Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố vinh tỉnh nghệ an năm 2016

BỘ Y TỂ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỪA TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
TỈNH NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỪA TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
TỈNH NGHỆ AN NĂM 2016
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số : CK 62 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS Hà Văn Thúy

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của TS Hà Văn Thúy. Các kết quả, số liệu trong luận văn là trung
thực và chưa được công bố trong các công trình khác.
Hà Nội, ngày 06 tháng 03 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thừa Tiến


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành nhất tới TS. Hà Văn Thúy, người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi
tận tình trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược,
Trường đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu
khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Vinh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng Sau
đại học Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên
cạnh cổ vũ, động viện và giúp đỡ tôi trong thời gian qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 26 tháng 4 năm 2018
Học viên

MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1 Hoạt động kê đơn thuốc và các qui định trong kê đơn thuốc tại bệnh viện 3
1.1.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ....................... 3
1.1.2 Kê đơn tốt ............................................................................................. 3
1.1.3 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam .............................................. 5
1.1.4 Sai sót trong kê đơn .............................................................................. 7
1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc ............................................................................ 9
1.3 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay............................................................. 11
1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới ................................................ 11
1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam ............................................... 14
1.4 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh và thực trạng kê đơn thuốc
tại bệnh viện .................................................................................................... 19
1.4.1 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh ................................ 19
1.4.2 Vài nét về khoa Dược ......................................................................... 22
1.4.3 Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện ............................................... 24
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 26
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 26
2.2.1 Xác định biến số NC........................................................................... 26
2.2.2.Mô hình thiết kế NC........................................................................... 30
2.2.3.Mẫu nghiên cứu.................................................................................. 32
2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 33
2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................ 33

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
3.1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc điều
trị nội trú .......................................................................................................... 37
3.1.1 Kết quả ghi thông tin bệnh nhân ........................................................ 37
3.1.2 Kết quả ghi tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng ............. 37
3.1.3 Kết quả ghi lý do, diễn biến lâm sàng khi thay thuốc, thêm thuốc .... 38
3.1.4 Kết quả ghi chẩn đoán bệnh ............................................................... 38
3.1.5 Thông tin về thuốc .............................................................................. 39
3.1.6 Kết quả ghi đúng qui chế thuốc gây nghiện, hướng thần ................... 41
3.1.7 Thông tin người kê đơn ...................................................................... 41
3.2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa
thành phố Vinh năm 2016 ............................................................................... 42
3.2.1. Phân bố bệnh tật mẫu nghiên cứu chỉ định trong HSBA .................. 42
3.2.2. Cơ cấu thuốc chỉ đinh trong HSBA được khảo sát ........................... 43
3.2.3. Số ngày nằm viện trung bình ............................................................ 47
3.2.4. Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày ................ 47
3.2.5. Chi phí thuốc cho một HSBA ........................................................... 48
3.2.6. Về sử dụng thuốc tiêm, vitamin khoáng chất. .................................. 48
3.2.7.Về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú.............................. 49
3.2.8.Về việc sử dụng thuốc tăng huyết áp trong điều trị nội trú ............... 62
3.2.9.Về tương tác thuốc ............................................................................. 67
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 68
4.1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc điều
trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016 .... 68
4.2 Về thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016 .................................................................. 71
4.3 Hạn chế của đề tài ..................................................................................... 79
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADR

Tiếng Anh
Adverse Drug Reaction

Tiếng Việt
Phản ứng có hại của thuốc

ATC

Giải phẫu, điều trị, hóa học

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVĐK TPV
BYT

Bệnh viện Đa khoa Thành phố
Vinh
Bộ Y tế

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCBCY
DMTSD

Danh mục thuốc chữa bệnh
chủ yếu
Danh mục thuốc sử dụng

DSĐH

Dược sỹ đại học

DSTH

Dược sỹ trung học

GDP

Gross Domestic Product

Tổng sản phẩm quốc nội

GTTTSD

Giá trị tiền thuốc sử dụng

HC

Hoạt chất

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

HSCC

Hồi sức cấp cứu

ICD

Mã bệnh quốc tế

INN

International
Noproprietary Name

Tên chung quốc tế

KCB

Khám chữa bệnh

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

MHBT

Mô hình bệnh tật

NCKH

Nghiên cứu khoa học

QH

Quốc hội


TC-HC

Tổ chức - hành chính

TDDL

Tác dụng dược lý

TGN

Thuốc gây nghiện

THTT

Thuốc hướng tâm thần

USD

United State Dollar

Đô la Mỹ

VEN

V-Vitaldrugs;E-Essential
drugs; N-Non-Essential
drugs

Thuốc tối cần; thuốc thiết yếu;
thuốc không thiết yếu

VNĐ

Việt Nam đồng

VT-TTBYT

Vật tư- trang thiết bị t tế

WHO

World Health
Organization

Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt các sai sót trong kê đơn ........................................................ 8
Bảng 1.2 Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Vinh........................................................................................ 24
Bảng 2.3 Biến số của HSBA ........................................................................... 26
Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân ....... 37
Bảng 3.5 Tỷ lệ ghi đầy đủ tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng... 37
Bảng 3.6 Kết quả ghi lý do, diễn biến lâm sàng khi thay thuốc, thêm thuốc . 38
Bảng 3.7 Kết quả ghi chẩn đoán bệnh ............................................................ 38
Bảng 3.8 Kết quả ghi tên thuốc, nồng độ, hàm lượng .................................... 39
Bảng 3.9 Kết quả ghi chỉ định thuốc theo trình tự .......................................... 39
Bảng 3.10 Tỷ lệ HSBA ghi thời gian chỉ định thuốc đúng qui định .............. 40
Bảng 3.11 Kết quả ghi đầy đủ liều dùng, thời điểm dùng thuốc, đường dùng
thuốc .............................................................................................. 40
Bảng 3.12 Kết quả ghi đúng qui chế thuốc gây nghiện, hướng thần .............. 41
Bảng 3.13 Thông tin người kê đơn ................................................................. 41
Bảng 3.14 Phân bố bệnh tật mẫu nghiên cứu chỉ định trong HSBA .............. 42
Bảng 3.15 Cơ cấu danh mục theo tác dụng dược lý ....................................... 43
Bảng 3.16 Cơ cấu danh mục theo xuất xứ ...................................................... 45
Bảng 3.17 Cơ cấu danh mục theo thuốc biệt dược gốc, thuốc generic ........... 46
Bảng 3.18 Số ngày nằm viện trung bình ......................................................... 47
Bảng 3.19 Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày ............. 47
Bảng 3.20 Chi phí thuốc cho một HSBA ........................................................ 48
Bảng 3.21 Sử dụng thuốc tiêm, vitamin, kháng sinh ...................................... 48
Bảng 3.22 Số thuốc tiêm trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày điều trị. 49
Bảng 3.23 Số kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân trong một ngày ...... 49
Bảng 3.24 Danh mục thuốc kháng sinh chỉ định trong HSBA ....................... 50

Bảng 3.25 Phân nhóm kháng sinh ................................................................... 52
Bảng 3.26 Số kháng sinh được chỉ định trong một HSBA ............................. 53
Bảng 3.27 Phác đồ sử dụng kháng sinh trong HSBA ..................................... 54
Bảng 3.28 Tần suất sử dụng phác đồ kháng sinh ............................................ 54
Bảng 3.29 Các kiểu phối hợp kháng sinh ....................................................... 55
Bảng 3.30 Tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh dấu (*) ...................................... 59
Bảng 3.31 Các chẩn đoán khi sử dụng kháng sinh dấu (*) ............................. 60
Bảng 3.32 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp được chỉ định trong
HSBA ............................................................................................ 63
Bảng 3.33 Các liệu pháp điều trị tăng huyết áp .............................................. 64
Bảng 3.34 Phác đồ đơn trị liệu ........................................................................ 65
Bảng 3.35 Phác đồ đa trị liệu .......................................................................... 66
Bảng 3.36 Tỷ lệ tương tác thuốc trong HSBA ................................................ 67


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Mô hình tổ chức của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh ............. 21
Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược ................................................................ 23
Hình 2.3 Tóm tắt nội dung nghiên cứu ........................................................... 31
Hình 3.4 Biểu đồ về số hoạt chất và lượt kê, giá trị của thuốc nội, thuốc ngoại ... 45
Hình 3.5 Biểu đồ về hoạt chất và lượt kê, giá trị của thuốc generic và thuốc
biệt dược gốc ................................................................................... 46
Hình 3.6 Biểu đồ số lượt kê thuốc kháng sinh ................................................ 53
Hình 3.7 Biểu đồ về tỷ lệ phối hợp kháng sinh............................................... 55
Hình 3.8 Biểu đồ tỷ lệ về phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu ........................... 64


ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, là một trong những phương tiện
chủ yếu để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Quan điểm của Đảng và Nhà nước
ta là luôn đảm bảo có đủ thuốc thiết yếu cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh
của nhân dân; cung ứng đủ thuốc và kịp thời cho các yêu cầu an ninh, quốc
phòng, thiên tai, dịch bệnh và các nhu cầu khẩn cấp khác.
Bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc khám chữa bệnh và chăm
sóc sức khỏe cho người bệnh. Sử dụng thuốc cho người bệnh là hoạt động
xuyên suốt trong toàn bộ quá trình hoạt động của bệnh viện. Một thực tế vẫn
đang tồn tại ở nhiều bệnh viện là: việc sử dụng thuốc chưa thực sự hợp lý,
việc xây dựng danh mục thuốc còn thiếu khoa học, tình trạng dễ dãi, lạm
dụng trong kê đơn thuốc…. Báo cáo tổng quan tình hình quản lý và sử dụng
thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh đã chỉ ra rằng: kinh phí mua thuốc
chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành y tế và phần lớn số tiền đó bị lãng phí
do sử dụng thuốc không hợp lý[7, 15]. Điều đó vừa ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị, vừa gây lãng phí cho xã hội, gây khó khăn cho bộ phận nhân dân lao
động có thu nhập thấp. Trước thực tế tỷ lệ dân số được bao phủ BHYT còn
thấp, đến cuối năm 2016 mới đạt được 71% và tỷ lệ tiền túi của hộ gia đình
trong tổng chi y tế hơn 40%thì việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý góp phần
giảm gánh nặng cho bệnh nhân là một yêu cầu cấp bách[1, 6]. Trong những
năm gần đây nhiều bệnh viện đã tiến hành phân tích, đánh giá việc kê đơn
thuốc nhằm chỉ ra các tồn tại để khắc phục thực trạng trên.
Vì vậy, với mong muốn được góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an
toàn, hiệu quả. Chúng tôi thực hiện đề tài: "Phân tích thực trạng kê đơn
thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh tỉnh Nghệ An
năm 2016”. với hai mục tiêu:

1


1.

Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc
điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An
năm 2016.

2.

Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện
năm 2016.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Hoạt động kê đơn thuốc và các qui định trong kê đơn thuốc tại bệnh
viện
1.1.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Kê đơn 1à một khâu rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc, đây là yếu
tố quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh. Một đơn thuốc tốt
phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả điều trị cao, an toàn cho người bệnh
và tiết kiệm. Muốn kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc nên làm theo một qui
trình chuẩn. Bắt đầu cần chẩn đoán, xác định đúng bệnh, trên cơ sở đó xác
định mục tiêu điều trị chính, phụ, trước, sau dựa trên các thông tin cập nhật
về các loại thuốc và phương pháp điều trị. Lựa chọn thuốc điều trị cho
bệnh nhân dựa trên hiệu quả, an toàn, phù hợp với từng người bệnh. Khi kê
đơn một loại thuốc, người kê đơn nên cung cấp thông tin thích hợp cho
bệnh nhân cả về thuốc, tình trạng của bệnh nhân và tác dụng phụ có thể xảy
ra trong khi điều trị.
1.1.2 Kê đơn tốt
WHO và các hội y khoa của các nước đang hành động tích cực để từng

bước cải thiện tình hình kê đơn trên toàn cầu thông qua ban hành và áp dụng
"Thực hành kê đơn tốt" (Good Prescription Practice). Nhìn chung "Thực hành
kê đơn tốt" khuyến khích các thầy thuốc tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau
đây khi kê đơn thuốc:
- Phải kê đơn bằng bút mực. Tên thuốc chính xác, chữ viết rõ ràng, dễ
đọc, không viết tắt. Ngày nay với sự phát triển của công nghệ thông tin, có thể
sử dụng các mẫu đơn thuốc trong máy tính khi kê đơn.
- Chỉ ký tên trên đơn thuốc sau khi đã hoàn tất việc kê đơn. Thầy thuốc
không bao giờ được ký khống trên đơn thuốc còn để trống.
- Cần ghi chính xác tên thuốc, dạng bào chế, hàm lượng, nồng độ thuốc.
3


Số lượng thuốc phải được ghi rõ ràng, chính xác.
- Phải hướng dẫn đầy đủ cách dùng cho từng thuốc ghi trong đơn.
- Tránh viết tay bổ sung vào các đơn thuốc kê bằng máy tính.
- Phải ký tên xác nhận mọi thay đổi, sửa đổi bổ sung trên đơn thuốc.
- Trong điều kiện công nghệ truyền thông và công nghệ thông tin phát
triển, trên đơn thuốc nên có số điện thoại và địa chỉ e-mail (nếu có) để bệnh
nhân và dược sĩ bán thuốc có thể liên hệ khi cần.
Để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải
tuân thủ theo quy trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:
• Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan
sát kỹ lưỡng của bác sỹ, sự mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh,
X- quang, kết quả xét nghiệm vàcác thăm khám khác.
• Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị.
Việc xác định mục tiêu điều trị giúp bác sỹ tập trung vào mục tiêu điều
trị, tránh việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh lý của
bệnh nhân.

• Bước 3: Xác định phương pháp điều trị
Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn,
kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong các phương án điều trị khác
nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của
thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh:
(1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự
phù hợp của liều dùng hàng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối
với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và
liều dùng) và an toàn (tương tác thuốc, chống chỉ định, nhóm thuốc nguy cơ
cao) có được đảm bảo.
• Bước 4: Bắt đầu điều trị.
4


Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết đơn thuốc thật
rõ ràng, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân.
• Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho
bệnh nhân.
Cần cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Tác dụng của
thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc (liều dùng, thời gian dùng, cách bảo quản),
cảnh báo (thời gian không nên dùng, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ);
hẹn gặp lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân.
• Bước 6: Giám sát điều trị.
Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì dừng quá trình điều trị, hoặc nếu
như phương pháp điều trị vẫn có hiệu quả nhưng bệnh nhân không khỏi hẳn
thì cần xem lại có tác dụng phụ nghiêm trọng nào không. Nếu có thì cần nhắc
lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị. Trường
hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước
trên[40].
Ngoài ra, cần lưu ý đến tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời hai

hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay
đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn
tới hậu quả bất lợi cho người dùng. Trong trường hợp kết hợp hai thuốc để
làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng
thuốc đơn lẻ[9].
1.1.3 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam
Đối với quá trình chẩn đoán, kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú
được qui định trong Thông tư 23/2011/TT-BYT[4]. Theo Thông tư này việc
chẩn đoán kê đơn thuốc cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau:
- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử
dị ứng, liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong

5


vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án
(giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc
ngừng sử dụng thuốc.
- Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm:
Bác sỹ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền, hộ sinh. Các yêu cầu bảo đảm khi
chỉ định thuốc: phải phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; tình trạng bệnh
lý và cơ địa người bệnh; tuổi và cân nặng; hướng dẫn điều trị (nếu có) và
không lạm dụng thuốc. Người kê đơn phải luôn cập nhật thông tin về các loại
thuốc và phương pháp điều trị để quyết định phương pháp điều trị phù hợp
với từng bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu mong muốn.
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Nội dung chỉ định thuốc
bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng
thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng
thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài, và
các đường dùng khác.
- Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm
thuốc cần thận trọng khi sử dụng. Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng
thuốc gồm:
+ Thuốc phóng xạ;
+ Thuốc gây nghiện;
+ Thuốc hướng tâm thần;
+ Thuốc kháng sinh;
+ Thuốc điều trị lao;
+ Thuốc corticoid.
Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm
thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì
6


đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị
cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
Chỉ định thời gian dùng thuốc
+ Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
+ Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn
liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
+ Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời
gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không
quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ).
- Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh:
+ Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của
thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
+ Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với
thuốc chỉ dùng đường tiêm.
Ngoài ra, thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của
thuốc cho điều dưỡng chăm sóc và người bệnh (gia đình người bệnh). Cuối
cùng, người kê đơn phải thường xuyên theo dõi tình trạng sức khỏe bệnh nhân
trong quá trình điều trị để kịp thời xử lý các tác dụng không mong muốn có
thể xảy ra[4].
1.1.4 Sai sót trong kê đơn
Sai sót trong kê đơn thường gặp là chọn thuốc không hợp lý, kê đơn
không phù hợp, không hiệu quả (không đúng số lượng, liều dùng, nồng độ,
hàm lượng, số lần dùng thuốc, đường dùng và hướng dẫn sử dụng), kê đơn
thiếu hoặc thừa thuốc, lỗi viết đơn thuốc bao gồm cả chữ viết khó đọc [40].
Từ tổng quan một số nghiên cứu, có thể tóm tắt một số sai sót trong kê
đơn như sau:
7


Bảng 1.1 Tóm tắt các sai sót trong kê đơn
Tên sai sót

Nội dung sai sót

Ví dụ

Sai tên gọi
(nomenclature)

Tên thuốc nghe giống nhau.

Atrovent

(ipratropium
bromide) hít được yêu cầu
thay
vì
Alupent
(metaproterenol sulfat).

Sai thuốc

Các thuốc có cùng tác dụng điều
trị chỉ cần 1 thuốc, thuốc chống
chỉ định, tương tác thuốc

Lansoprazol và omeprazol

Sai liều

Do nhầm dấu thập phân, tính toán
sai liều hoặc kê dưới liều khuyến
cáo

Levothyroxine
0,05mg
nhầm thành 0, 5mg .

Dạng bào chế không thích hợp
cho tình trạng bệnh nhân.

Dung dịch Penicillin 1,2
triệu đơn vị được tiêm

bắp cho trường hợp viêm
họng.

Sai dạng bào
chế

Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng
quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:
- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc.
- Đúng mẫu đơn quy định
- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả.
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh.
- Liều hợp lý.
- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc.
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc
hỗn hợp nhiều thành phần.
8


Trên thực tế, có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng
thuốc. Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh;
người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng
dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn. Sử dụng
thuốc: không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc,
khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại;
tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng.
Vì vậy để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ

nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh
nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất.
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ
thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Để
thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả,
công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng.
1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc
Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn
thuốc điều trị nội trú trong bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn
sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh[4]; Thông tư 21/2013/TTBYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong
bệnh viện[3].
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
đ) Không lạm dụng thuốc[4].

9


Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của
thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc
khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc
với thuốc chỉ dùng đường tiêm[4].
Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMTBV

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật hợp lý
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản
ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại
của thuốc có thể phòng tránh
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý.
Các chỉ số về sử dụng kháng sinh
Dựa theo quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng
dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” đã đưa ra các tiêu
chí đánh giá về sử dụng kháng sinh[5]:
- Số

lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.

10


- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng
sinh cụ thể.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường
tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể.
1.3 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay
1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới
1.3.1.1

Thực hiện qui định về kê đơn thuốc

Một nghiên cứu tại Mỹ, trong thời gian nghiên cứu có 10.070 đơn thuốc
được viết tay thì xuất hiện 530 lỗi (5,3%). Trong số đó các lỗi về thuốc: 53%
thiếu ít nhất một liều, 15% liên quan đến sai liều, 8% lỗi tần số và 5% lỗi
đường dùng[30].
Tại Saudi Arabia tiến hành một nghiên cứu trên bệnh nhân nhi điều trị
nội trú có kết quả 56% đơn thuốc có sai sót, trong đó sai liều là 22%, sai
đường dùng là 12%, sai về số lần dùng thuốc là 5,4%[34].
1.3.1.2

Thực trạng chỉ định thuốc

Theo WHO ước tính, trên toàn cầu hơn 50% các loại thuốc được kê
đơn, cấp phát hoặc bán cho người bệnh không đúng cách, đồng thời cũng có
đến 50% bệnh nhân không uống thuốc kê đơn đúng cách. Hơn 1/3 dân số thế
giới thiếu tiếp cận với thuốc thiết yếu. Việc sử dụng thuốc không hợp lý tồn
tại dưới nhiều hình thức: kê nhiều thuốc trong cùng một đơn, lạm dụng kháng
11


sinh và thuốc tiêm, không kê đơn theo các hướng dẫn lâm sàng và tự sử dụng

thuốc không đúng [42].
Thiếu tiếp cận thuốc và liều lượng không thích hợp dẫn đến tình trạng
bệnh tật và tử vong nghiêm trọng, đặc biệt đối với các bệnh nhiễm trùng ở trẻ
em và bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, chứng động kinh và
rối loạn tâm thần. Việc sử dụng không hợp lý và lạm dụng thuốc quá mức
vượt quá khả năng thanh toán của bệnh nhân không chỉ dẫn đến hiệu quả của
thuốc trên bệnh nhân kém mà còn làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc. Hơn
nữa, việc sử dụng quá mức các thuốc kháng sinh có thể dẫn đến sự gia tăng
kháng kháng sinh và việc lạm dụng thuốc tiêm có thể tăng nguy cơ lây truyền
bệnh viêm gan, HIV/AIDS và các bệnh truyền qua máu khác. Cuối cùng, sử
dụng không hợp lý các loại thuốc có thể khuyến khích các nhu cầu không
thích hợp của bệnh nhân dẫn đến giảm khả năng tiếp cận và tỷ lệ chăm sóc do
thiếu thuốc và giảm sự tin tưởng của bệnh nhân vào hệ thống y tế[42].
Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie
Referral ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình
trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8). Tỷ lệ %
thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp
hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên
generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100%. Tỷ
lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của
WHO (20,0% –26,8%). Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá
trị khuyến cáo của WHO (13,4% – 24,1%). Các kháng sinh được kê đơn
nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%). Qua các chỉ số
nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO. Vì vậy
cần thiết có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [31].
Nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia
trên 1.290 đơn thuốc trong vòng 2 năm từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12
12

năm 2009 thu được kết quả khả quan hơn. Trong đó, 98,7% số thuốc được kê
đơn là thuốc generic, 96,6% là thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu. Tuy
nhiên, tỷ lệ đơn kê kháng sinh vẫn còn cao 58,1% [33].
WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: trong tất cả các
thuốc tiêm được kê đơn, chỉ có ít hơn 5% là tiêm chủng; 95% được kê với
mục đích chữa bệnh nhưng trong hầu hết các trường hợp được đánh giá là
không cần thiết [39]. Việc lạm dụng thuốc tiêm có thể tăng nguy cơ lây truyền
bệnh viêm gan, HIV/AIDS và các bệnh truyền qua máu khác[42]. WHO ước
tính rằng mỗi năm có khoảng 8-16 triệu ca nhiễm virus viêm gan B; 2,3-4,7
triệu ca nhiễm virus viêm gan C và 80,000-160,000 ca nhiễm HIV có liên
quan đến việc sử dụng thuốc tiêm không an toàn, chủ yếu ở các nước đang
phát triển [36].
Việc kê đơn kháng sinh không đúng và lạm dụng kháng sinh đang diễn
ra ở tất cả các vùng trên thế giới. Ở châu Âu, một số nước đang sử dụng gấp
ba lần lượng kháng sinh trên đầu người so với các quốc gia khác có hồ sơ
bệnh tương tự. Ở các quốc gia đang phát triển, trong khi chỉ có 70% trường
hợp viêm phổi nhận được kháng sinh thích hợp thì khoảng một nửa số trường
hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính và các trường hợp tiêu chảy do
virus được dùng kháng sinh một cách không phù hợp [41]. Một nghiên cứu
hồi cứu cắt ngang được thực hiện bởi Ủy ban quốc gia về sử dụng thuốc hợp
lý tại Iran cho thấy 45% bệnh nhân kê đơn kháng sinh, 41% bệnh nhân được
tiêm thuốc và 23% dùng corticosteroid [37]. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng
kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân.
Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác
sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.Trong
khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng
này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [31]. Việc lạm
13

dụng kháng sinh chính là một trong những yếu tố dẫn đến gia tăng kháng
kháng sinh trên thế giới. Bên cạnh đó còn có các yếu tố khác như việc sử
dụng kháng sinh không đúng liều, không đúng khoảng thời gian điều trị...
Theo một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng
kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì
ngừng (có sự giám sát của bác sỹ). Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6%
khi không có sự giám sát của bác sỹ. Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có
tới 22% số người sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử
dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng
trên 5 ngày [32]. Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tượng
phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu. Biện pháp can
thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế
giới lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng
sinh là “Đào tạo người kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử dụng”. Điều
này chứng tỏ việc đào tạo và hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và
dược sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nước trên thế giới [43].
1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
1.3.2.1

Thực hiện qui định về kê đơn thuốc nội trú
Hiện nay nhờ ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm

sai sót trong việc thực hiện các qui định về kê đơn thuốc như ghi thông tin
người bệnh như tên, tuổi, giới, địa chỉ, số lượng, hàm lượng…. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều bệnh viện trên cả nước ghi hồ sơ bệnh án bằng tay nên vẫn còn
sai sót như ở Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An có 1,5% bệnh án
không ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân; 1,3% không
ghi rõ lý do khi thay thuốc hay thêm thuốc; 3,3% không ghi đúng trình tự
đường dùng; 32,2% bệnh án viết tắt, ký hiệu để chẩn đoán bệnh; chỉ 46,8%
ghi rõ thời điểm dùng thuốc[11]. Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa có 2,5% hồ sơ

14