Lấy dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy

Lấy dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy
Trước khi thảo luận về việc tháo dụng cụ gãy trong ống
tủy thì trước tiên ta nên xem xét cách phòng tránh biến
chứng này. Hầu hết trường hợp gãy dụng cụ kim loại
trong hệ thống ống tủy có thể được khắc phục bằng cách
hiểu nguyên lý sản xuất dụng cụ, cách sử dụng nó và
những khuyết điểm của nó. Nhìn chung, tất cả các dụng
cụ điều trị tủy thường được sử dụng vượt quá khả năng
của chúng, chẳng hạn như dùng sai cách mà đáng lẽ nó
được thiết kế để làm hoặc là chịu quá nhiều lực.
Để tránh vấn đề này, nguyên tắc cơ bản khi sử dụng và
đánh giá các dụng cụ dùng trong ống tủy là:
1. Kiểm tra tất cả các dụng cụ xem có bị xoắn bất
thường hoặc có dấu hiệu mỏi kim loại đối với trâm
tay, trâm NiTi và trâm quay NiTi.
2. Đưa dụng cụ ra trước ánh sáng và kiểm tra xem có
sự bất đối xứng giữa các rãnh (hình 14-39), hoặc có
những điểm sáng nhỏ cho thấy dụng cụ bị giãn xoắn.
Các trâm bằng thép không rỉ sẽ bị yếu đi dần nhưng
thường không biểu hiện dấu hiệu gì, vì vậy tốt nhất
nên kiểm tra trâm bằng cách uốn cong một đoạn 2 –
3 mm ở vùng chóp trước khi sử dụng và uốn ngược
lại khi dùng.
3. Kể cả khi dụng cụ bằng thép không rỉ loại tốt cũng bị
gãy khi chỉ cong nhẹ mà thôi. Các dụng cụ kích thước
nhỏ (số 8 đến số 20) nên được dùng tối thiểu và thay
thế nó nếu bị cong hay xoắn trong khi dùng.
4. Dụng cụ NiTi không bao giờ được làm cong trước khi
sử dụng và nên bỏ đi nếu thấy bị cong nhẹ sau khi
dùng.
5. Kiểm tra các dụng cụ NiTi xem có rãnh nào bất

thường không và bỏ đi nếu thấy có biến dạng (kể cả
khi biến dạng nhỏ) (hình 14-40).
6. Hiện trên thế giới có phong trào khuyến khích và
thậm chí là ra chỉ thị chỉ dùng một lần cho các dụng
cụ trong ống tủy, đặc biệt là về phương diện lây
nhiễm bệnh. Ở một số nước, việc sử dụng một lần là


bắt buộc, và ngành nội nha trong tương lai có thể
cũng như vậy.

Hình 14-39 Các rãnh bị biến dạng cho thấy hiện tượng
mỏi kim loại ở cây trâm, dụng cụ có khả năng sắp gãy.

Hình 14-40 Trâm nikel-titanium bị biến dạng. Những
dụng cụ này nên được loại bỏ.
Dụng cụ NiTi tay vừa có ưu điểm lẫn khuyết điểm về mặt
hiệu quả điều trị tủy. Khả năng vượt qua được những vật
cản và duy trì độ cong trong ống tủy là ưu điểm lớn nhất.
Tuy nhiên, loại dụng cụ này đòi hỏi cảm giác tay khác


nhau trong chuyển động làm việc. Những cử động đẩy
dụng cụ đi trong ống tủy mạnh và thô bạo để đến được
chiều dài đã định hoặc dùng lực mạnh lên dụng cụ tại một
đoạn cong có thể dẫn đến gãy dụng cụ mà không báo
trước. Điều này cũng xảy ra cho tất cả các dụng cụ tay và
dụng cụ quay máy. Hầu hết những dụng cụ này không có
độ thuôn chuẩn giống như các dụng cụ tay truyền thống
và vì vậy thiếu cảm giác tay giống nhau mà một nhà lâm

sàng có kinh nghiệm cần có. Cách tốt nhất để tránh nguy
cơ gãy dụng cụ là thực hành trên những dụng cụ này thật
nhiều, học các sắc thái của nó và tăng cảm giác tay.
“Phòng ngừa” là một thuật ngữ trong thực hành chỉ việc
sử dụng chúng hiệu quả. Nếu dụng cụ không may bị gãy,
kỹ thuật tháo mảnh gãy sẽ được trình bày ở dưới đây.
Trước khi dùng mũi gate gliden (GG) hoặc cây trâm tạo
hình miệng ống tủy để làm rộng phần trên của ống tủy
(còn được gọi là làm loe trước), nên dùng dụng cụ tay tạo
một đường vào trước. Với một số hệ thống ProTaper,
đường vào cho phép việc sử dụng ngay cây S1 mà không
cần sử dụng mũi GG. Thực tế việc mở đường vào ban đầu
giúp cho việc sử dụng dụng cụ NiTi hiệu quả và an toàn
hơn. Việc dùng mũi GG giúp tạo một đường vào ngắn để
dụng cụ quay đi theo và không bị kẹt lại tại miệng ống
tủy. Việc bơm rửa nhiều cũng cần thiết. Việc sử dụng các
mũi nhỏ hầu như lúc nào cũng bị kẹt lại và nếu dùng lực
mạnh thì nó sẽ gãy. Khi dùng mũi GG để làm loe ống tủy
sau khi đã sử dụng các cây trâm, việc cắt mô răng nên
được thực hiện khi kéo mũi ra khỏi ống tủy. Nếu sử dụng
dụng cụ tạo hình miệng ống tủy của hệ thống NiTi mới để
làm sạch và tạo hình ống tủy thì không cần thiết dùng
đến mũi GG.
Lấy dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy
Với những thủ thuật loại này, việc sử dụng kính hiển vi là
vô cùng cần thiết. Trong trường hợp thiếu kính hiển vi nên
dùng kính loupe với nguồn chiếu sáng tốt.
Mảnh dụng cụ là đầu mũi gate, đầu mũi peeso và
các mảnh gãy bằng kim loại lớn
Nếu đầu mũi gate, đầu mũi peeso reamer, đầu thăm dò

và trâm gãy ở đoạn giữa chân răng, phương pháp tốt nhất


là sử dụng dụng cụ siêu âm. Bước đầu tiên là mở rộng
ống tủy ở phần cổ cho đến đoạn gãy bằng bộ mũi gate
glidden (GG) bằng phương pháp bước lùi (step-back
manner). Mục đích của phương pháp này là loại bỏ phần
ngà răng cản đường đi ra của mảnh gãy. Tiếp theo, điều
vô cùng cần thiết nếu có thể làm được đó là dùng dụng
cụ bằng tay đi vòng qua mảnh gãy. Khoảng trống này
phải được mở rộng kỹ để trâm H số 20 đi qua chỗ tắt dễ
dàng. Lúc này, một đầu nội nha số 15 được đặt vào trong
ống tủy và điều chỉnh năng lượng máy rung siêu âm ở
mức bình thường (thường là ở mức năng lượng thấp) để
sử dụng.

Hình 14-41. A, Băng qua đầu mũi peeso bằng một trâm
H. B, việc điều trị lại được tiến hành sau khi lấy mảnh gãy
ra.
Hình 14-41 minh họa cho việc đi vòng qua và tháo thành
công một mảnh đầu mũi peeso tại giữa chân răng của
một răng cửa bên hàm trên, sử dụng trâm H.


Hình 14-42 A, Đầu thăm dò nội nha gãy ở miệng ống
tủy gần ngoài của răng cối lớn thứ hai hàm trên. B, Tháo
mảnh gãy bằng một tay siêu âm.
Hình 14-42 minh họa cho trường hợp một đầu thăm dò
nội nha gãy cản trở hoàn thành quá trình điều trị nội nha
ở chân ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Việc

điều trị được thực hiện 8 năm trước khi khởi phát triệu
chứng trên lâm sàng. Kỹ thuật siêu âm được dùng để loại
bỏ mảnh gãy và việc điều trị lại được hoàn tất.

Hình 14-43 A, Một răng nanh hàm trên với hai đầu mũi
kim khâu gãy trong ống tủy. B, Mũi kim khâu sau khi được
lấy ra bằng trâm nội nha và thiết bị siêu âm. C, Hoàn tất
việc điều trị lại.
Hình 14-43 lưu trữ một trường hợp bất thường về hai
mảnh gãy trong ống tủy răng nanh hàm trên là đầu kim
khâu do bệnh nhân cố gắng làm thoát mủ áp xe cấp trong
miệng. Trước đó răng này đã được mở ra để điều trị
nhưng bệnh nhân đã bỏ dỡ điều trị giữa chừng. Kỹ thuật
siêu âm được sử dụng để loại bỏ mảnh kim gãy và hoàn
thành quá trình điều trị.
Mảnh gãy là dụng cụ nội nha
Thử thách này sẽ ít khó khăn nhất nếu đoạn gãy dài, nằm
gần miệng ống tủy và nằm trong khoảng ống tủy
rộng.Thật không may là những yếu tố trên chỉ là những
thiểu số trong số những trường hợp điều trị thất bại.


Hình 14-44 A, Trâm H có đường kính nhỏ xuyên qua chóp
của răng nanh hàm trên bị gãy ở đoạn 1/3 cổ ống tủy. B,
Mảnh dụng cụ được tháo ra bằng một kìm Masserann, và
hình ảnh chi tiết của cơ chế khóa. Lưu ý: trâm nikeltitanium (NiTi) không thể bị uống bằng cách này. Lực
khóa của kìm lên dụng cụ nikel-titanium hầu như rất yếu.
C, Hoàn tất việc điều trị lại.
Hình 14-44 cho thấy một trường hợp thất bại trong đó
một trâm H cỡ nhỏ bị bỏ lại ở 1/3 cổ ống tủy và kéo dài

quá chóp gần 2 mm. Phần còn lại của ống tủy được trám
bít bằng gutta percha. Việc lấy mảnh dụng cụ được hoàn
thành bởi một kìm IRS sau khi loại bỏ phần gutta percha
phía trên bằng đầu siêu âm.
Việc lấy mảnh dụng cụ gãy ở đoạn từ 1/3 cổ đến 1/3 giữa
cần những kỹ thuật làm hợp lý, đáng tin cậy và hiệu quả.
Như đã lưu ý ở trước, dụng cụ NiTi được sử dụng phổ biến
bây giờ có khuynh hướng dễ gãy trong ống tủy hơn các
dụng cụ bằng thép không rỉ truyền thống trước đây. Thật
đáng tiếc rằng đặc tính dễ gãy thường là do việc sử dụng
dụng cụ sai và không phù hợp chứ không phải là khuyết
điểm của chính dụng cụ. Tuy nhiên, do hiệu quả hạn chế
của dụng cụ siêu âm đối với kim loại Nickel-Titanium nên
kỹ thuật loại bỏ nó tương đối khác. Với thép không rỉ,
rung siêu âm có thể được sử dụng để tạo rãnh xung
quanh cấu trúc răng và rung trực tiếp lên kim loại. Ngược
lại, việc rung kéo dài trên trâm NiTi thường sẽ dẫn đến
làm gãy vùng chiều dài lộ ra của dụng cụ. Nếu rung siêu


âm được cân nhắc, nó nên được sử dụng với mục đích
chính cho việc đào xung quanh hoặc song song với mảnh
gãy, tránh tình trạng tiếp xúc liên tục với mảnh dụng cụ.
Nếu thiết bị siêu âm được sử dụng với mục đích làm cho
mảnh gãy lỏng ra, mảnh gãy nên được tách rời ra khỏi
ngà xung quanh để tăng khả năng tháo ra được. Cùng
lúc, thiết bị siêu âm nên được sử dụng ở mức cài đặt năng
lượng thấp và chỉ sử dụng trong một khoảng thời gian
ngắn.
Nếu một mảnh dụng cụ thép không rỉ ở ½ trên ống tủy,

sử dụng Masserann hoặc kìm IRS không có hạn chế nào
ngoài việc nó đắt và không có tính linh hoạt như một
dụng cụ siêu âm. Vì vậy, hầu hết các nhà lâm sàng sẽ lựa
chọn một số loại dụng cụ siêu âm. Lợi ích của thiết bị kìm
là cơ chế khóa. Với một rãnh nhỏ rất hiệu quả, làm bằng
thép không rỉ, nó có thể tạo một lực kìm chặt đáng kể.
Tuy nhiên, cần cẩn thận khi khóa vào phần đoạn trâm vì
có thể xảy ra việc gãy phần trâm lộ ra. Lưu ý là cơ chế
khóa được minh họa ở hình 14-44B.
Xét về mặt tích cực, trâm tay NiTi thường gãy đoạn ngắn
hơn loại trâm bằng thép không rỉ và do nó được thiết kế
những rãnh khác nhau nên không bị khóa chặt vào trong
cấu trúc răng. Lực rung nhẹ từ một thiết bị siêu âm hoặc
việc xoay nhẹ kìm Masserann cũng giúp làm lỏng trâm
NiTi. Nếu đuôi của mảnh dụng cụ gãy gần miệng ống tủy,
thiết bị siêu âm sẽ giúp tháo nó ra nhanh chóng; hoặc
một mũi khoan trephine có thể giúp tạo khoảng trống cho
kìm hoặc forcep đưa vào. Nếu dụng cụ là thép không rỉ thì
khi sử dụng mũi khoan trephine, mảnh dụng cụ không bị
gãy hoặc bị làm yếu đi. Thủ thuật cũng giống như việc
tháo cây mang gutta percha có lõi bằng kim loại hoặc côn
bạc được cắt ở tại vị trí miệng ông tủy. Đặc trưng của mũi
khoan trephine là nó sẽ men theo dụng cụ dễ dàng dù
cho mảnh dụng cụ bằng thép không rỉ hay NiTi. Một khi
cán dụng cụ được bộc lộ ít nhất 2 mm thì lúc đó có thể
thận trọng dùng kìm gắp ra. Loại kìm 1.2-mm cũng đã
thích hợp cho các dụng cụ kích cỡ lớn như trâm số 40. Do
dụng cụ nội nha có hình dạng xoắn ốc, sau khi bắt kìm ta

sử dụng một lực vặn nhẹ ngược chiều kim đồng hồ để rút
dụng cụ ra.
Các tác giả trước cũng đã mô tả nhiều về việc tháo mảnh
dụng cụ sâu trong ống tủy bằng cách xuyên qua bằng
mũi Maserann. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, việc
khoan vào 1/3 chóp chân răng là cực kỳ mạo hiểm và
không được khuyến khích làm kể cả khi chân răng thẳng
và rộng đủ cho mũi GG lớn có thể mở rộng lối vào ở phần
trên ống tủy. Trong hầu hết các nổ lực nhằm lấy mảnh
gãy, mũi trephine sẽ dẫn đến đục thủng thành bên ống
tủy do giải phẫu ống tủy có khuynh hướng thuôn về phía
chóp. Hình 14-45 cung cấp dữ liệu một trường hợp thất
bại khi lấy mảnh dụng cụ nằm ở 1/3 chóp. Mặc dù ống tủy
được làm rộng ở phần cổ bằng mũi GG trước khi áp dụng
kỹ thuật Masserann, mũi trephine vẫn không thể đi đến
được vị trí mảnh gãy. Hơn nữa, mũi trephine gần như gây
xuyên thủng ở thành bên.

Hình 14-45 Thất bại khi cố dùng mũi Masserann đi
xuyên vào 1/3 chóp của răng cối nhỏ hàm trên. Không thể
tháo được trâm gãy ra.


Hình 14-46 A, Dụng cụ gãy ở gần chóp của chân ngoài
răng cối nhỏ hàm trên. B, Hoàn thành việc điều trị lại.
Mảnh dụng cụ được băng qua bởi dụng cụ trâm tay và
được lấy ra bởi tay siêu âm và trâm nội nha.
Việc loại bỏ mảnh gãy dụng cụ nằm ở sâu vẫn có thể thực
hiện bằng kỹ thuật siêu âm nếu có thể đưa dụng cụ băng
qua mảnh gãy được. Hình 14-46 cho thấy lộ trình tháo

mảnh gãy nằm sâu ở ống ngoài răng cối nhỏ hàm trên.
May mắn là hình dạng ống tủy cho phép các trâm nhỏ
băng qua mảnh gãy và cuối cùng mảnh gãy được tháo ra
bởi một trâm nội nha và tay khoan siêu âm. Sau đó, việc
điều trị tủy được tiến hành thành công. Điều đáng tiếc là
nếu mảnh gãy nằm trong ống tủy có đường kính nhỏ hơn
dụng cụ thì hiếm khi có thể đi băng qua mảnh gãy được.
Việc dùng lực quay mạnh càng khiến cho dụng cụ dễ gãy
hơn là cải thiện được tình hình.




Dụng cụ siêu âm bản thân nó cũng có thể bị gãy, đặc
biệt là với những trâm số nhỏ. Điều quan trọng là giữ
cài đặt năng lượng ở mức được đề nghị. Thông
thường mảnh gãy sẽ được làm lỏng và trôi ra ngoài
xoang tủy mà ta không phát hiện ra cùng với nước
bơm rửa. Kết quả tương tự đạt được khi sử dụng đầu
siêu âm được thiết kế đặt biệt cho việc mài mòn. Nếu
như có thể băng qua mảnh gãy, kỹ thuật lấy cũng
tương tự như lấy mảnh gãy trâm NiTi. Nếu dụng cụ
siêu âm bị gãy thì nó thường xảy ra vào phút đầu
tiên sử dụng thiết bị.
Khi loại bỏ mảnh dụng cụ gãy ở răng nhiều chân, một
vấn đề có khả năng xảy ra là mảnh gãy trôi ra khỏi


ống tủy và tìm đường vào những lỗ tủy khác. Để
tránh điều này xảy ra ta nên đặt gòn vào miệng

những lỗ tủy khác hoặc hoàn thành việc trám bít ở
những ống tủy khác trước miễn sao đảm bảo các ống
tủy còn lại không có sự thông thương với ống tủy bị
nghẽn.
Kỹ thuật lấy mảnh gãy nhỏ ở 1/3 chóp hoặc ở đoạn cong
nhiều của ống tủy không chỉ khó mà còn có nguy cơ làm
mỏng thành ống tủy nếu như nó không gây xuyên thủng.
Việc tháo mảnh dụng cụ mà không thể đi băng qua nó
được là một vấn đề khó. Các kỹ thuật mới dùng thiết bị
siêu âm để đào dưới kính phóng đại mà không có nước
bơm rửa cũng cho thấy thành công trong việc bộc lộ một
phần mảnh trâm gãy mà không làm gãy nó.
Khi tiến hành việc đào sâu vào chân răng song song với
mảnh dụng cụ đòi hỏi phải xem xét giải phẫu ống tủy. Để
tránh tình trạng thủng thành, an toàn nhất là đào ở vùng
mô răng dày nhất. Đối với chân ngoài gần của răng cối
lớn hàm trên, vùng an toàn nhất để đào là phía khẩu cái
ông tủy ngoài gần; tuy nhiên, cần một đầu nội nha với
đường kính vô cùng nhỏ (hình 14-47).

Hình 14-47. Chọn một đầu siêu âm nhỏ để đào xung
quanh mảnh gãy bằng kim loại.


Hình 14-48 A, Minh họa cho trường hợp trâm gãy bằng
nikel-titanium nằm ở ống tủy ngoài gần răng cối lớn thứ
nhất hàm trên. B, Tiến hành đào bằng một đầu siêu âm
nhỏ. Tránh tiếp xúc lâu với mảnh gãy. C, Hình ảnh hiển thị
qua kính hiển vi phẫu thuật cho thấy đuôi của dụng cụ
được bộc lộ. Việc đào được làm trước tiên ở vùng ngà

răng dày ở phía khẩu cái của ống tủy. Phần ngà răng tiếp
theo có thể được tách khỏi mảnh gãy bằng một đầu thăm
dò nội nha. D, Băng qua dụng cụ bằng một trâm số 6. E
và F, Sau khi không ngừng làm rộng khoảng trống băng
qua, mảnh dụng cụ được lấy ra.
Hình 14-48 minh họa cho kỹ thuật loại bỏ một mảnh gãy
dụng cụ. Chiến lược đó là đào một khoảng song song với
mảnh dụng cụ. Mảnh gãy được làm lỏng ra về phía
khoảng trống vừa mới tạo ra, sau đó dùng một trâm nhỏ
băng qua nó. Khi hoàn thành việc này, khoảng trống được
mở rộng dần cho đến khi một trâm số 15 của thiết bị siêu
âm có thể rung làm lỏng mảnh gãy. Trong một số trường


hợp, có thể sử dụng kìm Masserann hoặc kìm nhỏ hơn
như IRS nếu mảnh dụng cụ có thể bộc lộ đủ.
Nhiều mảnh trâm gãy không thể lấy ra được. Các nổ lực
để làm điều này thường không đem lại kết quả và gây
phá hủy thêm mô răng. Nếu như không có bệnh lý vùng
chóp và răng không có triệu chứng, sạch, tạo hình tốt,
việc trám bít ở vùng ống tủy bên trên mảnh gãy được chỉ
định. Tiên lượng thường hứa hẹn tốt. Tái đánh giá được
tiến hành ở những khoảng thời gian khác nhau. Việc phẫu
thuật sẽ được lựa chọn nếu như điều trị thất bại.
Nguồn: Problem solving in Endodontics – James L.
Gutmann, Paul E. Lovdahl.