Bệnh Lao trẻ em (Trần Văn Sáng) P1

PGS. TS. TRẦN VĂN SÁNG

BỆNH LAO
T R Ẻ EM

NHÀ XU ẤT BẢN Y HỌC



PGS. TS. TRAN VẢN SÁNG

BẸNH LAO TRE EM
(Tái bản lần thứ nhất)

Đ Ạ Ĩ H Ọ C T H Í N O IÌ Ể

T R B S G T ỈM B Ọ C H P

!________ _____1___ I __

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2002


C ù n g m ộ t t á c g iả :
1. M iễn dịch trong lâm sàn g bệnh lao
(Trần Văn Sáng - P h ạ m Khắc Quảng)
Trường đại học Y khoa Hà Nội, 1990.
2. Bài giảng sau đại học lao và b ện h phối
(nhiều tác giả) - N hà xuâ't b ả n Y học, 1992.
3. H o ạt động chuyển hóa của phổi

Trường đại học Y khoa Hà Nội, 1993.
4. B ệnh học lao và b ệ n h phổi tập 1
(nhiều tác giả). N hà x u ấ t b ản Y học, 1994.
5. N hiễm HIV/MDS: Ỵ“Kọc c ơ 's ở ' l â m s à n g
r^ r.v
• - *
&
và phòng chông (nhiều' tác giả)
N hà xuât b ả n Y học, 1995.
' ■ ' • 3

'■

6. B ệnh học lao và b ệ n h phổi tập 2
(nhiều tác giả). N hà ^ u ấ t bản Y học, 1996.
7. B ệnh lao: quá khứ, h iệ n tại, tương lai.
NXB Y học 1997.


L Ờ I N Ó I ĐẦU
"Bệnh lao chẳng những quay trở lại, thậm chí
còn tồi tệ hơn", đó là lời kêu gọi khẩn thiết của Tổ
chức Y tế th ế giới năm 1996. Bệnh lao trẻ em liên
quan rất chặt chẽ tới bệnh lao ở người lớn. Khi bệnh
lao tăng lên, nguồn lây trong cộng dồng nhiều, thì
trẻ củng mắc bệnh nhiều hơn. Tuy cùng nguyên nhân
gây bệnh, nhưng bệnh lao trẻ em có những đặc điểm
riêng uề lâm sàng, chẩn đoán, diều trị và p hòng bệnh.
Với mong muốn có tài liệu phục vụ cho công tác
đào tạo và giới thiệu những kiến thức cơ bản về bệnh

lao trẻ em cho đông đảo bạn đọc trong và ngoài ngành,
chúng tôi biên soạn cuốn sách này tương đối hệ thống
về sinh bệnh học, các phương pháp chẩn đoán, diều
trị và phòng bệnh; đồng thời giới thiệu những th ể
bệnh lao trẻ em thường gặp trong lâm sàng.
Mặc dù cuốn sách dược trình bày trên cơ sở kết
hợp kiến thức cổ điển và những thành tựu nghiên
cứu của Y học về bệnh lao trẻ em những năm gần
đây, có liên hệ đến thực tế bệnh lao trẻ em nước ta,
song cũng khó tránh khỏi những khiếm khuyết. Chúng
tôi rất biết ơn những ý kiến góp ý của quí bạn đọc.
Xin chân thành cám ơn Nhà xuất bản Y học đã
nhiệt thành giúp đỡ đ ể cuốn sách sớm ra mắt độc giả.
Tác g i ả
3



Chương 1

BỆNH LAO TRẺ EM - M ố i QUAN TÂM
CỦA MỌI QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI
1. BỆ N H LAO TRẺ EM LÀ TAM g ư ơ n g p h ả n
ÁNH TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở MỘT QUỐC GIA
VÀ TR ÊN TOÀN cẨu
B ệnh lao lây theo đường hô h ấp là chủ yếu, từ
những người bị bệnh sang người lành, trong đó khả
n ăn g trẻ bị nhiễm và bị bệnh lao là r ấ t lớn. Trong
cộng đồng có nhiều nguồn lây thì tỷ lệ trẻ bị nhiễm
lao và bị b ệnh lao sẽ càng nhiều. Người ta ước tính

ở các nước đang p h á t triể n (tình trạ n g bệnh lao còn
trầ m trọng) với 100.000 dân có 45% là trẻ em, nguy
cơ n hiễm lao là 1%, thì trong số 45.000 trẻ em từ 0
đến 14 tuổi, sẽ có khoảng 450 trẻ bị nhiễm lao hàng
năm . Các nước có nền kinh t ế p h á t triển, số trẻ em
chỉ chiếm khoảng 20% dân số, b ện h lao đã giảm hơn
các nước đang p h á t triển, thì trẻ bị bệnh sẽ ít hơn
(2% ở N h ật, 1981; 5,2% ở Mỹ, 1987). Tỷ lệ trẻ bị
bệnh ở m ột sô nước dang p h á t triể n cao hơn h ẳn
5


(18,5% Ở Tanzania, 1980, 9% ở Tunisie, 1983; 8,8% ở
Algerie, 1984).
Khi công tác chông lao ở một quôc gia đ ạ t được
những th à n h tựu làm giảm được b ệ n h lao, thì bệnh
lao ở trẻ em cũng giảm rõ rệt. Điều n ày có th ể th ây
rõ qua công trìn h theo dõi của Styblo.K. (1991) tại
Hà Lan sau 19 năm:
N ăm 1951

N ăm 1970

Số trẻ bị bệnh dư ới 1 tu ổi

1 9 ,2 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

1 ,7 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

1 đến 4 tu ổ i

8 0 ,2 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

3 ,9 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

5 đến 9 tuổi

1 2 0 ,2 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

5 .7 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

10 đến 14 tu ổi

1 1 6 ,7 /1 0 0 .0 0 0 trẻ

5 ,3 /1 0 0 000 trẻ

Như vậy có th ể th ấ y rõ là b ện h lao trẻ em đã
giảm nhiều do công tác chống lao ở nước n à y đã đ ạt
được những th à n h
tích đáng kể. Sau m ấy t h ậ p kỷ,
bệnh lao đã giảm ở nhiều nước t r ê n th ê
giới, loài
người đ ặt nhiều hy vọng là th a n h to á n căn b ệnh này
vào cuôi th ê kỷ XX. Nhưng bệnh lao đã bùng p h á t
trở lại trước th ề m của th ế kỷ XXI. Với b ản thông
báo k h ẩ n th i ế t của Tổ chức Y t ế t h ế giới tới Chính
phủ các nước về "sự q u a y t r ở l ạ i " của b ện h lao
(1993). Ngày 21/3/1996 từ Geneva, TCYTTG lại một
lần nữa gửi th ô n g điệp cho các C hính phủ tr ê n toàn

cầu và n h ấ n m ạ n h rằng: "Bệnh la o k h ô n g c h ỉ q u a y
t r ở l ạ i m à t h ậ m c h í c ò n tồ i tệ hơn". Bức tra n h
về bệnh lao tr ê n toàn cầu (1996) như sau:
6


• 1,9 tỷ người nhiễm vi k huẩn lao (khoảng 1/3
n h â n loại).
• 8,8 triệu bệnh nh ân lao mới trong 1 năm.
• 3 triệu người chết vì lao trong 1 năm.
• Bệnh lao phối hợp với nhiễm HIV/AIDS là 8,4%.
• Bệnh n h ân có vi khuẩn đa kháng thuốc ngày
càng tăng.
• Sô' phụ nữ bị chết
hơn tổng số phụ nữ
người), do sốt r é t
(92.000 người) cộng

do lao (720.000 người), lớn
tử vong do sinh đẻ (428.000
(151.000 người), do AIDS
lại.

Trong bức tra n h ảm đảm của bệnh lao trê n đây
thì bệnh lao trẻ em cũng hiện lên khá rõ: mỗi ngày
trê n h à n h tin h có 500 trẻ chết vì bệnh lao; trẻ bị
lao nhiều hơn b ấ t cứ một bệnh nhiễm khuẩn nào
khác; đã xuât hiện nhiều trẻ em vừa bị lao vừa bị
nhiễm HIV/AIDS. Khi bệnh lao tă n g lên thì bệnh lao
ở trẻ em tă n g lên là điều dễ hiểu. Ớ Cộng hoà Czech,

b ệ n h lao trẻ em đã tă n g gâ'p 3 lần từ 0,9 b ện h
nhi/100.000 trẻ (năm 1988) lên 2,7 trường hợp (năm
1993). Tại Mỹ, theo trung tâ m giám s á t bệnh (CDC)
cho biết bệnh lao trẻ em tă n g 51% từ 1988 đến 1992.
Đặc b iệt trong số 157 trẻ bị lao ở California (1993 1994) đã có 34 trường hợp (22%) có kèm nhiễm HIV.
Điều đáng lo ngại nữa là trẻ em bị lao do mắc các
chủng vi k hu ẩn k hán g thucíc xuất hiện ngày càng
7


nhiều (kháng với isoniazid là 8,2%, với pirazinam id
là 7,1%; với streptomycin là 5,5%); kê cả đa k háng
thuốc đã xuất h iện với tỷ lệ 1,8%. Ở các nước nghèo
và chiến tra n h liên m iên khác, tìn h tr ạ n g b ện h lao
trẻ em chắc chắn còn tồi tệ hơn nhiều.
2. TÌNH HÌNH LAO TRẺ EM Ở NƯỚC TA
Bệnh lao trẻ em ở nước ta cũng đã được nghiên
cứu từ khi th à n h lập Viện chống lao tru n g ương (nay
là Viện lao - B ệnh phổi). P h ạ m Khắc Quảng và c s
(1966) đã n h ậ n x ét trong gia đình có người bị lao thì
100% trẻ em (từ 0 đến 14 tuổi) đều bị lây nhiễm.
Nguyễn Việt Cồ và c s (1995) cho biết: trẻ có tiếp
xúc với nguồn lây bị n hiễm lao gấp 7,2 lầ n so với
nhóm trẻ không tiếp xúc với nguồn lây. N hóm nghiên
cứu đề tà i KY01-16 (Đề tà i cấp n h à nước n g h iên cứu
về bệnh lao trẻ em), đã tìm hiểu tìn h h ìn h bệnh lao
ở 5 cơ sd y t ế (Viện lao - Viện phổi, V iện bảo vệ
sức khoẻ trẻ em, B ệnh viện đa khoa H ải Dương, Bệnh
viện đa khoa H à T ĩnh và Bệnh viện lao T h á i Nguyên)
đã có những n h ậ n x ét như sau:

- Tuổi bị bệnh: trẻ dưới 5 tuổi bị b ệ n h chiếm tới
50 - 60%.
- T hể lao: ở tuyến t ỉ n h khoản g 50% trẻ em tới
điều trị là lao sơ nhiễm ; trong khi ở các b ện h viện
Trung ương thì lao m àng não chiếm nhiều n h át: 35
- 45%. T h ể lao phổi m ạn tín h gặp chủ yếu ỏ trẻ lớn
8


(10 - 14 tuổi). Nhiều trẻ dưới 1 tuổi bị lao kê, lao
nhiều cơ quan trong cơ thể.
- Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây chiếm 8 - 36%
tuỳ theo từng cơ sở.
- Số trẻ em được tiêm phòng vaccin BCG dao động
7 - 39%.
- 97% trẻ bị lao kèm theo suy dinh dưỡng.
Tình h ìn h b ệ n h la o trẻ em tr o n g cộ n g đ ồ n g
có t h ể k h á i q u á t n h ư sau:
- Sô trẻ mắc bệnh từ 23 đến 65/100.000 trẻ, tử
. vong là 2,6/100.000 trẻ.
- Trẻ có tiếp xúc với nguồn lây bị bệnh cao hơn
10 lần so với trẻ không có tiếp xúc.
- Trẻ tiếp xúc với nguồn lây là lao phổi có vi
k hu ẩn kháng cồn, k h á n g toan (AFB(+)) bị bệnh nhiều
hơn so với trẻ tiếp xúc với bệnh lao AFB (-) và không
rõ nguồn lây.
- Trẻ dưới 5 tuổi nếu không được tiêm vaccin BCG
dễ mắc lao gâ'p 31 lầ n so với trẻ được tiêm phòng
(Theo đề tà i KY01-16).
Một thực t ế ỏ nước ta cũng như ở một số nước

trê n t h ế giới là bện h lao trẻ em chưa được nghiên
cứu đầy đủ, những tiêu chuẩn chẩn đoán chưa được
cụ th ể trê n bệnh nhi ở nước ta. Một điều tr a ở 6
huyện thuộc Đồng bằng Bắc Bộ của Viện lao - Bệnh
9


phổi cho biết trẻ bị bệnh là 61/100.000 trẻ em, tro n g
đó một nửa là lao sơ nhiễm, t h ể bệnh r ấ t dễ n h ầ m
với các bệnh viêm đường hô h âp khác. C hẩn đoán
th ể bệnh này do các th ầ y thuôc đa khoa, chuyên khoa
lao - bệnh phổi, chuyên khoa nhi... Khi tiêu chuẩn
chẩn đoán chưa thống n h ất, được nhiều bác sỹ ở các
chuyên khoa khác nhau ch ẩn đoán và điều trị, thì
những sai lầm trong chẩn đoán là điều- khó trá n h
khỏi. Đã có không ít trường hợp trẻ phải dùng thuốc
lao m à không phải bệnh lao. Ngược lại trẻ bị bệnh
lao lại không được chẩn doán hoặc p h á t h iện bệnh
muộn. Về điều trị vẫn còn nhữ ng trường hợp chỉ phối
hợp 2 thuốc lao ở giai đoạn t ấ n công, thời gian dùng
thuốc không đủ. Đặc b iệt thuốc dùng cho trẻ tính
theo cân nặng, m ột số thuốc liều lượng cao hơn ở
người lớn.
Do dùng liều cao, n ê n đã có những tai biến (tác
dụng ngoại ý) của thuốc như điếc, giảm th ị lực, mù
màu...

3. B Ệ N H LAO TRẺ EM CÓ THE Ả N H HƯỞNG
TỚI S ự PH ÁT TR IỂN CỦA GIỎNG N Ò Ỉ
Trong các th ể lao có 2 t h ể

chẩn đoán và điều trị kịp thời
sự p h á t triể n về th ể c h ấ t và
là lao m àng não và lao xương
10

b ện h nếu kh ông được
có th ể ả n h hưởng tới
tin h t h ầ n của trẻ , đó
khớp.


Hiện nay tuy đã có nhiều thuốc chữa lao tốt, nhưng
ở nước ta tỷ lệ tử vong của lao màng não vẫn còn
15 - 25%. Tỷ lệ trẻ b ện h khỏi, để lại các di chứng
là từ 50 đến 60%. Các di chứng hay gặp là rối loạn
về v ận động (liệt, đi lết...) hoặc rối loạn tâm th ầ n
(đần độn, không n h ậ n biết được người thân). Cũng
có trẻ sau khi bị b ệnh lao m àng não, tuy bề ngoài
n h ìn hình dáng con m ắ t v ẫn bình thường, nhưng không
n h ìn th ấ y gì, vì đã bị teo dây th ầ n kinh thị giác (dây
t h ầ n kinh sô' II). Những đứa trẻ này thường là giảm
hoặc m ấ t khả n ăn g học tập, thực t ế là một gánh
n ặ n g cho gia đình và xã hội.
Đôi với bệnh lao xương khớp ở trẻ em, hay gặp
n h ấ t là lao cột sô'ng. Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu:
xương của trẻ mềm, xốp hơn... Tổn thương lao rất
sớm phá huỷ các th â n đốt sống, làm cho trẻ bị gù
cột sông. Khi cột sống bị gù sẽ ản h hưởng tới sự
p h á t triể n của khung xương sườn (nếu bị bệnh ở cột
sống lưng); Khi dó. ả n h hưởng tới sự p h á t triể n của

tim và phổi, vì vậy trẻ có th ể bị tâm - p h ế m ạn tính.
Khi lao cột sống vùng t h ắ t lưng bị gù sẽ ả n h hưởng
tới dáng đi th ậ m chí vận động của 2 chi dưới, ản h
hưởng đến sự p h á t triể n , vị trí của các cơ quan trong
ổ bụng. Ngoài lao cột sống, lao khớp háng, khớp gối
tuy ít gặp hơn, nhưng nếu không được p h á t hiện, điều
trị sớm thì tổn thương có th ể làm tiêu chỏm xương
đùi, dính khớp, teo cơ - là những di chứng n ặn g nề
cho sự vận động đi lại của trẻ. Giải quyết những di
11


chứng này có th ể bằng phẫu th u ậ t chỉnh hình, nhưng
không đơn giản, r ấ t tốn kém khó áp dụng ngay ờ
những nước có nền kinh t ế p h á t triển , chưa kê tới
các nước nghèo.
Ở nước ta, đôi khi còn gặp các em gái bị bệnh,
lao t h ậ n - tiế t niệu ở lứa tuổi dậy thì. Tổn thương
có th ể phối hợp với cả lao ở buồng trứng, vòi trứng.
Những trẻ này dễ bị rối loạn kin h nguyệt và nặng
hơn có t h ế ản h hưởng tới việc sinh con sau này.
Rõ rà n g là bện h lao ở trẻ em liên quan r ấ t chặt
chẽ đến b ện h lao ở người lớn. Ở m ột nước, khi nguy
cơ n hiễm lao (R) còn cao, có nh iều b ệ n h n h â n lao
phổi (AFB+), thì chắc chắn còn nhiều trẻ em bị bệnh
lao. Ngược lại khi có nhiều trẻ em bị lao kê, lao
m àng não thì bệnh lao ở quốc gia đó còn khá trầ m
trọng. Bệnh lao trẻ em nếu k hông được p h á t hiện
sớm, chữa kịp thời thì có th ể để lại những h ậu quả
n ặ n g nề cho sự p h á t triể n th ể c h â t và tin h th ầ n của

trẻ sau này.

12


Chương 2

SINH BỆNH HỌC BỆNH LAO TRẺ EM
1. NG UYÊN NHÂN, ĐƯỜNG XÂM NHẬP VÀO c ơ
THỂ GẢY BỆNH
1.1. N g u y ê n n h â n
Căn nguyên gặp nhiều n h ấ t gây bệnh lao là vi
k h u ẩn lao người (Mycobacterie Tuberculosis Hominis).
Vi k h u ẩn lao bò (M.bovis) cũng có th ể gây bệnh lao,
thường gây lao ruột khi trẻ uống sữa bò không vô
khuẩn. H iện nay, khi đại dịch HIV/AIDS đang lan
t r à n k h ắp thê giới, thì những trực khuẩn kháng cồn,
k h á n g to án không điển hình (M.Atypiques), trước th ập
kỷ 80 chúng ít gây bệnh ở người, nay gặp ngày càng
nhiều ở bệnh n h â n lao kèm n hiễm HIV/AIDS. M ặt
khác, do vi k huẩn lao k h án g thuốc ngày càng tăng,
trẻ có th ể mắc bệnh lao có vi khuẩn k háng thuốc.
1.2. N g u ồ n lâ y
T ấ t cả các bệnh n h â n lao đều có th ể là nguồn
lây, nhưng mức độ lây r ấ t khác nhau. Đối với các
th ể lao ngoài phôi (lao m àng não, m àng bụng, hạch,
13


xương khớp...), được gọi là các th ể lao "kín", nghĩa

là vi khuẩn ít k hả năn g n hiễm vào môi trường bên
ngoài. Lao phổi là th ể lao dễ đưa vi k h u ẩ n ra môi
trường bên ngoài (lượng không khi lưu th ô n g trong
một chu kỳ hô hấp trung bình là 500 ml), vì vậy lao
phổi là nguồn lây quan trọ ng n h ấ t. Nhưng ngay đối
với bệnh n h â n lao phổi th ì mức độ lây cũng khác
nhau. Những b ện h n h â n lao phổi tro n g đờm có nhiều
vi k hu ẩn có th ể p h á t h iện dược b ằ n g phương pháp
nhuộm soi trực tiếp thì kh ả n ă n g lây cho người khác
gấp từ 2 đến 10 lần, các b ện h n h â n lao phổi phải
nuôi cấy mới p h á t h iện dược vi k h u ẩ n lao hoặc không
tìm th ấ y vi k h u ẩ n ở trong đờm. B ệnh n h â n lao phổi
có vi kh uẩn tro n g đờm p h á t h iệ n được b ằn g phương
pháp soi k ín h là n g u ồ n l â y n g u y h i ể m n h ấ t (còn
được gọi là nguồn lây chính). Chương tr ì n h chống lao
quốc gia ở nước ta đang tậ p tru n g p h á t h iệ n và điều
trị cho những b ệ n h n h â n này.
B ệnh lao trẻ em không ph ải là nguồn lây quan
trọng vì có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm
th ấ y vi k h u ẩn tro n g các b ệnh phẩm . N hững trẻ lớn
(thường từ 10 đến 14 tuổi) có t h ể m ắc các th ể lao
phổi như người lớn và trở t h à n h nguồn lây.
1.3. Đ ư ờ n g x â m n h ậ p c ủ a v i k h u ẩ n v à o cơ th ể
Vi k h uẩn vào cơ th ể qua đường hô h ấp là phổ
biến nh ât. B ệnh n h â n lao phổi khi ho (hoặc h ắ t hơi)
bắn ra các h ạ t r ấ t nhỏ lơ lửng tro n g k hô ng khí, p h ân
14


tá n xung quanh bệnh nhán, người lành hít các hạt

này khi thơ có thê bị bệnh (Hình 1). Vi khuân có
thê xâm nhập vào cơ th ế bằng đường tiêu hoá (gảv
lao ruột), đường da và niêm mạc (gáv lao mắt), nhưng
các con đường xâm n hập nàv ít gặp. Vi khuân cũng
có thê sang thai nhi bằng đường máu qua tĩnh mạch
rốn, hoặc qua nước ôi (khi c h u y ê n dạ) nếu mẹ bị lao
câp tính (như lao kê) hoặc lao niêm mạc tứ cung, âm
đạo. Đây là cơ chê truyền bệnh cho những tre mắc
lao bấm sinh (đe ra đã bị bệnh). Trên thực tê đường
truyền bệnh này càng hiếm gặp. N h ư vậ y con đ ư ờ n g
t r u y ề n b ệ n h q u a n t r ọ n g n h ấ t d ô i với b ệ n h lao
là đ ư ờ n g hô h ấ p .

Người lớn bị lao
phổi (HO)

Các hạt nhỏ chứa
nhiều vi khuẩn

Trẻ em bị lao

— Lao màng não
Lao hạch cổ

Lao xương
Hang lao có
'nhiều vi khuẩn
Hạch lao dò và'
_rlu
phê quàn, vi khuẩn

-Phổi
lan tràn vào phổi
Lao thận

•Tổn thương tiên phát
Lao hach trung thất
Lao hang
Lao lan tràn
đường máu

Hình 1: Sơ đổ truyền bộnlì lao từ người lơn sang cho
tre cm bàng đường hũ hấp
T1-BLTE

lõ


1.4. T h ờ i g i a n n g u y h i ể m c ủ a m ộ t n g u ồ n l â y

Nghiên cứu sinh bệnh học bệnh lao những n ăm
gần đây, người ta đưa ra m ột khái niệm là "thời gian
nguy hiểm" của một nguồn lây. Đó là thời gian từ
lúc người bệnh có triệu chứng lâm sàn g (hay gặp là
ho khạc đờm) đến khi được p h át hiện và điều trị.
Thời gian này càng dài có nghĩa là việc p h á t hiện
bệnh lao càng muộn, b ện h n h â n càng được chung
sống lâu với những người xung quanh và càng truyền
bệnh cho nhiều người. Khi b ện h n h â n được p h á t hiện
và chữa thuốc lao thì các triệ u chứng lâm sàn g hết
r á t n h a n h (trung bình 1 - 2 tuần), trong đó có triệu

chứng ho khạc đờm, tức là bệnh n h â n không làm
n hiễm khuẩn ra môi trường xung quanh nữa. Có thế
biểu diễn "thời gian nguy hiểm " của nguồn lây trên
trục thời gian như sau:
Ngưòi bệnh
có triệu chứng
lâm sàng

Phát hiện
và điểu trị lao

2 tuần

----------- ►
Thời gian

- Tĩiôi giari nguy hiểm của nguồn lây Trách nhiệm
bệnh (qua giáo
ngắn "thời gian
tối đa, nghĩa là
16

của người th ầ y thuốc cũng như người
dục truyền thông) là cần ph ai rú t
nguy hiểm " cùa nguồn láy đến mức
cần p h á t hiện bệnh lao sớm.


2. BỆNH LAO DIỄN BIÊN QUA 2 GIAI ĐOẠN:
nhiễm lao và bệnh lao

2.1. N h iễ m la o
Khi vi khuẩn lao xâm n hập vào đến phê nang ớ
trẻ chưa nhiễm lao, trong những giờ đầu các bạch
cầu đa n h â n trung tính được huy động tới đẽ thôn
thực. Nhưng các bạch cầu đa nh ân trung tính không
thê tiêu diệt được vi khuẩn lao. Từ ngày thứ hai, các
đại thực bào được di chuyển tới, thay th ế dần các
bạch cầu trun g tính. Đại thực bào kết dính vi khuân
lao nhờ cảm thụ quan của bổ th ể type 3 (type 3
complement receptor = CRg) (Hình 2).

V/khuôn /ao

Receptor

củâđ3f't/njcbẳo

Ị b ậ IHỌCTHẨTIOYÊN
Ị TRUNG TẦM HỌC LIỆU
Hình 2: Sự kết dính vi khuấìĩ lao lèn oe mặt
của đại thực bào nhờ cảm thụ quan của bổ thề
type 3 (CR 3 )
17


Sau khi dại thực bào thôn thực vi khuán, các bọc
lysosomes sê đến bao vây vi khuẩn, tạo th à n h các
túi lớn hơn (phagosomes). Tại các phagosome một sô
vi khuân bị các men phân huý, chia cắt đẽ trìn h diện
các kháng nguyên trê n bề m ặt dại thực bào với các

lympho T (CD4). Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt

Hình 3: Sô phận của vi khuẩn lao khi váo trong
đại thực bào
„ __
' .
x
*'
1 . v i khuẩn bị phân huỷ trình diện kháng lìguxért cho
cậc TCD4
2. Vi khuẩn bị bao bọc thành các thế biệt lập "nấm
rủng" trong đại
thực bào.
3. Vi khuân
18

phá vỡ cácphagosome tiếp tục lan

tran


bị bao bọc tạo th àn h các
vùng" trong dại thực bào.
m ột sô vi khuân tiếp tục
các phagosome và phá vỡ
tr à n vào máu (Hình 3).

thê biệt lập tồn tạ i "nằm
Mặc dù bị bao bọc, nhưng
sinh sản nhân lên phá vỡ

cả đại thực bào, chúng lan

Đại thực bào trình diện kháng nguyên với các
lympho T như th ế riào, đó là các phản ứng xảy ra ở
mức p h ân tử rấ t phức tạp, y học cũng chưa hiểu biết
hoàn toàn, song có th ể tóm t ắ t theo sơ đồ sau:

, c*'™ th ụ ọuan

Cữm thu tfuan cut

cua cac /ympho T

c ic lým ptia T

Kháng nguyên

tư'nỹòđí võb

O]
C tc Leng
c /lẻ fie f

Mõy/ètdò

Lystmts
( PAtgtsemts)

K h áry nguyên
n d /b ỉo

C

j

5

ặ i

JT — -------HHC /

MMCII

Hình 4: Sự trình diện kháng nguyên cứa đại thực
bào với các lymplio T
19


Qua hình trê n ta có thể thấy rõ vai trò rá t quan
trọng cùa các phân tử MHC (Major H i s t o c o m p a b i l i t y
Complex) lớp I và lớp II nằm trong gen dã chí huy
đại thực bào trìn h diện kháng nguyên như thê nao.
Đôi với các k h án g nguyên từ bên ngoài ph ân tử MHC
II (HLA-DP, DQ và DR) dã thông qua lưới Golgi trong
t ế bào tới các bọc lysomes (phagosomes) trìn h diện
k háng nguyên lên bề m ặt tê bào với các lympho T
(chủ yếu là các TCD4). Những k h á n g nguyên được
hình th à n h trong t ế bào (kháng nguyên nội bào) thì
p hân tử MHCI (HLA-A, B,C) sẽ "chỉ huy" qua hệ Golgi
tới các bóng chế tiết, để trìn h diện k h án g nguyên

trê n bề m ặ t đại thực bào với các tê bào lympho T
(chủ yếu là các TCDg).
Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và đại thực bào
làm cho một sô' vi khuẩn bị chết. Nhưng một sô vi
khuẩn không bị tiêu diệt, tiếp tục p h á t triể n trong
đại thực bào. Đại thực bào thay đổi hình dạng th àn h
những tê bào lớn hơn (tê bào Langhans) vào cuối
tuần thứ n h ấ t và đến tuần thứ 2 từ khi vi khuẩn
xâm n h ập vào. Xung quanh các t ế bào langhans là
một v àn h đai t ế bào lympho t ế bào bán liên. Hoại
tứ ở trung tâm tổn thương xảy ra vào cuỏ'i tu ần thứ
2 (chất bã đậu lỏng được hình thành). Trong máu
bệnh nhi hình th à n h k háng thê chống lại các k háng
nguyên của vi khuân lao và ph ản ứng Tuberculin bắt
đầu dương tính ở tu ần lễ thứ 3. Chỉ 1 th á n g tò chức
xơ đả xuất hiện bao bọc lấy tôn thương xen lần các
20


sợi collagen và chứa trong đó vi khuẩn lao có thê đã
chết hoặc còn sống tồn tạ i lâu dài. Tôn thương có
th ê tự khói: các tê bào khổng lồ, bán liên... m ât dần,
có h iện tượng lắng đọng calci, hình th à n h nốt vôi.
Đây là diễn biến của đa sô trường hợp thường không
có triệu chứng lâm sàng. Cơ thế trẻ hình th à n h dị
ứng sớm, nhưng miễn dịch đầy đủ chông lại bệnh lao
phải sau 2 - 3 tháng.
Tóm lại nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi
k hu ẩn vào cơ thê gây tổn thương đặc hiệu, đa số
không có dâu hiệu lâm sàng. Cơ thể hình th à n h dị

ứng và miễn dịch chống lao. Khi chưa có đại dịch
HIV/AIDS thì khoảng 90% người nhiễm lao không
chuyên th à n h bệnh lao.
2.2. B ệ n h lao
2.2.1. Bệnh lao có th ể xảy ra rất sớm ngay trong giai
đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ
xảy ra. Đó là ngay ở giai đoạn nhiễm lao, vi khuẩn
đả vào máu lan t r à n tới các cơ quan gây tổn thương
như m àng não, xương khớp, hạch, vỏ thận... Vì vậy
ở trẻ nhỏ (nhâ't là trẻ dưới 1 tuổi) hay gặp bệnh
cảnh lao kê phôi, kèm theo lao nhiều bộ ph ận khác
trong cơ thể.
2.2.2. Thời gian trung bình từ khi nhiễm lao đến lúc
bị lao ở một số cơ quan như sau:

21


Sơ đổ về thời gian trung bình mắc các th ể lao sau
tổn thương tiên phát.
Sơ đồ trê n đã cho th â y rõ rằ n g ngoài lao kê lao
m àng não xảy ra r ấ t sớm cùng với tôn thương tiên
p hát, các thế’ lao khác xảy ra muộn hơn: lao m àng
phôi tru ng bình là 6 tháng, sau đó là lao hạch lao
xương khớp (1 đến 5 năm). Lao sinh dục - tiế t niệu
22


xuât hiện muộn nhâ't sau tổn thương sơ nhiễm, thậm
chí trẻ đã th à n h người lớn mới bị bệnh. Điều này

càng cho thây câu nói sau đây là có cơ sở khoa học:
"Bệnh lao ở người lớn là m ộ t bản nhạc, mà những
nôt nhạc đầu tiên đã được ngân lên từ thời thơ ấu".
2.2.3. Nguồti gốc ui khu ẩn gây bệnh lao:
Những trường hợp bệnh lao xuất hiện sau một
thời gian bị nhiễm lao (một vài năm, hàng chục năm
hoặc lâu hơn nữa), hiện nay có 2 giả thuyết về nguồn
gốc vi khuẩn gây bệnh.
T h uyết ngoại sinh: Các tác giả theo trường phái
n ày cho rằn g bệnh lao sau này là do vi khuẩn từ
bên ngoài vào (lây từ bệnh nhân). Để bảo vệ cho
quan điểm của mình, người ta đã chứng m inh là các
n ố t vôi (di tích của thời kỳ nhiễm lao) không còn vi
k h u ẩn lao. Thường sau 5 năm các tổn thương tiên
p h á t không còn khả n ă n g tá i triển nữa.
T huyết nội sinh: Ngược lại với quan điểm trê n
đây, thuyết vi k huẩn nội sinh cho rằng bệnh lao ỏ
trẻ sau này là do vi k h uẩn từ tôn thương thời kỳ
n hiễm khuẩn lao t á i 't r i ể n trở lại. Người ta xác định
thực khuẩn thê (phage), th ấ y trê n một đứa trẻ bị
b ệnh r ấ t ít khi có 2 type phage (nghĩa là chỉ có một
loại vi khuẩn lao thường gây bệnh mà thôi).
T huyết nguồn gôc vi kh uẩ n cả nội sinh và ngoại
sinh:
23