Đánh giá tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân

C H AP TER 3

đánh giá và điều trị tình trạng thể tích dịch
Việc đánh giá tình trạng thể tích là một phần không thể tách rời của thăm khám. Là một sinh viên y
khoa và bác sỹ lâm sàng, bạn sẽ thấy kỹ năng này đóng 1 vai trò quan trọng trong lựa chọn can thiệp và
xử trí thích hợp trong nhiều tình huống lâm sàng.
Lý tưởng nhất là kỹ năng này được học ở giường bệnh của bệnh nhân. Tuy nhiên, một số kiến thức
nền sẽ giúp bạn đánh giá chính xác và giải thích tình trạng thể tích của bệnh nhân.
Thứ nhất, thuật ngữ phải được làm rõ. Cơ thể con người chủ yếu là nước (Hình 3.1). Trên thực tế,
tổng lượng nước trong cơ thể (TBW) chiếm tới 60% trọng lượng của nam giới trưởng thành. Trong số
này, hai phần ba là dịch nội bào, 1/3 ở ngoại bào. trong phần dịch ngoại bào, 2/3 ở mô kẽ như dịch
giữa các tế bào, dịch não tủy và trong mắt. Chỉ có 7% tổng trọng lượng cơ thể là dịch trong lòng mạch
(huyết tương). Về mặt lâm sàng, nó là dịch ngoại bào, gồm dịch lòng mạch và trong khoảng kẽ, các bác
sĩ dùng để đánh giá tình trạng thể tích của bệnh nhân

Đánh giá tình trạng thể tích
Đánh giá tình trạng thể tích của bệnh nhân:
khi đứng bên giường bệnh nhân, bạn tự hỏi bệnh nhân này thiếu dịch, đủ dịch hay thừa
dịch


FIGURE3.1phân bố dịch cơ thể

Đánh giá nhanh


Bệnh nhân có khỏe không (thoải mái), bệnh (khó chịu), hay nặng (nguy cơ chết)?
Trong hầu hết các trường hợp, khi bạn lần đầu tiên vào phòng và nhìn bệnh nhân, biểu hiện mất cân
bằng dịch thường rõ ràng. Bệnh nhân thiếu dịch trông mệt mỏi, suy nhược, căng thẳng, trong khi bệnh
nhân quá tải dịch lại không thoải mái, lo lắng, bồn chồn. Tất nhiên đây chỉ là đặc điểm chung, cần
khám cụ thể hơn

Dấu hiệu sinh tồn
Trong hầu hết các trường hợp, chỉ đơn giản bằng đo dấu hiệu sinh tồn sẽ giúp bạn xác định được có
suy giảm thể tích tuần hoàn đáng kể hay không
Đo nhịp tim (HR) và huyết áp (BP) đầu tiên với bệnh nhân nằm ngửa và sau khi bệnh nhân đứng
trong 1 phút. Nếu bệnh nhân không thể tự đứng, hãy nhờ người giúp đỡ hoặc để bệnh nhân ngồi dậy và
thả đôi chân của mình xuống bên cạnh giường. Nếu bệnh nhân hạ huyết áp ở tư thế nằm ngửa, cách này
không cần thiết.
Tăng HR trên 15 lần / phút, giảm HA tâm thu hơn 15 mm Hg, hoặc giảm huyết áp tâm trương có
biểu hiện hạ huyết áp tư thế đều cho thấy cho giảm thể tích nội mạch
Một bệnh nhân có rối loạn chức năng tự động (ví dụ, do thuốc chẹn α, bệnh thần kinh đái đường, hội
chứng Shy-Drager) cũng có thể có tụt huyết áp tư thế nhưng không có bù bằng cách tăng tần số tim.
Ngoài ra, trái ngược với tình trạng giảm thể tích, không có biểu hiện ở bệnh nhân mất dịch ngoại bào
nếu chức năng thần kinh tự động không bị rối loạn
Có thể thấy nhịp nhanh khi nghỉ ngơi trong thiếu hoặc thừa dịch. thiếu dịch làm giảm thể tích nhát
bóp (SV). Vì vậy bệnh nhân phải tăng tần số tim để duy trì cung lượng tim:

Bệnh nhân quá tải thể tích cũng có SV thấp, thường do rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương
thất trái, sẽ tăng nhịp tim để tăng dòng chảy về phía trước, làm giảm sung huyết tĩnh mạch phổi
Bệnh nhân đẳng tích không có biến chứng khác thường sẽ có nhịp tim bình thường
nhịp thở (RR). thở nhanh khi bệnh nhân có quá tải dịch, tiến triển phù phổi

Khám cơ quan
Đầu, tai, mắt, mũi và họng HEENT
nhìn vào niêm mạc.dịch đầy đủ sẽ có niêm mạc ẩm, bình thường có nhiều nước bọt ở dưới vùng hãm
lưỡi


hô hấp
nghe tiếng "crackles - rales".phù phổi có tiếng crackle 2 đáy phổi, đồi khi có cò cử hoặc tràn dịch màng

phổi ở bệnh nhân quá tải dịch

Tim mạch
Nhìn vào tĩnh mạch cổ. Việc đánh giá tĩnh mạch cổ là 1 trong những bước quan trọng nhất để đánh giá
tình trạng thể tích. Áp suất tĩnh mạch cổ (JVP) có thể đánh giá ở bệnh nhân ở góc nghiêng 0 đến 90 độ,
nhưng dễ dàng nhất để nhìn nhịp mạch JVP với bệnh nhân ở góc nghiêng 45 độ. Nếu bạn không thể
nhìn thấy tĩnh mạch cổ khi bệnh nhân nằm ở góc 45 độ, điều này cho thấy JVP rất thấp (trong trường
hợp này bạn cần hạ thấp đầu giường) hoặc rất cao (trong trường hợp này bạn cho bệnh nhân ngồi
thẳng dậy để nhìn thấy đỉnh của cột máu ở tĩnh mạch cảnh trong). khi thấy tĩnh mạch cảnh trong, hãy
đo khoảng cách vuông góc từ góc xương ức tới đỉnh của cột máu (Hình 3.2). Khoảng cách này thể hiện
JVP của bệnh nhân theo cm nước phía trên góc xương ức. Giá trị của nó đặc trưng cho thể tích máu
trong tĩnh mạch trở lại tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, và hiệu quả làm rỗng thất phải và thất trái. Một
JVP từ 2 đến 3 cm H2O trên góc xương ức là bình thường ở bệnh nhân người lớn. Một bệnh nhân bị
giảm thể tích đáng kể tĩnh mạch cổ sẽ xẹp, chỉ nổi khi bệnh nhân được được đặt ở tư thế
Trendelenburg. bệnh nhân quá tải dịch thường có JVP > 3 cm so với góc xương ức


FIGURE3.2đo áp lực tĩnh mạch cổ
A,representstheperpendiculardistancefromthesternalangletothetopofthecolumnofblood.B,thedistancefromthe
centeroftherightatriumtothesternalangleiscommonlyacceptedasmeasuring5cm,regardlessofinclination.

nghe tiếng S3.tiếng tim thứ 3(S3)thường đi kèm tình trạng quá tải dịch do rối loạn chức năng tâm thu
thất trái, nghe rõ nhất khi cho bệnh nhân nghiêng trái

Bụng

khám gan: gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ cho thấy quá tải dịch do rối loạn chức năng thất phải hoặc
hở van 3 lá nặng

Da

kiểm tra nếp véo da. đánh giá tốt nhất vùng trước ngưc.ở bệnh nhân đủ dịch, nếp véo sẽ nhanh chóng trở
lại trạng thái cũ.nếp véo phục hồi chậm khi thiếu dịch kẽ.da căng,không dễ véo gợi ý quá tải dịch
nhìn vào nếp nhăn da và kiểm tra phù.

Đánh giá theo biểu đồ
đôi khi rất khó để đánh giá tại giường của bệnh nhân thể tích dịch của bệnh nhân có bình thường
không? 1 vài mục trong bảng sau có thể hướng dẫn bạn trong trường hợp khó
1. nhìn tỉ lệ creatinine/ure: tỷ lệ này >12 gợi ý thiếu dịch


2. Kiểm tra cân bằng dịch. Tiếc là đánh giá cân bằng dịch vào ra thường không chính xác. tuy nhiên, nếu
ghi chép cẩn thận (dù uống hay tiêm tĩnh mạch) nhưng lượng nước tiểu vượt quá 20 mL / giờ có lẽ không
thiếu dịch. cân bằng dưỡng, tiểu vài lít/24h cho thấy có quá tải dịch
3. chú ý thay đổi cân nặng: tăng hay giảm cân nặng cho thấy thừa hay thiếu dịch đáng kể.
4. với bệnh nhân giảm thể tích, hãy nhìn biểu đồ các nguyên nhân gây ra:

mất qua hệ tiêu hóa
mất qua thận

mất qua bề mặt
thoát dịch
mất máu

khác

nôn
hút dịch dạ dày
tiêu chảy
lợi tiểu
lợi tiểu thẩm thấu(tăng glucose, mannitol, NaCl ưu trương)

đa niệu sau giải phóng tắc nghẽn
đái tháo nhạt
pha phục hồi sau toan ống thận cấp
suy thượng thận
da (sốt, bỏng)
hô hấp (tăng thông khí)
viêm tụy cấp
tắc ruột
Bỏng
tiêu hóa
phẫu thuật
chấn thương
bác sĩ (lấy máu xét nghiệm
uống vào hoặc truyền thiếu dịch

tình trạng thể tích
hiếm khi bệnh nhân có đủ biểu hiện của thiếu hoặc thừa dịch. tuy nhiên, đánh giá tình trạng tinh thần
của bệnh nhân có thể xác định được 3 tình trạng thể tích

Thiếu dịch
Đánh giá nhanh
bệnh nhân nhợt nhạt, mệt mỏi và suy kiệt

Dấu hiệu sinh tồn


Thừa dịch
Đánh giá nhanh
bệnh nhân mệt và thở nhanh/ thường ngồi dậy và trông không thoải mái, lo âu, bồn chồn.

Dấu hiệu sinh tồn
HR

Restingtachycardia
PosturalriseinHRof<15beats/min
BP
Maybelow,normal,orhigh
NoposturalfallinsystolicordiastolicBP
RR
Tachypnea
Resp
Cracklesbilaterallyatbases
Wheezingmayormaynotbepresent
Pleuraleffusionsmayormaynotbepresent
CVS
JVP>3cmH2Oabovethesternalangle
S3present
ABD
Hepatojugularrefluxpresent
Livermayormaynotbeenlargedandtender
Extremities(Ext) Accentuatedskincreasesonposteriorthorax
Sacralorpedaledema

Bệnh nhân đủ dịch (đẳng tích)
đánh giá nhanh
nhìn bệnh nhân hoàn toàn bình thường

dấu hiệu sinh tồn

HR

Normal
PosturalriseinHRof<15beats/min
BP
Normal
Posturalfallof<15mmHginsystolicBPandnofallindiastolicBP
RR
Normal
HEENT Moistoralmucousmembranes
Resp
Clear
CVS
JVP2to3cmH2OabovethesternalangleNoS3
ABD
Normal
Ext
Noedema

Chọn chính xác loại dịch cần bù
Lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch trong trường hợp lâm sàng cụ thể không thể cho bừa. Kiến thức cơ
bản về sinh lý sẽ giúp bạn đưa ra quyết định hợp lý và hiệu quả trong bù dịch
Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể vì nó làm dung môi cho nhiều loại chất tan. dung dịch
có thể có điện giải hoặc không có điện giải
Chất điện giải là các chất có thể tách ra thành các thành phần mang điện tích (ion) khi ở trong
nước, và chúng bao gồm các chất đthông thường sau đây:
Sodium
Potassium
Calcium
Magnesium

Cations

Chloride
BICARBONAT E

Anions

Trong dung dịch sinh lý, tổng số cation luôn bằng với tổng số anion. dung dịch không chưa điện giải
như glucose và urea
Như đã đề cập trước đó, thành phần của huyết tương chủ yếu là nước, làm dung môi để hòa tan và
vận chuyển các chất không chứa điện giải và điện giải. Nước có thể di chuyển giữa các khoang trong cơ
thể bằng cách thẩm thấu, chẳng hạn như qua màng tế bào, nước có xu hướng đi từ nơi có nồng độ thấp
sang nơi có nồng độ chất tan cao hơn theo gradient nồng độ, để cân bằng dung môi 2 bên(Hình 3.3).
Giả sử bạn quyết định đưa một lít nước cất vào một bệnh nhân mà không có chất tan. Điều gì sẽ xảy
ra với hồng cầu của bệnh nhân (RBCs)? Bằng cách hiểu được quá trình thẩm thấu, bạn có thể lý giải
điều đó bởi vì nồng độ dung môi bên trong RBCs cao hơn rất nhiều so với trong nước truyền vào, nước
sẽ di chuyển qua màng tế bào vào RBCs (Hình 3.4). đến mức nào đó tế bào hồng cầu sẽ giãn căng ra và
vỡ. Tương tự như vậy, bạn có thể thấy rằng nếu truyền dung dịch ưu trương vào tĩnh mạch bệnh nhân,
các hồng cầu sẽ co lại do nước di chuyển ra khỏi tế bào hồng cầu vào môi trường xung quanh
Vì những lý do này, hầu hết các dịch truyền tĩnh mạch thường chọn loại gần với đẳng trương- nghĩa
là gần như cùng nồng độ dung môi trong máu để giảm thiểu sự dịch chuyển nước như vậy. Mặc dù
màng tế bào cho phép nước đi qua tự do trong quá trình thẩm thấu, chúng lại hạn chế sự di chuyển các
chất tan ở các mức độ khác nhau. Một số phân tử hòa tan qua màng dễ dàng hơn các chất khác, tùy
thuộc vào kích thước và đặc tính vật lý của chúng


FIGURE3.3 Osmosis.
nước có thể đi qua màng bán thấm để cân bằng nồng độ dung môi ở 2 phía của màng

FIGURE3.4 Osmosis.
khi truyền nước cất vào gây vỡ tế bào hồng cầu

Đối với bệnh nhân nhập viện, bạn chỉ cần xem xét ba chất tan để chẩn đoán và điều trị rối loạn cân
bằng chất lỏng: glucose, được phân bố rộng rãi khắp cả không gian trong tế bào và ngoài tế bào; natri,
được hạn chế chủ yếu ở không gian ngoài tế bào; và albumin, phần lớn vẫn nằm trong không gian nội
mạch. Sự phân bố của ba chất tan này là một nguyên tắc cơ bản sẽ hữu ích trong việc hướng dẫn các lựa
chọn của bạn về liệu pháp dung dịch.
Sự kết hợp của 50 g dextrose hòa tan trong 1 L nước được gọi là D5W (Bảng 3.1). Nó có độ thẩm thấu
252 mOsm / L, ngăn hồng cầu của bệnh nhân co lại hoặc phình ra. Dextrose có thể cân bằng nhanh
chóng giữa lòng mạch, khoảng kẽ và trong tế bào, và nước đi theo nhanh chóng nhờ thẩm thấu.


Nước muối sinh lý (NS) là dung dịch truyền IV thông thường. Nó có độ thẩm thấu 308
mOsm / L, và mặc dù hơi ưu trương, nhưng không đủ để gây co lại tế bào. NS thường ở ngoài tế
bào lâu hơn so với truyền glucose vì Na không dễ di chuyển vào trong tế bào.

TABLE3.1
Dịch thường dùng

D5W,50gofdextrosein1Lofwater;D10W,100gofdextrosein1Lofwater;D20W,200gofdextrosein1Lofwater;D50W,
500gofdextrosein1Lofwater;NS,normalsaline.
a

Availablein5%concentrations(50,250,or500mL)or25%concentrations(20,50,or100mL).

b

200to250mLofplasmathathasbeenseparatedfromwholebloodandfrozenwithin8hoursofcollection;itcontainsall

coagulationfactors.
c

200to250mLofplasmathathasbeenseparatedfromwholebloodandfrozen8to72hoursaftercollection;itcontainsall

coagulationfactorsbuthasreducedlevelsoffactorsVandVIII.

Albumin và huyết tương nằm trong lòng mạch nhiều giờ vì albumin là một phân tử lớn không dễ dàng
đi qua các lỗ trong nội mạch. Thời gian bán hủy của albumin trong lòng mạch từ 17 đến 20 giờ.
Với kiến thức về các chất tan và khuêch tán qua màng của chúng, bạn có thể lựa chọn hợp lý về dịch
cần truyền
Ở những bệnh nhân bị giảm thể tích, mục tiêu điều trị là điều chỉnh và duy trì lượng máu trong lòng
mạch và tưới máu đầy đủ cho mô. Do đó, một bệnh nhân bị giảm thể tích có thể điều trị bằng dung
dịch muối, albumin hoặc huyết tương bình thường. Vì dung dịch muối sinh lý có sẵn và rẻ hơn nhiều
nên nó là lựa chọn cho việc hồi sức ban đầu ở bệnh nhân giảm thể tích. truyền D5W ít có lợi vì glucose
và nước sẽ được phân phối nhanh chóng trong lòng mạch, khoảng kẽ và đi vào nội bào
Ở những bệnh nhân quá tải dịch trong lòng mạch, mục tiêu điều trị là cải thiện và duy trì chức năng
tim và tưới máu mô. Điều này cần các biện pháp giảm tiền tải, như được mô tả trong Chương 24. Tuy
nhiên, vì những bệnh nhân này thường nặng, cần dùng thuốc tiêm tĩnh mạch. nên dịch tốt nhất để duy
trì là D5W, nó sẽ nhanh chóng đi ra khỏi lòng mạch. Truyền NS hoặc albumin có thể làm nặng thêm
tình trạng bệnh nhân do tăng thể tích tuần hoàn. đây là lí do tại sao bệnh nhân bệnh tim lại có nguy cơ
quá tải dịch, thường phải dùng D5W truyền và thuốc dùng theo đường tĩnh mạch


dung dịch IV, ⅔ tới ⅓, chứa 33g / L glucose và 51 mmol / L natri và clorua, đẳng trường, nồng độ
269 mOsm / L. Mặc dù không có cơ sở sinh lý cụ thể cho việc sử dụng nó, nhưng nó đã trở thành một
giải pháp duy trì IV cho những bệnh nhân không thể uống.

Cần nhớ

1. Các trạng thái bất thường về thể tích tuần hoàn phải được điều chỉnh với tỷ lệ tương tự như mức độ
tiến triển của chúng. An toàn nhất là bù 1 nửa sau đó đánh giá lại tình trạng bệnh nhân
2. Ví dụ bạn gặp phải bệnh nhân có sự khác biệt về dịch giữa 2 khoang như giảm thể tích tuần hoàn
nhưng thừa dịch ngoại bào (phù). sự khác biệt này hay gặp ở bệnh nhân giảm albumin máu

dịch sẽ đi từ lòng mạch ra khoảng kẽ phụ thuộc vào độ thấm của mao mạch, áp lực thủy tĩnh để đẩy
dịch ra khỏi lòng mạch và sự chênh lệch về áp lực keo giữ lòng mạch và khoảng kẽ (hình 3.5).
Áp lực keo phụ thuộc protein huyết tương (tức là albumin). áp lực keo lòng mạch có xu hướng hút
nước từ khoảng kẽ về lòng mạch. Kiến thức này rất quan trọng để điều trị bệnh nhân bị giảm thể tích
lòng mạch (do khám lâm sàng) kèm thừa dịch khoảng kẽ (phù). Để giúp dịch chuyển dịch từ khoảng kẽ
về lòng mạch, lựa chọn hợp lý là truyền albumin tĩnh mạch. các dung dịch plasma nhân tạo (ví dụ
gelofusine, polygeline, dextran, hetastarch) cũng có thể dùng. Đây là các polyme glucose có trọng lượng
phân tử lớn sẽ ở trong lòng mạch do kích thước lớn. Mặc dù chúng có lợi trong việc kéo dịch từ khoảng
kẽ về lòng mạch, nhưng có những chống chỉ định đặc biệt và chỉ nên dùng bởi những bác sĩ quen thuộc
với đặc tính của chúng và với bệnh nhân cụ thể mà họ đang cân nhắc


FIGURE3.5yếu tố ảnh hưởng dịch chuyển dịch trong và ngoài lòng mạch

Hãy nhớ rằng áp lực keo là do albumin. Nó không liên quan tới Na, do đó NS không phải loại dịch
phù hợp trong trường hợp này. Nó không liên quan tới hồng cầu nên truyền máu là lựa chọn không
thích hợp. Lưu ý rằng albumin có hai nồng độ: 5% và 25%. Nồng độ 25% được ưa dùng hơn khi bạn
cố gắng dịch chuyển dịch từ khoang ngoại bào về trong lòng mạch


Thật không may, albumin, plasma, và huyết tương nhận tạo là loại dịch đắt tiền, và hiệu quả trong
việc giảm phù chỉ tạm thời thoáng qua. Do đó, việc tiếp tục sử dụng chúng cho chỉ định này đang gây
tranh cãi. Cách tốt nhất để điều chỉnh phù ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nhưng thừa dịch kẽ là
tìm ra chính xác nguyên nhân gây ra. Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân là giảm protein máu
(ví dụ, giảm hấp thu, bệnh gan, hội chứng thận hư, bệnh đường ruột).

Tóm lại, hầu hết các rối loạn cân bằngdịch có thể điều trị một cách hợp lý và thành công với các
nguyên tắc cơ bản về dịch và sự di chuyển dịch qua màng tế bào. Xem Bảng 3.1 để biết danh sách các
loại dịch truyền tĩnh mạch thông dụng