Tài liệu Biến chứng của bóc tách động mạch chủ (Kỳ III) pdf

Biến chứng của bóc tách động mạch chủ
(Kỳ III)


Thay thế động mạch chủ bị bóc tách bằng đoạn mạch chủ nhân tạo.

Nguy cơ nhồi máu cơ tim
Khoảng 1 - 2% các trường hợp bóc tách ĐMC đoạn gần gây đè ép vào lỗ
ĐMV và gây nhồi máu cơ tim cấp. Điều đáng lo ngại nhất là khi làm điện tâm đồ
thấy hình ảnh nhồi máu cơ tim thì bệnh bóc tách ĐMC có thể bị bỏ qua. Khi đánh
giá các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, đặc biệt là nhồi máu cơ tim thành
dưới, cần phải xem xét thận trọng để loại trừ bóc tách ĐMC trước khi sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết hay thuốc chống đông.
Các biến chứng khác:
Đó là thiếu máu thận hay nhồi máu thận thực sự và thường gây tăng huyết
áp trầm trọng, suy thận cấp; Thiếu máu và nhồi máu mạc treo ruột gặp 3 - 5% các
trường hợp bóc tách ĐMC bụng đe dọa đến tính mạng người bệnh. Thêm vào đó,
khoảng 12% bóc tách ĐMC có thể lan đến động mạch chậu và làm mất mạch đùi,
thiếu máu chi dưới cấp tính.
Các bệnh nhân bóc tách ĐMC thường có tràn dịch màng phổi trái mức độ
nhẹ. Dịch có thể tăng lên thứ phát do phản ứng viêm xung quanh ĐMC bị bóc
tách, nhưng trong một số trường hợp bị tràn dịch màng phổi nhiều do tràn máu
màng phổi, kết quả của sự nứt vỡ thoáng qua của ĐMC xuống vào khoang màng
phổi. Một số triệu chứng ít gặp khác là khàn giọng, tắc nghẽn đường hô hấp trên,
vỡ vào khí phế quản gây ho ra máu, khó nuốt, nôn ra máu do vỡ vào thực quản,
hội chứng tĩnh mạch chủ trên, một khối ở cổ đập theo nhịp tim, hội chứng Horner
và sốt không rõ nguyên nhân. Các triệu chứng hiếm gặp khác là tiếng thổi liên tục
do bóc tách ĐMC vỡ vào nhĩ phải, thất phải hay nhĩ trái gây suy tim ứ huyết thứ
phát.
Có nhiều tình trạng bệnh lý tương tự như bóc tách ĐMC bao gồm thiếu
máu hay nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, thuyên tắc động mạch phổi, hở

van ĐMC cấp tính không do bóc tách ĐMC, phình ĐMC ngực hay bụng không có
kèm theo bóc tách hay u trung thất.
Xử trí bóc tách ĐMC
Điều trị nội khoa được chỉ định cho các bệnh nhân bị bóc tách ĐMC đoạn
xa ổn định, không có các biến chứng cấp tính do bóc tách và tỷ lệ sống còn sau 30
ngày có thể đạt tới 92%. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị bóc tách ĐMC cấp tính
cần được điều trị tại khoa điều trị tim mạch tích cực và cần được theo dõi huyết
áp, ổn định tình trạng huyết động, theo dõi nhịp tim và nước tiểu. Nếu bệnh nhân
bị tụt huyết áp hoặc có suy tim ứ huyết thì cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung
tâm, áp lực mao mạch phổi bít và cung lượng tim.
Bệnh nhân nghi ngờ bóc tách ĐMC bị tụt huyết áp, có thể vì mất khối
lượng tuần hoàn do tràn máu màng ngoài tim gây ép tim cấp hoặc vỡ ĐMC. Trước
khi bắt đầu điều trị tích cực tụt huyết áp, cần cảnh giác với hiện tượng giả tụt
huyết áp do mạch máu của bên tay đo huyết áp bị ảnh hưởng bởi lòng giả của
ĐMC bị bóc tách.
Điều trị nội khoa ngày nay là liệu pháp đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân bị
bóc tách ĐMC và là liệu pháp điều trị lâu dài cho các bệnh nhân bị bóc tách ĐMC
đoạn xa.
Phẫu thuật được thực hiện khi nào?
Phẫu thuật (hay can thiệp qua da) cần phải được tiến hành cho các bệnh
nhân điều trị nội khoa thất bại như có biểu hiện của dọa vỡ hay vỡ ĐMC, bóc tách
tiến triển gây ảnh hưởng đến các cơ quan sống, không kiểm soát được cảm giác
đau bằng thuốc, bóc tách ĐMC đoạn xa tiến triển bóc tách ngược đến ĐMC lên.
Thủ thuật ngoại khoa đầu tiên để điều trị bóc tách ĐMC là thủ thuật mở cửa sổ
làm thông giữa lòng thật và lòng giả ở phía xa, do vậy làm giảm áp lực trong lòng
giả. Hiện nay kỹ thuật này vẫn còn được sử dụng cho một số bệnh nhân được lựa
chọn bị bóc tách ĐMC xuống để làm giảm thiếu máu chi, thận hay mạc treo ruột.
Phẫu thụât điều trị triệt để được tiến hành vào đầu những năm 50 của thế kỷ
trước. Mục đích là cắt bỏ lớp nội mạc bị rách, bịt lại lòng giả bằng cách khâu vào
bờ ĐMC, khôi phục lại ĐMC trực tiếp hoặc thay đoạn ĐMC bằng mảnh ghép

động mạch nhân tạo.
Can thiệp mạch máu qua da
Một trong những kỹ thuật mới có nhiều triển vọng là can thiệp mạch máu
qua da, điều trị cho các bệnh nhân bị bóc tách ĐMC có nguy cơ cao. Thứ nhất là
dùng bóng để mở cửa sổ ở lớp áo trong phía xa đoạn ĐMC bị bóc tách giúp làm
giảm áp lực trong lòng giả và giảm kích thước của lòng giả. Kỹ thuật thứ hai là đặt
stent vào các nhánh động mạch bị ảnh hưởng bởi bóc tách.
Đặt mảnh ghép stent ĐMC qua da đang được nghiên cứu và có nhiều triển
vọng thay thế phẫu thuật sửa chữa ĐMC. Các nhà khoa học hy vọng rằng kỹ thuật
này sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong do bóc tách ĐMC và làm giảm
nguy cơ hình thành phình ĐMC sau bóc tách.