KỸ THUẬT PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC SỰ CỐ Y KHOA (Route cause analysis)

KỸ THUẬT PHÂN TÍCH
NGUYÊN NHÂN GỐC SỰ CỐ Y KHOA
(Route cause analysis)


1. MỤC ĐÍCH
 Xác định nguyên nhân chính dẫn đến SCYK

 Đề xuất giải pháp can thiệp phù hợp


2. KHÁI NIỆM PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC
(route cause analysis)
1. Phân tích nguyên nhân gốc (Root
Cause Analysis – RCA) là phương pháp
nhằm xác định các nguyên nhân gốc
gây ra SCYK và đưa ra những hành
động khắc phục thích hợp để phòng
ngừa SCYK hiệu quả.


2. KHÁI NIỆM PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC
(route cause analysis)
2. Nguyên nhân gần (nguyên nhân trực tiếp). Những
ví dụ về các nguyên nhân trực tiếp: con người ( làm
tắt, làm gộp, làm sai qui trình, quên, bất cẩn…)
3. Nguyên nhân tiềm ẩn ( nguyên nhân gốc rễ): khó
thấy nhưng không được khắc phục sẽ tiếp tục gây
ra sự cố tương tự ( gọi là nguyên nhân gốc rễ).
4. Lỗi cá nhân và lỗi hệ thống: Lỗi cá nhân thường là
nguyên nhân gần, lỗi hệ thống thường là nguyên

nhân tiềm ẩn.


3. SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC
(route cause analysis diagram)
1. Sơ đồ xương cá – FISHBONE DIAGRAM
(Kauro Ishikawa đại học Tokyo)
2. 5Ws: Hỏi 5 câu vì sao cho đến khi
tìm được nguyên nhân gốc


8. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC
(route cause analysis)
Do thiết bị vật liệu

Do người thực hiện
Tại sao
Tại sao

Sự cố
đã xảy
ra

Do chính sách quản lý
Môi trường công việc
Kỹ thuật xương cá – FISH BONE

(Kauro Ishikawa đại học Tokyo)

8. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC
(route cause analysis)
Kỹ thuật 5W

ĐDV
đưa
NB uống nhầm
thuốc
nhầm
cho NB
thuốc

Khoa
Dược
cấp
nhầm
thuốc

ĐDHC
sao
nhầm
thuốc

Lỗi hệ
BS thống
viết
chữ
xấu

VÍ DỤ: MINH HỌA MỘT TRƯỜNG

HỢP NHẦM THUỐC


NGUYÊN NHÂN CÁC CA BỆNH SÓT GẠC TRONG VẾT MỔ
Những 'cái quên' chết người của bác sĩ | Khỏe 360 | Báo ...
“Quên” gạc trong bụng bệnh nhân suốt 15 năm.
Đình chỉ công tác kíp mổ quên gạc trong bụng ... - MegaFun
Trước thông tin miếng gạc sót trong bụng bệnh nhân sau mổ 8 tháng, bác sĩ
... khoảng 1 tháng, bệnh nhân P. thường cảm thấy đau, sưng ở ngay vết mổ
Nữ giáo viên suýt chết vì bác sĩ quên gạc trong bụng ...
megafun.vn/.../nu-giao-vien-suyt-chet-vi-bac-si-quen-...
Bác sĩ bệnh viện Bạch Mai quên gạc trong bụng bệnh nhân
vietbao.vn/Xa-hoi/Bac-si-benh...trong.../157/
Những sự cố “quên” dụng cụ trong người bệnh nhân sau ...
Jan 17, 2013 - Đến khi chuyển đến cấp cứu tại BV Trưng Vương, các BS đã
phát hiện một miếng gạc còn nằm trong bụng, dưới vết mổ của bệnh nhân
Những vụ bác sĩ quên, nhầm khó tin ở Việt Nam | Bệnh viện ...
kienthuc.net.vn/.../nhung-vu-bac-si-quen-nham-kho-ti...
Suýt chết vì bác sĩ quên gạc trong bụng - Xã hội - Zing.vn
Aug 29, 2010 - Suýt chết vì bác sĩ quên gạc trong bụng ... Cục gạc bị
bỏ quên sau ca mổ ... Vì vết mổ có nhiều dịch mủ, ngày 6/12/2009, chúng
tôi có chỉ định ..


8. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC
(route cause analysis)
Trang thiết bị
5. Đóng gói
sai cơ số
6. Gạc không có dây

phản quang

Người thực hiện
1. Đếm
nhầm gạc
2. Không kiểm soát
gạc đưa vào PM

Quên
gạc
trong vị
trí mổ

3. Áp lực
quá tải

7. KT & giám
sát yếu

4. Thiếu nhân lực

Phương pháp quản lý

Môi trường công việc
VÍ DỤ: MINH HỌA MỘT TRƯỜNG HỢP SÓT GẠC


CA BỆNH 1: NHẦM TÊN NB CÓ PT
Hai BN cùng họ tên, cùng tuổi, nằm cùng 1 phòng.
BN A đã có hai con, bị rong huyết do u xơ tử cung,

đã làm đầy đủ thủ tục mổ cắt tử cung. BN B bị
rong huyết chưa rõ nguyên nhân và đang điều trị
hiếm muộn. Khi ĐDV thông báo BN A đi phẫu
thuật thì BN A không có ở phòng. BN B thấy gọi
đúng họ tên và tuổi của mình đã đi theo ĐDV lên
phòng mổ. Kíp mổ đối chiếu bệnh án thấy đúng
họ, tên, tuổi BN nên đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung!.

THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP


CA BỆNH 2. NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH
Điều dưỡng ở khoa phẫu thuật nhận máu tại
ngân hàng máu, vào thời điểm đó, có hai túi máu
của hai BN cùng tên Lan nhưng ở hai khoa khác
nhau. Nhân viên ngân hàng máu đưa túi máu của
BN Lan khoa khác. Điều dưỡng nhận về khoa và
BS thử phản ứng chéo thấy hơi ngưng tụ nhưng
cho là không có vấn đề gì và cho truyền. Phản
ứng truyền máu xảy ra và bệnh nhân tử vong!.
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP


CA BỆNH 3: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT
Sáng 18-4, hai BN được đưa vào phòng chờ mổ. Ông
Neang Phan (Việt kiều Campuchia) bị bệnh u phổi, có chỉ
định gây mê tĩnh mạch đặt stent phổi.
Bn Võ Tấn Phấn (An Giang) u xơ tiền liệt tuyến, có chỉ định
cắt đốt tiền liệt tuyến, chỉ gây tê. Khi KTV gây mê gọi tên
ông Phan, thì ông Phấn nghe nhầm tên nên đã theo KTV

vào phòng mổ và đã được gây mê!.
Lúc đó ở phòng mổ khác, bác sĩ phẫu thuật đi tìm
ông Phấn. Một lúc sau mới phát hiện ông Phấn đang được
gây mê ở phòng mổ khác.
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP


CA BỆNH 5: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT


CA BỆNH 5: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT
Tử vong vì bị bác sỹ truyền nhầm... máu
- Bệnh nhân mang nhóm máu O, nhưng vì xét nghiệm thành nhóm máu AB, bác sỹ đã “hồn nhiên”
truyền nhầm nhóm máu cho bệnh nhân, dẫn đến tử vong.
Mang nhóm máu O, bị truyền nhóm máu AB
Trong các ngày từ 22- 24/11, TAND huyện Thanh Trì, Hà Nội đã đưa ba bị cáo là các bác sỹ, kỹ thuật viên ra
xét xử tội “Vi phạm quy định về chữa bệnh”.
Ba bị cáo bị đưa ra xét xử là bác sỹ Trần Thị Xuân Dung (SN 1962, trú tại thị trấn Văn Điền, huyện Thanh Trì,
Hà Nội), bác sỹ Nguyễn Thị Tường Vân (SN 1957, trú tại phường Hàng Bài, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội) và kỹ
thuật viên Nguyễn Thị Thu Hà (SN 1982, trú tại xã Tả Thanh Oai, huyện Thanh Trì, Hà Nội), Cty CP dịch vụ y tế
Việt Nam.
Tại tòa, đại diện của Bệnh viện đa khoa Thanh Trì, Hà Nội, ông Tạ Xuân Sơn, Giám đốc Bệnh viện và các nhân
chứng đều có mặt.
Trước đó, vào ngày 19-10-2009, bà Nguyễn Thị Vinh (SN 1957, trú tại phường Hoàng Liệt, quận Hoàng Mai,
Hà Nội) vào cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa Thanh Trì trong tình trạng sức khỏe suy sụp. Đến ngày 21-10-2009,
theo y lệnh, bệnh nhân Vinh được đưa đi làm các xét nghiệm.
Nguyễn Thị Thu Hà, kỹ thuật viên khoa Xét nghiệm được bác sỹ Trần Thị Xuân Dung (là Trưởng khoa) phân
công làm xét nghiệm xác định nhóm máu cho bệnh nhân Vinh.
Đúng quy trình, chị Hà phải xét nghiệm máu theo phương pháp hồng cầu mẫu, nhưng chỉ làm xét nghiệm máu
1 lần theo phương pháp huyết thanh mẫu để định nhóm máu của bệnh nhân Vinh và cho kết quả, máu của

bệnh nhân Vinh thuộc nhóm AB.
Hà đã không cho bệnh nhân làm xét nghiệm theo phương pháp hồng cầu mẫu.
Tiếp đó, Hà đóng dấu vào phiếu xét nghiệm của bệnh nhân Vinh với kết luận, bệnh nhân có nhóm máu AB. Sau
khi có kết quả xét nghiệm, bác sỹ Dung đã không kiểm tra lại kết quả xét nghiệm của kỹ thuật viên Hà đã làm
mà ký ngay vào phiếu xét nghiệm xác nhận nhóm máu của bệnh nhân Vinh là nhóm máu AB.

Nguồn: />

CA BỆNH 6: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT

Xin cảm ơn


CA BỆNH 6: NHẦM TÊN NGƯỜI BỆNH CÓ PT
Để bệnh nhân rớt từ trên bàn thủ thuật xuống đất.
Đến sáng 12/9, ông Hứa Phước (sinh năm 1920) vần còn hôn mê,
phải thở máy và tiên lượng bệnh rất nặng. Con trai ông cho biết,
khoảng 2h sáng ngày 9/9, gia đình đưa ông vào khoa cấp cứu
bệnh viện Bình Dân vì ông bị bí tiểu. Nhân viên đưa ông đi đặt
ống thông tiểu và không cho người nhà đi theo phụ giữ giúp. Sau
đó, ông đã bị ngã té úp mặt từ trên bàn làm thủ thuật xuống đất,
chảy máy, mặt sưng húp, bất tỉnh. Ngày 12/9, bệnh viện đã thừa
nhận nhân viên của bệnh viện đã có lỗi. Về nguyên tắc, khi làm
thủ thuật phải có hai nhận viên nhưng lúc đó chỉ có một người mà
vẫn máy móc không cho người nhà vào phụ giúp. Kết quả chụp
CT scanner cho thấy ông bị chấn thương sọ não. Bệnh viện cho
biết sẽ chịu mọi phí tổn liên quan đến điều trị chấn thương sọ não
cho ông Phước.
Nguồn: />