THỰC TRẠNG QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM BHYT TOÀN DÂN CỦA BHYT HÀ NỘI Ở HUYỆN SÓC SƠN

Trần Đức Long
Lớp: BH 40A

PHẦN I KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BHYT
I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT.
1. Sự cần thiết khách quan của BHYT.
Con người trong cuộc sống, cũng như trong q trình lao động ln phải chịu
ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao
gồm các điều kiện và hồn cảnh cụ thể. Trong thời đại cơng nghiệp hố hiện đại hố,
lồi người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản
xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp
tạo ra. Thêm vào đó lao động khơng cịn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con
người, khơng chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi,
nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường
xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó
ai tránh khỏi.
Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng
lớn đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ,
bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội.
Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không
phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là
những người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong
những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai.
Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có
những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó
mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ
được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề
hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho
chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển
mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh
ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư khơng có khả

năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT.
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh
thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may
1


bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân khơng đủ khả năng tài chính để bảo
vệ sức khoẻ của mình cũng như gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một
giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó.
Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao,
tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch
theo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh khơng
ngừng tăng lên. Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng
nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thoả mãn được nhu cầu này. Chính vì
thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của số đơng
người khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp
tháo gỡ được khó khăn.
ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc
chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh
ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế
ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện để
điều trị hữu hiệu.
Việc thu một phần viện phí trong những năm qua khơng những khơng đủ chi
phí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà
cịn tạo ra sự bất cơng mới, gây khó khăn cho người nghèo. Để khắc phục từng bước
những điều chưa tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT.
Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện
vọng của đại đa số người dân trong xã hội.
2. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động

sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có
nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để
chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó khơng may mắc phải bệnh tật
mà họ có tham gia BHYT.
Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có
nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong
những chế độ của BHXH. Ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày
2


24/01/2002. Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn
có vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:
+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xố đi sự bất cơng giữa người giàu và
người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia
BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây
là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã
hội hố theo ngun tắc “Số đơng bù số ít”. Số đơng người tham gia để hình thành
quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người
khơng may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có
lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí
khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời
người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng
góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực
hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ
trợ người ốm đau, khi khơng may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng
đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh.
+ Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn
định về mặt tài chính khi khơng may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người
dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một
phần như là quỹ dự phịng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc

biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy BHYT ra đời có tác
dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị
ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao
động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội,
góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.
+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời cịn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong
xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp
giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thơng qua loại hình
BHYT học sinh - sinh viên.
+ Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua
hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh
3


phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp
các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hồn thiện hơn, giúp người dân
đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt
hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách
nhiệm đối với cơng việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong
khám chữa bệnh.
+ Thứ năm: BHYT cịn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân
sách Nhà nước. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nước.
- Từ quỹ BHYT.
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế.
- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện
trợ quốc tế.
Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nươc
cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho
ngân sách Nhà nước.

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát
triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện
tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động
chăm sóc sức khoẻ của người dân.
+ Thứ bảy: BHYT cịn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo
theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở
khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những
người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có
phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham
gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi
thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế cịn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:
- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, khơng thể
khơng chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều
kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ơ nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức
4


khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm
vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau
được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an tồn, chất lượng thì cần có mạng lưới
y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có
cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại... Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh
sẽ được sắp xếp lại, sẽ khơng cịn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy
móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện
cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp.
- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch
vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho
q trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những
chi phí đó phải được hạch tốn và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thơng qua tình

hình đó địi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới
trong dịch vụ y tế.
Như vậy, BHYT ra đời khơng những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục
khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân
sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng
trong khám chữa bệnh.
II. SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ.
1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nước trên thế giới.
Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã được Chính phủ các
nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng. Cho đến nay hàng trăm nước trên
thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác
nhau. Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tương đối thống nhất, đó là:
+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng
đồng.
+ Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp
trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp.
+ Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại.
Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở
một số nước:
5


1.1. BHYT ở Pháp.
Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất có
hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tượng bắt buộc và 69,3% đối tượng tự nguyện.
Nhiệm vụ của BHYT là thanh tốn từng phần hay tồn bộ chi phí trong dịch vụ y tế
cho người được bảo hiểm và bù lại phần lương bị mất khi người bảo hiểm bị nghỉ
việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lương).
BHYT Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mơ hình sau:
+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này được chia thành

bốn bộ phận:
- Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế.
- Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và
bộ phận dự phòng.
- Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị.
- Bộ phận chỉ đạo BHYT không hưởng lương.
+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:
- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.
- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra.
- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT.
- Thông tin y tế.
Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT.
150 cơ quan BHYT.
11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.
22.345 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngành
BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm.
+ Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng tham gia, quỹ
này được phân thành 3 cấp:
- Quỹ BHYT trung ương: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước), gồm có
Hội đồng quản lý và Ban quản lý.
- Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy chế của Nhà
nước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).
129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành).
6


4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo).
- Quỹ BHYT cơ sở.
Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành của tiểu
ban BHYT và được hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi.

Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tự
nguyện. Bắt buộc đối với người làm công ăn lương. Cả hai loại đối tượng này khi đi
khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn đề thanh toán
được thực hiện theo phương thức thực thanh, thực chi.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:
- Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT.
- Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT.
- Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT.
- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT.
1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.
Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc
áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như khơng có người tham gia,
dẫn đến luật này bị vơ hiệu hố. Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây
dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc. Từ tháng 7 năm 1977, theo
luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt
buộc. Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải
tham gia BHYT. Năm 1981 BHYT được mở rộng thí điểm đến cả những người lao
động tự do, ở cả nông thôn và thành thị.
Ngay từ khi thực hiện, Nhà nước đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế
phải từng bước nâng cao trách nhiệm chăm sóc người bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu
cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
- BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại:
+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp cơng thương chiếm 53,2%.
+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm 15,4%.
+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%.
+ Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.
- Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau:
7

+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội.
+ Thu từ các tầng lớp dân cư.
+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện.
Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ
82%.
Quỹ này được sử dụng như sau:
+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%.
+ Chi cho quản lý chiếm 12%.
+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh
thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu.
Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau:
+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của mình.
+ Cơng nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập.
+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng lao
động phải đóng góp từ 34-50%, phần cịn lại người lao động đóng góp từ 50-66%.
Ngồi việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu
còn được Nhà nước cấp kinh phí cho một loạt các cơng việc sau:
+ Trợ cấp cho các đối tượng xã hội.
+ Sử dụng cho thơng tin y tế.
+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ.
+ Cho một số mục đích nhân đạo.
Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thơng tin
Nhà nước đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ.
- Cơ chế BHYT Hàn Quốc được sắp xếp như sau:
BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực
hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng
quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì.
Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc được Nhà nước quy định thống nhất ở một
số nhiệm vụ cụ thể sau:
+ Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật

Dân sự.
8


+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thành
lập được Nhà nước tài trợ thêm.
+ Thường xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do Bộ
Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT được Nhà nước giao cho những nhiệm vụ sau:
+ Tư vấn cho Nhà nước mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn
thiện đạo luật BHYT.
+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh
tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn thư
khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT.
1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.
Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả
đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. BHYT
thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập
kỷ 80 và 90.
- Đối tượng tham gia BHYT.
+ BHYT bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệp
thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức cơ quan
Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ
tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý.
+ Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia
BHYT bắt buộc, ngồi ra cịn có những người ăn theo là thân nhân của người được
BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người được
hưởng BHYT.
- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của
những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước. Mức đóng góp BHYT do Chính

phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động
đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp
đồn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43%
và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính
của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.
9


- Quyền lợi của người tham gia BHYT:
Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi
họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng.
2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.
Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước
ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách
BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phịng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989.
Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y
tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT, trang bị cho
họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc làm hết
sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ
vào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ
trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính
thức cơng bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và
có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:
- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992.
- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992.
- Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Thơng tư 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992.
- Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Và một số thông tư, chỉ thị khác.

Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam. Sau
NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan
BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành
phố Hồ Chí Minh đã được thành lập, còn 2 địa phương Hải Phòng và Gia Lai đến
tháng 4/1993 mới được thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nước có 59 cơ
quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ
ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ
ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và
chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã
10


xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện
phát triển đã có BHYT ở xã, phường, cho đến nay cả nước ta đã có 66 cơ quan
BHYT.
Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của
đội ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm
việc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ được đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50%
trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn mạnh
và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được vai trị của mình
trong giai đoạn mới.
Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt
Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng
quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc
Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai
thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố
Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.
Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian chưa dài song với kết quả và
hiệu quả đạt được đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước
là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn. Theo số liệu thống kê ta

thấy số người tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có
3.799.000 người tham gia, năm 1995 là 7.104.000 người, năm 1997 là 9.551.000
người, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 người chiếm hơn 12,6% dân số
trong cả nước, với số thu được xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã có hơn 12,5
triệu người tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng. Ngoài ra hàng năm BHYT
cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu người đi khám chữa bệnh, cụ thể năm
1996 số người đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lượt người, năm 1997 con
số này được nâng lên 14 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, năm 1998 hơn 15 triệu
lượt người. Trong số những người tham gia khám chữa bệnh có rất nhiều người mắc
các căn bệnh hiểm nghèo, nếu như họ khơng có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó
khăn, thế nhưng nhờ có thẻ BHYT họ đã được chi trả tồn bộ chi phí khám chữa
bệnh. Như vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho người tham gia, đặc biệt là những
người nghỉ hưu, người mất sức lao động, người không nơi nương tựa. Bên cạnh
11


những kết quả thu được, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất
nước, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm chưa phù hợp làm hạn chế hiệu quả
BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT. Điều lệ ban hành kèm Nghị định
NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhưng mức
đóng thấp trong khi mức hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa
bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa
phương đã không cân đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trường
pháp lý để hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hồn chỉnh, cơ chế
hoạt động của BHYT chưa được rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ương tới địa
phương không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từng địa phương
dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hồ kinh phí
khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được. Việc tổ chức BHYT tự
nguyện cịn gặp nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để có thể mở
rộng cho đơng đảo nhân dân tham gia, trong đó chưa có chế độ BHYT cho đối tượng

ưu đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã phường.
Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm
chưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt
động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành
Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT. Có thể nói Nghị định 58/CP
đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết được những điều bất hợp
lý trong thời gian trước đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị
trường mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc.
Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới
cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:
+ Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT.
+ Tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT.
+ Thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này
giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng như nâng cao được ý thức của
người tham gia BHYT.
+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc.

12


+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền
và trách nhiệm của các bên tham gia.
+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện
BHYT tự nguyện.
Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những kết
quả quan trọng, cụ thể:

Năm
Chỉ tiêu
Tổng số người

tham gia (người)
Tổng thu phí
BHYT (triệu đ)

1999

2000

2001

9.660.525

10.500.000

12.500.000

661.494

943.800

1.150.000

(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)
Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam,
việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng như phục vụ tốt hơn các đối
tượng tham gia BHYT.
III. NHỮNG NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT VIỆT NAM.
1. Đặc điểm của BHYT Việt Nam.
BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm
huy động đóng góp của người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh

toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi khơng may bị ốm đau.
Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch tốn khơng thu lợi nhuận nhằm phục vụ
công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh.
Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho
người bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm

13


bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hưởng xấu đến kinh tế của gia
đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư.
Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp
đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong khuôn khổ
quy định của cơ quan BHYT.
Việc triển khai BHYT nói chung cũng như BHYT Việt Nam nói riêng nó có các
đặc điểm cơ bản sau:
+ Đối tượng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực
hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đơng bù số ít. Quy luật này đối với bảo
hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vơ cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn
tại hay không tồn tại của bảo hiểm. Nếu quy luật này được đảm bảo nó sẽ là một
trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung
và BHYT nói riêng. Và ngược lại nếu quy luật này không được bảo đảm thì chắc
chắn bảo hiểm sẽ khơng hoạt động được.
+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng
được những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ
phận dân cư. Với BHYT mọi ngưới sẽ bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh. Đây
là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa
có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội.
+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những
y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người tham

gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan BHYT không trực
tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được BHYT khi họ không may gặp
phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các
cơ sở y tế.
+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc
phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó ln được
Chính phủ các nước quan tâm.
+ Bảo hiểm y tế cịn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị,
nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không
14


ngừng được nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách Nhà nước đầu tư cho y tế cịn hạn
hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển
khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song
lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là
trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sách Nhà nước
không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên canh đó, việc khai thác các
nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp
chậm được thể chế hố và chưa được hồ chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc
phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một
nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của
ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân
trong giai đoạn hiện nay, cũng như q trình xã hội hố cơng tác chăm sóc sức khẻo
trong tương lai.
2. Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam.
Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan
hệ ba bên: tổ chức BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp

đồng BHYT. Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tượng là: người sử dụng lao
động kết hợp với người lao động và người tham gia BHYT tự nguyện.
Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các
mối quan hệ trong nội bộ BHYT.
Trước hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng như sau:
+ Người tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT.
+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y
tế.
+ Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết
với cơ quan BHYT.
Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy
định của điều lệ BHYT.
Như vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan
BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi người
15


tham gia BHYT chủ yếu là đối tượng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi
tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT. Trong khi đó, người
tham gia BHYT đóng vai trị là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trị
và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa người tham gia BHYT và cơ sở
khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT. Có thể nói
rằng trong mối quan hệ ba bên này, người tham gia BHYT là người mua dịch vụ
BHYT, người bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song người cung cấp dịch vụ
lại là các cơ sở khám chữa bệnh. Chính mối quan hệ này đã không đảm bảo được
quyền lợi của người tham gia BHYT, làm mất lòng tin của người tham gia BHYT
đối với dịch vụ BHYT.
Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT được tổ chức phân tán theo địa phương,
ngành. Quản lý Nhà nước và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác
nhau chịu trách nhiệm thực hiện. Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam

bao gồm các bộ phận như được trình bày theo sơ đồ sau:

BHYT Việt Nam

Người tham gia BHYT

Cơ sở khám chữa bệnh

3. Đối tượng và phạm vi của BHYT.
3.1. Đối tượng của BHYT.
BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.
3.1.1. BHYT bắt buộc:
Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998
ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT

16


của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đối tượng của BHYT được quy định
như sau:
a. Người sử dụng lao động, người lao động Việt Nam trong danh sách lao động
thường xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ
trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đồn
thể, tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngồi, khu chế xuất, khu công nghiệp
tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường
hợp các điều ước Quốc tế mà nước ta tham gia ký kết hoặc quy định khác.
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngồi quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.

b. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính
sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng
hưởng lương từ ngân sách Nhà nước kể cả người trong thời gian tập sự và người có
hợp đồng lao động thường xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp
ở xã được thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước.
c. Cán bộ hưởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phường, thị trấn theo quy định
tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:
+ Bí thư, Phó bí thư Đảng uỷ xã (Bí thư, Phó bí thư chi bộ xã ở những nơi chưa
có Đảng bộ).
+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận,
Trưởng các đồn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nơng dân, Hội Cựu chiến binh,
Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trưởng Ban chỉ huy quân sự xã,
Trưởng công an xã.
+ Uỷ viên UBND xã.
+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: Tư pháp - Hộ tịch; Địa chính;
Tài chính - Kế tốn; Văn phịng UBND - Thống kê tổng hợp.

17


Tổng số cán bộ của các chức danh trên không được vượt quá số lượng cán bộ
được quy định cho từng loại xã.
d. Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà
nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng.
e. Người đang hưởng chế độ BHXH dài hạn (hưu trí, mất sức lao động, tai nạn
lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy
định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ
BHXH.
f. Người có cơng với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày
29/04/1995 của Chính phủ, gồm:

+ Người hoạt động cách mạng trước Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang hưởng
trợ cấp hàng tháng.
+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, người có cơng ni liệt sỹ đang hưởng
trợ cấp hàng tháng.
+ Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động
do thương tật từ 21% trở lên.
+ Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có
giấy chứng nhận theo quy định.
+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên.
+ Người có công giúp đỡ Cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng.
+ Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của
thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên.
g. Các đối tượng bảo trợ xã hội được thực hiện theo quy định hiện hành.
Các đối tượng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc
dài hạn trong nước vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả
lương hoặc sinh hoạt phí cho đối tượng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.
3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT được Chính phủ cho
phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp
dụng cho tất cả các đối tượng ngoài những đối tượng BHYT bắt buộc, kể cả người
18


nước ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Như vậy, đối tượng của
BHYT tự nguyện có số lượng rất đơng đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã
hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.
Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối
tượng sau:
+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trường quốc lập, dân

lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tượng thuộc diện chính
sách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT như: các học
sinh - sinh viên đã được cấp thẻ T8 (cho người nghèo) và các đối tượng đã có thẻ
BHYT nhân đạo.
+ Đối tượng là người nông dân.
+ Đối tượng là người nghèo.
Người thuộc diện quá nghèo được miễn nộp một phần viện phí quy định tại
Nghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ. Việc xác định hộ đói, nghèo được
áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nước công bố theo từng thời kỳ. Người
thuộc diện quá nghèo được cấp thẻ BHYT thanh tốn 100% chi phí khám chữa bệnh.
Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT tồn dân
ở huyện Sóc Sơn. Điều này đã thực sự mở rộng đối tượng tham gia tự nguyện và nếu
chương trình này thành cơng thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mơ hình ra cả nước. Từ
đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng được phục vụ tốt hơn.
3.2. Phạm vi Bảo hiểm y tế.
a. người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh
ngoại trú và nội trú gồm:
+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị.
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng.
+ Thuốc trong danh mục của Bộ y tế.
+ Máu, dịch truyền.
+ Các thủ thuật, phẫu thuật.
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.
b. Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT khi:

19


+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức
khoẻ.

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với
tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế.
+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp
cứu.
c. Trong trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân như: tự
chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các
dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ
y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khơng có hợp đồng với cơ quan BHYT thì
quỹ BHYT chỉ thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến
chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm
(nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
d. Người có thẻ BHYT khơng được thanh tốn trong các trường hợp sau:
+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hố gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng
bệnh, điều dưỡng, an dưỡng.
+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai.
+ Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ
thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo.
+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh.
+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và
thiên tai.
+ Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.
+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác
nhau. Cơ quan BHYT cũng khơng có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ
khám chữa những bệnh thuộc chương trình này.
4. Mức đóng và phương thức đóng BHYT.
4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế.
Phí BHYT là một khoản tiền mà người tham gia BHYT đóng cho cơ quan
BHYT trên cơ sở tổng quỹ lương hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra
20

thanh tốn các khoản chi phí BHYT cho người tham gia khi họ gặp phải những rủi
ro ốm đau, bệnh tật.
Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành
chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi
trả cho người tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực hiện
công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện được chức năng
của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa người với người.
Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau:
- Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp
Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tế
thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội
mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu
(nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ
thâm niên, trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%.
- Các đối tượng là các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngồi, khu chế xuất,
khu cơng nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt
Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngồi quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức
đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền cơng và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong
hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nước, trong đó người sử dụng lao động có
trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%.
- Các đối tượng là cán bộ, cơng chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự
nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán
bộ phường, xã, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngườilàm việc trong các cơ
quan dân cử từ Trung ương đến xã, phường.
+ Đối với người hưởng lương: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc,
lương chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu
vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Cơ quan sử dụng cơng chức,

viên chức đóng 2%; cơng chức, viên chức đóng 1%.
+ Đối với người hưởng sinh hoạt phí là cán bộ cơng tác Đảng, cơng tác chính
quyền, cơng tác đồn thể và sự nghiệp ở xã, phường, thị trấn mức đóng BHYT bằng
21


3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí
đóng 2%, người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%.
+ Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đương
nhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nước hoặc khơng hưởng chế độ
BHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ
quan cấp sinh hoạt phí đóng.
- Các đối tượng là người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hàng
tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương hưu,
tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng.
- Các đối tượng là người có cơng với cách mạng, các đối tượng bảo trợ xã hội,
mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản
lý kinh phí của đối tượng đóng.
- Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên.
STT
1
2

Cấp học
Tiểu học - Trung học cơ sở
- Trung học phổ thông
Đại học - Cao đẳng - Trung
học chuyên nghiệp và dạy
nghề.

Mức đóng BHYT
khu vưc nội thành
(đ/hs/năm)

Mức đóng BHYT
khu vực ngoại
thành (đ/hs/năm)

25000

20000

40000

40000

- Mức đóng BHYT cho người nghèo là 30.000 đồng/thẻ/người/năm.
4.2. Phương thưc đóng BHYT.
Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập
danh sách cán bộ, cơng chức, người lao động hoặc đối tượng được giao quản lý và
ghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các
khoản phụ cấp (nếu có) của từng người để nộp BHYT theo quy định như sau:
+ Người sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tượng BHYT bắt buộc
trích trước tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ
quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần.

22


Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động được

hạch tốn vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lưu thơng. Phần nộp BHYT (1%) thuộc
trách nhiệm của người lao động được trích từ tiền lương, tiền công của mỗi cá nhân.
+ Thủ trưởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại mục b, c, phần
đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trước tiền đóng
BHYT nộp cho cơ quan BHYT.
Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hưởng lương
từ nguồn ngân sách Nhà nước được bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và
hạch toán vào Chương, Loại, Khoản, Mục tương ứng của Mục lục Ngân sách Nhà
nước. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, cơng chức, người lao
động được trích từ tiền lương hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân.
+ Cơ quan quản lý đối tượng quy định tại mục d, f, phần đối tượng BHYT bắt
buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT. Kinh
phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự tốn với cơ quan
Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lương tối thiểu hiện hành theo quy định của
Nhà nước.
+ Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tượng quy định tại
mục e, phần đối tượng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng
một lần.
5. Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT.
5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT.
5.1.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc.
Quỹ BHYT bắt buộc được hình thành tư nguồn sau đây:
+ Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước.
Các đối tượng này bao gồm:
B1: Các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhà
nước.
B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch tốn lấy
thu bù chi.
B3: Các doanh nghiệp ngồi qc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên.
B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài.

23


B5: Các tổ chức nước ngồi có trụ sở, văn phịng đại diện tại Việt Nam có th
lao động Việt Nam.
B6: Các đối tượng hưu trí, mất sức.
B7: Các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội.
B8: Uỷ ban nhân dân các cấp.
B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp.
+ Lãi của số tiền chậm nộp BHYT.
+ Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước.
+ Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả
lãi tiền gửi ngân hàng).
+ Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước.
+ Lãi do đâu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật
của Nhà nước về BHYT.
+ Thu từ các nguồn khác.
5.1.2. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện.
a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên.
Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên.
b. Quỹ BHYT cho người nghèo.
Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ
nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người
thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương, có thể
huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữ thập đỏ, các tổ
chức từ thiện khác. Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thương binh và xã hội
quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT.
c. Quỹ BHYT cho nông dân.
Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia.
5.2. Cơ chế quản lý quỹ BHYT.

5.2.1. Đối với BHYT bắt buộc.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong tồn hệ thống BHYT Việt
Nam; hạch tốn độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ.
Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT như sau:
24


- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5%
lập quỹ dự phịng khám, chữa bệnh.
+ Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ
dự phòng.
+ Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh tốn
của q khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng.
- Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo
dự tốn hàng năm đươc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà
nước quy định.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu
do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được
thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm
bảo nguồn chi trả khi cần thiết.
Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt
Nam.
5.2.2. Đối với BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự
nguyện. Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hướng dẫ sử dụng quỹ BHYT
tự nguyện. Nguồn quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho
các nội dung sau:
- Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy
định.
- Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện.

- Chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT.
Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng ta có:
a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên.
Quỹ này được sử dụng như sau:
* 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó:
+ 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường.
+ 1% chi cho hoạt động của ngành.

25