đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYễN đìNH PHúC



ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT
KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để
ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOI GA
N

Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa
Mó s : 60.72.07

LUN VN THC S Y HC


Hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRN HIU HC





H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYễN đìNH PHúC


ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT
KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để
ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOI GA
N



LUN VN THC S Y HC








H NI - 2010
Lời cảm ơn

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân.
Nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn này.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Phó giáo sư - Tiến sỹ Trần Hiếu Học, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại, bệnh
viện Bạch Mai, người thầy tận tâm chỉ bảo tôi, cung cấp cho tôi những kiến
thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội
đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban chủ nhiệm, các bác sỹ, nhân viên khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai,
khoa Gây mê hồi sức, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, các
khoa Ngoại bệnh viện Việt Đức. Các thầy, các anh chị đồng nghiệp đã truyền
thụ những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học lâm sàng và
thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Vĩnh Phúc, Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện
Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, khoa Ngoại bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian vừa qua.
Tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi cả vật chất cũng như tinh thần trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2010
Bs. Nguyễn Đình Phúc
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố. Tôi xin
chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2010.

Tác giả luận văn


Nguyễn Đình Phúc



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan 3
1.1.1. Ống gan chung 3
1.1.2. Ống mật chủ 3
1.1.3. Mạch máu 4
1.1.4. Túi mật 5
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật 6
1.3. Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật 7
1.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính 8

1.4.1. Lâm sàng 8
1.4.2. Xét nghiệm 9
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh 10
1.4.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ 17

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính 19
1.5.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi 19
1.5.2. Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr 20
1.5.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 21
1.5.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kinh điển 22

1.6. Những nghiên cứu khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi 24
1.6.1. Trên thế giới 24
1.6.2. Ở Việt Nam 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Địa điểm nghiên cứu 27


2.2. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu 28
2.3.1. Phương pháp 28
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 28
2.3.3. Các nội dung nghiên cứu 28

2.4. Xử lý số liệu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1. Tuổi 36
3.1.2. Giới 37
3.1.3. Nghề nghiệp 38
3.1.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 40
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng 40
3.2.2. Các bệnh phối hợp 41
3.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 42
3.2.4. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 43
3.3. Điều trị trước phẫu thuật 48

3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 49

3.4.1. Tổn thương giải phẫu bệnh 49
3.4.2. Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50
3.5. Kỹ thuật mổ 51
3.6. Điều trị sau phẫu thuật 52
3.7. Kết quả phẫu thuật 53

3.7.1. Các biến chứng sau phẫu thuật 53


3.7.2. Kết quả cấy khuẩn dịch mật 53
3.7.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54
3.7.4. Kết quả siêu âm lại sau phẫu thuật 55

3.7.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật 55
3.7.6. Kết quả kiểm tra lại 56

Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp 57
4.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 58
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 58
4.2.2. Tiền sử phẫu thuật và bệnh phối hợp 59
4.2.3. Xét nghiệm 60
4.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 61

4.3.1. Siêu âm trước mổ 61
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính 63

4.3.3. Chụp cộng hưởng từ đường mật 65

4.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 66
4.5. Điều trị phẫu thuật khâu kín OMC sau khi lấy sỏi 70
4.5.1. Điều trị trước mổ 70
4.5.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật 70
4.6. Kết quả điều trị 77
4.6.1. Các biến chứng sau mổ 77
4.6.2. Siêu âm sau mổ 78
4.6.3. Thời gian nằm viện sau mổ 79
4.6.4. Kết quả sớm sau mổ và sau 1 tháng 79
KẾT LUẬN 81
KIẾN NGHỊ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC TỪ VIẾT TẮT

BC
Bạch cầu
HC
Hồng cầu
OGC
Ống gan chung.
OMC
Ống mật chủ.
DSP
Dưới sườn phải
GCOM
Giun chui ống mật.
CLVT
Chụp cắt lớp vi tính
CHTĐM

Chụp cộng hưởng từ đường mật
(Magnestic Resonance Imaging)
NSMTND
Nội soi mật tuỵ ngược dòng
(Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreatography)

TH
Trường hợp.
XQ
X- quang



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nhóm tuổi 36
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 37
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 38
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 40
Bảng 3.6. Các bệnh phối hợp 41
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm huyết học 42
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 42
Bảng 3.9. Hình ảnh siêu âm trước phẫu thuật 43
Bảng 3.10. Kích thước OMC trên siêu âm 44
Bảng 3.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 45

Bảng 3.12. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường mật 45
Bảng 3.13. Kích thước OMC trên CHTĐM 46
Bảng 3.14. Kích thước và số lượng sỏi OMC trên CHTĐM 46

Bảng 3.15. Điều trị trước phẫu thuật 48
Bảng 3.16. Tổn thương giải phẫu bệnh gặp trong mổ 49
Bảng 3.17. Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50
Bảng 3.18. Kỹ thuật mổ 51
Bảng 3.19. Số ngày điều trị thuốc kháng sinh, giảm đau và truyền dịch 52
Bảng 3.20. Các biến chứng sau phẫu thuật và xử trí 53
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54
Bảng 3.22. Kết quả siêu âm sau phẫu thuật 55
Bảng 3.23. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 55
Bảng 3.24. Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại 56
Bảng 3.25. Kết quả khám lại 56

Bảng 4.26. Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số tác giả 57



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 37
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38
Biểu đồ 3.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39
Biểu đồ 3.5. Các bệnh phối hợp 41



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan 5

Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan 6
Hình 1.3. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm 11
Hình 1.4. Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT 13
Hình 1.5. Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên CHTĐM 14
Hình 1.6. Hình ảnh sỏi OMC trên chụp đường mật tụy ngược dòng 15
Hình 1.7. Hình ảnh khâu kín OMC của J.L Henrrington và cộng sự 25
Hình 3.8. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm trước mổ 44
Hình 3.9. Hình ảnh sỏi OMC trên CHTĐM 47

Hình 4.10. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm 63
Hình 4.11. Hình ảnh sỏi OMC và sỏi túi mật trên phim chụp CLVT trước mổ 64
Hình 4.12. Sỏi đường mật chính đơn thuần trước mổ trên CHTĐM 66

Hình 4.13. Hình ảnh siêu âm lại sau mổ 79







5,6,11,13-15,25,36-39,41,44,47,63,64,66,79
1-4,7-10,12,16-24,26-35,40,42,43,45,46,48-62,65,67-78,80-99


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm,
tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các

tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại
bệnh viện Việt Đức, từ năm 1990 – 1998 trung bình mỗi năm có 429 BN mổ
sỏi mật [48]. Tại bệnh viện Bạch Mai, từ n
ăm 1980 – 1991 có 719 bệnh nhân
mổ sỏi mật [31]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1986 – 1991 có 628 bệnh
nhân mổ sỏi mật. Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian.
Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình thành
do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ
thấp hơn và do sỏi túi mậ
t rơi xuống. Còn ở Việt Nam và các nước trong khu
vực thì sỏi đường mật chính lại rất thường gặp, trong đó sỏi đường mật chính
ngoài gan đơn thuần chiếm một tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21 - 39,1% [12],
[17], [19], [31], [48]. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta chủ yếu là do
nhiễm khuẩn và ký sinh trùng.
Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay có nhiều phương
pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi m
ật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt
hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua
đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi. Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống
mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỷ lệ
nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật chính ngoài gan thường phối hợp v
ới
sỏi trong gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [31], [32], [38], [48].
Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật
nhiễm trùng, để chụp đường mật phát hiện sỏi sót sau mổ, lấy sỏi qua đường


2
hầm Kehr…Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân mất dịch mật sau mổ,
thời gian nằm viện dài, có thể có các tai biến, biến chứng như: rối loạn nước -

điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường mật, tụt Kehr, rò mật sau khi rút
Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng [77]. Để tránh những phiền phức
và những biến chứng do dẫn lưu Kehr gây ra, trên thế giới đã có nhi
ều tác giả
khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi trong những trường hợp khi đã
chắc chắn lấy hết sỏi, lưu thông dịch mật qua cơ Oddi xuống tá tràng bình
thường và không có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật trong [57], [61], [62], [67]
[68], [71], [72].
Ở Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng trong những năm gần
đây bởi Văn Tần ở bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Hoàng Bắc ở bệnh viện Chợ

Rẫy, Nguyễn Ngọc Bích ở bệnh viện Bạch Mai Các tác giả đều cho rằng
khâu kín ống mật chủ ngay có nhiều ưu điểm hơn so với đặt dẫn lưu Kehr [4],
[7], [50]. Tuy nhiên, số báo cáo còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề
này. Đó là lý do để chúng tôi nghiên cứu đề tài:
"Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật
chủ sau khi lấy sỏi để đi
ều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ".
Đề tài nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ
lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính
ngoài gan.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của
phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan
Đường dẫn mật ngoài gan bao gồm ống gan chung, ống mật chủ, ống
túi mật và túi mật. Ống gan chung và ống mật chủ gọi là đường mật chính
ngoài gan.
1.1.1. Ống gan chung (OGC)
Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan
phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thùy đuôi. Ống gan trái
nhậ
n mật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi. Hai ống này đi từ trong gan ra
và nằm trong rãnh ngang, tiếp nối nhau thành OGC ở trước chỗ chia đôi của tĩnh
mạch cửa, hơi chếch sang phải. OGC chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ xuống
dưới và hơi chếch sang trái có đường kính 4 - 5mm, dài 2 - 4cm, hay thay đổi
tuỳ theo từng người. Độ dài của OGC tuỳ thuộc vào sự gặp nhau của ống gan
phải và ống gan trái. Khi tới bờ trên khúc I tá tràng, OGC nhận ống túi mật để
hình thành ống mật chủ [28], [45].
1.1.2. Ống mật chủ (OMC)
- Đường đi: OMC tiếp theo OGC, đi ra phía sau khúc I tá tràng rồi đi sau
đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) và đổ vào nhú tá lớn ở khúc II
tá tràng cùng với ống tụy chính. OMC đổ chung với ống tụy chính thành bóng
gan tụy chiếm 50% trường hợp. Khi không có bóng gan tụy, OMC và ống tụy
chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai l
ỗ riêng biệt [45].
OMC chia thành 3 đoạn chính.
+ Đoạn sau khúc I tá tràng.


4
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
- Kích thước: OMC dài khoảng 5 - 6cm, đường kính 5 - 6mm, chỗ hẹp

nhất là ở bóng Vater, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng.
- Liên quan: đường mật chính ngoài gan bao gồm OGC và OMC từ hội lưu
của ống gan phải - trái đến cơ tròn Oddi. Đường này có 4 đoạn: 1. trong rốn gan;
2. trong cuống gan và mạc nối nhỏ; 3. sau tá tràng và sau tụy; 4. trong thành tá
tràng. Hai đoạn đầu của đường mật chính ngoài gan cùng với tĩnh mạch c
ửa, động
mạch gan, các bạch mạch và mạng thần kinh tạo nên cuống gan [28].
+ Trong rốn gan, các thành phần xếp theo ba bình diện: sau cùng là hai
ngành cùng của tĩnh mạch cửa, ở giữa là hai ngành cùng của động mạch gan
riêng, ở trước OGC được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
+ Trong mạc nối nhỏ, cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ,
sau cuống gan là khe Winslow. Các thành phần của cuống gan xếp thành hai
bình diện: phía sau là t
ĩnh mạch cửa, phía trước bên phải là OMC, bên trái là
động mạch gan riêng.
+ Sau tá tràng và đầu tụy: tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra
sau tụy; OMC chạy chếch sang phải. Tĩnh mạch cửa, OMC cùng khúc II tá tràng
tạo nên tam giác gánh - chủ. Động mạch vị - tá tràng đi qua tam giác này.
+ Trong thành tá tràng: ở bờ trái khúc II tá tràng OMC đi cùng với ống
Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ
vai trò điều hòa bài tiết dịch mật và dịch tụy xuống tá tràng.
1.1.3. Mạch máu
Cấp máu cho đường dẫn mật là các nhánh của động mạch túi mật. Tĩnh
mạch của đường dẫn mật là tĩnh mạch túi mật dẫn máu về tĩnh mạch cửa [45].


5

Hình 1.1. Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan [15]
1.1.4. Túi mật

Túi mật hình bầu dục, nằm trong rãnh dọc phải ở mặt dưới gan, dài 8 - 10cm,
rộng 3cm. Túi mật chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng cổ. Đáy
túi mật nằm trong khuyết túi mật của bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan và đối
chiếu trên thành bụng là chỗ gặp nhau của bờ dưới sườn phải và bờ ngoài cơ
thẳng to. Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ
lên, đôi khi nếp
phúc mạc dài tạo nên mạc nối gan - túi mật. Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi
mật có thể căng và giãn to được.
Vùng cổ túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ (bể Hartman), đây là nơi
sỏi hay dừng lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới OMC dài 3 - 4 cm, đường


6
kính trung bình 3 mm. Khi tới gần OGC thì ống túi mật chạy sát và dính vào
nhau một đoạn 2 - 3 mm sau đó đổ vào bờ phải của OGC [28], [45].

Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [15]
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật

- Gan: do tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn những chấm xanh.
Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng, sờ nắn
thấy mật độ gan chắc. Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình
ảnh xơ gan mạn tính, xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan
mật. Tế bào gan, ngoài tổn thương thoái hoá mỡ còn có tổn thương thoái hoá
kính. Trong các khoảng cửa, biểu mô của nhữ
ng ống mật tăng sinh dưới dạng
nhú lồi vào trong lòng ống mật. Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh
viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân.

7
- Túi mật: thường căng to trong tắc mật cấp tính, viêm dày, ít khi teo
nhỏ, có khi viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [13], [20], [31], [37].
- Đường mật: do tắc mật và nhiễm khuẩn nên toàn bộ đường mật
thường viêm dày và giãn to. Có trường hợp OMC giãn to như quai ruột, ít khi
thấy OMC không giãn. Thành OMC có khi dày đến vài mm và thường có
nhiều mạch máu tăng sinh, đôi khi có điểm hoại tử. Khi viêm đường mật nhẹ
thì dịch mật trong, khi nhiễm trùng đường mật nặng thì dịch mật đ
en, đục có
thể có mủ, giả mạc kèm theo [12], [38], [50], [55].
- Ổ bụng: do viêm nhiễm kéo dài nên các tạng xung quanh (tá tràng, dạ
dày, đại tràng) có thể có phản ứng dính vào quanh túi mật và vùng dưới gan
gây khó khăn cho viêc phẫu tích bộc lộ OMC, nhất là các trường hợp sỏi mật
mổ lại. Trong những trường hợp có viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc
thì trong ổ bụng có dịch mật [20], [38].
1.3. Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật

Ở người bình thường, dịch mật trong đường mật vô khuẩn. Nguyễn Thụ
(1991), lấy dịch mật chọc qua da ở tử thi trong vòng 6 giờ sau khi chết vì
bệnh lý khác trên 11 trường hợp không thấy trường hợp nào có vi khuẩn [53].
Các yếu tố chính duy trì tình trạng vô trùng của dịch mật là: cơ vòng Oddi, sự
lưu thông của dịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn của dịch mật.
Khi đường mật bị tắc ngh
ẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn sẽ xâm nhập
vào đường mật từ hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú
tá tràng. Măc dù tá tràng và hỗng tràng chỉ có một lượng nhỏ vi khuẩn Gram
dương nhưng nhiều loài vi khuẩn Gram dương và Gram âm khác sẽ phát triển
trong ruột non khi không có dịch mật. Tắc nghẽn một phần đường mật thường
kèm theo tình trạng nhiễm trùng hơn là tắc nghẽn đường mật hoàn toàn.

8
Nhiễm trùng dễ xảy ra khi có sự hiện diện của sỏi mật. Khi có sỏi trong
OMC, tỷ lệ dịch mật nhiễm trùng đến 90% trường hợp [27].
Theo các công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật trong sỏi mật
ở nước ta cho thấy: tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn ái khí cao từ 87,23 – 97,22%,
chủ yếu thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trong đó E.coli là loài hay gặp nhất,
ti
ếp đến là Proteus, Enterobacter, Klebsiella. Ngoài ra còn gặp các loài vi
khuẩn kỵ khí thuộc họ Bacteroidaceae và Clostridium, liên cầu đường ruột
Enterococcus, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), tụ cầu mủ
(Staphilococcus pyogenes) [12], [18], [21], [23], [37], [53], [56].
Để điều trị sỏi mật hiệu quả, cần phối hợp phương pháp loại bỏ sỏi gây
tắc nghẽn đường mật với điều trị nhiễm khuẩn đường m
ật. Theo các công
trình nghiên cứu của Nguyễn Thụ (1991), Lê Trung Hải (1996), Lê Thị Thiều
Hoa (1998), Trần Bảo Long (2005), vi khuẩn phân lập được trong dịch mật của
bệnh nhân còn nhạy cảm với gentamycin, kanamycin, cephalosporin thế hệ 3,
kháng sinh nhóm quinolon, metronidazole, ampicillin/sulbacstam, imipenem
[18], [21], [23], [38], [53].
1.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính
1.4.1. Lâm sàng
Sỏi đường mật chính ngoài gan có thể không gây ra triệu chứng lâm sàng
rõ ràng nếu sỏi không gây tắc mật và không có nhiễm trùng đường mật.
Sỏi đường mật chính ngoài gan thường gây ra nhữ
ng đợt tắc mật cấp tính
và nhiễm trùng đường mật, thể điển hình có các triệu chứng sau [6]:
* Cơ năng (Tam chứng Charcot):
+ Đau bụng: đau bụng vùng DSP, xuyên ra sau lưng, lan lên vai phải.
Mức độ đau thường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường

9
mật, làm áp lực đường mật tăng cao đột ngột. Cơn đau giảm đi khi dịch mật
lưu thông được.
+ Sốt: thường xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, do nhiễm khuẩn đường
mật, sốt cao 39 - 40
0
C, sốt thường kèm theo rét run, vã mồ hôi.
+ Vàng da, vàng mắt: xuất hiện muộn hơn đau và sốt, lúc đầu biểu hiện
vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng đậm cả da và niêm mạc. Vàng da
kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu.
Ba triệu chứng: đau DSP, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và
mất đi cũng theo thứ tự thời gian rồi lại tái diễn được Charcot mô tả đầ
u tiên
và tam chứng này mang tên ông.
* Thực thể:
- Da, niêm mạc mắt vàng: vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc vào tình trạng
tắc mật.
- Khám bụng: có thể thấy gan to, túi mật căng to khi có tắc mật. Đôi khi
túi mật viêm teo, ấn đau, dấu hiệu Murphy dương tính.
* Toàn thân:
- Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 - 39
0
C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận trong trường hợp nhiễm
khuẩn đường mật nặng: đái ít, vô niệu.
1.4.2. Xét nghiệm
- Xét nghiệm huyết học:
+ Số lượng bạch cầu tăng >10,0 G/L, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân

trung tính.
+ Tốc độ máu lắng tăng: > 10mm sau 1h và > 20mm sau 2h.


10
- Xét nghiệm sinh hóa máu:
+ Bilirubin máu tăng >19
μ
mol/l.
+ Men gan (SGOT và SGPT) tăng.
+ Men Photphartaza kiềm tăng >10 đv KA.
Trong những trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng có suy thận thì
urê máu và creatinin máu tăng cao.
- Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.3.1. Siêu âm trước mổ
Hiện nay, siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng
rộng rãi nhất để chẩn đoán sỏi mật vì có nhiều ưu điểm: kỹ
thuật đơn giản, chi
phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao.
Hình ảnh siêu âm dựa trên sự phản hồi của sóng âm cao tần, được tạo ra
tại nơi giao diện giữa 2 mô với 2 cấu trúc có đặc tính về âm học khác nhau.
Siêu âm chẩn đoán xác định có sỏi trong đường mật dựa vào: hình ảnh trực
tiếp của sỏi là hình tăng âm của sỏi nằm trong đường mật hoặ
c túi mật có kèm
bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp của sỏi là hình giãn đường mật phía
trên. Đối với trường hợp sỏi bùn, trên siêu âm có hình đậm âm không kèm
bóng cản. Nếu túi mật có sỏi thì trên siêu âm sẽ thấy hình ảnh sỏi di chuyển
khi thay đổi tư thế bệnh nhân [3], [9], [29], [35].
Siêu âm giúp xác định: vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong đường mật,

tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy.
Tuy nhiên, siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khả
o sát đường mật
ở người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ dưới 6mm, sỏi phần thấp OMC thì


11
khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng, đại tràng ngang che lấp, độ chính xác còn
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm [9], [16], [17], [27], [29], [35].
Ở Việt Nam, siêu âm được áp dụng để chẩn đoán sỏi mật từ những năm
80 của thế kỷ trước. Đến nay, siêu âm đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán sỏi mật. Theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự (1986), độ
nhạy của siêu âm trong chẩ
n đoán sỏi đường mật chính là 78% [3]. Tổng kết
của Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của siêu âm là
90% [42]. Theo nghiên cứu của Vũ Quang Ngọ (1990), độ nhạy của siêu âm
trong chẩn đoán sỏi đường mật là 89 - 93%, tuỳ thuộc vào vị trí của sỏi trong
đường mật [41].
Trong những năm gần đây, do sự tiến bộ của các máy siêu âm với độ
phân giải ngày càng cao và kinh nghiệm chẩn đoán của các bác sĩ siêu âm
cũng nâng cao nên siêu âm chẩn đoán sỏi mật ngày càng chính xác hơn. Theo
nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tại
Bệnh viện Việt Đức trong hai năm 1998 - 1999 của Nguyễn Duy Huề và Lê
Tuấn Linh thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là
95,9%, [35].

Hình 1. 3. Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm [36]


12

1.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (Chụp CLVT)
Chụp CLVT dựa trên nguyên lý: khi chiếu tia X vào cơ thể thì các mô
trong cơ thể hấp thu tia X với mức độ khác nhau, lượng tia X đi qua cơ thể
được đo bằng các đầu dò, nhờ máy vi tính xử lý và tạo ra hình ảnh.
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn,
có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn so với siêu âm, nhất là các
trường hợp sỏi nằm
ở phần thấp của OMC. Chụp CLVT giúp xác định chính
xác các tổn thương do các biến chứng của sỏi OMC gây ra như: viêm tụy cấp,
áp – xe đường mật, viêm phúc mạc mật. Để kiểm tra đường mật chính xác
hơn có thể sử dụng thêm thuốc cản quang bằng đường tiêm tĩnh mạch rồi
chụp. Ngoài ra, chụp CLVT còn cung cấp nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân
biệt sỏi mật với các nguyên nhân gây tắc mật khác nh
ư: ung thư đường mật,
ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater Chụp CLVT thường được chỉ định
trong trường hợp siêu âm đường mật không làm sáng tỏ được nguyên nhân
gây tắc mật [36].
Theo nghiên cứu của Lê Tuấn Linh thì chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi
đường mật chính ngoài gan có độ nhạy là 88,6% và độ đặc hiệu là 98,3%,
trong chẩn đoán sỏi trong gan có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 98,2%, trong
chẩn đoán sỏi túi mật có độ
nhạy là 91,7%, độ đặc hiệu là 95,1% [36].
Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ
có thai), thuốc cản quang có thể gây dị ứng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạn
chế. Chụp CLVT cũng khó phát hiện được sỏi trong trường hợp sỏi có kích
thước nhỏ hoặc sỏi có tỉ trọng thấp [36].


13

Hình 1.4: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT [36]
1.4.3.3. Chụp cộng hưởng từ đường mật (Chụp CHTĐM)
Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý: các phân tử trong tế bào và
tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau. Khi đưa vào cơ thể
một từ trường cực mạnh, chúng sẽ dao động ghi lại được các hình ảnh khác
nhau của các cơ quan, tổ chức [10].
Chụp cộng hưởng từ đườ
ng mật là phương pháp chẩn đoán sỏi mật tốt
nhất vì có nhiều ưu điểm [10], [22], [30], [64], [66], [70]:
- Cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy.
- Có giá trị chẩn đoán chính xác cao.
- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi.
- Phân tích cấu trúc của sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi ở
các vị trí trong gan và ngoài gan.
- Cho phép tạo nhiều m
ặt phẳng khác nhau trong không gian.