1A m01 MTr 16 10 yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường dành cho PNV

Mẫu 01-MTr
BH theo TT số 61 / 2012 / TT-BCA-C41
Ngày 16 /10 / 2012
(1)

CỤC CS PCTP VỀ MÔI TRƯỜNG

……………………...................…………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG
……………...........…….………….……..

Số: ….…. /YCKĐ-….

Độc lập – Tự do - Hạnh Phúc
…………………, ngày … tháng … năm 20…

YÊU CẦU THU MẪU VÀ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG
Trung tâm Kiểm định môi trường
Kính gửi: .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(2)

..................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Phòng

/C49 tiến hành

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

tại
cơ sở (địa danh)/ địa điểm:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Loại hình sản xuất:

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Quy chuẩn Việt Nam phải tuân thủ:

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Trung tâm Kiểm định môi trường
Yêu cầu ....................................................................................................................................................
tiến hành công tác thu mẫu, kiểm định môi trường tại cơ sở/ địa điểm trên.

Dự kiến thời gian tiến hành: ...........................................................................................................
Họ tên, chức danh, điện thoại người liên lạc: .................................................................................
...........................................................................................................................................................

Nơi nhận:
- Như trên;
- …………….
- …………….
- …………….
- Lưu: ………

LÃNH ĐẠO CỤC DUYỆT

(3)

TRƯỞNG PHÒNG

………………………………..
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

1 ()

Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan yêu cầu.
Nội dung văn bản gồm tóm tắt nội dung sự việc (lý do yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường).
3(3)
Chức danh người có thẩm quyền.
2(2)

MTr-01: 1/1