BẤT TỈNH VÀ HÔN MÊ BỆNH SỬ LÂM SÀNG

Chương 1
BẤT TỈNH VÀ HÔN MÊ
BỆNH SỬ LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 57 tuổi được phát hiện trong tình trạng bất tỉnh tại nhà. Bện nhân
đang ngủ trên giường khi vợ ra khỏi nhà lúc 7h sáng hôm đó để đi làm. Khi quay lại
lúc 3h45’ chiều, bệnh nhân vẫn vẫn giữ nguyên tư thế trên giường, bất tỉnh, không
minh tỉn táo tểu tiện mất tự chủ và cốc trà buổi sáng vợ pha vẫn còn nguyên, được kê
đơn 1 liều kháng sinh và an thần từ bác sỹ điều trị chảy mủ nhiễm trùng vùng tai.
Bệnh nhân bị tang huyết áp, đái tháo đường typ2 và tình trạng suy nhược kéo dài.
Danh sách điều trị của bệnh nhân chỉ ra rằng bệnh nhân được kê đơn gliclazid 80mg
2 lần một ngày, atenolol một liều một ngày , Ramipril 5mg một liều một ngày và
amitriptyline 25mg một lần một ngày. Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng. Vợ bệnh
nhân cho biết gần đấy ệnh nhân đau đầu nhiều,nhưng không ai trong gia đình bị ốm.
CÂU HỎI: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRONG TRƯƠNG HỢP NÀY NHƯ THẾ NÀO?
Bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, được xác đinh như là “bất tỉnh không đáp ứng”.
Sử dụng công cụ đánh giá hành động khách quan trên lâm sàng, Bảng Điểm Hôn Mê
Glasgow xem bảng 1.1), hôn mê có điểm từ 8 trở xuống, từ 9 đến 14 tình trạng bất
tỉnh thay đổi và 15 là bình thường, tỉnh táo và có hành dộng có định hướng. Khi xem
xét mốt hướng chẩn đoán khác cho nguyên nhân của sự không đáp ứng thì điều quan
trọng đó là xem xét những yếu tố sớm loại bỏ được trước.

Bảng 1.1 bảng điểm Glasgow






Mở mắt (eye opening)

Mở mắt tự nhiên 4


Gọi mở 3

Đau mở 2

Không mở 1
Lời nói (verbal respond)

Gọi hỏi trả lời đúng nhanh

Nói không có phương hướng 4

Từ ngữ lời không thích hợp 3

Ứ ớ, kêu rên 2

Không đáp ứng 1
Vận động( motor respond)

Làm theo hướng dẫn 6








Định khu gây đau 5
Gạt không đúng chỗ khi gây đau 4

Gấp cứng chi trên 3
Duỗi cứng chi 2
Không đáp ứng 1

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Bệnh nhân bị đái tháo đường. Hạ đường huyết, hay ít gặp hơn là tăng đường huyết
có thể dẫn đến trạng thái bất tỉnh biến đổi và bắt buộc chẩn đoán nhanh và điều trị
ngay lập tức. Test glucose tại giường sẽ nhận bết đươc mức độ bất thường glucose
trong máu và đưa ra hướng điều trị thích hợp.
Điều cơ bản đối với bất kỳ bệnh nhân nào có kèm theo lú lẫn, bất tỉnh thay đổi hay
dấu hiệu thần kinh khu trú là dựa vào đường huyết để đánh giá ban đầu. Dấu hiệu
thần kinh ở hạ đường huyết thường được giải quyết nhanh chóng trong điều trị, mặc
dù nếu thất bại trong việc chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết có thể dẫn đến tổn
thương thần kinh lâu dài.
THUỐC( HOẶC MA TÚY) VÀ RƯỢU
Uống rượu quá mức ( cấm hoặc không cấm) hoặc sử dụng thuốc là nguyên nhân phổ
biến nhất gây bất tỉnh thay đổi và không dễ dàng loại bỏ được. Trong tất cả các thuốc
ảnh hưởng tới tình trạng bất tỉnh của bệnh nhân ( mục 1.1) thuốc phiện là nhóm duy
nhất có thể sẵn sàng điều trị được. quá liều thuốc phiện dẫn đến hôn mê, và đe dọa
sự sống do suy hô hấp, nhưng may mắn thay có thể điều trị nhanh chóng và hiệu quả
bằng thuốc naloxone. Dấu hiệu của quá liều ma túy ở mục 1.2. Naloxone nên được
phân phát cho bất kỳ bệnh nhân nào với bất kỳ đấu hiệu nào tương thích với ngộ độc
thuốc.
Ngộ độc thuốc nên được xem xét trong trường hợp này, vừa sử dụng thuốc giảm đau
an thần, đó là sự kết hợp giữa paracetamol và codein.
Tương tự đối với quá liều amitriptyline, một nguyên nhân phổ biến gây hôn mê, nên
được xem xét trong các phương diện và phương tiện dẫn tới kê đơn. Dấu hiệu lâm
sàng của quá liều tricyclic anti-depressant ( chống trầm cảm) trong mục 1.3.

Mục 1.1 Chất kích thích có thể ảnh hưởng tới mức độ hôn

mê








Rượu
Ma túy
Benzodiazepines (an thần)
Tricyclic antidepressants( thuốc điều trị suy nhược)
Thuốc không điều trị nguyên nhân y học ( street drugs) vd gama
hydrobutyric acid (GHB),
Mục 1.2 dấu hiệu quá liều ma túy
Hôn mê sâu
Suy hô hấp nặng
Đồng tử co nhỏ
Có dấu vết tiêm trích
Mục 1.3 dấu hiệu quá liều tricyclic anti-depressant.
Da và miệng khô
Bí tiểu
Tim đập nhanh
Mất điều hòa
Co giật chi
Dị tật mắt
Thay đổi mức độ hôn mê.

XUẤT HUYẾT NÃO

Ở mạch máu nhỏ là nguyên nhân phổ biến của hôn mê. Bệnh nhân bị tang huyết áp,
là yếu tố nguy cơ dẫn tới xuất huyết não. Đặc điểm chính của xuất huyết não là đột
ngột đau đầu, bất tỉnh thay đổi và dấu hiệu thần kinh khu trú. Xuất huyết não tự phát
thường xảy ra hoặc trong khoang dưới nhện hoặc trong não thất và nhu mô não tự
nó to ra dẫn tới thứ nhất là xuất huyết dưới nhện thứ hai là xuất huyết nhu mô não.
( xem hình 1.1)


Hình 1.1 xuất huyết não. Hình ảnh CT của bênh nhân xuất huyết nhiều trong nhu mô não.
Máu trong não thất, giãn vùng thái dương xương đá gợi ý úng não.

Cú đánh có thể dẫn tới nhồi máu não trước thường biểu hiện khác với xuất huyết não
trước. Sự khác biệt quan trọng nhất là trong hầu hết các trường hợp bất tỉnh do va
đập thì không đỡ. Khó khan gaio tiếp với bệnh nhân, cho đến khi thể hiện tình cảm
khó khan hoặc nhận biết được cảm xúc khó khăn, nhưng mức độ hôn mê thường
không thay đổi. Trong nhồi máu ở cuống não, có thể gây ra ‘ liệt toàn thân’ bệnh nhân
nhận thức được xung quanh nhưng không thể giao tiếp, vì vật bệnh nhân có thể xuất
hiện hôn mê.
NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng có thể dẫn đến hôn mê, có thể nhiễm trùng toàn thân như trong các
bệnh nhiễm trùng thông thường, hoặc trong nhiễm trùng nội sọ như viêm màng não
hay viêm não. Bệnh nhân bị viêm màng não hay viêm não có thể gặp trong hôn mê
nặng nếu có tang áp lực nội sọ.


Giai đoạn sớm của bệnh sẽ đặc trưng bởi các triệu chứng gợi ý tới viêm màng
não( cứng cổ, đau đầu, sợ sáng), dấu hiệu tang áp lực nội sọ( kích thích, thay đổi mức
độ hôn me, nôn, ngất) và nhiễm trùng ( sốt, mệt mỏi hoặc hôn mê). Nếu não mô cầu
là nguyên nhân thì có đặc trưng là nốt hay ban đỏ có ở khoảng 50% các bệnh
nhân( ảnh 1.2); một số cơ quan khác có thể là nguyên nhân gây ra vết ban khó xác

định hơn. Nguyên nhân từ cớ quan khác có thể xem ở bảng 1.2.

 Bảng 1.2 nguyên nhân viêm não, màng não

Vi khuẩn : Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,
listeria (elderly), Haemophilus infl uenzae, TB

Virus: Herpes simplex, Coxsackie, mumps, echovirus, HIV

Nấm : Cryptococcus neoformans

Khác: thuốc trimethoprim/ NSAID), u phổi, gan, da, bệnh lupus ban
đỏ hệ thống.


Vết ban đo

Việc phát hiện sớm có khả năng viêm màng não do virus, dường như không điều trị
được, khả năng tử vong có thể lên tới 100%. Bệnh nhân này có viêm chảy mủ vùng
tai, đó có thể là nguy cơ nguồn gốc của nhiễm trùng nội sọ.

THỜI KỲ SAU ĐỘT QUY
Sau một cơn tai biến thông thường, bệnh nhân có thể không hồi đáp như thời kỳ sau
tai biến, điển hình thay, mặc dù bệnh nhân trong hôn mê ngay lập tức sau cơn ngất,
mức độ ý thức của bệnh nhân kéo dài 30-60 phút , trong khoảng thời gian đó họ có
thể cung cấp bệnh sử cho bạn. Bằng chứng của tiểu tiện không tự chủ và cắn lưỡi
chảy máu hoặc xung quanh miệng cung cấp cho việc chẩn đoán nhưng đó không phải
chẩn đoán. Thời gian hôn mê của bệnh nhân này dài hơn thời gian của giai đoạn sau
tai biến.
Tuy nhiên, khi kiểm tra nó có thể quan trọng để tìm ra bằng chứng có xảy ra tai biến

không ( vd tang trương lực cơ) cũng như tình trạng động kinh có thể xảy ra hay
không.
HÔN MÊ BẮT NGUỒN TỪ TÂM LY
Hôn mê bắt nguồn từ tâm lý không phổ biến và khoản dưới 2% các trường hợp hôn
mê trên lâm sàng và hoàn toàn loại trừ chẩn đoán. Do đó, bệnh nhân phải được kiểm
tra chính xác với các nguyên nhân khác của trạng thái thay đổi ý thức cũng như các
nguy cơ như tràn dịch não và đứt động mạch đốt sống phục vụ cho việc chẩn đoán
ban đầu là do tâm lý. Một vài đặc điểm trên lâm sàng có thể gợi ý bệnh nhân là thức
tỉnh tâm lý ( mục 1.4) nhưng không thể được nói là chẩn đoán.

Mục 1.4 dấu hiệu điển hình trên lâm sàng
 Không chớp mắt
 Chủ động giữ mắt nhắm.
 Chủ động nhắm mắt sau khi mở
 Có dấu hiệu Bell( mắt đưa lên trên ra trước khi bệnh nhân mở mắt)


NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ KHÔNG CÓ GỢI Y TỪ BỆNH SỬ
Chấn Thương
Chấn thương đầu là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của hôn mê nhưng
bệnh sử của bệnh nhân này không có gợi ý tới chấn thương nội sọ.

Nguyên Nhân Cấu trúc
Nguyên nhân cấu trúc của hôn mê rất hiếm gặp. Chiếm không gian tổn thương trong
não là nguyên nhân gây ra hôn mê,thứ nhất là do hậu quả của khối u ảnh hưởng tới
não, thứ hai là do vị trí giải phẫu của vết thương.
Nguyên nhân nhiều nhất thường gặp của chiếm không gian tổn thương trong não là
các khối u, lầ nguyên nhân thứ nhất thứ nhì. Các nguyên nhân khác bao gồm áp xe
não, tế bào học( vd sán gạo, nang keo não thất 3) và u hạt ( vd ở gan, phổi, lao).
Điển hình trên lâm sàng, bệnh chiếm không gian tổn thương trong não là nguyên

nhân gây ra các triệu chứng chậm phát triển, mặc dù đó có thể là hôn mê cấp tính làm
cho xuất huyết vào khoảng trống.

Ngộ Độc Carbo Monoxide (CO)
Ngộ độc Carbon monoxide thực sự là nguyên nhân không phổ biến gây ra hôn mê.
Hít phải khói, hay hơi đọc tư các thiết bị gas kếm chát lượng và khí thải xe hơi là các
yếu tố nguy cơ. Nếu nhiễm đọc mạn tính lâu ngày, thì có các tiền triệu như là mệt mỏi
và đau đầu, những triệu chứng này có thể cung cấp manh mối đến nguyên nhân. Các
thành viên trong cùng một gia đình thường đều bị ảnh hưởng, các triệu chứng này
không có trong lời kể của bà vợ từ đó gợi ý rằng không bệnh không liên quan tới chẩn
đoán.

Nguyên Nhân Chuyển Hóa
Các nguyên nhân chuyển hóa đã được liệt hê mục 1.5


Mục 1.5 nguyên nhân hôn mê do chuyển hóa











Thiếu oxy
Carbondioxide tăng cao ( mê man)

Tăng hay hạ canxi huyết
Tăng hay hạ natri huyết
Tăng ure huyết
Bệnh não gan
Bệnh Addison
Bệnh Cushing
Cường hay suy giáp
Suy tuyến yên

HỎI LẠI
Ở những câu hỏi trước, vợ bệnh nhân xác nhận rằng bệnh nhân được kê đơn cocodamol ( giảm đau) hay amitriptyline( an thần) nào như trên, và bệnh nhân không
uốn rượu. Họ có máy minitor carbon monoxide trong nhà, kiểm tra nhanh chóng và rất
hiệu quả.

THĂM KHÁM
Thăm khám cho thấy bệnh nhận 7 điểm Glasgow( E2, M4, V1).
Bệnh nhân đã được thông đường thở và nhịp thở 18 ck/phút.
Không có mùi rượu hay ceton từ hơi thở.nghe ngực không có gì bất thường. Tim
nhịp đều 94 lần/phút, huyết áp 180/105mmHg, nhiệt độ 36,2 oC. Testglucose 6,2
mmol/l.
Không có dấu hiệu chấn thương vùng đầu, khiểm tra ngực, dạ dày,và chi không
có đấu hiệu gì. Không có vết gì trên da.
Đồng tử hai bên đều nhau, còn phản xạ ánh sáng.các chi nhìn chung giảm
trương lực cơ, phản xạ tăng ở tay phải và chân phải, phản xạ bàn chân phải
tăng.


CÂU HỎI: VỚI BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM NHƯ VẬY, CHẨN ĐOÁN
LÀ GÌ??
CHẨN ĐOÁN: XUẤT HUYẾT NÃO

Những thông tin trê lâm sàng cho chúng ta rất nhiều hướng chẩn đoán khác
nhau.
Bệnh nhân không bị hạ đường huyết và không có gợi ý tới ma túy hay an thần.
Bệnh nhân hết sốt và không có dấu hiệu của bệnh não cầu khuẩn. Bệnh nhân
có tiền sử cáo huyết áp và dấu hiệu cấp tính của giai đoạn đầu của hôn mê rất ro
ràng gợi ý tới nguyên nhân về mạch như là xuất huyết nọi sọ.
XỬ TRI
Bệnh nhân đanghôn mê và yêu cầu chụp CT khẩn cấp. Vì điểm Glasgow là 7,
đường thở có thể bị tổn thương và bệnh nhân cần được thong đường thở. Cần
làm đặt ống thông và thở máy. Không có xử trí cụ thể nào để điều chỉnh huyết áp
bệnh nhân trong trường hợp này.
KẾT QUA
CT chỉ ra bệnh nhân có vùng xuất huyết não lớn, máu tróng não thất và não úng
thủy. Phẫu thuật thần kinh nhanh chóng tiến hành nhưng không may bệnh nhân
chết trong khi phẫu thuật do dẫn lưu hết dịch.
THAM KHAO
Axford J, O’Callaghan C. Medicine, Second Edition. Blackwell Science, Oxford,
2004. Patten JP. Neurological Differential Diagnosis. Springer-Verlag, Berlin,
1995. Ramrakha P, Moore K. Oxford Handbook of Acute Medicine, Second
Edition. Oxford University Press, Oxford, 2004. Tintinalli J, Kelen G, Stapczynski
S, et al. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Sixth Edition.
McGraw-Hill, New York, 2003. Wyatt JP, Illingworth R, Graham C, et al. Oxford
Handbook of Emergency Medicine, Third Edition. Oxford University Press,
Oxford, 2006.