đánh giá tình trạng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai





 !"#
 !"#


Ngêi híng dÉn: PGS.TS.§inh ThÞ Kim Dung
Ngêi thùc hiÖn: §iÒu dìng NguyÔn ThÞ LÖ Thu
$%&'
$%&'
- Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa
tiến triển qua nhiều năm tháng.
- Khi suy thận mạn giai đoạn cuối, cần phải điều trị thay
thế thận suy
- Có 3 phơng pháp điều trị thay thế thận suy:
- Thận nhân tạo
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
- Ghép thận
$%&'
$%&'
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT) để điều trị thay
thế thận suy tại nhà do chính BN và ngời nhà thực hiện góp
phần giảm quá tải trong bệnh viện
- Viêm phúc mạc (VFM) - một trong những biến chứng đáng lo
ngại có thể dẫn đến tử vong hoặc ngừng LMB để chuyển sang
phơng pháp khác
$%&'
$%&'
Đề tài: Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân

lọc màng bụng tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch mai
với 2 Mục tiêu:
1. Xỏc nh t l v nguyờn nhõn gõy viờm phỳc mc ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận tiết niệu Bệnh
viện Bạch mai
2. ỏng giỏ một số yếu tố có liên quan đến VFM ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú.
()*+,-.#
()*+,-.#
Giải phẫu và sinh lý hệ thận-tiết niệu
Thận đảm nhận chức năng quan trọng:

- Duy trì sự hằng định nội môi
- Lọc và đào thải các chất cặn bã
- Điều hòa HA
- Sản xuất Erythropoietin điều
hòa khối lợng hồng cầu và
1,25 dehydroxycalciferol điều
hòa cân bằng canxi - phosphor


()*+,-.#
()*+,-.#
Suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối
-
Khi mức lọc cầu thận<15ml/p, do bệnh lý tại thận hoặc
các bệnh lý khác dẫn đến (đái tháo đờng, THA )
- Hậu quả cuối cùng của suy thận mạn là biểu hiện của hội
chứng ure máu cao, bắt buộc phải điều trị thay thế
()*+,-.#

()*+,-.#
Các ph$ơng pháp điều trị thay thế
Ghép thận:
- Ngời cho sống và chết não
- Cùng huyết thống và không
cùng huyết thống
- Ưu điểm: tối u
- Nh$ợc điểm: thiếu nguồn thận
cho, thuốc chống thải ghép đắt,
nhiều tác dụng phụ, bị phụ
thuộc thuốc
()*+,-.#
()*+,-.#
Các ph$ơng pháp điều trị thay thế
Lọc máu thận nhân tạo:
Sử dụng máy thận nhân tạo và màng
lọc nhân tạo để lọc bớt
nớc và các sản phẩm chuyển hóa
- Ưu điểm: hiệu quả cao
- Nh$ợc điểm:
+ Phụ thuộc máy móc và
trung tâm thận nhân tạo,
+ Phụ thuộc chất lợng đờng
vào mạch máu( FAV),
+ Có nhiều biến chứng: tim
mạch, nguy cơ lây nhiễm
()*+,-.#
()*+,-.#
1.4. Các ph$ơng pháp điều trị thay thế
Lọc màng bụng: Sử dụng màng bụng

làm màng lọc để đào thải nớc và
các chất cặn bã qua dịch lọc thông qua
cơ chế khuyêch tán và siêu lọc.
-Ưu điểm: hiệu quả, ổn định, BN tự
làm tại nhà, tiết kiện đầu t và nhân lực
- Nh$ợc điểm: BN cần hiểu biết, có kỹ
năng tốt, nguy cơ nhiễm trùng cao,
sau thời gian lọc máu dài sẽ không
đảm bảo hiệu quả
()*+,-.#
()*+,-.#
Biến chứng của lọc màng bụng th$ờng gặp:
-
Nhiễm trùng:
+ Chân Catheter
+ Đờng hầm
+ Viêm phúc mạc: là nguyên nhân chính dẫn tới tăng tỷ lệ
. Nhập viện
. Thất bại của phơng pháp( chuyển phơng pháp khác)
. Màng bụng bị phá hủy
. Tử vong
()*+,-.#
()*+,-.#
Viêm phúc mạc ở bệnh nhân LMB: tình trạng màng bụng bị
viêm do nhiễm trùng và biến chứng khá thờng gặp
- Đ$ờng lây nhiễm:
+ Lây nhiễm khi kết nối: 41%
+ Liên quan đến Catheter 23%
+ VK di c từ các tạng trong ổ bụng: 11%
+ Qua đờng máu:1%

+ Tiêu chảy, nhiễm trùng tiết niệu:4%
+ Phẫu thuật: 6%
+ Không rõ nguyên nhân: 14%
()*+,-.#
()*+,-.#
Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của VFM khi LMB:
+ Đau bụng: 79% + Sốt( >37
0
5) 53%
+ Buồn nôn: 31% + Ia chảy: 7%
+ Phản ứng thành bụng: 70% + Cảm ứng phúc mạc: 50%
Xét nghiệm
+ Tế bào dịch màng bụng: BC >100tb/1mm
3,
BC đa nhân tt >50%
+ Nhuộm Gram dịch: Tìm VK Gram (+) hoặc (-)
+ Cấy dịch màng bụng
+ Cấy máu nếu có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân
Chẩn đoán xác định có 2/4 biểu hiện: đau bụng, dịch ổ bụng đục, BC
dịch >100TB trong đó BC đa nhân tt >50%, cấy VK dịch (+)
()*/,
()*/,
01234)*5#
01234)*5#
Đối t$ợng nghiên cứu:
- Bệnh nhân STM giai đoạn cuối LMBLTNT và đợc chẩn
đoán VFM, điều trị nội trú tại khoa Thận Tiết niệu BV Bạch mai
- Thời gian nghiên cứu từ năm 2009 đến 31/09/2011
-

Tiêu chuẩn loại trừ: dịch màng bụng trong, BC dịch <100tb/mm
3
Ph$ơng pháp nghiên cứu: NC hồi cứu hồ sơ bệnh án tại khoa
Thận tiết niệu
- Nội dung NC: Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu nghiên cứu
- Xử lý số liệu: theo phần mềm Stata 10.0
()*6,
()*6,
7".#8#!
7".#8#!
Đặc điểm chung của nhóm đối t$ợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Tuổi của đối t$ợng nghiên cứu
N Tỷ lệ (%)
<35 71 21,8
35-60 198
60,9
>60 56 17,2
Tổng số bn đã làm
325 100


19:;<= >
19:;<= >
BiÓu ®å 3.1. Tû lÖ BN nghiªn cøu theo giíi tÝnh


'
'
NghÒ nghiÖp N %

Lµm ruéng
195 60
Tù do, néi trî
26 8
Kü s
5 1.5
Hu trÝ
26 8
C¸n bé nhµ níc
30 9.2
Häc sinh sinh viªn
4 1.2
Gi¸o viªn
17 5.2
Tæng
325 100,0
B¶ng 3.2. Ph©n bè nghÒ nghiÖp cña nhãm LMB


1?4@;A
1?4@;A
Tû lÖ bÖnh nh©n bÞ VFM: 126/325 = 38,7%
B¶ng 3.3. Sè lÇn bÞ VFM cña bÖnh nh©n
Sè lÇn bÞ VPM S« bn Tû lÖ %
1 lÇn 102 80,9
2 lÇn 17 13,5
3 lÇn 5 4,0
4 lÇn 2 1,6
Tæng sè bn bÞ VPM 126 100
1?4@;A

1?4@;A
Năm Tổng số bn đang
làm LMB
Số lần VPM Tỷ lệ VPM(%)
2009 228 52
22,8
2010 239 61
25,5
2011 229 46
20,1
Bảng 3.4. Tỷ lệ viêm phúc mạch theo năm





B"#0
B"#0
LIấN QUAN N
LIấN QUAN N


Bảng 3.5. Nguyên nhân và yếu tố gây VFM ở nhóm LMB
Bảng 3.5. Nguyên nhân và yếu tố gây VFM ở nhóm LMB
Nguyên nhân Số lần VPM Tỷ lệ %
Quy trình thuật kỹ 24 15,1
Tiêu chảy 8 5
Môi trờng xung quanh 17 10,7
Không tuân thủ nguyên tắc vệ
sinh

24
15,1
Nhiễm khuẩn Catheter
4
2,5
Nguồn nớc sinh hoạt
10
6,2
Nguyên nhân khác
10
6,2
Không rõ nguyên nhân
63
39,6




C"D10#B
C"D10#B
C
C
:EFDG
:EFDG
VIấM PHC MC
VIấM PHC MC
Nguyên nhân Số bệnh nhân tái phát
(N=24)
%
Không tuân thủ

quy trình
10 41,7
Không rửa tay đúng ph
ơng pháp
8 33,3
Môi trờng xung
quanh( nguồn nớc )
2 8,33
Nhiễm trùng ngoài da 4 16,67
Bảng 3.6. Nguyên nhân và yếu tố liên quan đến VFM tái phát


Kết quả cấy dịch LMB
Kết quả cấy dịch LMB
BiÓu ®å 3.2. Kªt qu¶ cÊy VK trong dÞch LMB tríc ®iÒu trÞ
1947)>H#&'#I
1947)>H#&'#I
Vi khuẩn dịch ổ bụng Tr$ớc điều trị Sau điều trị
Dơng tính 52(32,7%) 0%
Âm tính 107(67,3%) 100%
E.Coli 20/52(38,5%) 0%
Staphylococus. E 6/52(11,5%) 0%
Salmonella 1/52(1,9%) 0%
Pseudomonas Aeroginosa 3/52(5,8%) 0%
Candida 7/52(13,5%) 0%
Staphulococus Aureus 8/52(15,4%) 0%
Khác 7/52(13,5%) 0%
Bảng 3.7. Kết quả phân lập VK dịch trớc và sau điều trị
7"#!
7"#!

1. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc 38,7%, trong đó:
- 80,9% bị viêm phúc mạc 1 lần
- 19,1% viêm phúc mạc tái phát từ 2 lần trở lên
Trong đó cấy VK dịch ổ bụng dơng tính 32,7%, thờng gặp:
- E.Coli thờng gặp nhất 38,5%
- Tụ cầu vàng 15,4%
- Nấm Candida 13,5%
2. Các yếu tố nguy c liên quan đến VFM gặp ở bệnh nhân LMB:
- Không tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật 15,1%
- Không tuân thủ nguyên tắc vệ sinh khi thay dịch 15,1%
- Nhóm VFM tái phát tỷ lệ trên là 41,7% và 33,1%( tổng số 74,8%)
7"I
7"I
1. Điều dỡng cần thờng xuyên đào tạo, kiểm tra và nhắc lại các quy
trình chăm sóc bệnh nhân LMBLTNT tại nhà khi họ đến khám định
kỳ tại khoa
2. T vn bnh nhõn phải thay đổi hành vi, thói quen thực hiện và
nhận biết đợc tầm quan trọng của việc chăm sóc hàng ngày: thay
dịch và thay băng theo đúng kỹ thuật, đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối
3. Điều dỡng cần thu xếp thời gian đến nhà các bệnh nhân để kiểm tra
môi trờng sinh hoạt và thay dịch của họ