HỘI CHỨNG HELLP
BS. Nguyễn Quốc Tuấn
Đại học Y Dược Cần Thơ
ĐẠI CƯƠNG
(3) Số lượng tiểu cầu thấp (Low Platelet): tiểu cầu giảm
<150.000/mm3.
Trước khi được Weinstein mô tả một cách đầy đủ vào
Hội chứng HELLP có thể xảy ra đơn độc nhưng thường
năm 1982, những trường hợp bệnh nhân bò tiền sản giật
có liên quan đến tiền sản giật và sản giật (4-12% sản
có kèm theo tán huyết, rối loạn chức năng gan và tiểu
phụ tiền sản giật và sản giật có nguy cơ dẫn đến hội
cầu thấp đã được Prichard và cộng sự cùng với Chesley
chứng HELLP) (Padden, 1999). Khi không có tiền sản
mô tả trong y văn. Tuy nhiên, cho đến khi Weinstein
giật thì chẩn đoán hội chứng HELLP thường chậm trễ.
tổng hợp và mô tả đầy đủ các dấu hiệu này thì các
thầy thuốc lâm sàng mới có cái nhìn dễ dàng và nhanh
Hội chứng này gây nguy hiểm cho mẹ và thai nhi cho
chóng chẩn đoán hơn.
nên cần phải được chẩn đoán và điều trò sớm.
Hội chứng HELLP bao gồm 3 dấu hiệu sau:
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
(1) Tán huyết (Hemolysis): bất thường ở phết máu
Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên chẩn đoán
ngoại biên; bilirubin >1,2 mg/dL.
(2) Tăng men gan (Elevated Liver enzyme): SGOT
(AST) >72 UI/L và LDH >600 UI/L.
lâm sàng có thể khó khăn và thường trễ trung bình 8
ngày (Schroder và Heyl, 1993). Trong giai đoạn đầu,
sản phụ thường bò chẩn đoán lầm là viêm túi mật, viêm
17
dạ dày, viêm gan, bệnh lý tán huyết vô căn. Một nghiên
thai kỳ của những sản phụ có hội chứng HELLP đầy
cứu hồi cứu đã cho thấy rằng chỉ 2 trong 14 bệnh nhân
đủ trong vòng 48 giờ. Những trường hợp hội chứng
nhập viện được chẩn đoán đúng là hội chứng HELLP ở
HELLP một phần có thể theo dõi.
lần đầu (Schroder và Heyl, 1993). Chẩn đoán sớm hội
Dựa vào số lượng tiểu cầu (phân loại của Mississippi):
chứng HELLP sẽ giúp điều trò tốt hơn, vì thế nên làm
nhóm I: <50.000/mm3; nhóm II: 50.000-100.000/mm3;
xét nghiệm công thức máu và chức năng gan ở những
nhóm III: 100.000-150.000/mm3. Bệnh nhân thuộc
trường hợp sản phụ thấy mệt mỏi hoặc biểu hiện bệnh
nhóm I thường có nguy cơ cao hơn nhóm II và nhóm III.
giống như nhiễm siêu vi ở 3 tháng cuối thai kỳ.
Triệu chứng lâm sàng:
90% cảm thấy khó chòu.
65% đau thượng vò.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
NHỮNG BỆNH LÝ
NỘI KHOA VÀ
NGOẠI KHOA
31% nhức đầu.
30% nôn ói và ói.
Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ.
Nghén nặng.
Khám lâm sàng có thể bình thường: đau vùng hạ sườn
Ban xuất huyết vô căn.
phải thường ảnh hưởng đến 90% bệnh nhân; triệu
Viêm ruột thừa.
chứng phù thì không có giá trò lắm vì có thể thấy ở
Sỏi túi mật trong thai kỳ.
khoảng 30% sản phụ bình thường; cao huyết áp hoặc
Sỏi thận.
protein niệu có thể không có hoặc có ở mức độ nhẹ.
Loét dạ dày.
CẬN LÂM SÀNG
Viêm đài bể thận.
Lupus ban đỏ hệ thống.
Sỏi bàng quang.
Đònh lượng tiểu cầu có giá trò cao trong chẩn đoán hội
chứng HELLP. Hội chứng HELLP nên được nghi ngờ nếu
tiểu cầu luôn giảm trong thời gian chăm sóc tiền sản.
Viêm dạ dày-ruột.
BIẾN CHỨNG CỦA
HỘI CHỨNG HELLP
(Sibai, 2003)
Xét nghiệm D-dimer dường như cũng là một công cụ có
giá trò để chẩn đoán hội chứng HELLP trong những trường
hợp tiền sản giật. Nghiên cứu của Neiger R và cộng sự
(1995) cho thấy những trường hợp tiền sản giật có D-dimer
Xét trong 420 trường hợp bò hội chứng HELLP (Bảng 1).
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
dương tính có nguy cơ diễn tiến thành hội chứng HELLP
cao, những trường hợp này cần được theo dõi sát. Những
Chẩn đoán hội chứng HELLP
trường hợp có D-dimer âm tính thì có tiên lượng tốt hơn.
Những trường hợp có nguy cơ cao:
PHÂN LOẠI
HỘI CHỨNG HELLP
18
Tăng cân quá nhiều.
Đau vùng thượng vò, đau vùng hạ sườn phải.
Tiền sản giật nặng.
Dựa vào số lượng dấu hiệu xuất hiện (theo MEMPHIS):
Sản giật.
hội chứng HELLP một phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất
Điều trò thuốc hạ áp không hiệu quả.
thường) hoặc hội chứng HELLP đầy đủ (sẽ có nhiều
Xét nghiệm cần làm:
biến chứng cho mẹ và con hơn). Do đó, nên chấm dứt
Công thức máu: tìm số lượng tiểu cầu.
Bảng 1. Biến chứng của hội chứng HELLP
Biến chứng
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Đông máu nội mạch lan tỏa
92
21
Nhau bong non
69
16
Suy thận cấp
33
08
Tràn dòch màng bụng mức độ nặng
32
08
Phù phổi
26
06
Tràn dòch màng phổi
26
06
Phù não
04
01
Bong võng mạc
04
01
Phù nề khí quản
04
01
Xuất huyết dưới gan
04
01
Hội chứng suy hô hấp cấp
03
01
Tử vong mẹ
04
01
Nếu tiểu cầu <150.000/mm3, tiếp tục làm tiếp các
lượng nước tiểu khoảng 30-40 mL/giờ. Truyền dòch để
xét nghiệm LDH, AST, acid uric, protein / nước tiểu.
hạn chế co mạch máu và bảo vệ thận. Tuy nhiên cần
phải chú ý, nếu truyền dòch quá nhiều sẽ gây phù phổi.
Đánh giá và điều trò cho mẹ
Điều trò corticoid: trong hội chứng HELLP, nên cho
corticoid liều cao. Thuốc thường dùng là dexamethasone
Hạ áp: nên khống chế huyết áp <150/90mmHg, nếu
liều 10mg tiêm mạch mỗi 12 giờ sẽ giúp cải thiện những
huyết áp hạ thì giảm nguy cơ xuất huyết não, co giật
bất thường của xét nghiệm. Bệnh nhân được điều trò
và nhau bong non.
corticoid có thể trì hoãn cuộc sinh, giúp thầy thuốc
Phòng ngừa co giật với magnesium sulfate. Nên
chuyển bệnh nhân đến nơi điều trò tốt hơn hoặc có thời
chuẩn bò 10mL calcium gluconat 10% để điều trò
gian để cho thuốc kích thích trưởng thành phổi (Magann
những trường hợp ngộ độc magnesium sulfate.
và cs., 1994a). Sau khi sinh, corticoid sẽ giúp các xét
Liều dùng:
nghiệm trở về bình thường nhanh chóng hơn (Magann
Tấn công: 4-6g (tiêm mạch chậm 1 g/phút).
và cs., 1994b). Nên cho corticoid trong những trường
Duy trì: 1 g/giờ (kiểm tra phản xạ gối trước tiêm).
hợp tiểu cầu <100.000/mm3. Nên tiếp tục cho corticoid
Điều kiện dùng:
khi tiểu cầu >100.000/mm3 và chức năng gan trở về
Có phản xạ gân gối.
bình thường (Padden, 1999).
Nhòp thở >16 lần/phút.
Sử dụng các chế phẩm của máu:
Nước tiểu: 30 mL/giờ.
Ngưng dùng magnesium sulfate:
Truyền máu chỉ nên bắt đầu khi Hct là 22%; nếu có
mổ lấy thai thì phải truyền máu trong và giai đoạn
Đạt đến liều điều trò (không có phản xạ gối).
Có dấu hiệu ngộ độc.
Không còn nguy cơ giật.
tiểu cầu ngay trước khi mổ lấy thai; còn nếu để sinh
24-48 giờ sau sinh.
ngã âm đạo thì chỉ truyền tiểu cầu khi lượng tiểu
Truyền dòch: dung dòch là G5% hoặc Lactate Ringer
với tốc độ truyền là 100 mL/giờ. Mục tiêu là đạt được
đầu sau mổ khi Hct là 25%.
Nếu lượng tiểu cầu <40.000/mm3 thì phải truyền
cầu <20.000/mm3.
Các xét nghiệm nên lặp lại mỗi 12-24 giờ. Xét nghiệm
19
theo dõi tốt nhất là số lượng tiểu cầu, LDH và acid
Dexamethasone vẫn có thể dùng được trong giai đoạn
uric. Tuy nhiên, có tác giả cho rằng protein niệu
này, tuy nhiên, quan điểm này vẫn chưa được đồng
và acid uric không có giá trò nhiều trong hội chứng
thuận của các tác giả trên thế giới.
HELLP (Padden, 1999).
Bệnh nhân có thể dùng thuốc viên ngừa thai.
Chú ý:
Tiên lượng
Bệnh nhân bò hội chứng HELLP nếu có đau vùng hạ
sườn phải, đau vai hay đau cổ thì nên xem có vỡ hay
Tỉ lệ tử vong mẹ khoảng 1%.
xuất huyết trong gan không?
Truyền tiểu cầu dự phòng không làm giảm nguy cơ
Tỉ lệ tử vong con 10-60% tùy thuộc vào tình trạng bệnh của
xuất huyết và không làm tăng nhanh lượng tiểu cầu
mẹ. Thường những thai nhi này bò suy dinh dưỡng trong tử
về bình thường.
cung hoặc bò suy hô hấp. Tại các nước đã phát triển, tỉ lệ
Các yếu tố tiên lượng xấu:
chết trong buồng tử cung khoảng 51/1.000 ca sinh (cao hơn
Lâm sàng: đau thượng vò, buồn nôn, nôn ói, sản
tỉ lệ tử vong trong những trường hợp tiền sản giật nặng hoặc
giật, tiền sản giật năng, nhau bong non.
sản giật). Tỉ lệ tử vong chu sinh khoảng 7,7-60%.
Cận lâm sàng: tiểu cầu <50.000/mm3; LDH
>1.400 UI/L; ALT >100 UI/L; AST >150 UI/L.
Khoảng 19-27% sẽ bò hội chứng HELLP ở lần mang
thai kế tiếp, tùy thuộc vào nghiên cứu ở từng cộng đồng
Đánh giá tình trạng của thai nhi
(Sullivan và cs., 1994).
và quyết đònh thời điểm chấm dứt thai kỳ
Những trường hợp bò hội chứng HELLP sẽ có nguy cơ bò
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào: tình trạng
tiền sản giật ở lần mang thai sau, tỉ lệ khoảng trên 43%,
bệnh của mẹ, đáp ứng với điều trò của mẹ, tình trạng
tỉ lệ này tăng nếu hội chứng HELLP xuất hiện ở 3 tháng
sức khỏe của thai và thai đã trưởng thành hay chưa.
giữa thai kỳ (Sullivan và cs., 1994).
Xác đònh lại tuổi thai.
Đánh giá sức khỏe của thai bằng: non-stress test,
Những bệnh nhân có tiền sản giật xuất hiện ở giai đoạn
contraction stress test, siêu âm thai.
sớm hoặc hội chứng HELLP thì nên được tầm soát
HELLP nhóm 1 hoặc 2 không đáp ứng với
kháng thể kháng phospholipid.
dexamethasone / 24 giờ.
Nếu bệnh nhân ở nhóm 2 hoặc 3, nếu tuổi thai <34
tuần và chưa có dấu hiệu nào chứng tỏ có tổn thương
cho mẹ và con thì có thể theo dõi thêm.
Chăm sóc hậu sản, hậu phẫu
Phần lớn các xét nghiệm bắt đầu trở về bình thường
48 giờ sau sinh và đa số về bình thường sau 72 giờ.
Các bệnh nhân phải được theo dõi cho đến khi:
20
Các dấu hiệu lâm sàng về bình thường.
Tiểu cầu trở về bình thường và LDH giảm.
Lượng nước tiểu đạt 100 mL/giờ.
Huyết áp <150/100mmHg.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin
JN Jr (1994a). Antepartum corticosteroids: disease stabilization in
patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol; 171:1148-1153.
2. Magann EF, Perry KG Jr, Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP,
Martin JN Jr (1994b). Postpartum corticosteroids: accelerated
recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes
and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol; 171:1154-1158.
3. Padden Maureen O'hara (1999). HELLP Syndrome: Recognition
and Perinatal Management. Am Fam Physician; 60(3):829-836.
4. Schroder W, Heyl W (1993). HELLP syndrome. Difficulties in
diagnosis and therapy of a severe form of preeclampsia. Clin Exp
Obstet Gynecol; 20:88-94.
5. Sibai BM (2003). Diagnosis and management of gestational
hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol; 102:181-192.
6. Sullivan CA, Magann EF, Perry KG Jr, Roberts WE, Blake PG,
Martin JN Jr (1994). The recurrence risk of the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP) in
subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol; 171:940-943.