Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.24 MB, 90 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN BỬU HUY
PHÂN TÍCH VI SINH VÀ TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG
ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN BỬU HUY
PHÂN TÍCH VI SINH VÀ TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG
ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG ANH
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự hỗ trợ tận
tình của Thầy - Cô, bạn bè và gia đình. Em xin gửi lời những cảm ơn chân
thành và sâu sắc đến:
Người Thầy đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải
những kiến thức quí báu giúp em có thể hoàn thành nghiên cứu của mình.
PGS.TS.NGUYỄN HOÀNG ANH, Thầy luôn tận tâm, miệt mài trong công tác
giảng dạy và nghiên cứu. Bản thân em cũng như các bạn trang lứa sẽ xem đây
là tấm gương, là nguồn động lực để phấn đấu.
Bác sĩ CKII. PHAN THỊ PHỤNG - Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Chống
độc, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều
dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số
liệu.
TS.VŨ ĐÌNH HÒA, vì những đóng góp, nhận xét của Thầy đã giúp em
trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Ths. NGUYỄN DƯƠNG HIỂN - Trưởng khoa Vi Sinh và Ths. DƯƠNG
MINH SỰ - Phó trưởng khoa Vi Sinh, đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành
quá trình hồi cứu dữ liệu vi sinh.
DS.NGUYỄN MAI HOA, người chị đã đồng hành cùng em trong thời gian
làm luận văn.
Cuối cùng, em gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất nhất đến người thân
trong gia
đình đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập.
Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với tất cả.
HÀ NỘI, ngày 4 tháng 4 năm 2018
Học viên
NGUYỄN BỬU HUY
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................... 1
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN................................... 3
1.1.1. Định nghĩa...................................................................................... 3
1.1.2. Tình hình dịch tễ.............................................................................3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh..........................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán....................................................................................... 6
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ...................................................7
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh...................................................... 7
1.2.2. Nguyên tắc điều trị......................................................................... 9
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS (2016)................................ 12
1.3.1. Phác đồ ban đầu............................................................................12
1.3.2. Điều trị theo căn nguyên cụ thể....................................................16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................ 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................ 18
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1.......................................... 18
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2.......................................... 18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 19
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1.....................................19
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2.....................................19
2.2.3. Một số quy ước trong nghiên cứu................................................ 20
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá............................................................... 21
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................. 23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 24
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2016-2017...24
3.1.1. Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập.............................................24
3.1.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.......................... 25
3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC..............................................................................................29
3.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................. 29
3.2.2. Đặc điểm vi sinh...........................................................................31
3.2.3. Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị....................................32
3.2.4. Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh.....................39
3.2.5. Hiệu quả điều trị........................................................................... 48
Chương 4: BÀN LUẬN.....................................................................................49
4.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH...................................................50
4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH...................53
4.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................. 53
4.2.2. Đặc điểm vi sinh...........................................................................53
4.2.3. Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong VPBV/VPTM................54
4.3. MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............ 60
KẾT LUẬN........................................................................................................ 61
KIẾN NGHỊ....................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
AKI
Tổn thương thận cấp
AKIN
Mạng lưới tổn thương thận cấp
APACHE II
Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lí cấp tính
ARC
Tăng thanh thải thận
ATS
Hội lồng ngực Hoa Kì
AUC
Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian
AUC0-24h
Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian từ thời điểm 0 đến
24h
C3G
Cephalosporin thế hệ 3
CDC
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì
CLSI
Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm
COPD
DHKQ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ESBL
Enzym β lactamase phổ mở rộng
GERD
Trào ngược dạ dày thực quản
Dịch hút khí quản
ICU - HSTC Đơn vị hồi sức tích cực
IDSA
Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì
INICC
Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
KPC
Klebsiella pneumoniae carbapenemase
MIC
MIC90
Nồng độ ức chế tối thiểu
Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể
MLCT
Mức lọc cầu thận
MRSA
MSSA
Tụ cầu vàng kháng methicllin
Tụ cầu vàng nhạy methicillin
NHSN
Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia
NNIS
Chương trình giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia
PBP
Penicillin binding protein
PĐBĐ
Phác đồ ban đầu
PK/PD
Dược động học/Dược lực học
SIRS
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
VPBV-HAP
Viêm phổi bệnh viện
VPTM-VAP Viêm phổi thở máy
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1
Phác đồ ban đầu điều trị VPBV theo IDSA/ATS (2016)
12
Bảng 1.2
Bảng 3.1
Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS (2016)
Căn nguyên gây bệnh phân lập từ bệnh phẩm hô hấp
14
24
Bảng 3.2
Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu
30
Bảng 3.3
Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu tiến cứu
31
Bảng 3.4
Danh mục từng loại kháng sinh được kê đơn
33
Bảng 3.5
Phác đồ bệnh nhân được điều trị
34
Bảng 3.6
Đặc điểm phác đồ ban đầu
34
Bảng 3.7
Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất nền
35
Bảng 3.8
Đánh giá sự phù hợp phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ
36
Bảng 3.9
Các loại phác đồ thay thế
37
Bảng 3.10
Đánh giá trình phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến
cáo của IDSA/ATS 2016.
38
Bảng 3.11
Liều dùng và cách sử dụng của imipenem
40
Bảng 3.12
Phác đồ điều trị có thành phần là imipenem
40
Bảng 3.13
Liều dùng và cách sử dụng của meropenem
42
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Phác đồ điều trị có thành phần là meropenem
Liều dùng và cách sử dụng của amikacin
42
43
Bảng 3.16
Phác đồ điều trị có thành phần là amikacin
43
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Liều dùng và cách sử dụng của ciprofloxacin
Phác đồ điều trị có thành phần là ciprofloxacin
44
44
Bảng 3.19
Liều dùng và cách sử dụng của levofloxacin
45
Bảng 3.20
Phác đồ điều trị có thành phần là levofloxacin
45
Bảng 3.21
Liều dùng và cách sử dụng của colistin
46
Bảng 3.22
Phác đồ điều trị có thành phần là colistin
46
Bảng 3.23
Hiệu quả điều trị
48
DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ
Trang
Hình 3.1
Các căn nguyên gây bệnh hàng đầu phân lập từ DHKQ,
khoa HSTC trong 2 năm 2016 - 2017
26
Hình 3.2
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii
27
Hình 3.3
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa
28
Hình 3.4
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của K.pneumoniae
29
Hình 3.5
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii
34
trong thời gian tiến cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV), trong đó có viêm phổi thở máy (VPTM) là bệnh lý
nặng, thường gặp nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện [77]. Khoảng 8 - 10%
bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) mắc VPBV và tỷ lệ này ở bệnh
nhân thở máy khoảng 27%. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng
20 - 25%, tuy nhiên, có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa
kháng thuốc [2]. Vấn đề chủ chốt trong điều trị VPBV là lựa chọn kháng sinh, đặc
biệt là phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Chỉ định kháng sinh phù hợp
quyết định sự thành công của điều trị, tránh được vòng xoắn thất bại điều trị - kháng
thuốc - tử vong ở khoa HSTC [36]. Với tốc độ và mức độ đề kháng kháng sinh hiện
nay, kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trị VPBV như carbapenem cũng đang
mất dần hiệu lực [58], [76].
Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là một bệnh viện tuyến tỉnh có quy mô
lớn nhất khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Đây là nơi tiếp nhận nhiều nguồn bệnh
nhân từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển lên hoặc thậm chí từ tuyến trên chuyển về.
Với bối cảnh kháng thuốc hiện nay, nhiều bệnh nhân ở khoa HSTC của bệnh viện
buộc phải sử dụng đến kháng sinh thuộc nhóm dự trữ đã có thời gian dài không được
sử dụng do độc tính trên thận như colistin [30]. Nhận thấy tính cấp thiết của vấn đề,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh
trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa
khoa Thành phố Cần Thơ”, với 2 mục tiêu:
- Khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân tại
khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân viêm phổi
bệnh
viện mắc phải tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc.
Kết quả của đề tài hy vọng cung cấp được hình ảnh khái quát về những căn
nguyên nhiễm khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh tại khoa HSTC trong 2 năm
gần đây, đồng thời, mô tả được một số khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh trên đối
tượng bệnh nhân VPBV mắc phải tại khoa này. Qua đó, chúng tôi hy vọng đề xuất
được các biện pháp giúp tăng cường hiệu quả sử dụng kháng sinh, góp phần nâng cao
1
việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý trên bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC nói riêng
và tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ nói chung.
2
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Định nghĩa
Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện đang là vấn đề rất được quan tâm ở cả trong
nước và nước ngoài do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc
làm tiên lượng bệnh xấu đi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ
tử vong [2]. Khi phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể, nhiễm khuẩn bệnh viện
bao gồm: nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết
mổ… Trong đó, viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức
phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tình
trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ
[10].
Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện,
viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy. Gần đây, theo
Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS) 2016, VPBV và
VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
không được xem là VPBV [61]. Tuy nhiên, nhận định trên của IDSA/ATS vẫn còn rất
mới mẻ nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạng phổ biến của
VPBV.
VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi
người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc
ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [2]. VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày
bên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội khí
quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu
thở máy [2], [61].
1.1.2. Tình hình dịch tễ
Theo dữ liệu từ Chương trình Giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia (NNIS), tại Mỹ và
Canada, 27% các nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC là viêm phổi, trong đó, 86%
là có liên quan đến thông khí cơ học [77]. Báo cáo của Hiệp hội Quốc tế Kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC) ghi nhận trung bình có khoảng 15,8 trường hợp
3
VPTM trong 1000 ngày nằm viện và con số này cao nhất ở các khoa HSTC chấn
thương [91]. Tử suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên 76% khi các căn
nguyên gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh [33]. Phân tích gộp của Muscedere
(2010) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPTM là 33,5% so với nhóm bệnh
nhân không bị viêm phổi chỉ là 16,0% [79].
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị ở 15
khoa HSTC, có 57,5% các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong thời gian điều trị
tại khoa HSTC, 63,5% số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [83]. Trong thời gian
2011 - 2015, tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai
được ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn Bình lần lượt là
46/1000 và 24,8/1000 ngày thở máy [9], [18]. Tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất,
có 198/366 bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp sau 48 giờ thở máy
xâm lấn [13].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thống
lông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ ra
ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính...
Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn mở
khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô hình chung tạo điều kiện xuất hiện
nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy
giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội.
Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ biến: (1)
hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo dòng máu từ
các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến. Phần lớn các trường hợp VPTM là do bệnh
nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên hoặc từ đường
tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đường dẫn khí và phế
nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng này càng
dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào đường hô hấp dưới khi
thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản,
khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường dẫn khí. Bên cạnh đó, thuốc
4
dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vi
khuẩn. Bình thường môi trường ở dạ dày rất acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn không
phát triển được. Việc sử dụng các thuốc như thuốc ức chế bơm proton (PPI), kháng
histamin H2… nhằm dự phòng loét tiêu hóa do stress ở bệnh nhân hồi sức đã tạo
thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột nói riêng (K. pneumoniae) và các
vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [10].
1.1.3.2. Căn nguyên gây bệnh
Các tác nhân thường gặp gây VPBV, bao gồm cả VPTM, bao gồm: A.baumannii,
P. aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli và S.aureus. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn
nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Theo dữ liệu từ Mạng lưới An
toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ các mẫu
bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: S.aureus (24%), P.aeruginosa (16%) và
A.baumannii (8%) [60]. Trong một nghiên cứu khác tại Đại học Washington, các vi
khuẩn gây VPTM thường gặp, bao gồm: P.aeruginosa (24%), S.aureus (12%) và
K.pneumoniae (2%) [81].
Thời gian khởi phát tình trạng viêm nhiễm có giá trị dự đoán căn nguyên gây ra
VPTM. Với VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày ), căn nguyên có khả năng là tụ cầu vàng
nhạy cảm methicillin (MSSA), phế cầu S.pneumoniae, H.influenzae. Trong khi đó,
VPTM khởi phát muộn (> 5 ngày), tác nhân gây bệnh có thể là tụ cầu kháng
methicillin (MRSA), A. baumannii, P. aeruginosa, K.pneumoniae [11], [33]. Bệnh
nhân dùng kháng sinh trước đó cũng là một yếu tố tiên lượng căn nguyên gây bệnh.
Các đối tượng này có nguy cơ cao mắc MRSA, P.aerugionsa, A.baumannii và các vi
khuẩn gram âm đa kháng khác. Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBV
rất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc
sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [2].
Tại Việt Nam, vi khuẩn gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân lập
được từ bệnh phẩm của Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011.
Trong số đó, A.baumannii chiếm 31,7%; P.aeruginosa chiếm 18,7%; K.pneumoniae
chiếm 14,2% và E.coli chiếm 6,1% [12]. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính
tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho thấy
hai chủng A.baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây
5
nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [16]. Tại khoa HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy,
Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ
55,7% [29]. Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, theo nghiên cứu của Trần Minh
Giang, A.baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là
Klebsiella spp. (11,5%), Enterococus spp. (11,5%) và Pseudomonas spp. (6%) [27].
Tương tự, nghiên cứu của Hà Sơn Bình trên bệnh nhân VPTM tại khoa HSTC, Bệnh
viện Bạch Mai cũng ghi nhận các căn nguyên gây bệnh lần lượt: A.baumannii
(66,2%), K.pneumoniae ( 11,7%) và P.aeruginosa (8,8%) [9].
1.1.4. Chẩn đoán
- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện
và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [11]
+ Sốt (>38oC) loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân
khác. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Thay đổi tính chất của đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale bệnh lý
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở
máy
+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên
phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi
tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản
hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau: [11]
+ Sốt (>38 C) đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân
khác. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu
cầu hút đờm
6
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy
+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên
phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi
tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ
Thách thức lớn nhất trong điều trị VPBV đối với bác sĩ tại khoa HSTC là tình
trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Các kháng sinh chủ chốt đang mất dần
hiệu lực trong khi có rất ít kháng sinh mới được phát minh. Nhằm đối phó với tình
trạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động học/dược lực học (PK/PD) để tối
ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh vốn đã cũ và đang mất dần tác dụng này.
1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh
1.2.1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát triển được
trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm. Đề kháng kháng sinh
bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật. Đề kháng giả là hiện tượng đề kháng nhưng
không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Đề kháng thật lại gồm
hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được. Trong đó, với đề kháng tự
nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định do cấu
trúc tự nhiên đã có những thành phần hạn chế tác động của kháng sinh. Với đề kháng
thu được, vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặc
nhận được gen đề kháng [14].
Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc (MDR Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc nhiều nhóm
kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc (XDR - Extensive drug resistance) là những
chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh còn tác dụng; Toàn
kháng thuốc (PDR - Pandrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả
các nhóm kháng sinh hiện có [7]. Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi
khuẩn với kháng sinh được thử nên sẽ thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp
7
dụng tại từng bệnh viện. Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng
sinh được sử dụng phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kì) hay EUCAST (Châu Âu).
1.2.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Acinetobacter baumannii
Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh phổ
rộng của A.baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỷ lệ kháng
imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 - 2006 và meropenem từ
15% tăng lên 30% trong giai đoạn 2003 - 2007 [57]. Theo tổng kết từ Trường môn Y
khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp. phân lập được từ các mẫu bệnh
phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 2005 đến năm 2007, có 11% chủng đã
kháng carbapenem. Tất cả chủng này đều mang gen OXA-23, một gen mã hóa việc
tiết enzym carbapenemase phá hủy kháng sinh [90].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại Khoa
HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A.baumannii lên đến 89% [83]. Cao Xuân
Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do A.
baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ cao
(83%). Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ kháng
thuốc cao (> 50%) và gia tăng qua các năm [6]. Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS
nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3% chủng A.baumannii phân
lập được kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem, trong số đó chỉ 7,5% số chủng
còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [25].
Pseudomonas aeruginosa
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2012), ước tính trong
hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng kháng sinh,
có khoảng 51.000 ca liên quan đến P.aeruginosa và 6000 ca (13%) ghi nhận nhiễm
P.aeruginosa đa kháng [42]. Nghiên cứu SENTRY (2014) ở Châu Âu và Hoa Kỳ cho
thấy các chủng P. aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức độ nhạy cảm khá
thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duy trì được tính nhạy
cảm cao trên 90% [92]. Nghiên cứu của Yayan J. và cộng sự cho thấy, trong các
chủng P.aeruginosa gây VPTM, tỷ lệ đề kháng tất cả kháng sinh dao động từ 20% 30%, ngoại trừ colistin còn nhạy cảm 100% [109].
8
Tại Việt Nam, hai nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn Phú Hương
Lan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại một số bệnh viện ở
Thành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm với tất cả các kháng sinh đều
trên 50% [19], [20]. Tuy nhiên, theo khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh, tỷ lệ đề kháng của P.aeruginosa lẫn A.baumannii lại rất cao, thậm chí
colistin đã bị đề kháng lên đến 50% [5].
Klebsiella pneumoniae
Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella spp. là các chủng vi khuẩn
gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng thứ
hai tại Châu Âu. Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (> 90%) với một số kháng sinh
như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [92]. Trong khi đó, tại Việt
Nam, trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm
2009 và 2010, mức độ đề kháng của K.pneumoniae khá cao, với tỷ lệ đề kháng
ceftazidim là 50,2% và với ciprofloxacin là 58,9%. Vi khuẩn chỉ còn nhạy cao với
carbapenem và các kháng sinh phối hợp β lactam/chất ức chế β lactamase như
cefoperazon/sulbatam và piperacillin/tazobactam [28].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị
Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất có thể
(trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn). Việc lựa chọn kháng sinh
thích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ
và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ tổn thương phổi và
tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm/đề kháng của các chủng vi khuẩn tại từng
khoa phòng, từng bệnh viện.
Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu,
khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là căn cứ
theo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm
sàng [39], [61].
1.2.2.1. Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm
Phác đồ ban đầu (PĐBĐ) dựa trên kinh nghiệm được sử dụng khi chưa có kết quả
nuôi cấy hoặc kết quả nuôi cấy âm tính nhưng vẫn ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn.
Trong khuyến cáo mới nhất của IDSA/ATS (2016), mỗi bệnh viện nên có những phác
9
đồ điều trị riêng, phù hợp với tình hình dịch tễ hiện hành [61]. Phác đồ kháng sinh
ban đầu nên được sử dụng ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và có
tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.
Trong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh, diễn tiến bệnh lý nhiễm
khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị kháng sinh giai đoạn ban đầu này. Phác đồ
kháng sinh được lựa chọn phù hợp sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thời gian
nằm viện, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, qua đó, giảm tỷ lệ tử vong [3], [72].
Các kháng sinh được lựa chọn ban đầu cần bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là
tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phù
hợp nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
tại mỗi cơ sở điều trị. Với tình trạng đề kháng kháng sinh hiện nay, lựa chọn kháng
sinh ban đầu thực sự là một thách thức với bác sĩ điều trị. Thêm vào đó, có rất nhiều
vấn đề bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc đến như mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ
nhiễm vi khuẩn đa kháng của bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh đủ hiệu lực. Bác sĩ
cũng nên xem xét tới khả năng khuếch tán vào mô phổi của kháng sinh, với nồng độ
kháng sinh tại mô đích đạt hiệu quả nhưng ít gây độc tính toàn thân. Quan trọng hơn
hết, bác sĩ vừa cần đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, đồng thời, cần bảo tồn
vốn kháng sinh cuối cùng.
Vì vậy, theo khuyến cáo mới nhất của IDSA/ATS (2016), liều lượng và cách sử
dụng của kháng sinh nên áp dụng theo các nguyên tắc PK/PD nhằm tối ưu hóa hiệu
quả điều trị. Phác đồ điều trị ban đầu nên được đánh giá lại hiệu quả sau 48 - 72 giờ
điều trị. Trong trường hợp kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ và bệnh nhân
đáp ứng với điều trị, giữ nguyên kháng sinh hoặc xem xét xuống thang kháng sinh.
Ngược lại, nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, kháng sinh ban đầu không phù
hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [61].
1.2.2.2. Điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Kháng sinh được lựa chọn cần có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây
bệnh được phát hiện. Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết trong trường hợp bệnh
nhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần dùng đồng thời nhiều thuốc mới đủ phổ tác dụng
hoặc khi bệnh nhân nhiễm vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao cần phối hợp kháng
sinh để tăng thêm tác dụng hoặc giảm nguy cơ kháng thuốc khi điều trị kéo dài [2].
10
1.2.2.3. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày. Thời gian điều trị có thể
kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [61].
Quyết định ngừng kháng sinh thường dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm procalcitonin, với nồng độ procalcitonin có thể xem xét ngừng thuốc là 0,25 0,5ng/ml [85]. Ở bệnh nhân VPBV, đặc biệt khi bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng
thuốc, thời gian điều trị thường kéo dài. Vì vậy, cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn
diện: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm
theo, nuôi dưỡng, dự phòng tắc mạch để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời, giảm
thiểu biến chứng cho bệnh nhân.
11
1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS (2016)
Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM dựa
trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộp
được thực hiện gần đây. Cũng theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được xem là
hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng
biệt [61].
Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam
xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan
thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý trong chẩn
đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhân người lớn [11].
Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc tương đồng với
hướng dẫn của IDSA/ATS (2016).
1.3.1. Phác đồ ban đầu
Viêm phổi bệnh viện
Bảng 1 .1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016)
Không có nguy cơ tử Không có nguy cơ tử Có nguy cơ tử vong cao
vonga cao và không vong caoa nhưng có hoặc đã được điều trị kháng
nguy
cơ
nhiễm nguy
MRSAb,c
cơ
nhiễm sinh truyền trong 90 ngày
MRSAb,c
trước đóa,c
Một trong các kháng Một trong các kháng 2 trong các kháng sinh sau
sinh sau:
sinh sau:
(tránh sử dụng 2 β-lactam)
piperacillin/tazobactamd
piperacillin/tazobactamd
piperacillin/tazobactamd 4,5g
4,5g truyền tĩnh mạch 4,5g truyền tĩnh mạch truyền tĩnh mạch
mỗi 6 giờ
mỗi 6 giờ
Hoặc cefepimd 2g truyền Hoặc
tĩnh mạch mỗi 8h
cefepimd
or Hoặc
levofloxacin Hoặc
750mg truyền tĩnh mạch
cefepimd
ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ ceftazidimd
truyền tĩnh mạch
Hoặc
mỗi 6 giờ
mỗi
8giờ
truyền tĩnh mạch
levofloxacin Hoặc
750mg truyền tĩnh mạch
Ciprofloxacin
2g
hoặc
levofloxacin
750mg
truyền tĩnh mạch
400mg Ciprofloxacin 400mg truyền
12
truyền tĩnh mạch mỗi 8 tĩnh mạch
mỗi 8 giờ
giờ
Hoặc imipenemd 500mg Hoặc imipenemd 500mg Hoặc
imipenemd
500mg
truyền tĩnh mạch mỗi 6 truyền tĩnh mạch mỗi 6 truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ
giờ
Hoặc meropenemd 1g
giờ
Hoặc meropenemd 1g truyền
Hoặc meropenemd 1g tĩnh mạch mỗi 8 giờ
truyền tĩnh mạch mỗi 8 truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
giờ
Hoặc
aztreonam
truyền tĩnh mạch
2g Hoặc
amikacin
15-20
mỗi 8 mg/kg/ngày
giờ
Hoặc
gentamycin
5-7
mg/kg/ngày
Hoặc
tobramycin
5-7
mg/kg/ngày
Hoặc aztreoname 2g truyền
tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Phối hợp:
Vancomycin
Phối hợp:
15mg/kg Vancomycin 15mg/kg truyền
truyền tĩnh mạch mỗi tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ
với
8-12 giờ với mức nồng mức nồng độ đáy mục tiêu
độ
đáy
15-20mg/ml
mục
(xem
tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều
xét nạp 25-30mg/kg cho nhiễm
liều nạp 25-30mg/kg cho khuẩn nặng)
nhiễm khuẩn nặng)
Hoặc linezolid 600mg Hoặc linezolid 600mg truyền
truyền tĩnh mạch mỗi 12 tĩnh mạch
mỗi 12 giờ
giờ
(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn.
(b) Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng
kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại các cơ sở
không xác định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định
13
được tỷ lệ này > 20%. Việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi cấy hoặc sàng lọc vi
khuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA. Ngưỡng 20% được sử
dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả
và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức. Do đó, các đơn vị
điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình tại cơ sở. Trong trường hợp loại
trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn cần có phổ trên MSSA.
(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng hai
kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa. Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở
phổi (như xơ nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm,
cũng khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa.
(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp.
(e) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với
một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế
bào vi khuẩn.
Viêm phổi thở máy
Bảng 1.2. Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016)
A. Kháng sinh tác động B. Kháng sinh β lactam C. Kháng sinh tác động
trên vi khuẩn Gram tác
động
trên trên P.aeruginosa không
dương MRSA
P.aeruginosa
Glycopeptida
Penicilin kháng trực khuẩn Levofloxacin
Vancomycin:
20mg/kg
15
truyền
phải nhóm β lactam
- mủ xanhb
truyền
tĩnh
mạch 0,75g mỗi 24 giờ.
tĩnh Piperacillin/tazobactam
Hoặc
mạch trong 1 - 2 giờ, truyền tĩnh mạch 4,5g Levofloxacin
truyền
tĩnh
đưa liều mỗi 8 hoặc 12 mỗi 6 giờ. Hoặc
mạch 0,5g
mỗi 12 giờ.
giờ. Hoặc cân nhắc một Cephalosporinb
Hoặc
liều nạp 25 - 30mg/kg Cefepim truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin truyền tĩnh
một lần đối với những 2g mỗi 8 giờ. Hoặc
trường hợp nặng.
Ceftazidim
truyền
mạch 0,4g
mỗi 8 giờ.
tĩnh
mạch 2g mỗi 8 giờ.
Oxazolidinon
Linezolid
truyền
Carbapenemb
tĩnh Imipenem
Aminoglycosida,c
truyền
14
tĩnh Amikacin truyền tĩnh mạch
mạch 0,6g mỗi 12 giờ.
mạch 500mg mỗi 6 giờd. 15 - 20mg/kg
Hoặc
Hoặc
Meropenem truyền tĩnh Gentamicin
mạch 1g mỗi 8 giờ.Hoặc
Doripenem
mỗi 24 giờ.
truyền
mạch 0,5 - 1g
hoặc 12 giờ.
truyền
mạch 5 - 7mg/kg
tĩnh
mỗi 24
tĩnh giờ. Hoặc
mỗi 8 Tobramycin
truyền
mạch 5 - 7mg/kg
tĩnh
mỗi 24
giờ.
Monobactamf
Aztreonam
Polymyxina,e
truyền
mạch 2g mỗi 8 giờ.
tĩnh Colistin
Liều nạp: 5mg/kg truyền
tĩnh mạch.
Liều duy trì: 2,5 x (1,5 x
Clcr + 30) truyền tĩnh mạch
mỗi 12 giờ.
Polymyxin B
2,5-3mg/kg/ngày
mỗi
12
giờ.
Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng sinh điều trị
vi khuẩn gram âm ở cột B và C. Chú ý: liều ban đầu trong bảng này có thể được hiệu
chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận.
(a) Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều
(b) Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo PK/PD.
(c) Dựa trên những phân tích gộp, phác đồ điều trị bằng aminoglycosid có liên quan
đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử vong.
(d) Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân dưới 70kg để tránh co giật.
(e) Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ nhiễm vi
khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về sử dụng thuốc
này. Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính.
15
(f) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với một
kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vi
khuẩn.
1.3.2. Điều trị theo căn nguyên cụ thể
Acinetobacter spp
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị bằng
kháng sinh carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam trong trường hợp vi khuẩn nhạy
cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm với
các kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng các
kháng sinh này theo đường tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết
hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm
với colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu,
mức độ chứng cứ trung bình).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không
dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Pseudomonas aeruginosa
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác đồ
kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng sinh đồ (mức
độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa không bị sốc nhiễm khuẩn
hoặc không có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết quả kháng
sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn nhạy cảm hơn là
phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa đang bị sốc nhiễm khuẩn hoặc
nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối
hợp hai kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức
độ chứng cứ rất thấp).
Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV (mức độ
khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
16
Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy
cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15%. Đối với bệnh nhân đã được xử trí sốc nhiễm
khuẩn, đồng thời, có kết quả kết quả kháng sinh đồ, IDSA không khuyến cáo tiếp tục
liệu pháp kết hợp kháng sinh.
Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (E.coli, K.pneumoniae)
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi trực khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổ
rộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng snh đồ nên
được cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn và các yếu tố thuộc
về cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp). Các yếu
tố thuộc về cá thể bệnh nhân, bao gồm: tiền sử dị ứng, các bệnh mắc kèm có thể làm
tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi.
17
