ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC
THẨM TÁCH MÁU LƯU LƯỢNG THẤP KÉO
DÀI (SLED) Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BS.CKII DƯƠNG PHƯỚC ĐÔNG
Đơn vị công tác: Bệnh viện Đa khoa kiên Giang

TP. HCM, ngày 30 tháng 3 năm 2018


NỘI DUNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt vấn đề

 Tổn thương thận cấp(1):
• 35% - 65% bệnh nhân nằm
hồi sức.
• Tử vong 50%
• 70% cần phải lọc máu
 Có hai phương thức lọc máu
thường sử dụng: IHD và CRRT

 Cả hai đều có nhược điểm
(1)Philip O'Reilly,Ashita Tolwani (2005), "Renal Replacement Therapy III: IHD, CRRT, SLED", Critical care clinics, 21 (2), pp. 367-378.
Nguồn hình: Bài giảng CME điều trị thay thế thận liên tục và thay huyết tương cơ bản của bộ môn Hồi sức cấp cứu, tháng 8 năm 2016
IHD: Intermittent hemodialysis, CRRT:Continuous renal replacement therapy


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt vấn đề

 Năm 1998, xuất hiện phương thức thẩm tách
máu lưu lượng thấp kéo dài (SLED)
 Ưu điểm(1):
• Thực hiện trên máy IHD với thời gian lọc
máu khoảng 6 - 12 giờ
• Biến chứng tụt huyết áp thấp tương đương
CRRT
• SLED chi phí thấp hơn, ít tốn nhân lực, ít tốn
thời gian hơn CRRT
 SLED sử dụng rộng rãi trong các khoa hồi sức
trên thế giới
(1) Tolwani A J, Wheeler T S, Wille K M (2007), "Sustained Low-Efficiency Dialysis". Acute Kidney Injury, Vol. 156, Karger. 320–324.
IHD: Intermittent hemodialysis, CRRT:Continuous renal replacement therapy


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt vấn đề

Nghiên cứu Kovacs 2017 trên 1564 bệnh nhân trong 18
nghiên cứu(1)

Phục hồi chức năng thận RR 0,87
(95% CI 0,63 – 1,20); p = 0,39

Tỷ lệ tử vong RR 1,21 (95%
CI 1,02 – 1,43); p = 0,03

(1) Kovacs B, Sullivan KJ, Hiremath S, et al. (2017), "The effect of sustained low efficient dialysis versus continuous renal replacement
therapy on renal recovery after acute kidney injury in the intensive care unit: A systematic review and meta‐analysis", Nephrology.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu

1. Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của phương
thức SLED:
Thay đổi dấu hiệu sinh tồn sau khi lọc.
Thay đổi các thông số BUN, creatinin, kali, natri sau lọc.
2. Khảo sát các biến chứng liên quan đến quá trình thực
hiện SLED:
Tỷ lệ phải ngưng lọc, tỷ lệ đông màng
Tỷ lệ biến chứng chảy máu
Tỷ lệ hạ huyết áp

BUN: Blood Urea Nitrogen


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

• Bệnh nhân > 16 tuổi, chẩn đoán TTTC theo
KDIGO (2012), có chỉ định lọc máu, sử dụng
phương thức SLED theo quy trình của bệnh
viện Chợ Rẫy.
Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân có thai
• Bệnh nhân có tổn thương não cấp
• Bệnh nhân có suy gan cấp


PHƯƠNG PHÁP VÀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát tiến
cứu
 Phương pháp tính cỡ mẫu:
• Công thức ước lượng tỷ lệ:
• Z: trị số từ phân phối chuẩn
• α : xác suất sai lầm loại 1
• p: tỉ lệ lượt lọc bị tụt huyết áp. p = 47,5% theo tác
giả Ponce(1) năm 2013.
• d: độ chính xác (hay sai số cho phép): +/-10%
n = 96
(1) Ponce D, Abrao J M, Albino B B, Balbi A L (2013), "Extended daily dialysis in acute kidney injury patients: metabolic and fluid con trol
and risk factors for death". PLoS One, 8(12), pp. e81697.


THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• Thời gian nghiên cứu:
 Nghiên cứu tiến hành từ tháng 8 2016 đến tháng 2 – 2017
• Địa điểm:
 Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Chợ Rẫy.


QUI TRÌNH LỌC MÁU SLED
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• Tốc độ dòng máu từ 70 - 350ml/phút.
• Tốc độ dịch thẩm tách: 300 - 350ml/phút.
• Tốc độ dịch lấy bỏ: tùy thuộc tình trạng
người bệnh từ 0 - 300 ml/giờ.
• Chống đông bằng heparin: tùy vào nguy cơ
chảy máu (theo phác đồ chống đông).
• Thời gian lọc máu: 6 - 12 giờ trong 1 ngày


XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ Y ĐỨC
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Xử lý Số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0
Vấn đề y đức
• Đây là nghiên cứu quan sát, tiến cứu
không vi phạm vấn đề y đức.
• Đề cương nghiên cứu đã được trình cho
Hội đồng Y Đức trường ĐHYDTPHCM theo
qui trình xét duyệt đầy đủ
thông qua.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân ≥16 tuổi nhập ICU bị TTTC

Có chỉ định lọc máu
(SLED)
có
Có tiêu chuẩn
loại trừ
không
Tiến hành lọc máu (SLED)

Thu thập số liệu theo mẫu:
Lâm sàng, Cận lâm sàng
Theo dõi BN lọc máu
Thu thập số liệu theo từng thời điểm
Tổng kết
Số lần lọc máu, số màng lọc, các biến chứng
của lọc máu, tỉ lệ tử vong, số lượng máu truyền

không

Loại khỏi nghiên cứu

có


ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Kết quả và bàn luận
Nữ
32%
Nam
68%






Nam 28 bệnh nhân, nữ 13 bệnh nhân, nam > nữ, p = 0,019
Fatema(1): bệnh nhân nam 67,4%, Kitchlu(2): bệnh nhân nam 67,6%
Tuổi trung bình : 51,22 ± 18,98 tuổi, thấp nhất 17, cao nhất 90.
Kielstein(3): 50,8 ± 3,6 tuổi, Kumar(4): 50,8 ± 15,6 tuổi

(1) Fatema K (2017), Bangladesh Medical Research Council Bulletin, 42 (1), pp. 14-20.
(2) Kitchlu A, et al. (2015), BMC nephrology, 16 (1), pp. 127.
(3) Kielstein JT, Eugbers C, Bode-Boeger SM, et al. (2010), Nephrology Dialysis Transplantation, 25 (5), pp. 1537-1541.
(4) Kumar VA, Craig M, Depner TA, et al. (2000), American Journal of Kidney Diseases, 36 (2), pp. 294-300.


ĐIỂM APACHE II VÀ SOFA
Kết quả và bàn luận

Tác giả

APACHE II

SOFA

Wu(1)

17,3 ± 5,4

7,5 ± 2,9

Albino(2)

32,1 ± 9,3

13,6 ± 2,7

Sun(3)

31,2 ± 7,1

12,9 ± 3,0

Mishra(4)

24,5 (18;28)

12 (10;15)

Chúng tôi

25,5 ± 4,15

12 (10;13)

(1) Wu VC, et al. (2010), The American Journal of Surgery, 199 (4), pp. 466-476.
(2) Albino BB, et al. (2015), Artificial organs, 39 (5), pp. 423-431.
(3) Sun Z, et al. (2014, Critical Care, 18 (2), pp. R70.
(4) Mishra SB, et al. (2016), Indian Journal of Critical Care Medicine, 20 (12), pp. 701.


PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẬN
Kết quả và bàn luận
Hồi phục
34%
Không hồi
phục
66%

• Wu(1): phục hồi chức năng thận là 34,2%
• Sun(2): tỷ lệ phục hồi chức năng thận là 32,5%
• Badawy(3): tỷ lệ phục hồi chức năng thận là
63,6% cao hơn của chúng tôi.

(1) Wu VC, et al. (2010), The American Journal of Surgery, 199 (4), pp. 466-476.
(2) Sun Z, et al. (2014), Critical Care, 18 (2), pp. R70.
(3) Badawy SS, et al. (2013), The Egyptian Journal of Cardiothoracic Anesthesia, 7 (2), pp. 69.


TỶ LỆ TỬ VONG
Kết quả và bàn luận
Tác giả

Tổng số BN

Số BN tử

Tỷ lệ (%)

vong
Schwenger(1)

115

57

49,6

Carvalho(2)

43

20

46,5

Wu(3)

38

18

47,3

Sun(4)

80

37

46,2

Albino(5)

75

58

78,3

Chúng tôi

41

20

48,7

(1) Schwenger V, et al. (2012), Critical Care, 16 (4), pp. 1.
(2) Carvalho C, et al. (2009), Port J Nephrol Hypert, 23 (3), pp. 257-260.
(3) Wu VC, et al. (2010), The American Journal of Surgery, 199 (4), pp. 466-476.
(4) Sun Z, et al. (2014), Critical Care, 18 (2), pp. R70.
(5) Albino BB, et al. (2015), Artificial organs, 39 (5), pp. 423-431.

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG
Kết quả và bàn luận
Các yếu tố nguy cơ

OR

95% CI

p

Điểm APACHE > 25

2,88

0,81 – 10,2

0,101

Sử dụng thuốc vận mạch

9,90

1,45 – 67,5

0,019

Điểm SOFA > 10

4,36

0,51 – 37,7

0,181

 Mishra(1) : điểm SOFA > 12 điểm, sử dụng thuốc vận
mạch, đái tháo đường.
 Fatema(2): dùng vận mạch tử vong cao hơn, p = 0,019
 Nguyễn Trường Sơn(3): sử dụng thuốc vận mạch, tổn
thương thận cấp giai đoạn muộn, điểm APACHE II > 25.
(1) Mishra SB, et al. (2016), Indian Journal of Critical Care Medicine, 20 (12), pp. 701.
(2) Fatema K, et al. (2017), BIRDEM Medical Journal, 6 (2), pp. 84-90.
(3) Nguyễn Trường Sơn (2016), Luận án chuyên khoa 2, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.


CÁC THÔNG SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU
Kết quả và bàn luận
Nghiên cứu
Kumar(1)

Qb

Qd

(ml/phút) (ml/phút)
200

300

Dịch lấy bỏ

3000/ngày
1915 ±

Thời gian
(giờ)
6-8

Feighen(2)

200

350

Albino(3)

200

300

300 - 500ml/giờ

6 hoặc 10

Mishra(4)

180

250

1500ml/ngày

6

Fatema(5)

120

300

2160 ± 500/ngày

6

Chúng tôi

200

300

300ml/giờ

6 - 12

1302/ngày

(1) Kumar VA, et al. (2000), American Journal of Kidney Diseases, 36 (2), pp. 294-300.
(2) Fieghen HE, Friedrich JO, Burns KE, et al. (2010), BMC nephrology, 11 (1), pp. 32.
(3) Albino BB, et al. (2015), Artificial organs, 39 (5), pp. 423-431.
(4) Mishra SB, et al. (2016), Indian Journal of Critical Care Medicine, 20 (12), pp. 701.
(5) Fatema K, et al. (2017), BIRDEM Medical Journal, 6 (2), pp. 84-90.

8


SỰ THAY ĐỔI DẤU HIỆU SINH TỒN
TRƯỚC VÀ SAU LỌC MÁU
Kết quả và bàn luận
Dấu hiệu sinh tồn

Trước lọc

Sau lọc

p

Mạch (lần/phút)

110 (100;120)

109 (103;115)

0,127

Nhịp thở (lần/phút)

25 (24;26)

25 (23;26)

0,428

Nhiệt độ (0C)

37 (37;37,5)

37 (37;37,5)

0,141

HAĐMTB (mmHg)

86,67 (83;87)

86,67 (83;90)

0,714

 Lonnemann(1): T0 dây dẫn giảm 5 ± 0,50C /18h, T0 cơ thể không đổi.
 Kumar(2): theo dõi HAĐMTB trước, trong và sau SLED, p = 0,12.
 Kielstein(3): theo dõi huyết động giữa SLED và CRRT, không khác biệt
HAĐMTB, tần số tim, cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống.
(1) Lonnemann G, et al. (2000), Nephrology Dialysis Transplantation, 15 (8), pp. 1189-1193.
(2) Kumar VA, et al. (2000), American Journal of Kidney Diseases, 36 (2), pp. 294-300.
(3) Kielstein JT, et al. (2004), American journal of kidney diseases, 43 (2), pp. 342-349.


SỰ THAY ĐỔI BUN, CREATININ, NATRI, KALI
Kết quả và bàn luận
Chỉ số

Trước lọc

Sau lọc

(n = 140)

(n = 140)

BUN (mg/dl)

53,40 ± 22,08

24,31 ± 8,05

0,0001

Creatinin (mg/dl)

3,16 ± 0,87

1,75 ± 0,49

0,0001

Natri (mmol/l)

133 (130;136)

135 (134;137)

0,0001

Kali (mmol/l)

3,8 (3,4;4,3)

3,5 (3,3;3,8)

0,0001






p

Chúng tôi: BUN giảm 55%, creatinin giảm 45%.
Chen(1): BUN trước lọc 23,9 mg/dl, sau lọc 10,87 mg/dl (giảm 55%).
Kielstein(2): urê sau lọc máu giảm 53%, creatinin sau lọc giảm 49,8%
Marshall(3): natri trước và sau lọc không khác biệt p = 0,5.
(137,6 ± 4,1 mmol/l vs 136,7 ± 3,4 mmol/l)

(1) Chen X, Ma Ta (2014), Medical Principles and Practice, 23 (2), pp. 119-124.
(2) Kielstein JT, et al. (2004), American journal of kidney diseases, 43 (2), pp. 342-349.
(3) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. (2001), Kidney international, 60 (2), pp. 777-785.


BIẾN CHỨNG VỀ KỸ THUẬT
Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu

Đông màng

khác

Renato(1)

15%

Tắc catheter 22,8%.

Marshall(2)

20%

ngừng lọc 34%

Fieghen(3)

9%

ngừng lọc 28%,

Fiaccadori(4)

2%

Không số liệu

Chúng tôi

1,42%

Tắc catheter 1,42%,
Ngừng lọc 0,71%

(1) Renato AC, et al. (2015), J Nephrol, 29 (3), pp. 401-409.
(2) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. (2001), Kidney international, 60 (2), pp. 777-785.
(3) Fieghen HE, et al. (2010), BMC nephrology, 11 (1), pp. 32.
(4) Fiaccadori E, et al. (2007), Nephrology Dialysis Transplantation, 22 (2), pp. 529-537.


BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT VÀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
Kết quả và bàn luận
Số lần lọc

Số lần biến

máu

chứng

140

1

0,71

Xuất huyết tiêu hóa

140

2

1,42

Hạ kali máu

140

27

19,2

Biến chứng
Xuất huyết da,
niêm mạc

Tỉ lệ %

 Xuất huyết: Fiaccadori(1) 6%, Marshall(2) 2/145 (1%)
 Hạ kali máu: Marshall(2) 0,48%, Albino(3) 10%, Sun(4) 38%
(1) Fiaccadori E, et al. (2007), Nephrology Dialysis Transplantation, 22 (2), pp. 529-537.
(2) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. (2001), Kidney international, 60 (2), pp. 777-785.
(3) Albino BB, et al. (2015), Artificial organs, 39 (5), pp. 423-431.
(4) Sun Z, et al. (2014), Critical Care, 18 (2), pp. R70.


BIẾN CHỨNG HẠ HA

Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu

Tổng số lượt

Số lượt lọc

lọc

tụt HA

Marshall (1)

145

25

17

Albino (2)

195

116

59

Fiaccadori(3)

185

45

24

Ponce(4)

1367

649

47,5

Fatema(5)

153

31

20,26

Chúng tôi

140

24

17,1

(1) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. (2001), Kidney international, 60 (2), pp. 777-785.
(2) Albino BB, et al. (2015), Artificial organs, 39 (5), pp. 423-431.
(3) Fiaccadori E, et al. (2007), Nephrology Dialysis Transplantation, 22 (2), pp. 529-537.
(4) Ponce D, et al. (2013), PloS one, 8 (12), pp. e81697.
(5) Fatema K, et al. (2017), BIRDEM Medical Journal, 6 (2), pp. 84-90.
HA: huyết áp

Tỷ lệ (%)


KẾT LUẬN
Kết luận

1. Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của SLED:
•

HAĐMTB, nhịp thở, mạch, T0 trước và sau lọc máu là
như nhau (p > 0,05).

•

BUN trước lọc 53,40 mg/dl, sau lọc 24,31 mg/dl, giảm
55% so với trước lọc (p = 0,001).

• Creatinin trước lọc 3,16 mg/dl, sau lọc 1,75 mg/dl,
giảm 45% so với trước lọc (p = 0,001).
• Kali trước lọc 3,8 mmol/l, sau lọc 3,5mmol/l, p = 0,0001.
HAĐMTB: huyết áp động mạch trung bình

KẾT LUẬN
Kết luận

1. Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng của SLED (tt)
• Natri trước lọc 133 mmol/l, sau lọc 135 mmol/l, p =
0,0001
• Qb = 200ml/phút, Qd = 300ml/phút, dịch lấy bỏ =
300ml/giờ. Thời gian lọc = 10 giờ, mỗi lượt lọc sử dụng
1 quả lọc. Tỷ lệ sử dụng heparin là 71,4%