LATS Y HỌC-So sánh kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước mổ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ ĐẠI

HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI PHAN TƯỜNG ANH

SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN
CÓ VÀ KHÔNG CÓ CHUẨN BỊ
ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ
Chuyên ngành: Ngoại tiêu
hóa
Mã số:
62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm
2018


2

............... 65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình
được xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực
tràng trong hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân
trong lòng ruột và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột. V ới
những tác dụng đó, CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến ch ứng
nhiễm trùng sau mổ như bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuy ết
trên đều dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia.
Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực
hiện từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên c ứu bao g ồm
hơn 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối ch ứng đa và đ ơn trung
tâm, hơn 8 phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau v ới
hơn vài nghìn bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra nh ững bằng
chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm gi ảm tỉ lệ bi ến
chứng sau mổ bao gồm cả biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29],
[34], [46], [57].
Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng
nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh
viện trên thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân ph ục hồi s ớm
sau mổ đại trực tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào
thực hành. Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không đ ược
khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến s ự ph ục
hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến ch ứng lẫn th ời gian
nằm viện [36].
Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục
nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối v ới
CBĐT trước mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát t ại
Hoa Kỳ năm 2003


2

cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT tru ớc m ổ
[117]. Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ
với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân đ ược CBĐT tr ước
mổ [46].
Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng
chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ vi ệc ti ếp
cận các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đ ổi
thói quen bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngoài
ra, kết cuộc điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh
lý khác nhau mà không hẳn do có hay không có CBĐT.
Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu h ướng th ực hành lâm sàng
trên thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT
trước mổ là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên c ứu ch ứng
minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay trong tình hu ống c ấp c ứu mà
không cần rửa đại tràng trong mổ (một hình th ức CBĐT) nh ưng vẫn đ ảm
bảo an toàn, hiệu quả và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn ch ỉ có
trung tâm hiện nay của nhóm tác giả thực hiện nghiên c ứu đánh giá vai
trò của CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (m ổ phiên) đ ể
giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có hay không cần làm sạch đ ại
tràng trước mổ [1], [3], [5].
Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá
hiệu quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến ch ứng tại
miệng nối và ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở

bệnh nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đ ại tràng gi ữa hai
nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.
2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng
nối, thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đ ại tràng
giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ
1.1.1. Lịch sử và các phương pháp chuẩn bị đại tràng
Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn được chuẩn bị rất
sạch trước các phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến ch ứng
nhiễm trùng vùng mổ và bục xì miệng nối. Thói quen này có từ nh ững
năm 70 của thế kỷ XX khi những phẫu thuật viên nh ư Cohn, Nichols và
Condon nhấn mạnh việc làm sạch đại tràng nên là m ột ph ần t ất y ếu
trong chuẩn bị trước mổ đại tràng [37], [82], [112].
Đối với những ý kiến ủng hộ việc chuẩn bị đại tràng trước mổ thì
việc CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích. Chẳng h ạn, giảm kh ối l ượng
phân trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết m ổ
trong lúc mổ từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng
miệng nối và bục xì miệng nối. Hơn nữa, giảm khối lượng phân còn tránh
bục miệng nối cơ học (do phân cứng đi qua làm căng miệng n ối) và giúp
việc xử lý đại tràng tốt hơn trong mổ.
Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT được sử dụng, bao gồm:
CBĐT theo kinh điển
Phương pháp này được dùng trong thời gian dài và đòi h ỏi bệnh

nhân phải nhập viện trước mổ 3 – 5 ngày, được cho ăn ít chất x ơ rồi đ ến
chất lỏng trước mổ 1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân được dùng thuốc xổ
trong vài ngày, cuối cùng là thụt tháo đêm trước mổ. Ph ương pháp này, dù
làm đại tràng rất sạch nhưng lại làm bệnh nhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói
kéo dài, mất nước điện giải, và tốn kém do nằm viện lâu. Ph ương pháp
này hầu như không còn sử dụng trong th ực hành hiện nay trên thế gi ới
[27], [78].


5

Chế độ ăn nghiêm ngặt
Chế độ ăn sao cho thức ăn được hấp thu hoàn toàn trong ruột non
giúp giảm lượng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nh ịn
đói. Tuy nhiên, phương pháp này không thực s ự giảm l ượng phân cũng
như lượng vi khuẩn trong đại tràng. Tương tự ph ương pháp CBĐT theo
kinh điển, phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu và
tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [32].
Tưới rửa toàn bộ đại tràng
Phương pháp này thực hiện tưới rửa toàn bộ ruột bằng dung d ịch
điện giải qua ống thông mũi dạ dày trước ngày mổ đến khi th ấy dịch
trong ra ở hậu môn. Phương pháp này đầu tiên dùng đ ể điều tr ị bệnh t ả,
sau đó được điều chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973. Phương pháp này từng
được nhìn nhận như một cách CBĐT rất sạch trong th ời gian nhanh, rẻ
tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nước điện giải. Chống ch ỉ đ ịnh c ủa ph ương
pháp này là tắc ruột, nghi thủng ruột và phình đại tràng nhi ễm đ ộc,
chống chỉ định tương đối ở người suy thận, suy tim, bán tắc ruột [39],
[63].
CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học
Mặc dù tưới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nh ưng v ấn

đề giữ nước, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc
biệt là những nhược điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối nh ững năm 70,
giải pháp đường uống để làm sạch đại tràng tr ước mổ được gi ới thi ệu.
Phương pháp này hiện nay được gọi như CBĐT cơ học, từ đây đ ược g ọi
đơn giản là ―chuẩn bị đại tràng‖. Các chế phẩm dùng đ ể uống trong
CBĐT cơ học gồm:
Manitol
Là chất đầu tiên được sử dụng. Manitol là một oligosaccharide
không hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút


6

chất dịch vào lòng ruột bằng tác động thẩm thấu. Tuy nhiên, manitol
được lên men bởi


7

những sinh vật đường ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến ch ứng sau mổ
như nhiễm khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [9].
Polyethylene glycol
Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuy ển ch ất
lỏng thẩm thấu đã được thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm
1980, Davis và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol như một phương
tiện làm sạch đại tràng [33]. Polyethylene glycol là một dung d ịch đẳng
trương có chứa chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate được hấp thụ
và tạo ra bài tiết nước 60mL/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột.
Qua nhiều năm, nó đã được sử dụng như là một giải pháp không
gây rối loạn điện giải để CBĐT trước phẫu thuật. Phương pháp này

thường khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đ ại
tràng mặc dù việc bổ sung bisacodyl có thể làm giảm số lượng nước ph ải
uống. Nhưng thuốc này khó uống do vị mặn của sulphate. Khuy ết đi ểm
này đã được cải thiện một phần bằng thêm hương liệu vào dung dịch
uống. Tuy bệnh nhân còn khó chịu do co rút c ơ bụng, bu ồn nôn và nôn,
nhưng polyethylene glycol vẫn là một trong những chất phổ biến dùng
để CBĐT [107].
Sodium picosulphate
Các chất khác cũng được sử dụng là natri picosulphate, đ ược th ủy
hoá ở đại tràng và gây ra rút nước vào đại tràng và hấp thu điện gi ải.
Citrate magiê được thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhược điểm
của thuốc là có thể gây mất nước và có thể làm n ặng thêm các rối lo ạn
tim mạch và khả năng hình thành các khí gây nổ [10].
Sodium phosphate
Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm gi ảm tiết
chất điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nước. Lợi thế của chất này
là chỉ dùng số lượng ít nhưng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT tr ước
mổ.


8

Tỉ lệ rối loạn điện giải không được ghi nhận dù có thể gây mất
kali. Áp lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày c ủa phosphate có
thể gây ra buồn nôn. Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách pha
loãng sodium phosphate với nước [113].
Rửa đại tràng trong mổ
Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống ch ỉ đ ịnh CBĐT
như tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên cần quy ết đ ịnh xem n ối
một thì khả thi hay không dựa vào các khía cạnh nh ư máu nuôi đ ại tràng,

tình trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong nh ững tiêu chí cũng
ảnh hưởng đến quyết định này là số lượng phân trong đ ại tràng lúc đó.
Nếu số lượng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì thì r ửa
đại tràng trong mổ có thể được thực hiện. Đầu tiên được Windberg gi ới
thiệu năm 1958, phương pháp này đã được sửa đổi trong những năm qua
bởi nhiều tác giả khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên
tắc chung là rửa sạch phân khỏi đại tràng gần đến miệng n ối. Các
phương pháp hiện tại đôi khi đòi hỏi phải di đ ộng đ ại tràng góc gan và
góc lách, sử dụng một ống rửa đường kính bằng đoạn đại tràng xa và
một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa. Phương pháp này kéo dài
thời gian mổ nhưng nó được cho là giúp tránh được phẫu thuật hai, ba thì
[91].
1.1.2. Tình hình áp dụng CBĐT trước mổ
CBĐT tiêu chuẩn trước mổ hiện nay bao gồm CBĐT thích h ợp v ới
dung dịch uống và sử dụng kháng sinh dự phòng ngắn hạn [116].
Tuy nhiên, có sự thay đổi trong cách CBĐT. Một nghiên c ứu đ ược
thực hiện vào năm 1990 trong số 500 phẫu thuật viên đại tr ực tràng ở
Mỹ cho thấy tất cả các bác sĩ phẫu thuật th ực hiện CBĐT theo cách này
hay cách khác;
36% sử dụng cách thông thường, 58% với polyethylene glycol và 5% với


9

mannitol [104]. Trong một cuộc khảo sát được th ực hiện trong số 808
phẫu


10

thuật viên, tỉ lệ chuyển sang sử dụng polyethylene glycol là 70,9% và
28,4% sử dụng sodium phosphate. Gần đây, Zmora và cộng sự cho th ấy
phẫu thuật viên đại trực tràng ở Bắc Mỹ hiện đang thích dùng sodium
phosphate để CBĐT trước mổ [117]. Trong th ời gian nh ững năm
1990, thụt tháo và mannitol là các phương pháp ch ủ y ếu đ ược s ử d ụng
tại Vương quốc Anh
[43].
Việc CBĐT cho thấy không ích lợi hơn việc không cần CBĐT về khía
cạnh các biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Tuy nhiên, xu h ướng hiện nay
áp dụng việc CBĐT kết hợp kháng sinh đường uống cho th ấy kết quả
khả quan. Trong một tổng kết 8442 bệnh nhân được CBĐT đ ơn thu ần,
CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đường uống hoặc không cần CBĐT
trước mổ cắt đại tràng cho thấy CBĐT kèm theo dùng kháng sinh đ ường
uống làm giảm tỉ lệ xì miệng nối (OR = 0,57; KTC 95%: 0,35–0,94), nhi ễm
trùng vùng mổ (OR =
0,40; KTC 95%: 0,31–0,53) và liệt ruột sau mổ (OR = 0,71; KTC 95%:
0,56–
0,90) so với nhóm không CBĐT [52].
CBĐT ở bệnh viện nhân dân Gia Định
Trước đây bệnh nhân được CBĐT theo cách tiêu chuẩn với một chế
độ ăn nghiêm ngặt sau đó bệnh nhân được uống thuốc nhuận tràng
(polyethylene glycol – Fortrans®) hoặc thụt tháo.
Trong những năm gần đây, bệnh nhân vẫn được ăn uống bình
thường, ngày trước mổ sẽ được CBĐT với Sodium Phosphate (Fleet
Enema®).
1.1.3. Ảnh hưởng của
CBĐT
Ảnh hưởng của CBĐT lên mô đại tràng
Có rất ít hiểu biết về ảnh hưởng xấu của các ch ất CBĐT trên mô
đại tràng. Từ những nghiên cứu trước đây, chúng ta chỉ biết ảnh h ưởng

11

lâm sàng của thuốc CBĐT về hiệu quả làm sạch đại tràng, biến ch ứng
nhiễm trùng và sự hài lòng của bệnh nhân [74], [83], [89].


12

Một nghiên cứu của Pockros và cộng sự th ừa nhận rằng s ự CBĐT
với polyethylene glycol trước khi nội soi đại tràng gây ra tăng dòng bạch
cầu ái toan trong tế bào và phù nề lớp dưới niêm của mô đ ại tràng. Tuy
nhiên, tác giả kết luận rằng so với CBĐT tiêu chuẩn (48 giờ chế đ ộ ăn
uống chất lỏng với 240 ml magnesium citrate và dẫn xuất senna) thì
polyethylene glycol không gây ra những thay đổi mô bệnh h ọc trong mô
đại tràng. Nghiên cứu gần đây của Bingol và cộng sự [13], Coskun và cộng
sự [24] cho thấy ảnh hưởng bất lợi của polyethylene glycol và natri
phosphate trong mô ruột ở chuột như gia tăng hiện t ượng viêm, tích t ụ
thực bào trong mô ruột.
Tuy nhiên, đến nay có rất ít hiểu biết về các hiệu ứng mô bệnh h ọc
của
CBĐT trong tình huống phẫu thuật.
Ảnh hưởng trực tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Manitol, một trong những chất đầu tiên được sử dụng để CBĐT bị
lên men bằng vi khuẩn trong lòng đại tràng dẫn đ ến nh ững tr ường h ợp
nổ ruột khi sử dụng đốt điện. Phù nề lớp dưới niêm và vi khuẩn phát
triển quá mức cũng được báo cáo khi sử dụng chất này [48].
Tác dụng siêu thẩm thấu mạnh mẽ của sodium phosphate gây tổn
thương lớp bề mặt đường tiêu hóa đi kèm với buồn nôn ở 15 – 20%

bệnh nhân. Mất dịch nhiều khi sử dụng các chất thẩm thấu nh ư natri
picosulphate, sodium phosphate và polyethylene glycol gây ra hiệu ứng
thiếu máu cục bộ và viêm dẫn đến tổn thương các tế bào đại tràng [24],
[40]. Tác giả Lifton vào năm 1984 đã lập luận rằng do nh ững hi ệu ứng
trên mà polyethylene glycol có hại hơn mannitol trong việc CBĐT [60].
Mặc dù những lập luận này đã bị bác bỏ, rõ ràng không có ch ất nào trong
số các chất đang được sử dụng hiện nay để CBĐT dường nh ư hoàn toàn
vô hại [72].


13

Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy
trên nội soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate.
―Nguồn: Hixson, 1995 [40]‖
Theo sau bài viết của Meisel và cộng sự xuất bản vào năm 1977
báo cáo về thay đổi mô bệnh học như hình ảnh bong tróc của biểu mô bề
mặt ở đại tràng do việc sử dụng thuốc xổ và bisacodyl [73], một s ố tác
giả như Zwas và Keefe cũng báo cáo về tổn thương niêm mạc ruột do
chuẩn bị trước khi nội soi đại tràng [118]. Những tổn thương áp t ơ có
thể bị chẩn đoán sai là một bệnh khi n ội soi đ ại tràng. Loét do oxy hoá
bởi sự thay đổi dịch bởi các chất thẩm thấu dẫn đến sự m ất cân b ằng
trong hệ thống các chất chống oxy hóa – oxy hóa gây ra các t ổn th ương
trong các lớp khác nhau của mô đại tràng khi CBĐT.
Một nghiên cứu ở 730 bệnh nhân được nội soi đại tràng sau khi
được CBĐT bằng Sodium Phosphate cho thấy có 24 bệnh nhân (3,3%) có
tổn thương giống loét trên niêm mạc đại tràng bao gồm 3 bệnh nhân có
vết mòn niêm mạc, 21 bệnh nhân loét dạng áp-tơ và loét rõ ở 1 bệnh
nhân. Các thương

14

tổn này thường nhiều nơi [40]. Về mô bệnh học cho thấy 14/24 bệnh
nhân có phản ứng viêm hoạt động, 7/24 bệnh nhân bị mất niêm mạc và
loét, phù lớp dưới niêm 5/24 bệnh nhân, sung huy ết niêm m ạc và xu ất
huyết ở 5/24 bệnh nhân, nốt dạng lympho ở 5/24 bệnh nhân niêm và
loét ở 1/24 bệnh nhân [95].

Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng
Sodium
Phosphate.
―Nguồn: Watts, 2002 [111]‖
Tác động gián tiếp của CBĐT trên mô đại tràng
Khi nguồn cung cấp butyrate và các axit béo chuỗi ng ắn (SFCA) là
các chất cung cấp năng luợng chủ yếu cho lớp niêm mạc đ ại tràng gi ảm
sút sẽ xuất hiện các tổn thương niêm mạc đại tràng.
Các axit béo chuỗi ngắn gần đây đã được phát hiện có một s ố ảnh
hưởng quan trọng ngoài tác dụng cung cấp nhiên li ệu cho đ ại tràng.
Những ảnh hưởng này rất đa dạng và không hoàn toàn đ ược hi ểu rõ.
Butyrate được sản xuất bởi vi khuẩn khi lên men các chất xơ không tiêu,
tinh bột không tiêu, protein và chất nền sản xuất nội sinh trong đ ại
tràng. Tỉ lệ lên men thay đổi tùy thuộc vào vị trí của đại tràng v ới n ồng
độ cao trong manh tràng và nồng độ thấp hơn trong đại tràng đoạn xa đi
kèm với sự tăng pH phân khi càng


15

xuống thấp. Trung bình 300 – 400mmol được sản xuất mỗi ngày t ương

ứng với một lượng 32 –42 gam carbohydrate tiêu thụ mỗi ngày [41].
Ảnh hưởng của axit béo chuỗi ngắn
(SCFA)
Trong mô đại tràng, butyrate là chất thích h ợp nhất đ ể đ ược s ử
dụng như nhiên liệu oxy hoá. Việc các tế bào đại tràng ưa thích dùng
butyrate làm năng lượng dường như là một hiện tượng mô đặc biệt khi
người ta ghi nhận với việc sử dụng nhiều butyrate trong đại tràng đo ạn
xa và trực tràng. Tác dụng dinh dưỡng này không chỉ gi ới h ạn ở s ự h ấp
thu tại chỗ các chất chuyển hóa trong tế bào đại tràng mà SFCA cũng ảnh
hưởng đến số lượng tế bào đại tràng và sự bài tiết các peptide ru ột ảnh
hưởng đến các phân vùng của chất dinh dưỡng trên kh ắp c ơ th ể ch ẳng
hạn như ổn định glucose và nước, hấp thụ natri và canxi [64].
Hiệu ứng gây phì đại trên mô đại tràng bình thường và hiệu qu ả
bảo vệ chống lại ung thư đại tràng trong điều kiện thí nghiệm.
Sự khác biệt giữa hai hiệu ứng được giải thích bởi sự khác biệt của
năng lực chuyển hóa trong tế bào đại tràng bị thoái hóa khi thay đ ổi t ừ
trao đổi chất hiếu khí sang kỵ khí. Điều này có thể dẫn đến sự tích lũy và
tăng sự nhạy cảm butyrate trong các tế bào ung th ư dẫn đến ngừng tăng
trưởng. Trong ống nghiệm, tác dụng chống ung thư của butyrate xảy ra ở
nồng độ 0,5 mM đến 16 mM [69].
Truyền tĩnh mạch butyrate có tác dụng đáng kể chống khối u.
Trong một nghiên cứu mô hình chuột bị ung th ư đại tràng di căn gan,
McIntyre và Wilson đã báo cáo về hiệu quả bảo vệ của butyrate ch ống
lại ung thư đại tràng và các hiệu ứng phì gây phì đại của butyrate trên các
tế bào ruột [71].
Trong đoạn xa đại tràng có s ự thiếu h ụt t ương đ ối c ủa các
carbohydrate, protein lên men chiếm ưu thế hàng đầu nên có sự hình


16

thành của nhiều isoacid và axit valeric. Nồng độ tương đối cao isoacid và
axit


17

valeric kết hợp với giảm nồng độ của SFCA trong đại tràng đ ọan xa có
thể đóng một vai trò quan trọng trong mối liên hệ gi ữa hàm l ượng
protein cao, chế độ ăn ít chất xơ và ung thư đại tràng.
Ảnh hưởng trên khả năng vận động của đại
tràng
Dường như SFCA có tương quan với chức năng của đại tràng: manh
tràng là nơi xảy ra quá trình lên men, đoạn gi ữa gi ữ vai trò nh ư ch ỗ gi ữ
phân giúp quá trình lên men, và phần xa để hấp thu n ước.
SFCA ảnh hưởng lên vận động của manh tràng để giữ lại nhiều
phân ở đây làm tăng cao nồng độ butyrate được sản xuất ra và tăng
cường vận động bài tiết phân trong đoạn xa đại tràng n ơi có n ồng đ ộ cao
của iso-axit và các axit valeric nhưng nồng độ của butyrate được sản xuất
thấp. Trong tần suất ung thư đại tràng, tỉ lệ cao trong đại tràng đoạn xa,
có vẻ như phù hợp tương quan với nồng độ của các chất bên trên.
Trong ruột non, SFCA rút ngắn thời gian vận chuy ển từ miệng đ ến
manh tràng với ảnh hưởng tối thiểu đến hỗng tràng.
Năm 2012, Sasaki và cộng sự đã dùng vòng Sitzmarks đ ể đánh giá
vận động của đại tràng sau mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT, k ết quả
cho thấy tỉ lệ bài tiết hết các vòng này vào ngày thứ 5 ở nhóm không
CBĐT là
49,7% cao hơn hẳn nhóm CBĐT chỉ có 8,8%
[99].
Hiệu ứng lành vết thương trên mô bị

viêm
Có rất ít khác biệt giữa tổn thương viêm đại tràng ngược dòng và
viêm loét đại tràng trên mô học cho thấy có sự liên hệ giữa viêm loét đại
tràng và tình trạng thiếu SFCA. Sakata và cộng sự trong năm 1987 báo
cáo về giảm nồng độ SFCA trong phân ở những bệnh nhân viêm loét đ ại
tràng nhưng bình thường ở những người có viêm đại tràng do bệnh
Crohn [98]. Kết quả tích cực đã đạt được bằng cách điều trị viêm đại


18

tràng ngược dòng với SFCA dùng trực tiếp. Breuer vào năm 1992 đã báo
cáo về những bệnh nhân viêm loét đại


19

tràng được điều trị với dung dịch thụt tháo butyrate trong một nghiên
cứu có kiểm soát, mù đơn, ngẫu nhiên với giả dược v ới kết quả tích c ực
[15]. Ảnh hưởng của butyrate trong điều trị viêm loét đại tràng đ ược cho
là do khả năng làm lành vết thương do tăng sản xuất protein, do butyrate
cung cấp thêm năng lượng cho quá trình chuy ển hóa.
Sự hài lòng cuả bệnh nhân với việc chuẩn bị đại tràng
trước mổ
Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trước đây đã
so sánh những chất dùng trong CBĐT về khía cạnh hiệu quả, bi ến ch ứng
nhiễm trùng trong hoàn cảnh ngoại khoa; về sự thoải mái của bệnh nhân
và khả năng chiụ đựng của bệnh nhân trong điều kiện soi đại tràng. Hầu
hết các nghiên cứu này đều cho thấy sự khác biệt rất ít hoặc th ậm chí
kết quả đối chọi nhau giữa các chất khác nhau dùng trong CBĐT. Tuy

nhiên, trong hoàn cảnh ngoại khoa, hầu như rất ít thông tin về kh ả năng
chịu đựng của bệnh nhân khi CBĐT. Theo một nghiên cứu lâm sàng tiến
cứu ngẫu nhiên được Oliviera và Wexner thực hiện năm 1997, có v ẻ
bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate hơn là polyethylen glycol
[84]. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 111 bệnh nhân so sánh polyethylene
glycol với sodium phosphate do Chaleoykitti thực hiện năm 2002 cũng
khẳng định kết quả trên [19]. Zmora và cộng sự sau khi tổng quan y văn
xuất bản từ 1975 đến 2000 chỉ ra rằng phẫu thuật viên đại tr ực tràng ở
Bắc Mỹ thích sodium phosphate hơn là polyethylene glycol trong CBĐT
[116].
Bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate có lẽ do bệnh nhân ch ỉ
phải uống lượng nhỏ thuốc này (75ml) so với polyethylene glycol (2 – 4
lít). Tuy nhiên, sodium phosphate có vẻ gây ra nhiều thay đổi trên mô h ọc
hơn so với polyethylene glycol.


20

Ảnh hưởng của CBĐT trên loại phẫu thuật
Hiện ít có nghiên cứu CBĐT trước mổ nội soi đại tràng. Ngoài lý do
cần giảm khối lượng phân trong đại tràng để dễ cầm nắm thì việc ph ẫu
thuật thực hiện miệng nối trong cơ thể với nguy cơ kẹt phân vào máy
khâu nối dẫn đến khó thực hiện miệng nối và nguy c ơ bục xì cao. Tuy
nhiên, phần lớn phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi tại bệnh viện Nhân
dân Gia Định thực hiện miệng nối ngoài cơ thể với khâu nối bằng tay,
việc này giúp việc làm sạch phân tại chỗ cắt nối (nếu có) dễ dàng h ơn t ừ
đó kiểm soát được việc tạo miệng nối an toàn h ơn. Trong tr ường h ợp u
nhỏ dưới 2 cm cần phải sờ u bằng tay hoặc nội soi đại tràng trong m ổ thì
việc CBĐT là cần thiết nên việc CBĐT trong trường hợp này là có l ợi
[110].

1.2.

PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG

1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt đại tràng
Chỉ định: cho đến nay các chỉ định cắt đại tràng gồm
Bệnh ác tính
- Tổn thương ung thư hoặc tiền ung thư của đại tràng
- Ung thư ruột thừa
- Carcinoid đại tràng
- Các khối u mô đệm đại tràng (GIST: Gastro Intestinal Stromal
Tumor)
- Các khối u di căn (đến đại tràng)
Bệnh lành tính
- Bệnh Crohn
- Polyp đại tràng không thể cắt qua nội soi đại tràng
- Hoại tử đại tràng
- Chấn thương đại tràng


21

- Viêm đại tràng bùng phát do Clostridium difficile
- Xoắn đại tràng
Chống chỉ định cắt đại
tràng
Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật cắt đại tràng khi đánh giá
trên lâm sàng thấy phẫu thuật cắt đại tràng không có l ợi h ơn nguy c ơ
phẫu thuật mang lại ví dụ như bệnh di căn xa lan rộng nh ưng khối u
nguyên phát không có triệu chứng thì việc cắt u đại tràng không nên đ ặt

ra.
Chống chỉ định tương đối bao gồm những bệnh nhân không có
người chăm sóc, có vấn đề tâm thần hoặc phẫu thuật cắt đại tràng ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng sống của bệnh nhân mà bệnh nhân không
tự chăm sóc được bản thân.
1.2.2. Kỹ thuật cắt đại
tràng
Mổ mở so với mổ nội
soi
Nhiều bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp các nghiên c ứu th ử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết quả của ph ẫu
thuật mở và nội soi cắt đại tràng ở bệnh nhân ung th ư, túi th ừa và viêm
đại tràng đã được thực hiện [36], [38], [40], [41]. Kết quả cho th ấy m ặc
dù mổ nội soi thường mất thời gian hơn nhưng vẫn tốt hơn về khía cạnh
giảm đau và kết quả về lâu dài không khác biệt h ơn m ổ m ở. Các nghiên
cứu đều khuyến cáo nên mổ nội soi cắt đại tràng h ơn là m ổ m ở tr ừ
trường hợp phẫu thuật viên không có kinh nghiệm m ổ n ội soi, không th ể
triển khai mổ nội soi hoặc bệnh nhân có chống chỉ định mổ n ội soi.
Tổng kết của chương trình quốc gia cải tiến chất lượng phẫu thuật
của
Hoa Kỳ cho thấy bệnh nhân được mổ nội soi cắt đại tràng trong năm
2006 –


22

2007 có tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ thấp hơn so với mổ mở cắt đại tràng
(nhiễm trùng vùng mổ nông 6,6% so với 10,3%, nhiễm trùng vùng m ổ
sâu 1% so với 2,4%, áp-xe trong bụng 2,4% so v ới 4,3%) và t ỉ l ệ b ục xì
miệng nối sau

23

mổ nội soi cắt đại tràng cũng thấp hơn sau mổ mở cắt đại tràng (0,85%
so với
2,7%) [42]. Thời gian phẫu thuật nội soi dài h ơn th ời gian m ổ m ở (159
so với
139 phút). Trong báo cáo này không phân biệt mổ cấp cứu hay mổ
chương trình và không nêu rõ lý do tại sao bệnh nhân được m ổ m ở hay
mổ nội soi. Trong một báo cáo tương tự với 12455 ca mổ n ội soi và
33190 ca mổ mở thực hiện trong năm 2005 – 2008 cho th ấy t ỉ l ệ biến
chứng chung ở nhóm mổ mở là 34,9% so với 19,9% ở nhóm m ổ nội soi
[44].
Phẫu thuật nội soi có rô-bốt hỗ trợ tích hợp được lợi ích của phẫu
thuật nội soi (ít đau sau mổ, phục hồi sớm sau m ổ) v ới ưu th ế c ủa m ổ
mở (nhìn 3 chiều tốt hơn, hỗ trợ tốt thao tác kết hợp tay – mắt [45], [46],
[47]. Tuy nhiên, mổ rô-bốt cũng có nhiều bất lợi nh ư: th ời gian chuẩn b ị
để mổ lâu, thời gian mổ dài và rất đắt tiền [48].
1.2.3. Loại phẫu thuật cắt đại
tràng
Kỹ thuật cắt đại tràng chủ yếu dựa vào vị trí tổn th ương, máu nuôi
đại tràng và tùy vào dẫn lưu bạch huyết của đại tràng trong tr ường h ợp
ung thư [21]. Quyết định bờ cắt đến đâu phải bảo đảm máu nuôi tốt cho
đoạn đại tràng còn lại.
-

Cắt đoạn đại tràng: kỹ thuật này chỉ cắt hạn chế đoạn đại tràng bị
tổn thương như trong trường hợp chấn thương hoặc polyp đại
tràng, do đó miệng nối sẽ có máu nuôi rất tốt

- Cắt hồi manh tràng: cắt đoạn cuối hồi tràng và manh tràng
- Cắt nửa đại tràng phải: cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại
tràng lên và đại tràng ngang đến mức bên phải động m ạch đại
tràng giữa