệm thấy
hồng cầu, huyết sắc tố đều giảm. Mất máu do chảy máu từ tổn th-ơng thận

13

nặng gây tụ máu lớn sau phúc mạc. Đái máu không phản ánh đúng mức độ
mất máu.
1.3.3.2. Các thể lâm sàng chấn th-ơng thận
+ Thể đa chấn th-ơng. CTT có thể phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn
th-ơng, hay gặp nhất là chấn th-ơng bng [17],[58]. Các tổn th-ơng kèm theo
th-ờng là chấn th-ơng lách, gan, ruột, mạc treo. Ngoài ra, CTT có thể phối
hợp với các chấn th-ơng khác nh- lồng ngực, sọ não, gãy x-ơng chi.
+ Thể chấn th-ơng trên thận bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải th-ờng
gặp sau một chấn th-ơng nhẹ [5],[24]. Trong thể này có thể gặp những loại
sau:
- Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận.
- Thận duy nhất phì đại bù trừ lớn hơn thận th-ờng.
- Thận ứ n-ớc do sỏi, do hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
+ Thể CTT trẻ em dễ bị tổn th-ơng hơn so với ng-ời lớn vì thành bụng
và khối cơ l-ng còn yếu ch-a phát triển, thận cố định kém, x-ơng s-ờn mềm.
Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng của trẻ bị CTT kín th-ờng biểu hiện
không rõ ràng nh- ở ng-ời lớn. Sau chấn th-ơng, trẻ đau vùng thắt l-ng nh-ng
không cảm nhận đ-ợc nh- ở ng-ời tr-ởng thành.
Do đó các triệu chứng của chấn th-ơng thận có thể bị che lấp bởi các
triệu chứng chấn th-ơng các tạng khác, nhất là trong tr-ờng hợp bệnh nhân
sốc, hôn mê (chấn th-ơng sọ não). Việc thăm khám toàn diện giữa lâm sàng
và cận lâm sàng là cần thiết nhanh chóng trong việc chẩn đoán và điều trị [18].
1.4. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là thm khỏm quan trọng rất cần thiết trong chẩn
đoán CTT nhằm xác định mức độ tổn th-ơng nhu mô, hệ thống bài tiết và hệ
mạch máu của thận [3],[8],[33],[38]. Phân độ CTT về mặt chẩn đoán hình ảnh

có thể dựa trên chụp NĐTM nhiều phim hoặc chụp CLVT [6],[27],[49]. Việc
lựa chọn ph-ơng pháp nào để thực hiện đầu tiên là tùy thuộc theo tình trạng


14

lâm sàng, điều kiện hiện có và những tổn th-ơng phối hợp có thể gặp. Khi có
biểu hiện lâm sàng CTT thì cần thực hiện ngay chẩn đoán hình ảnh ở những
bệnh nhân huyết động ổn định.
1.4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Là ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên [6], đ-a ra các thông tin
giáp tiếp về th-ơng tổn có thể gợi ý có th-ơng tổn ở thận. Biểu hiện đó là:
- Bóng thận bên tổn th-ơng thay đổi hoặc to ra
- Bờ thận không đều hoặc giới hạn bị xoá, không còn rõ nữa
- Bờ cơ thắt l-ng chậu không rõ nét hoặc mất.
Những dấu hiệu này liên hệ với các triệu chứng lâm sàng nh- thăm
khám thấy vùng thắt l-ng đau đầy, có khối máu tụ quanh thận. Ngoài ra, dựa
vào phim chụp hệ tiết niệu có thể phát hiện tình trạng ổ bụng nh-: các quai
ruột giãn hơi thành các quai ruột dày, dạ dày giãn hơi., cũng nh- một số
bệnh lý của hệ tiết niệu nh- sỏi thận, sỏi niệu quản [5].
1.4.2. Siêu âm
Từ năm 1971, siêu âm đã đ-ợc sử dụng để đánh giá chấn th-ơng bụng
kín. Đây là ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và nhanh tại
phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức để phát hiện chính xác chảy máu trong
ổ bụng kết hợp với chấn th-ơng trong và sau phúc mạc [7],[8]. Siêu âm nhmột thăm khám sàng lọc và phân loại tốt để xác định nhanh những tổn th-ơng
ban đầu ở bệnh nhân huyết động không ổn định. Tuy nhiên, siêu âm không
nhạy để xác định chấn th-ơng sau phúc mạc, nó chỉ phát hiện khoảng 50%
CTT và không đánh giá chính xác đ-ợc mức độ nặng của CTT đặc biệt là
trong giai đoạn cấp [40],[41].
Siêu âm Doppler màu là kỹ thuật không xâm lấn đánh giá đ-ợc tình

trạng cấp máu của thận, tổn th-ơng của cuống mạch và nhu mô thận. Tuy
nhiên, thăm khám này khó thực hiện ở bệnh nhân đa chấn th-ơng. Hiệu quả


15

của nó bị giới hạn bởi một số yếu tố nh- béo phì, tắc ruột do phản xạ và hơi
trong ống tiêu hoá làm giảm chất l-ợng hình ảnh. Máy siêu âm Doppler thế hệ
mới có độ phân giải cao sẽ cải thiện đ-ợc độ nhạy [34].
Các dấu hiệu th-ơng tổn của thận đ-ợc phát hiện trên siêu âm [7],[9]:
- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, có
vùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sự
xuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ.
- Đ-ờng vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đ-ờng viền bao thận,
xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận.
- Tổn th-ơng vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông
di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do tụ máu sau phúc mạc gây chèn ép.
Các tổn th-ơng vùng hố thận do máu tụ và n-ớc tiểu thoát ra gồm:
- Tụ máu d-ới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận.
- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ.
Năm 1999, Nguyễn Duy Huề đ-a ra phân độ CTT dựa trên siêu âm:
- Chấn th-ơng thận độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đ-ờng viền
bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụ máu d-ới bao đơn thuần, không có
đ-ờng vỡ nhu mô và có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú.
- Chấn th-ơng thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ, đụng
dập nhu mô thận kèm đ-ờng vỡ, máu tụ sau phúc mạc khu trú hoặc lan rộng.
- Chấn th-ơng thận độ III: Hình dáng thận thay đổi, đụng dập nặng nhu
mô và đ-ờng bài tiết, có nhiều đ-ờng vỡ và máu tụ lớn sau phúc mạc.
- Chấn th-ơng thận độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thận bình th-ờng với
dấu hiệu tụ máu lớn sau phúc mạc.

Siêu âm chẩn đoán rõ các th-ơng tổn độ I, II, III với độ chính xác 80 85%, tuy nhiên khó nhận định chính xác th-ơng tổn độ IV [7],[8]. Kết hợp


16

siêu âm Doppler và chụp CLVT sẽ phát hiện đ-ợc các th-ơng tổn mạch máu
[20].

Hình 1.4: Siêu âm đ-ờng vỡ 1/3 giữa Hình 1.5: Siêu âm Doppler đánh giá
tách rời 2 nửa thận [8]

mất máu cấp của ĐMPT cực trên
thận [8]

1.4.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Từ những năm 1970, chụp NĐTM là ph-ơng pháp chẩn đoán CTT đ-ợc
chỉ định chụp trong tr-ờng hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm có đ-ờng
vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định. Mức độ chính
xác của NĐTM trong chẩn đoán CTT từ 65 - 95% [6],[33]. Chụp NĐTM cấp
cứu tr-ớc hoặc trong mổ dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch nhanh với liều
1.5 - 2 ml/kg cân nặng. Chụp phim ở thời điểm 5, 10, 15, 30 phút sau tiêm
thuốc đánh giá chức năng, hình thể thận chấn th-ơng cũng nh- chức năng
thận bên đối diện mà không gây trở ngại thực hiện hồi sức [6],[20],[33],[34].
Chụp NĐTM còn chẩn đoán đ-ợc một số bệnh lý thận có tr-ớc [5],[33].
Chụp NĐTM cho thấy những thay đổi về chức năng thận:
- Thận chậm bài tiết do huyết khối chèn ép hay sau chấn th-ơng, ĐMT
bị co thắt hoặc tổn th-ơng nhẹ, tắc đ-ờng bài xuất do máu cục bít BT - NQ.
- Thận không ngấm thuốc do dập vỡ nhu mô nặng hoặc do tổn th-ơng
ĐMT. Phối hợp chụp CLVT hay chụp ĐMT để xác định rõ tổn th-ơng.
Chụp NĐTM còn cho thấy những tổn th-ơng thận do chấn th-ơng:

17

- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô
thận ở ngoại vi kèm theo mất liên tục của bờ thận t-ơng ứng với vùng dập, vỡ.
- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết nh- di lệch, biến dạng của ĐBT,
các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết. Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài
do máu cục bít tắc hoặc do tổn th-ơng mạch và nhu mô thận vùng t-ơng ứng.
- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận
do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn th-ơng đ-ờng bài xuất.
- Sự di lệch đ-ờng đi của niệu quản: Niệu quản căng mảnh, mất sự mềm
mại của nhu động bình th-ờng là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc.
Năm 1996, Nguyễn Duy Huề [6] đánh giá mức độ CTT dựa trên
NĐTM:
+ Độ 1: Đài bể thận bình th-ờng, ổ đọng thuốc ở vùng nông - vỏ thận,
thuốc xuống niệu quản bình th-ờng.
+ Độ 2: Đài bể thận ngấm thuốc nh-ng bị đè ép, ổ đọng thuốc ở nhu mô
thận, bóng thận to, thuốc xuống niệu quản ít.
+ Độ 3: Đài bể thận ngấm thuốc kém, có hình ảnh đài thận hoặc cực
thận bị tách rời, hình ảnh vỡ thận rõ, thoát thuốc lớn ra ngoài đ-ờng bài tiết.
+ Độ 4: Thận không ngấm thuốc. Cần kết hợp siêu âm Doppler hay
CLVT để đánh giá tr-ờng hợp thận không ngấm thuốc do chấn th-ơng cuống
mạch hay do co thắt mạch thận.
Chụp bể thận - niệu quản ng-ợc dòng đ-ợc sử dụng để đánh giá mức độ
toàn vẹn của BT - NQ khi nghi ngờ chấn th-ơng chỗ nối BT NQ.
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính
Đ-ợc áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành ph-ơng pháp chẩn
đoán hình ảnh đặc hiệu nhất đ-ợc lựa chọn tr-ớc tiên để đánh giá tổn th-ơng
hình thái và chức năng của thận với độ chính xác cao tới 92.5% [3],[8],[38].

Chụp CLVT đ-ợc chỉ định trong CTT nặng từ độ III trở lên hoặc khi có tổn


18

th-ơng phối hợp trong bệnh cảnh đa chấn th-ơng [38]. Tr-ớc đây, khi nghi
ngờ có tổn th-ơng mạch máu trên CLVT thông th-ờng thì chỉ định chụp
ĐMT. Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đánh giá đ-ợc phần lớn chấn th-ơng
mạch và đã thay thế vai trò của chụp ĐMT [36].
Hình ảnh chụp CLVT chia chấn th-ơng thận làm 5 độ (AAST)
- Độ I: Đụng dập: Đái máu, hình ảnh không thấy tổn th-ơng. Tụ máu:
d-ới bao không lan rộng, không thấy tổn th-ơng nhu mô.
- Độ II: Tụ máu : Quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc.
Vỡ sâu < 1cm, không có thoát n-ớc tiểu ra ngoài.
- Độ III: Vỡ sâu > 1cm, không vỡ vào đ-ờng bài xuất, không có thoát
n-ớc tiểu ra ngoài.
- Độ IV: Vỡ sâu qua vỏ, tuỷ và vào đ-ờng bài xuất. Tổn th-ơng động
hoặc tĩnh mạch thận chính có chảy máu.
- Độ V: Vỡ nhu mô: Thận vỡ nhiều mảnh. Đứt cuống mạch (Thận hoàn
toàn không ngấm thuốc sau tiêm).
Ngoài việc xác định tổn th-ơng ở thận mà còn có thể xác định đ-ợc các
tổn th-ơng khác trong ổ bụng nh- gan lách, cuống mạch. Nhất là trong
tr-ờng hợp thận câm trên chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong tr-ờng hợp bụng
ch-ớng hơi nhiều, bệnh nhân dãy dụa vật vã, siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh
mạch khó xác định [3],[38]
Dấu hiệu phát hiện trên CLVT dự đoán CTT nặng gồm:
- Tụ máu ln vùng quanh cuống, rốn thận nghi chấn th-ơng mạch thận.
- Thoát n-ớc tiểu cản quang thì chụp muộn ra vùng giữa thận ngang
quanh rốn giả thiết chấn th-ơng đứt vỡ bể thận hoặc chỗ nối BT - NQ.
- Thoát thuốc cản quang thì sớm giả thiết chấn th-ơng ĐMT

19

Gần đây, chụp CLVT xoắn ốc đã mở ra việc sử dụng thế hệ chụp cắt lớp
mới. CLVT cực nhanh (subsecond) và CLVT đa dãy (MSCT) có thể chẩn
đoán chính xác tổn th-ơng nhu mô, cuống thận và tổn th-ơng tạng .

Hình 1.6: Đ-ờng vỡ giữa thận (B) và thoát n-ớc tiểu cản quang ở thì bài
tiết trong CTT phải độ IV (C) [34]

Hình 1.7: Đánh giá tụ máu sau phúc mạc: d-ới bao (1), cạnh thận (2), sau
phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau TMCD (4) [34]


20

Hình 1.8: Giả phình ĐM nhu mô thận (9A), rò ĐTMT (B) [34]

Hình 1.9: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít n-ớc tiểu ra ngoài (trái).
Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn xuống NQ (phải) [34]
1.4.5. Chụp động mạch
Cũng đ-ợc làm trong chẩn đoán chấn th-ơng thận nhất là trong các
tr-ờng hợp thận câm, th-ơng tổn thận độ III, IV; để phân biệt đái máu, chấn
th-ơng nghi ngờ có tổn th-ơng mạch máu cuống thận. Ngày nay, nhờ kĩ thuật
chụp chụp cắt lớp vi tính mạch máu với các lớp cắt xoắn ốc và truyền nhanh
thuốc cản quang đã đánh giá tốt hơn tổn th-ơng mạch máu ở cuống thận và
giảm nhẹ sự phức tạp nh- khi phải chụp động mạch. Tuy nhiên cũng còn gặp
nhiều khó khăn về dụng cụ máy móc và ngay cả ng-ời thực hiện nên ít đ-ợc
sử dụng trong cấp cứu [20].

1.4.6. Ph-ơng pháp đồng vị phóng xạ


21

Không dùng trong chẩn đoán chấn th-ơng thận mà chỉ có thể áp dụng
để kiểm tra sau quá trình điều trị bảo tồn chấn th-ơng thận [34]
1.4.7. Các ph-ơng pháp khác
- Sinh hoá đánh giá tình trạng chức năng thận tr-ớc và sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm máu : Đánh giá tình trạng mất máu
1.5. Thái độ điều trị tổn th-ơng thận do chấn th-ơng
1.5.1. Chỉ định
Từ những thập niên 1970-1980, xu h-ớng phẫu thuật chấn th-ơng thận
nh- đ-ợc mở rộng 48-70%, cắt thận 45-52%. Từ năm 1982, nhờ sự phát triển
các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đã đ-ợc đánh giá đựoc cụ thể các th-ơng
tổn chấn th-ơng thận, theo dõi điều trị bảo tồn đ-ợc quan tâm với ngay cả các
chấn th-ơng độ III, IV (theo phân độ Mc Aninch) có hiệu quả 54-67% (Mc
Aninch, Federle MP) [38].
Phẫu thuật cấp cứu hay trì hoãn đ-ợc chỉ định khi điều trị huyết động
không ổn định và có th-ơng tổn các tạng trong ổ bụng phối hợp. Tỷ lệ phẫu
thuật chiếm 27-30%, phẫu thuật bảo tồn 70-88%, cắt thận chỉ chiếm tỷ lệ 1117%(Mc Aninch, 1998) [42]
Chỉ định diều trị chấn th-ơng thận dựa vào tình trạng toàn thân, triệu
chứng lâm sàng và sự phân loại th-ơng tổn giải phẫu bằng các ph-ơng tiện
chẩn đoán hình ảnh một cách cụ thể, nên nguyên tắc điều trị chấn th-ơng thận
gần nh- đ-ợc thống nhất:
- Chấn th-ơng thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa là chính.
- Chấn th-ơng thận độ III theo dõi điều trị bảo tồn, nh-ng trong tr-ờng
hợp có chấn th-ơng bụng kết hợp nên mổ cấp cứu.
- Chấn th-ơng then độ III: nếu chảy máu tiếp diễn, đái máu nặng, huyết
động không ổn định. Khối máu tụ sau phúc mạc lớn, tiến triển nhanh hay có

khối máu n-ớc tiểu quanh thận lớn bệnh nhân xuất hiện sốt cao do nhiễm


22

khuẩn khối máu n-ớc tiểu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hay chụp cắt lớp
vi tính đánh giá th-ơng tổn cụ thể tr-ớc. Phẫu thuật đ-ợc chỉ định là những
cấp cứu trì hoãn. Khả năng phẫu thuật bảo tồn thận đạt tỷ lệ cao (Mc Aninch).
- Chấn th-ơng thận độ IV có tổn th-ơng rách vỡ động tĩnh mạch, cần
can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt [13],[48],[52]
1.5.2. Điều trị nội khoa
Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn
đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn th-ơng thận.
Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các ph-ơng pháp điều trị với xu
h-ớng hiện nay là điều trị bảo tồn đ-ợc đặt lên hàng đầu [30],[19].
1.5.2.1. Chỉ định
Điều trị nội bảo tồn những chấn th-ơng thận nhẹ độ I, III: Chấn th-ơng
thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80 - 85% CTT có thể điều trị nội bảo
tồn theo dõi. Chiến l-ợc điều trị bảo tồn bắt đầu đ-ợc phổ biến rộng rãi đối
với CTT từ cuối thập kỷ 90. Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội tr-ớc đây đã
đ-ợc cải thiện trong điều trị biến chứng và bằng can thiệp không phẫu thuật
thì nhiều tổn th-ơng thận có thể liền tự nhiên [38].
Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định: Chấn
th-ơng thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10 - 15% [13],[21],[48]. Chỉ định
chụp CLVT chẩn đoán khi có chấn th-ơng bụng hoặc đa chấn th-ơng để phát
hiện các tổn th-ơng phối hợp có thể ảnh h-ởng đến chỉ định điều trị nội bảo
tồn. Xu h-ớng điều trị nội bảo tồn đ-ợc áp dụng từ những năm 1990 cho cả
CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có
thoát n-ớc tiểu và mảnh vỡ mất nuôi d-ỡng với hy vọng phần lớn những tổn
th-ơng thận sẽ ổn định mà không cần phẫu thuật. Cách thức này có thể làm

tăng một cách tiềm tàng tỷ lệ biến chứng gần. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp thứ
phát do xơ hoá quanh thận là thấp và th-ờng xuyên tự thoái lui [13],[39].


23

Các yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm:
- Sử dụng CLVT thế hệ mới đánh giá, phân độ chính xác tổn th-ơng.
- Tỷ lệ thành công cao và lợi ích lâm sàng của tắc mạch qua chụp ĐM
là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc.
- Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học của những chấn
th-ơng tạng và các biến chứng kết hợp.
- Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu
thuật th-ờng quy những chấn th-ơng tạng đặc.
1.5.2.2. Ph-ơng pháp điều trị bảo tồn theo dõi
+ Bệnh nhân đ-ợc theo dõi tại gi-ờng, điều trị kháng sinh, truyền dịch.
+ Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày.
+ Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu và
khối máu tụ vùng thắt l-ng.
+ Đánh giá tiến triển của tổn th-ơng bằng chẩn đoán hình ảnh lại.
áp dụng điều trị bảo tồn thận theo phác đồ nh- đối với chấn th-ơng
gan, lách theo nguyên tắc 3S gồm 3 thay đổi địa điểm: 24 giờ tại hồi sức
tích cực, 3 ngày tại bệnh viện với vận động tăng dần từng mức tr-ớc khi ra
viện, nằm tại nhà trong 3 tuần theo 1 phác đồ hoạt động chặt chẽ. Ph-ơng thức
này cho thấy tỷ lệ chỉ định can thiệp thấp hơn và không tăng thêm biến chứng
gần hoặc lâu dài với tỷ lệ điều trị thất bại thấp là 5% [30],[39].
1.5.2.3. Chỉ định đánh giá chẩn đoán hình ảnh lại
Chụp lại CLVT sau chấn th-ơng 24 - 48 giờ với các hình ảnh thì muộn
rất có giá trị trong chẩn đoán CTT nặng độ IV và V, đặc biệt khi có biểu hiện
lâm sàng thoát n-ớc tiểu dai dẳng và tăng lên hoặc có biểu hiện chảy máu tái

phát. Một số thoát n-ớc tiểu đ-ợc phát hiện trên CLVT khi theo dõi sau chấn
th-ơng mà 23% hình ảnh tổn th-ơng muộn này không thấy rõ trên CLVT ban
đầu.


24

1.5.2.4. Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn
Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức
độ của tổn th-ơng. Những biến chứng nặng phần lớn do chấn thơng phối hợp,
đôi khi gặp ở bệnh nhân CTT đơn thuần do xuất hiện nhiễm khuẩn máu và suy
chức năng cơ quan phối hợp. Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong
quá trình điều trị gặp dới 10% bệnh nhân.
Biến chứng tiết niệu: Tỷ lệ biến chứng tiết niệu gặp trong điều trị bảo
tồn theo dõi CTT là 4% - 11% và có thể dẫn đến mất 1 phần hoặc toàn bộ
chức năng thận [47].
Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn th-ơng gồm có chảy
máu tái phát, thoát n-ớc tiểu kéo dài hình thành khối tụ n-ớc tiểu, áp xe
quanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ n-ớc thận [53]. Tụ n-ớc tiểu nhiễm khuẩn và
áp xe quanh thận có thể gặp thứ phát do mầm vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân
đ-ợc tìm thấy trong khối n-ớc tiểu và máu tụ quanh thận hoặc mảnh vỡ thận
mất nuôi d-ỡng. Phần lớn thoát n-ớc tiểu liền tự nhiên, còn thoát n-ớc tiểu dai
dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ n-ớc tiểu và áp xe quanh thận cần điều trị bằng
dẫn l-u qua da hoặc đặt ống thông niệu quản [36],[57].
Biến chứng muộn gồm ứ n-ớc thận, hình thành nang hoặc sỏi, rò n-ớc
tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận [30].
Biến chứng mạch máu thận: Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm
th-ờng gặp và nặng nhất của CTT. Tổn th-ơng độ III và IV đ-ợc điều trị
không phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và
khoảng thời gian trung bình từ sau chấn th-ơng là 12 ngày (2 - 36 ngày). Phần

lớn nguyên nhân là do rò ĐTMT hoặc giả phình ĐMT sau chấn th-ơng gây
chảy máu vào HTĐBT và vùng quanh thận. Biến chứng này gặp ở 13 - 18%
bệnh nhân có đ-ờng vỡ sâu độ III, IV đ-ợc theo dõi điều trị bảo tồn. Nguy cơ
giả phình ĐMT hoặc rò ĐTMT sau CTT nặng đ-ợc phát hiện khi chụp CLVT
3 - 6 tháng sau chấn th-ơng. Rò ĐTMT có thể đơn thuần hoặc kết hợp với giả


25

phình ĐMT. Những tổn th-ơng này khi không điều trị sẽ có nguy cơ vỡ vào
đ-ờng bài tiết gây đái máu nặng và có thể dẫn đến suy thận, suy tim và tử
vong. Rò ĐM thông vào đài bể thận xảy ra sau một chấn th-ơng ĐM th-ờng
gây đái máu nhiều.
Cao huyết áp: Tuy hiếm gặp nh-ng là biến chứng muộn sau điều trị bảo
tồn CTT liên quan đến bài tiết thái quá Renin mà nguyên nhân là tình trạng
thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹp ĐMT có hoặc không có tổn th-ơng
nội mạc, dập nhu mô thận nặng, do khối máu tụ d-ới bao mạn tính và xơ hoá
quanh thận đè ép ĐMT và nhu mô thận. Rò ĐTMT hoặc hình thành giả phình
ĐMT có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp do mạch thận sau chấn th-ơng.
Suy thận: Tỷ lệ mắc suy thận trong thực nghiệm là trên 17%. Tỷ lệ thật
của suy thận sau CTT nặng là khoảng 6.5% và tăng tới 10% sau mổ chấn
th-ơng mạch thận [47],[50].
1.5.3. Điều trị phẫu thuật
1.5.3.1. Chỉ định phẫu thuật
McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đ-a ra những
chỉ định phẫu thuật nh- sau [39]
Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:
- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có
nguyên nhân từ tổn th-ơng cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng.
- Tổn th-ơng cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và

đ-ợc phát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT. Khi huyết động không ổn
định, xu h-ớng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu do tổn
th-ơng đứt cuống thận hoặc phá huỷ nhu mô thận rộng [29],[52].
- Tr-ờng hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi d-ỡng lớn kết hợp
với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận.
Chỉ định mổ t-ơng đối: CTT độ III, IV tuỳ theo diễn biến lâm sàng.