BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRANSLATOR: Tô Thanh Tuấn

1.

bóc tách động mạch chủ cấp là gì?

2.

Nguyên nhân hay gặp nhất gây bóc tách động mạch chủ, đàn ông và

phụ nữ dưới 40 tuổi?
3.

Xét nghiệm đặc hiệu cho bóc tách động mạch chủ?

4.

Đâu là điểm chung nhất về nguồn gốc gây bóc tách động mạch chủ?

Thảo luận
1.

Bóc tách ĐMC cấp là gì?

Bóc tách dmc cấp thường do vết rách trong lòng dmc. Dưới áp lực máu động
mạch, máu sẽ đi vào và nới rộng vết rách theo chiều dọc. có thể gây tắc nghẽn
dòng chảy chính

2.

Nguyên nhân hay gặp gây bóc tách dmc ở đàn ông và phụ nữ dưới

40 tuổi?
Đoạn động mạch chủ lên, nguyên nhân hay gặp nhất của bóc tách động


mạch chủ là thoái hóa do lão hóa và tăng huyết áp. ở động mạch chủ bụng,
xơ vữa động mạch đóng một vai trò quan trọng. Ở nam giới dưới 40 tuổi,
nguyên nhân hay gặp nhất của bóc tách là hội chứng Marfan 's kết hợp với
các tổn thương thoái hóa dạng nang điển hình. Ở những phụ nữ dưới 40
tuổi, 50% bóc tách dmc xảy ra trong thai kỳ.
3.

Các xét nghiệm ban đầu nhạy cảm nhất để chẩn đoán bóc tách động

mạch chủ là gì?
Độ nhạy của siêu âm tim qua thực quản (TEE),chụp cộng hưởng
từ(MRI),và chụp cắt lớp vi tính (CT) phát hiện bóc tách tương tự nhau,với
Siêu âm qua thực quản(TEE) có lẽ có một chút lợi thế hơn.Trong hầu hết
các trường hợp,phương thức ban đầu thường dùng là CT scanning bởi vì
nó có sẵn,an toàn và tiện lợi.Nếu bệnh nhân không ổn định,TEE nên làm
đầu tiên vì có thể theo dõi và điều trị nội khoa ngay lập tức.
4.

Đâu là vị trí hay gặp nhất của bóc tác động mạch chủ ?

Điểm chung nhất về vị trí bóc tách động mạch chủ lên là cách van động
mạch chủ 2inch.Về vị trí của bóc tách động mạch chủ dưới là tại vị trí
dây chằng động mạch,nhánh động mạch dưới đoàn tách ra và đi lên
trên.

Case
Bệnh nhân nam 63 tuổi tiền sử CAD và NMCT thành dưới với các yếu tố nguy cơ: 30
năm điều trị THA, hút 75 bao/năm, ĐTĐ type 2 không phụ thuộc insulin, tiền sử
gia đìnhCAD. Cholesterol toàn phần 6 tháng trước là260mg/ dL.
Bệnh nhân có kinh nghiệm xử trí đau ngực khi gắng sức, đỡ nhiều khi dùng NTG
và nghỉ ngơi. Vào lúc 11:00 a.m cùng ngày nhập viện, ông có nâng 1 bao phân bón
sau đó xuất hiện cơn đau ngực dữ dội( 10/ 10),đau như xé vùng trước ngực trái mà
không lan, vã mồ hôi, nôn và chóng mặt. cơn đau tương tự như đau thắt ngực,
nhưng không đỡ khi dùngNTG ( 0.4 mg dưới lưỡi). vào cấp cứu, đo huyết áp tay
phải80/40 mm Hg, mạch110l/p, thở 24l/p. Hiện tại, ông vã mồ hôi, lăn lộn, đau
ngực lan lên họng và vùng giữa bả vai. Tiếng(S 1 ) và( S 2 ) bình thường, xuất hiện
tiếng(S4 ).Có tiếng thổi tâm trương 3/ 4 khoang liên sườn 2 trái.Độ nảy mạch bên
phải giảm, bên trái và mạch đùi bình thường

1. Bạn sẽ làm gì để xác định chẩn đoán?
2. Làm thế nào phân loại lóc tách động mạch chủ, nguyên nhân, dấu hiệu và
triệu chứng?
3. Xử trí ban đầu để ổn định bệnh nhân này?
4. Hiện tại có bóc tách động mạch chủ, cần làm thăm dò hình ảnh nào để xác
định chẩn đoán và hỗ trợ điều trị?
5. Liệu pháp điều trị cuối cùng?
6. Kế hoạch chăm sóc theo dõi với bệnh nhân này?


CaseDiscussion
1.

Bạn làm gì để chẩn đoán xác định ?

Việc đầu tiên là khám toàn thân.Kiểm tra bệnh nhân thấy huyết áp tay
trái là 190/110 mmHg,và huyết áp tay phải chỉ có 80/40mmHg.Sự trái
ngược trong mạch và huyết áp giữa tay phải và tay trái là gợi ý mạnh
của bóc tách động mạch chủ liên quan đến đoạn gần quai động
mạch chủ.Phát hiện của suy động mạch chủ là phù với sự tham gia
của đầu gần động mạch chủ trên.Một Xquang ngực nên được thực
hiện trên bệnh nhân này. Có thể cho thấy hình ảnh trung thất bị giãn
rộng với lớp nội mạc bị vôi hoa tách ra khỏi lớp màng ngoài mạch
máu 1-2mm ở vị trí quai động mạch chủ.Dấu hiệu “calcium sign” này
được định nghĩa như là một sự tách biệt vượt quá 1cm,và nó là một
đặc trưng về bóc tách động mạch chủ.Một ECG cũng nên cần thực
hiện để xác định nếu có NMCT cấp,trong đó có thể do tắt động mạch
vành bằng cách bóc tách.Ở bệnh nhân này,ECG cho thấy sự thay đổi
lan tỏa,đoạn ST không đặc hiệu và sóng T.Dựa trên cơ sở của lịch
sử của cơn đau “rách” và những phát hiện này,khả năng bóc tách
động mạch chủ được coi là cao ở bệnh nhân này.
2.

Làm thế nào để phân loại bóc tách động mạch chủ,nguyên nhân

là gì,và dấu hiệu thường gặp và triệu chứng là gì?
Một số phân loại cho bóc tách động mạch chủ đã được đề xuất,nhưng
thường được sử dụng nhất là phân loại DeBakey sau đây:
Type I : Bóc tách có nguồn gốc từ động mạch chủ lên,mở rộng
hoặc vượt quá quai động mạch chủ.
Type II: Bóc tách được giới hạn ở động mạch chủ lên.
Type III:Nguồn gốc bóc tách từ động mạch chủ dưới và mở rộng

ra động mạch chủ dưới hoặc hiếm,mở rộng ngược vào cung động
mạch chủ và động mạch chủ lên
Cách phân loại khác là theo Daily or Stanford thì đơn giản hơn,và như
sau:
Type A:Tất cả sự bóc tách liên quan đến động mạch chủ
lên,không phân biệt vị trí và nguồn gốc.
Type B:Tất cả bóc tách không liên quan đến động mạch chủ lên.
Debakey type I và II và Standford A đều liên quan đến động mạch chủ
lên và được gọi là bóc tách đoạn gần,và Debakey III và Stanford B liên
quan đến động mạch chủ dưới và được gọi là bóc tách xa.
Việc điều trị bóc tách động mạch chủ phụ vào bóc tách liên quan
đến đoạn gần hay đoạn xa của động mạch chủ.Các biểu hiện lâm sàng
được xác định bởi sự liên quan của các nhanh động mạch chủ ( nhanh
động mạch cánh tay đầu ở bệnh nhân này),van động mạch chủ(Suy
động mạch chủ ở bệnh nhân này) hoặc động mạch vành, hoặc cả
hai.Bóc tách ở gần màng ngoài tim có thể gây chèn ép.Khoảng 2/3 số
trường hợp bóc tách động mạch chủ là ở đoạn gần,1/3 trường hợp bóc
tách động mạch chủ là ở đoạn xa.
Các nguyên nhân của bóc tách động mạch chủ liên quan đến sự thoái
hóa của collagen và sợi elastin của lớp nội mạc động mạnh chủ,mà
thường xảy ra ở bệnh nhân trải qua một áp lực lên động mạch mãn
tính,chẳng hạn như THA.Một dạng cụ thể của sự thoái hóa trung gian là
gọi là nang hoại tử trung gian xảy ra ở bệnh nhân mắc hội chứng
Marfan và Ehlers-Danlos
Yếu tố ảnh hưởng khác cho bóc tách bao gồm hẹp bẩm sinh của
động mạch chủ,van động mạch chủ hai lá,xơ vữa động mạch,hội chứng
Noonan’s và hội chứng Tumer và bệnh viêm động mạch tế bào khổng


lồ.Bên ngoài chấn thương cũng như nội mạc chấn thương do đặt ống

thông động mạch và bơm bóng động mạch chủ có thể dẫn tới bóc tách
động mạch chủ.
Tỉ lệ cao nhất của bóc tách động mạch chủ trong thập kỷ 60 và 70.Tỉ
lệ giữa nam và nữ là 2:1
Các triệu chứng phổ biến nhất,được tìm thấy ở hơn 90% bệnh nhân là
khởi phát đột ngột đau ngực nặng mà ngay lập tức tối đa cường độ.Sự
đau đớn không thể chịu nổi và thường xuyên cảm thấy đau như bị
xé,đau nhói.Điều khác với cơn đau của NMCT là đau tăng lên một cách
tự nhiên và như có áp lực.Cơn đau có thể di chuyển theo hướng bóc
tách.Đau ngực trước thường liên quan đến bóc tách đoạn gần trong khi
cơn đau liên xương bả vai chỉ ra một bóc tách ở đoạn xa.Chẩn đoán
phân biệt của bóc tách động mạch chủ bao gồm NMCT hoặc thiếu máu
cục bộ cơ tim, phình động mạch chủ ngực không bóc tách,đau cơ
xương,u trung thất và viêm màng ngoài tim.
Các dấu hiệu và triệu chứng của bóc tách động mạch chủ phụ thuộc
vào sự tham gia của cá nhánh động mạch lớn hoặc do van đông mạch
chủ và phổ biến hơn là bóc tách ở đoạn gần.Suy động mạch chủ xảy ra
đến 2/3 các trường hợp bóc tách động mạch chủ ở đoạn gần và là do
sự giãn nỡ của các gốc động mạch chủ.Suy động mạch chủ là nguyên
nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân suy tim.Giảm chức năng
thần kinh có thể bao gồm đột quỵ ,liệt hai chân hoặc thay đổi ý
thức.Các biến chứng khác bao gồm hội chứng Horner do chèn ép hạch
cổ bên trái gây tê liệt thần kinh thanh quản gây khàn tiếng.Sự tham gia
của các nhanh động mạch lớn có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim,nhồi
máu mạc treo ruột hay nhồi máu thận.
Đứt mạch máu của bóc tách động mạch chủ là phổ biến hơn ở đoạn


gần và có thể gây ra tràn máu màng ngoài tim cấp với chén ép tim hoặc
tràn dịch màng phổi trái.Vỡ vào khí quản hoăc thực quản có thể dẫn

đến ho ra máu hoặc nôn ra máu.

3.

Xử trí ban đầu để ổn định tình trạng của bệnh nhân này là gì?

Điều trị nội khoa được chỉ định ban đầu để ngăn chặn sự tiến triển của
bóc tách động mạch chủ.Bệnh nhân nên được nhận vào đơn vị chăm
sóc đặc biệt và được theo dõi huyết động.Điều trị nội khoa nhằm mục
đích giảm huyết áp động mạch và vận tốc tống máu thất trái để giảm
thiếu áp lực lên động mạch.
Sodium Nitroprusside là một thuốc giãn mạch trực tiếp và làm giảm áp
lực động mạch phụ thuộc vào liều lượng.Mục đích là để giảm huyết áp
tâm thu xuống còn 100-120mmHg miễn là đủ cấp máu cho các cơ
quan.Nitroprusside tăng dP/dt nếu được sử dụng một mình và có thể
sử dụng beta-blocker nếu không có chống chỉ định,nên tiêm tĩnh mạch
để nhịp tim còn 60-80 lần/ phút.Esmolol tiêm tĩnh mạch tác dụng ngắn
hạn thuộc nhóm beta blocker có thể đặc biệt hữu ích vì nó có thể giảm
nhịp tim theo từng phút.Labetalol cũng là một sự lựa chọn tốt để điều trị
bóc tách động mạch chủ cấp bới vì nó bao gồm cả alpha và beta
blocker.Ở một số bệnh nhân chống chỉ định với betablocker thì thuốc
chẹn kên calci như verapamil hay diltiazem tiêm tĩnh mạch nên được sử
dụng để giảm nhịp và huyết áp.

4.

Hiện đang bóc tách động mạch chủ,cần làm những thăm dò hình

ảnh nào để chẩn đoán xác định bóc tách động mạch chủ và hỗ trợ trong
kế hoạch điều trị?

TEE là một thủ thuật nhanh và không xâm lấn để xác định suy động
mạch chủ,đánh giá chức năng tâm thu thất trái và đánh giá các gốc
động mạch chủ đoạn gần có giãn nở hay không.Tuy nhiên nó có độ
nhạy kém trong trường hợp bóc tác xảy ra ở đoạn xa.Nói chung TEE
(Siêu âm tim qua thực quản),CT và MRI là công cụ hình ảnh để chẩn
đoán bóc tách.
TEE có độ nhạy cao hơn đối với việc phát hiện bóc tách,Có khả năng
nhạy cảm nhất trong các công cụ chẩn đoán hình ảnh.Đó là hạn chế,tuy
nhiên trong khả năng đánh giá động mạch chủ lên ở đoạn gần và đoạn
xa nó có thể đánh giá các động mạch chủ đoạn gần,mức độ suy động
mạch chủ,chức năng thất trái,sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim
và thường cho phép hình dung hình các động mạch vành đoạn gần.Do
đó,nó cung cấp một đánh giá đẩy đủ hơn về bệnh và các biến chứng
của nó.Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định ,xét nghiệm này
có thể nhanh chóng được thực hiện tại giường bệnh trong khi đang điều
trị đồng thời,nên TEE được sử dụng trong trường hợp này.
MRI có độ nhạy rất cao và cụ thể trong đánh giá những bệnh nhân có
thể hình dung toàn bộ động mạch chủ ngực trong một hình ảnh hiện
thị.Sử dụng gadolinium,sự hiện diện của suy động mạch chủ cũng như
sự tham gia của các nhanh động mạch lớn có thể được đánh giá ở một
số lượng lớn bệnh nhân.Kĩ thuật này không được sử dụng ở bệnh nhân
có máy tạo nhịp và máy khử rung tim.MRI truy cập máy quét giới hạn
cho bệnh nhân trong quá trình thử nghiệm 30-40 phút.Đó là bất lợi ở
những bệnh nhân không ổn định
Một sự tương phát CT scans( đặc biệt là CT dạng hình xoắn ốc) là tốt


cho xác định mức độ của một bóc tách động mạch chủ,đó là đoạn gần

hay đoạn xa.CT chụp động mạch cũng có thể đánh giá sự tham gia của
các nhánh lớn của động mạch chủ.Lợi thế lớn của nó là có độ nhạy rất
cao và có sẵn.Một điểm bất lợi của nó là khó có thể xác định được vị trí
của vết rách nội mạc.
Các tiêu chuẩn vàng trước đó để chẩn đoán bóc tách động mạch chủ là
chụp XQ động mạch chủ.Phương thức này có thể xác định vị trí của vết
rách nội mạc,mức độ nghiêm trọng của suy động mạch chủ,sự tham gia
của động mạch vành,và mức độ bóc tách của đoạn gần so với xa.Tuy
nhiên.chụp Xquang động mạch chủ đã được chứng minh là có độ nhạy
thấp hơn so với các phương thức chẩn đoán ở trên.Vì vậy tiêu chuẩn
vàng hiện tại khác nhau tùy thuộc vào sự có sẵn của phương thức chẩn
đoán hình ảnh.Một CT-scan dạng xoắn ốc có sẵn hầu hết các cơ sở và
rất chính xác.Dùng TEE đặc biệt ở những bệnh nhân không ổn định ,đã
được khuyến cáo như là thử nghiệm đầu tiên của ESC(European
Society of Cardiology).MRI được xem xét nhiều như là thử nghiệm đầu
tiên được thực hiện nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn
5.

Liệu pháp điều trị cuối cùng là gì?

Nếu không điều trị bóc tách động mạch chủ thì 25% tỉ lệ tử vong sau 24
giờ và tỉ lệ tử vong hơn 75% sau 1 tháng.Nói chung,nên phẫu thuật khi
có bóc tách cấp ở đoạn gần hoặc trong trường hợp đoạn xa kèm theo
nguy cơ tổn thương cơ quan và chi dưới trong trường hợpbóc tách lan
rộng nhanh chóng hoặc hình thành túi phình động mạch,trong trường
hợp đau không kiểm soát,hoặc ở bệnh nhân mắc hội chứng
Marfan.Điều trị nội khoa ( giảm huyết áp và dP/dt) là đủ cho bóc tách
động mạch chủ đoạn xa không có biến chứng vì ít có nguy cơ biến
chứng. Điều trị nội khoa cũng được khuyến cáo trong trường hợp bóc

tách đoạn gần hoặc đoạn xa mạn tính (> 2 tuần) cũng như bệnh nhân
đã sống sót qua thời kì nguy cơ tử vong cao nhất.
6.

Kế hoạch chăm sóc theo dõi đối với bệnh nhân này là gì?

Kiểm soát huyết áp của bệnh nhân và giảm tỉ lệ gia tăng áp lực trong
buồng thất trái,thường dùng betablocker.Tiên lượng lâu dài trong những
người sống sót ở bệnh viện là tương đối tốt,nhưng tình trạng ổn định
của bệnh nhân như thế nào phụ thuộc vào tuổi khi bị bóc tách. Các loại
bóc tách hoặc liệu pháp sử dụng không ảnh hưởng đến kết quả sau khi
xuất viện. Nguy cơ cao nhất cho tái phát bóc tách hoặc phình động
mạch mở rộng là trong 2 năm đầu tiên. Cẩn thận theo dõi trong giai
đoạn ban đầu này rất quan trọng để đảm bảo kiểm soát huyết áp đầy
đủ và theo dõi tái phát. Điều này sẽ bao gồm kiểm tra thể chất và XQ
ngực,CT, TEE, hoặc MRI cũng nên dùng để theo dõi bệnh nhân.