Nghiên cúu vai trò của FDG PETCT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B QU C PHÒNG

H C VI N QUÂN Y

TR N H I BÌNH

NGHIÊN C U VAI TRÒ C A FDG PET/CT
TRONG CH N ĐOÁN GIAI ĐO N
VÀ MÔ PH NG L P K HO CH X TR
UNG TH VÒM MǛI H NG

LU N ÁN TI N S Y H C

HÀ N I - 2018


B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B QU C PHÒNG

H C VI N QUÂN Y

TR N H I BÌNH

NGHIÊN C U VAI TRÒ C A FDG PET/CT
TRONG CH N ĐOÁN GIAI ĐO N
VÀ MÔ PH NG L P K HO CH X TR
UNG TH VÒM MǛI H NG
Chuyên ngành : Y h c h t nhân

Mã s

: 62 72 03 10

LU N ÁN TI N S Y H C
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. MAI TR NG KHOA
PGS.TS. NGUY N DANH THANH

HÀ N I - 2018


L I CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Những s
li u, k t qu nêu trong lu n án là trung thực và ch a t ng đ

c ai công b

trong b t kỳ công trình nào khác. Tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m với l i
cam đoan c a mình.
Tác gi lu n án

Tr n H i Bình


M CL C

Trang ph bìa
L i cam đoan
L ic m n

M cl c
Danh m c các chữ, ký hi u vi t tắt
Danh m c các b ng
Danh m c các bi u đồ
Danh m c các hình
Danh m c

Trang

Đ T V N Đ .................................................................................................. 1
Ch

ng 1: T NG QUAN TÀI LI U ............................................................ 3

1.1. UNG TH

VÒM MǛI H NG ............................................................... 3

1.1.1. D ch t h c, nguyên nhân và y u t nguy c .................................... 3
1.1.2. Ch n đoán ung th vòm mǜi h ng ................................................... 5
1.1.3. Đi u tr ung th vòm mǜi h ng ...................................................... 14
1.2. VAI TRÒ C A FDG PET/CT TRONG UNG TH VÒM MǛI H NG 15
1.2.1. Nguyên lý ghi hình c a PET/CT .................................................... 15
1.2.2. PET/CT trong ung th .................................................................... 18
1.2.3. FDG PET/CT trong ch n đoán và đi u tr ung th vòm mǜi h ng 21
1.3. FDG PET/CT MÔ PH NG L P K HO CH X TR UTVMH ...... 27
Ch

ng 2: Đ I T

2.1. Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U ............. 33

NG NGHIÊN C U .............................................................. 33

2.1.1. Tiêu chu n lựa ch n b nh nhân ...................................................... 33
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr .......................................................................... 33
2.2. PH

NG PHÁP NGHIÊN C U ........................................................ 34


2.2.1. Thi t k nghiên c u ........................................................................ 34
2.2.2. Các b ớc ti n hành ......................................................................... 34
2.3. X

LÝ S LI U .................................................................................. 45

2.4. Đ O Đ C NGHIÊN C U .................................................................. 45
Ch

ng 3: K T QU NGHIÊN C U ........................................................ 48

3.1. Đ C ĐI M B NH NHÂN NGHIÊN C U ........................................ 48
3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 48
3.1.2. Lý do vào vi n và th i gian phát hi n b nh .................................... 49
3.1.3. Đ c đi m đ i th và vi th .............................................................. 50

3.1.4. Phân giai đo n tr ớc ch p PET/CT ................................................ 52
3.2. K T QU CH N ĐOÁN GIAI ĐO N VÀ Đ C ĐI M H P THU FDG
B NH NHÂN UNG TH VÒM MǛI H NG TRÊN PET/CT .......... 54
3.2.1. K t qu ch n đoán u, h ch trên PET/CT ........................................ 54
3.2.2. Thay đổi k t qu ch n đoán giai đo n trên PET/CT....................... 60
3.2.3. Đ c đi m h p thu FDG (SUVmax)

b nh nhân ung th vòm ........ 67

3.3. FDG PET/CT TRONG MÔ PH NG L P K HO CH X TR ....... 72
Ch

ng 4: BÀN LU N ................................................................................. 76

4.1. Đ C ĐI M B NH NHÂN NGHIÊN C U ........................................ 76
4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 76
4.1.2. Tri u ch ng c năng ....................................................................... 77
4.1.3. Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a kh i u và h ch di căn ..... 78
4.2. VAI TRÒ C A FDG PET/CT TRONG CH N ĐOÁN GIAI ĐO N
VÀ Đ C ĐI M H P THU FDG

B NH NHÂN UNG TH

VÒM

MǛI H NG .......................................................................................... 82
4.2.1. K t qu ch n đoán u, h ch trên PET/CT ........................................ 82
4.2.2. Thay đổi k t qu ch n đoán giai đo n trên PET/CT....................... 84
4.2.3. Đ c đi m h p thu FDG (SUVmax) b nh nhân ung th vòm mǜi h ng.. 90

4.3. VAI TRÒ C A FDG PET/CT TRONG MÔ PH NG L P K HO CH
X TR CHO B NH NHÂN UNG TH VÒM MǛI H NG ............. 95
K T LU N .................................................................................................. 104
KI N NGH ................................................................................................. 106
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B
K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN
TÀI LI U THAM KH O
PH L C


DANH M C CÁC CH , KÝ HI U VI T T T

TT

Ph n vi t t t

Ph n vi t đ y đ

1

BTV

Biological target volume (Th tích đích sinh h c)

2

CT

Computed Tomography (Ch p cắt lớp vi tính)

3

CTV

Clinical target volume (Th tích lâm sàng)

4

EBV

Virus Epstein – Barr

5

FDG

Fluoro-deoxy-glucose

6

GTV

Gross tumor volume (Th tích kh i u thô)

7

IMRT

Intensive Modulated Radiation Therapy (X tr đi u

bi n li u)

8

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Ch p c ng h

ng t )

9

NPC

Nasopharyngeal cancer (Ung th vòm mǜi h ng)

10

PET

Positron Emission Tomography (Ch p cắt lớp bằng
b c x positron)

11

PTV

Planning target volume (Th tích l p k ho ch đi u tr )

12

SUV

Standardized Uptake Value (Giá tr h p thu chu n)

13

UCNT

Undifferentiated nasopharyngeal cancer (Ung th bi u
mô không bi t hóa)

14

UTVMH

Ung th vòm mǜi h ng

15

YHHN

Y h c h t nhân

16

WHO

World Health Organization (Tổ ch c Y t th giới)

DANH M C B NG
B ng
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
2.1.
2.2.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.

Tên b ng

Trang

Phân lo i giai đo n b nh ung th vòm mǜi h ng (AJCC-2010) .. 13
Đ chính xác c a FDG PET và PET/CT so sánh với CT và MRI
trong phát hi n di căn h ch cổ ...................................................... 23
Xác đ nh các th tích x tr ........................................................... 28
Các nghiên c u đánh giá vai trò c a FDG - PET và PET/CT
trong l p k ho ch x tr ............................................................... 31
Phân đ các bi n ch ng sớm ........................................................ 44
Phân đ các bi n ch ng mu n ...................................................... 45
Tuổi và giới c a nhóm b nh nhân nghiên c u.............................. 48
Lý do vào vi n .............................................................................. 49
Th i gian t khi có tri u ch ng đ n khi phát hi n b nh ............... 49
Đ c đi m v đ i th ...................................................................... 50
Đ c đi m vi th ............................................................................. 51
K t qu ch n đoán h ch cổ, xâm l n x ng ................................. 52
K t qu ch n đoán giai đo n u (T) tr ớc PET/CT ........................ 52
K t qu ch n đoán h ch cổ (N) tr ớc PET/CT............................. 53
K t qu ch n đoán di căn xa (M) tr ớc PET/CT .......................... 53
Phân lo i giai đo n b nh tr ớc PET/CT ....................................... 54
V trí u vòm ................................................................................... 54
Kích th ớc u vòm ......................................................................... 55
Tỷ l phát hi n h ch cổ, tổn th ng xâm l n x ng c a PET/CT... 55
V trí h ch cổ ................................................................................. 56
Kích th ớc h ch cổ ....................................................................... 57
Kh năng phát hi n h ch cổ c a PET/CT và CT/MRI ................. 57
Sự phù h p ch n đoán h ch cổ giữa PET/CT và CT/MRI ........... 58
S l ng h ch phát hi n trên PET/CT 27 b nh nhân có h ch (-)

trên CT ho c MRI ......................................................................... 59
V trí h ch phát hi n trên FDG PET/CT 27 b nh nhân có h ch (-)
trên CT ho c MRI ......................................................................... 59
Thay đổi k t qu ch n đoán u xâm l n (T) sau ch p PET/CT ..... 60


3.21.
3.22.
3.23.
3.24.
3.25.
3.26.
3.27.
3.28.
3.29.
3.30.
3.31.
3.32.
3.33.
3.34.
3.35.
3.36.
3.37.
3.38.
3.39.
3.40.
3.41.

So sánh kh năng phát hi n tổn th ng xâm l n x ng n n s c a
PET/CT và CT/MRI...................................................................... 61

Thay đổi k t qu ch n đoán h ch cổ (N) sau ch p PET/CT ........ 61
Thay đổi k t qu ch n đoán di căn xa (M) sau ch p PET/CT ...... 63
Thay đổi phân giai đo n sau ch p PET/CT .................................. 64
Giá tr h p thu FDG (SUVmax) theo v trí u vòm nguyên phát ..... 67
Giá tr SUVmax theo kích th ớc u.................................................. 68
Giá tr SUVmax c a u theo giai đo n T sau PET/CT ..................... 68
Giá tr SUVmax c a u b nh nhân có h ch và không có h ch ...... 69
Giá tr SUVmax c a u theo phân nhóm h ch th ng đòn .............. 69
Giá tr SUVmax c a u b nh nhân có s h ch khác nhau ............. 69
Giá tr SUVmax c a u nhóm có di căn và không di căn xa ............ 70
Giá tr SUVmax c a u theo giai đo n b nh..................................... 70
Giá tr SUVmax c a h ch theo v trí h ch ...................................... 70
Giá tr SUVmax theo kích th ớc h ch ............................................ 71
Giá tr SUVmax c a h ch BN có di căn xa và không di căn xa .. 71
Th tích x tr tr ớc và sau ch p PET/CT .................................... 72
K t qu tăng/gi m th tích x tr ................................................... 73
Li u h p th t i u và đáp ng sau đi u tr ..................................... 73
Li u h p th t i u và m t s mô lành xung quanh ........................ 74
M t s bi n ch ng sớm do x tr .................................................. 74
M t s bi n ch ng mu n do x tr ............................................... 75


DANH M C BI U Đ
Bi u đ

Tên bi u đ

Trang

3.1.

Phân b b nh nhân theo nhóm tuổi ................................................... 48

3.2.

S l

3.3.

Thay đổi ch n đoán u xâm l n (T) sau ch p PET/CT ....................... 60

3.4.

Thay đổi ch n đoán h ch (N) sau ch p PET/CT ............................... 62

3.5.

Thay đổi phân giai đo n tr ớc và sau PET/CT ................................. 65

3.6.

T

ng quan giữa SUVmax với kích th ớc u. ...................................... 68

3.7.

T

ng quan giữa SUVmax với kích th ớc h ch ................................. 71

ng h ch trên m i b nh nhân .................................................... 56


DANH M C HÌNH
Hình
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
3.1.

3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.

Tên hình

Trang

V trí u vòm mǜi h ng..................................................................... 3
Hình nh u vòm mǜi h ng .............................................................. 6
Phân chia các nhóm h ch vùng cổ .................................................. 7
Hình nh u vòm mǜi h ng trên CT ................................................. 8
Hình nh u vòm mǜi h ng và h ch cổ trên MRI ............................ 9
Hình nh PET toàn thân c a b nh nhân ung th vòm mǜi h ng ........ 10
Mô b nh h c ung th bi u mô không bi t hóa vòm mǜi h ng ..... 12
Nguyên lý c b n c a ghi hình PET ............................................. 16
B ph n ghi nh n tín hi u (detetor) trong PET ............................ 16
Cyclotron đ s n xu t đồng v phóng x phát positron ................ 17
Máy PET/CT ................................................................................. 18
Hình nh PET/CT u vòm .............................................................. 18
C ch t p trung 18FDG cao trong t bào ung th ........................ 20
Hình PET/CT phát hi n tổn th ng di căn x ng đa ổ ................ 26
Xác đ nh th tích BTV trên hình nh PET/CT mô ph ng ............ 29
Hình nh l p k ho ch x tr đi u bi n li u .................................. 30
Máy PET/CT Biograph 6 .............................................................. 36
C đ nh vùng đ u cổ b nh nhân bằng m t n dẻo ........................ 37

PET/CT mô ph ng với h th ng đ nh v laser 3 chi u ................. 38
Xác đ nh th tích GTV trên hình CT và BTV trên hình PET/CT. 40
L p k ho ch x tr trên hình nh PET/CT mô ph ng .................. 40
Máy x tr gia t c Primus M5052 ................................................. 41
B nh nhân đ c đi u tr bằng máy x tr gia t c .......................... 42
U sùi thành vòm qua n i soi tai mǜi h ng .................................... 50
Hình nh mô b nh h c ung th bi u mô không bi t hoá. ............. 51
Hình nh PET/CT: kh i u vòm thành vòm ph i ........................... 55
PET/CT phát hi n h ch di căn vùng cổ ph i. ............................... 58
PET/CT phát hi n tổn th ng xâm l n x ng n n s .................. 61
PET/CT phát hi n h ch di căn vùng cổ trái .................................... 62
PET/CT phát hi n h ch nhóm th ng đòn bên ph i. ................... 63
PET/CT phát hi n tổn th ng di căn xa vào x ng. .................... 64


3.9.
3.10.
3.11.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
4.11.

PET/CT thay đổi giai đo n b nh .................................................. 66
Hình nh PET/CT kh i u vòm ...................................................... 67
V GTV trên hình CT và BTV trên hình PET/CT ....................... 72
H ch di căn h th ng đòn trái..................................................... 83
PET/CT phát hi n tổn th ng u thành vòm trái xâm l n x ng. . 85
PET/CT phát hi n tổn th ng di căn đ t s ng L4. ....................... 87
Hình nh tổn th ng x ng trên CT và PET/CT ......................... 87
PET/CT phát hi n tổn th ng di căn vùng cổ hai bên ................. 89
Hình nh PET/CT kh i u vòm trên 2 b nh nhân .......................... 91
Hình nh k ho ch x tr 3D và các đ ng đồng li u ....................... 99
Hình nh k ho ch x tr IMRT và các đ ng đồng li u .................. 99
Hình nh không gian ba chi u .................................................... 100
Hình nh PET toàn thân tr ớc và sau đi u tr ............................. 101
Hình nh PET toàn thân tr ớc và sau đi u tr ............................. 103


1

Đ TV NĐ
Ung th vòm mǜi h ng (UTVMH) là tổn th

ng b nh lý ác tính c a

các t bào niêm m c và d ới niêm m c vùng vòm mǜi h ng. Đây là m t trong
những b nh ung th phổ bi n

n ớc ta và m t s n ớc vùng Nam Á nh

Trung Qu c, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore... T i Vi t Nam, UTVMH là
m t trong 8 b nh ung th th

ng g p và cǜng là b nh g p nhi u nh t trong

các b nh ung th vùng đ u cổ [54].
Nguyên nhân gây b nh UTVMH cho đ n nay v n ch a khẳng đ nh
đ

c. Các y u t nguy c là nhi m virus Epstein - Barr (EBV), y u t di

truy n và môi tr

ng s ng (thói quen hút thu c lá, u ng r

nhi m không khí, môi tr

u, ăn d a mu i, ô

ng...).

Ch n đoán b nh UTVMH th

ng dựa trên khám lâm sàng, các xét

nghi m c n lâm sàng, các kỹ thu t ch n đoán hình nh, ch n đoán gi i ph u
b nh. Tuy nhiên v n có th b sót h ch di căn, các tổn th

ng di căn xa. Kỹ

thu t ch p FDG PET/CT toàn thân cho hình nh chuy n hóa c a kh i u (hình
nh PET) k t h p hình nh c u trúc (hình nh CT), do đó có đ nh y, đ đ c

hi u và đ chính xác cao (96%, 94% và 95% [40]) trong ch n đoán ung th
vòm mǜi h ng, giúp ch n đoán chính xác h n giai đo n b nh, t đó giúp lựa
ch n ph
Ph

ng pháp đi u tr phù h p và hi u qu h n.
ng pháp đi u tr ung th vòm mǜi h ng ch y u là x tr ho c hóa

x tr đồng th i. Trong x tr , vi c xác đ nh đúng th tích chi u x là b ớc r t
quan tr ng. Thông th

ng vi c xác đ nh th tích chi u x đ

hình nh CT mô ph ng. Tuy nhiên, trong m t s tr
đ nh ranh giới u th

c thực hi n trên

ng h p trên hình CT xác

ng g p khó khăn, do đó xác đ nh th tích chi u x không

chính xác. G n đây m t trong những ng d ng c a hình nh FDG PET/CT là
dùng đ mô ph ng xác đ nh th tích chi u x . Hình nh FDG PET/CT mô


2
ph ng giúp xác đ nh th tích kh i u chính xác h n, t đó l p k ho ch x tr
đ t hi u qu đi u tr t t h n, h n ch các bi n ch ng do x tr [56].
Hi n nay

n ớc ta v n ch a có nghiên c u nào v đánh giá vai trò c a

FDG PET/CT trong ch n đoán giai đo n b nh và s d ng hình nh FDG
PET/CT mô ph ng cho l p k ho ch x tr b nh nhân ung th vòm mǜi h ng.
Chính vì v y chúng tôi ti n hành đ tài “Nghiên cúu vai trò của FDG
PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung
thư vòm mũi họng” nhằm m c tiêu:
1. Đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đo n và đặc
điểm hấp thu FDG ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng.
2. Đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong mô phỏng lập kế ho ch x
trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng.


3

Ch

ng 1

T NG QUAN TÀI LI U
1.1. UNG TH

VÒM MǛI H NG

1.1.1. D ch t h c, nguyên nhân và y u t nguy c
Ung th vòm mǜi h ng (nasopharyngeal carcinoma: NPC) là lo i ung
th hay g p nh t trong các ung th vùng đ u m t cổ. Theo GLOBCAN 2012,
t i Vi t Nam ung th vòm mǜi h ng đ ng hàng th 5

nam giới với tỷ l

mắc b nh chu n theo tuổi là 7,7/100.000 dân và hàng th 10
l 3,4/100.000 dân. M i năm có h n 5000 tr

ng h p ung th vòm mǜi h ng

mới mắc và h n m t n a s đó t vong vì căn b nh này [54].

U vòm mǜi h ng
Kh u cái
m m

Kh u cái c ng

nữ giới với tỷ

Vòm mǜi

Hình 1.1. Vị trí u vòm mũi họng
* Nguồn: theo Moo Y.H. (2015) [78]


4
Trên th giới b nh hay g p

mi n Nam Trung Qu c, Nam Á, Bắc Phi,

đang có xu h ớng tăng d n t i các n ớc trong Đông Nam Á, ít g p h n
châu Âu và châu Mỹ. Theo GLOBOCAN 2012, toàn th giới có 86.691

tr

ng h p mắc mới ung th vòm, 50.831 tr

ng h p t vong vì căn b nh

này trong năm 2012 [54].
Nguyên nhân gây b nh ung th vòm mǜi h ng đ n hi n nay v n ch a
th khẳng đ nh đ

c. Có 3 y u t nguy c chính:

Virus Epstein Barr (EBV): nhi u nghiên c u đã th y có m i liên quan
giữa UTVMH với EBV. T i Vi t Nam, nghiên c u c a Nghiêm Đ c Thu n,
Nguy n Đình Phúc cho th y gen EBV có m t
lo i ung th

96% các tr

ng h p UTVMH

bi u mô không bi t hoá (undifferentiated carcinoma of the

nasopharyngeal type: UCNT) [20], [23], [24], [25], [26]. M t s tác gi cho
rằng EBV có vai trò quan tr ng trong mô hình nghiên c u virus sinh ung th
và các xét nghi m đánh giá sự có m t c a EBV có m t giá tr nh t đ nh trong
ch n đoán, tiên l

ng và theo dõi b nh nhân UTVMH trong và sau đi u tr

[34], [39], [44], [91], [99]. Ngày nay, bằng nhi u kỹ thu t hi n đ i trong mi n
d ch h c và sinh h c phân t , ng

i ta th y sự có m t c a EBV trong các

b nh nhân UTVMH lo i ung th bi u mô không bi t hóa, đó là EBV typ A
(typ 1) với các gen EBNA 1, LMP 1-2 [6], [7].
Y u t di truy n: có tr

ng h p nhi u ng

i trong m t gia đình b mắc

b nh UTVMH. Bằng kỹ thu t hóa mô mi n d ch nhi u tác gi th y sự có m t
c a p53 và bcl2

các b nh nhân UTVMH lo i UCNT [42], [86], [111]. Ngoài

ra, còn nhi u d u n sinh h c khác nói lên vai trò di truy n c a t bào bi u mô
UTVMH đang đ

c nghiên c u.

Y u t môi tr

ng s ng: các thói quen nh hút thu c lá, u ng r

d a mu i, đồ ăn m c, sự ô nhi m không khí, môi tr
thu n l i cho b nh phát sinh.

u, ăn

ng là những y u t


5
1.1.2. Ch n đoán ung th vòm mǜi h ng
1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Giai đo n đ u các tri u ch ng c a b nh r t m nh t, kín đáo và d ch n
đoán nh m sang các b nh khác; khi các tri u ch ng đã rõ ràng thì b nh đã
giai đo n mu n. Ph n lớn các b nh nhân đ

c phát hi n

giai đo n đã có di

căn h ch vùng, di căn xa [2].
B nh th

ng đ

c bi u hi n bằng 5 tri u ch ng kinh đi n mà nhi u tác

gi đã mô t nh sau [1], [2] với chú ý là những tri u ch ng này th
hi n

ng xu t

cùng m t bên c th :
+ Ù tai.

+ Đau đ u âm , không thành c n và đau n a đ u.
+ Ng t mǜi không th ng xuyên, th nh tho ng kh t kh c d ch nhày l n máu.
+ Nổi h ch góc hàm (h ch Kuttner - là h ch chính nh n b ch huy t t

vòm và th

ng g p di căn sớm nh t).

+ Li t các dây th n kinh s não: tùy theo m c đ lan r ng và xâm l n
c a kh i u mà gây tổn th
th

ng các dây th n kinh s . Ban đ u có th ch tổn

ng m t ho c hai dây th n kinh (V, VI th

đ n giai đo n mu n h n có th tổn th

ng b tổn th

ng sớm nh t),

ng nhi u dây t o nên các h i ch ng

th n kinh nh : h i ch ng khe b ớm (li t dây III, IV, V, VI); h i ch ng đá
b ớm (Jacod): li t dây II, III, IV, V, VI (tê bì m t m t bên kèm lồi mắt, m
mắt, s p mi); h i ch ng xoang tĩnh m ch hang: li t dây III, IV, V, VI và đ y
lồi mắt; h i ch ng Grademigo - Launois: li t nhánh m t dây V và VI; h i
ch ng đ nh h mắt: li t dây II, III, IV, V, VI; h i ch ng l rách sau (Vernet):
li t dây IX, X, XI; h i ch ng lồi c u l rách sau (Collet - Sicart): li t dây IX,

X, XI, XII và th n kinh giao c m cổ; h i ch ng Garcin: li t 12 dây th n sinh
s và th

ng

cùng bên với u (trong tr

ng h p giai đo n quá mu n).


6
1.1.2.2. Thăm khám và các kỹ thuật cận lâm sàng chẩn đoán ung thư vòm
+ Soi vòm mǜi h ng gián ti p qua g
đây là ph

ng Hopkin (qua đ

ng pháp đ n gi n, rẻ ti n, d áp d ng

nhiên hi n nay ph

ng pháp này ít đ

ng mi ng):

các tuy n y t c s . Tuy

c s d ng do h u h t các c s y t

đ u có h th ng máy n i soi tai mǜi h ng.

+ N i soi vòm mǜi h ng bằng ng n i soi c ng: là ph
bi n

các c s y t chuyên khoa tai mǜi h ng, là ph

đánh giá tổn th

ng pháp phổ

ng pháp t t nh t giúp

ng trên đ i th (hình 1.2). Qua n i soi giúp nhìn th y u trực

ti p và d dàng sinh thi t u k c những vùng khó l y m nh sinh thi t nh góc
tr n và thành bên vòm.

L tai ph i

U vòm

Hình 1.2. Hình ảnh u vòm mũi họng (trong nội soi tai mũi họng)
* Nguồn: theo Moo Y.H. (2015) [78]

+ Khám h ch cổ di căn: h ch th

ng g p nh t là v trí góc hàm (h ch

Kuttner), có th m t bên ho c hai bên, m t đ chắc, nh n, ban đ u h ch nh
di đ ng, sau h ch lớn, nhi u h ch dính vào nhau t o thành kh i to chi m toàn
b máng c nh, có th lan xu ng h ch th

ng đòn.


7
S đồ phân chia các nhóm h ch vùng cổ nh sau (hình 1.3):

Hình 1.3. Phân chia các nhóm hạch vùng cổ: nhóm I (IA và IB): nhóm
hạch dưới cằm và dưới hàm; nhóm II (IIA và IIB): nhóm hạch cảnh trên;
nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa; nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới; nhóm
V (VA và VB): nhóm tam giác cổ sau
* Nguồn: theo Som P.M. (2000) [94]

+ Xét nghiệm tế bào: t i u (qu t l y t bào bong

vòm h ng ho c b m

sinh thi t kh i u rồi áp lam kính vào kh i b nh ph m, sau đó nhu m và đ c
tiêu b n) và t i h ch cổ (ch c hút l y t bào trực ti p t h ch rồi ph t lam
kính, nhu m và đ c tiêu b n) giúp đ nh h ớng ch n đoán.
+ Chẩn đoán mô bệnh học: là tiêu chu n vàng trong ch n đoán xác
đ nh b nh. Sinh thi t kh i u qua n i soi vòm h ng và sinh thi t h ch cổ l y
b nh ph m. Xét nghi m này không ch có giá tr ch n đoán xác đ nh b nh mà
còn giúp lựa ch n ph

ng pháp đi u tr b nh cǜng nh tiên l

qua phân lo i mô b nh h c và m c đ bi t hóa t bào kh i u.

ng b nh thông

8
+ Ch p X quang theo t th Hirtz, Blondeau là những ph
kinh đi n đ đánh giá s b tình tr ng x

ng pháp

ng n n s và các h xoang, cho

phép ch n đoán s b đ lớn và tình tr ng xâm l n c a kh i u nguyên phát,
hi n gi ít đ

c s d ng.

+ Ch p X quang phổi: nhằm phát hi n ổ di căn xa.
+ Siêu âm vùng cổ: siêu âm vùng cổ giúp đánh giá tình tr ng h ch cổ,
những h ch nh mà trên lâm sàng có th ch a s th y.
+ Siêu âm ổ b ng: đ

c ch đ nh th

ng quy đ tìm các ổ di căn xa vào

gan, h ch trong ổ b ng.
+ Ch p cắt lớp vi tính (CLVT) vùng đ u cổ cho phép đánh giá chính xác
có hay không sự xâm l n c a u vào n n s , vào các xoang vùng m t và các
khoang c nh h u cǜng nh vào não. C n ch p có c n quang với các lát cắt dày
3mm cho vùng vòm và 5mm đ i với vùng cổ đ tránh b sót các tổn th

ng

nh . Ngày nay, với sự phát tri n c a kỹ thu t x tr b nh nhân ung th trên máy
gia t c tuy n tính, hình nh CLVT ngoài m c đích ch n đoán thông th
đ

ng còn

c dùng đ mô ph ng l p k ho ch x tr cho b nh nhân UTVMH.

Hình 1.4. Hình ảnh u vòm mũi họng trên CT: hình ảnh CT lát cắt ngang
và cắt dọc cho thấy khối u thành vòm phải (mũi tên đỏ)
* Nguồn: theo Simon S.L. (2013) [96]


9
Ch p CLVT có u đi m cho phép đánh giá t t tổn th
x

ng n n s (các tổn th

ng tiêu v x

xác đ nh ranh giới các tổn th
+ Ch p c ng h

ng xâm l n

ng), tuy nhiên l i có h n ch là khó

ng ph n m m [96].

ng t (MRI) dùng thu c đ i quang t Gadolinium với

các lát cắt dày 3 - 5mm có l i th trong đánh giá tổn th
xâm l n vào vùng t y x

ng n n s , tổn th

ng các dây th n kinh s và sự

xâm l n c a t bào ung th vào h h ch b ch huy t

Hình nh MRI lát cắt ngang và cắt
d c (xung T1) cho th y kh i u thành
vòm trái xâm l n vào khoang c nh
h u (mǜi tên đ ).

ng ph n m m, sự

vùng cổ [96].

Hình nh MRI lát cắt ngang và cắt
d c (xung T2) cho th y h ch cổ trái
(mǜi tên vàng).

Hình 1.5. Hình ảnh u vòm mũi họng và hạch cổ trên MRI
* Nguồn: theo Simon S.L. (2013) [96]

10
+ Các kỹ thu t y h c h t nhân (YHHN):
- X hình x
xâm l n x

ng và SPECT vùng đ u cổ nhằm phát hi n tổn th

ng n n s và di căn x

ng

ng.

- Ch p FDG PET/CT toàn thân: đây là kỹ thu t mới và hi n đ i, là
ph

ng pháp ch p k t h p hình nh chuy n hóa PET với hình nh c u trúc

c a CT nên khắc ph c đ

c h n ch c a CT (trong đánh giá tổn th

ng ph n

m m) và h n ch c a PET (xác đ nh v trí gi i ph u). FDG PET/CT có l i th
h n MRI trong đánh giá di căn h ch cổ [81]. Không những th , ch p FDG
PET/CT toàn thân ngoài giúp đánh giá chính xác kh i u, m c đ lan r ng c a
u, di căn h ch cổ đồng th i xác đ nh đ

c các di căn xa, giúp đánh giá giai

đo n b nh chính xác h n [8], [9], [11], [13], [14], [29].

Hình 1.6. Hình ảnh PET toàn thân của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng: khối
u nguyên phát với SUVmax =10,2. Di căn hạch cổ hai bên, hai phổi và xương
* Nguồn: theo Aravind M. (2014) [29]


11
+ Xét nghi m mi n d ch tìm virus Epstein Barr nh IgA/VCA (kháng
nguyên v ), IgA/EA (kháng nguyên sớm), IgA/EBNA (kháng nguyên nhân)
có ý nghĩa v m t sàng l c và ch n đoán [99].
+ Xét nghi m sinh h c phân t PCR (polymerase chain reaction) t bào
c n (t bào d ch súc h ng) với ý nghĩa sàng l c b nh.
+ Đ nh l

ng DNA EBV huy t t

giá tr ch n đoán, tiên l

ng tr ớc đi u tr và sau đi u tr có

ng b nh và theo dõi tái phát [42], [91], [99].

+ Các xét nghi m công th c máu, sinh hóa, đi n tim... đánh giá tình
tr ng toàn thân.
1.1.2.3. Phân loại mô bệnh học
Phân lo i mô b nh h c theo Tổ ch c Y t th giới (World Health
Organization: WHO) đ
thay đổi, đã đ

c công b năm 1978. H th ng phân lo i này có

c c p nh t vào năm 1991 và năm 2005. Theo phân lo i c a

WHO năm 2005, ung th bi u mô vòm h ng v n chia làm 3 nhóm nh ng có
sự thay đổi d ới nhóm [115].
+ Ung th bi u mô d ng bi u bì s ng hóa.
+ Ung th bi u mô d ng bi u bì không s ng hóa bao gồm 2 d ới nhóm
bi t hóa và không bi t hóa.
+ Ung th bi u mô v y t bào basaloid.
Trong các lo i trên thì k t qu nhi u nghiên c u t i Vi t Nam cho th y:
ung th bi u mô không bi t hóa chi m đa s t 80-90%. Ung th bi u mô v y
không s ng hóa, ung th bi u mô v y s ng hóa và các lo i khác chi m tỷ l ít
h n [2], [3], [20], [23]. Ung th bi u mô không bi t hóa là lo i ung th khá
nh y c m với x tr và hóa ch t, tuy nhiên lo i ung th này th
sớm, ti n tri n nhanh vào h b ch huy t, x

ng, phổi, gan…

ng có di căn


12

Hình 1.7. Mô bệnh học ung thư biểu mô không biệt hóa vòm mũi họng
Hình ảnh tế bào u nhân lớn, không đều, hình dài, hình thoi, hạt nhân rõ,
rải rác nhân chia; đa số tế bào u sắp xếp thành đám
* Nguồn: theo Zhi L. (2014) [115]

1.1.2.4. Chẩn đoán phân loại TNM
Theo h th ng phân lo i c a H i ung th Hoa kỳ (AJCC 2010) [27] phân
lo i TNM nh sau:
+ T: Kh i u nguyên phát
Tx: Không th đánh giá đ

c kh i u nguyên phát.

T0: không có bằng ch ng c a kh i u nguyên phát.
Tis: ung th bi u mô t i ch (in situ).
T1: U giới h n trong vòm h ng ho c có th xâm l n khoang mi ng/h c
mǜi nh ng không lan vào khoang c n h u.
T2: kh i u xâm l n khoang c n h u.
T3: kh i u xâm l n vào các c u trúc x

ng và/ho c các xoang c nh mǜi.

T4: kh i u xâm l n n i s và/ho c các dây th n kinh s não, h h ng,
h c mắt, ho c xâm l n vào h thái d

ng/khoang c nhai.

+ N: H ch vùng
Nx: không th đánh giá đ

c h ch lympho vùng.

N0: không có di căn h ch lympho vùng
N1: 1 hay nhi u h ch cổ cùng bên, đ

ng kính  6cm, trên h th

ng đòn.


13
N2: h ch cổ hai bên đ
N3: h ch cổ có đ
N3a: h ch có đ

ng kính  6cm phía trên h th

ng kính  6cm và/ho c h ch th

ng đòn.

ng đòn.

ng kính  6cm.

N3b: h ch h th

ng đòn.

+ M: Di căn xa
M0: ch a có di căn xa.
M1: có di căn xa.
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng (AJCC-2010)
Giai đo n I

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N0

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Giai đo n IVB

T b t kỳ

N3

M0

Giai đo n IVC

T b t kỳ

N b t kỳ

M1

Giai đo n II

Giai đo n III

Giai đo n IVA

* Nguồn: theo AJCC (2010) [27]

Vi c phân chia giai đo n giúp cho các nhà lâm sàng có chi n l

c đi u

tr h p lý cǜng nh dự đoán v đáp ng đi u tr , th i gian tái phát và th i gian
s ng thêm. Tỷ l s ng thêm 5 năm sau đi u tr đ t 80 - 90%
II, 30 - 40%

giai đo n III, 15%

giai đo n IV [5], [10], [34].

giai đo n I và