ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI TOAN KIỀM

ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN
ĐIỆN GIẢI - TOAN KIỀM

BS.Đặng Thanh Tuấn
Khoa Hồi sức Ngoại


NỘI DUNG
•
•
•
•
•

Hạ Natri máu
Hạ Kali máu
Hạ Canxi máu
Hạ Magne máu
Toan chuyển hóa


Hạ Natri máu


HẠ NATRI MÁU
• Khi Natri máu < 135 mEq/L
• Hyponatremia do nước nhiều tương đối so

với sodium.

Nguyên nhân hạ Natri máu
• Mất dịch tiêu hóa:
– Tiêu chảy, ói
– Dẫn lưu dịch dạ dày, tụy, mật
– Mất dịch qua jejunostomy, ileostomy
– Dịch trong lòng ruột, ổ bụng (khoang thứ ba)

• Mất qua thận:
– Dùng thuốc lợi tiểu

• Sai sót điều trị:
– Rửa dạ dày, thụt tháo bằng nước thường
– Nuôi ăn TM chỉ dùng Glucose 5%

• SIADH


Triệ
Triệu ch
chứ
ứng lâm sàng
sàng
• [Na] = 130 – 134 mmol/L:
– Thường không triệu chứng gì

• [Na] = 125 – 130 mmol/L:
– Triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn ói)

• [Na] < 125 mmol/L:
– Lừ đừ, nhức đầu, mất điều hòa vận động, yếu cơ

– Phù não nặng: co giật, hôn mê, thoát vị não,
ngưng thở do chèn ép trung khu hô hấp


Cơ chế
chế biể
biểu hi
hiệ
ện phù não
↓ Natri máu
Nước di chuyển từ ngoại bào vào nội bào
Nước vào TB não
Phù não


Tính Osmolality
• Đơn vị Osmolality = mOsm/kgH2O
• Osmolality tính toán (đơn vị mmol/L và mg/dl)
=

[Glucose] BUN
2 x [Na] +
+
18
2.8

• Bình thường 275 – 290 mOsm/kgH2O


Đánh giá Hạ Natri máu

Hạ Natri máu

Thể tích máu ↓

Thể tích máu ⊥

Thể tích máu ↑

[Na] nt > 20

[Na] nt < 20

Osmol nt > 100

Osmol nt < 100

[Na] nt > 20

[Na] nt < 20

Thuốc lợi tiểu
Suy thượng
thận

Tiêu chảy

SIADH

Psychogenic
Polydipsia

Suy thận

Suy tim
Xơ gan


Hạ natri máu giảm thể tích máu
Hypovolemic
hyponatremia
Thử [Na] nước tiểu

< 20 mmol/L

Mất ngoài thận
Tiêu chảy, Nôn ói
Mất máu
Mất vào khoang thứ ba

> 20 mmol/L

Mất qua thận
Thuốc lợi tiểu
Cerebral salt-wasting
syndrome
Thiếu mineralocorticoid


Hạ natri máu giảm thể tích máu
• Đặc trưng bởi mất nước điện giải nhưng được bù

lại bằng DD nhược trương hoặc nước tự do
– Tiêu chảy/nôn ói/dẫn lưu đường tiêu hóa bù lại
bằng nước thường hoặc D5% hoặc pha ORS
không đúng
– Rửa dạ dày/thụt tháo bằng nước thường
– Điều trị lợi tiểu + không bù lại điện giải
• Thể tích ngoại bào ↓ và lượng Na máu ↓


Thành phần dịch tiêu hóa
Na+

K+

Cl-

HCO3-

20 – 80

5 – 30

100 – 140

0

Tụy

100 – 140

5 – 15

90 – 120

110

Mật

130 – 160

5 – 15

80 – 120

40

Ileostomy

45 – 135

3 – 15

20 – 115

30 – 110

Loại dịch
Dạ dày

Hạ natri máu giảm thể tích máu
Hypovolemic
hyponatremia
Thử [Na] nước tiểu

< 20 mmol/L

Mất ngoài thận
Tiêu chảy, Nôn ói
Mất máu
Mất vào khoang thứ ba

> 20 mmol/L

Mất qua thận
Thuốc lợi tiểu
Cerebral salt-wasting
syndrome
Thiếu mineralocorticoid


Thuố
Thu
ốc llợ
ợi tiể
tiểu
Thiazide

Furosemide

• Mất muối ≈ NS
• Mất muối nhiều hơn
lợi tiểu quai
• Lý do hạ [Na]:
– Mất dần dần Na
(không được thay
thế)
– Đáp ứng của ADH
do hypovolemia

• Mất muối ≈ 1/2 NS
• Mất nước nhiều hơn
thiazide
• Lý do hạ [Na]:
– Đáp ứng của ADH
do hypovolemia


Anti Diuretic Hormone (ADH)
• Cơ chế tác động:
– Tại ống góp
– Tăng tái hấp thu nước tự do
• Cơ chế kích thích tiết ADH:
– Tăng osmol/máu
– Giảm thể tích nội mạch ⇒ ly giải ADH
ứ nước tự do
↓ [Na] máu


Hạ natri máu giảm thể tích máu

Hypovolemic
hyponatremia
Thử [Na] nước tiểu

< 20 mmol/L

Mất ngoài thận
Tiêu chảy, Nôn ói
Mất máu
Mất vào khoang thứ ba

> 20 mmol/L

Mất qua thận
Thuốc lợi tiểu
Cerebral salt-wasting
syndrome
Thiếu mineralocorticoid


Cerebral salt wasting syndrome
• Bệnh sinh: natriuretic peptide do não tiết ra gây ức chế khả
năng tái hấp thu natri của thận.
• Đặc điểm:
(1) Mất muối do tăng bài tiết Na
(2) Khởi phát muộn
(3) Dấu hiệu thiếu nước (Hypovolemic status), CVP thấp
(4) Đa niệu, hạ huyết áp, sụt cân (ECF decreased)
(5) ADH bình thường
(6) Đáp ứng với bù nước & muối

Cerebral Salt Wasting
• Nguyên nhân: sang chấn hệ TKTƯ
– Chấn thương sọ não
– Phẫu thuật nội sọ
– U não
– Nhiễm trùng hệ TKTƯ, viêm màng não


Cerebral Salt Wasting
• Xét nghiệm:
– Hyponatremia do mất nhiều Na
– Na nước tiểu cao > 20 mmol/L
– Tăng plasma ANP (atrial natriuretic peptide) không phù
hợp với tình trạng giảm thể tích
– ADH thấp hoặc bình thường (không thích hợp) dù ANP
cao


Cerebral Salt Wasting
• Điều trị:
– Bù dịch tương ứng lượng muối mất
– Đối với BN nằm viện thường cần tăng lượng muối qua
đường ăn/uống


Hạ natri máu giảm thể tích máu
• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
– Phục hồi thể tích

– Đưa [Na] máu về bt và cải thiện triệu chứng
lâm sàng
– Điều chỉnh RL điện giải khác, đặc biệt là Kali
– Tìm và xử trí nguyên nhân


Hạ natri máu giảm thể tích máu
• KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
– Độ nặng của triệu chứng:
• Hôn mê co giật: dùng ngay NaCl 3%
• Triệu chứng nhẹ hơn: NS
– Khởi phát:
• Cấp (< 2 ngày) : ↑ [Na] ở mức 1 – 2 mmol/L/h
• Mãn (> tuần): ↑ [Na] ở mức ≤ 1 mmol/L/h


Cách bù trong hạ Natri máu nặng
• Bù khi Na+/ máu <120 mmol/L hoặc khi có
triệu chứng nặng (co giật, hôn mê)
• Cách xử trí:
– Bù nhanh Na+ đến 120 mmol/L hoặc cho đến khi
hết co giật bằng Na+ ưu trương 3%
– Cách tính:
Số mmol/L cần = (120 – Na+đo) x CN x 0,6
– Tính ra số ml NaCl 17,4%
– Pha với D5% theo tỉ lệ 1:5
– Thời gian truyền: tăng Na+ 1 – 2 mmol/L/giờ


Th

Thự
ực ttế
ế lâm sàng
• Không có dd NaCl 3%
• Pha loãng dd NaCl 17,4% với D5% theo tỉ
lệ 1:5
• Thời gian truyền mỗi đợt 4 – 8 giờ
• Đánh giá lâm sàng & kiểm tra lại ion đồ


Bài tập 1
• BN nam, 15 tháng tuổi, tiêu chảy 1 ngày, phân lỏng
nhiều nước > 10 lần/ngày, ở nhà bù dịch = uống
nước thường do bé không chịu uống ORS.
• Nhập viện: lơ mơ, co giật, mất nước nhẹ, M=130,
HA=9/6. [Na]/máu = 112 mmol/L.
• CN = 9,5 kg
• Xử trí ?