PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA) TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN
GÂY BỆNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
(VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA)
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN 175

Ngành học

: CÔNG NGHỆ SINH HỌC

Sinh viên thực hiện

: NGUYỄN HOÀN NGUYÊN

Niên khóa

: 2010 – 2014

Tháng 12/2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

PHÂN LẬP, ĐỊNH DANH VÀ PHÂN TÍCH
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN
GÂY BỆNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
(VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA)
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN 175

Hướng dẫn khoa học

Sinh viên thực hiện

TS. BS. VŨ BẢO CHÂU

NGUYỄN HOÀN NGUYÊN

CN. CHU THỊ THU HÀ

Tháng 12/2013


LỜI CÁM ƠN
Xin chân thành cám ơn
Ban Giám hiệu trường Đại học Nông Lâm Tp. Hồ Chí Minh, Ban chủ nhiệm Bộ
môn Công nghệ sinh học, thầy cô trong bộ môn công nghệ sinh học, cùng tất cả quý
thầy cô truyền đạt kiến thức cho em trong suốt thời gian học và làm đề tài.
Thầy Vũ Bảo Châu, chị Lê Thị Thanh Huệ và chị Chu Thị Thu Hà đã tận tình
hướng dẫn và giúp đỡ về kiến thức chuyên môn để em hoàn thành khóa luận này.
Các cô, chú và các chị trong khoa Vi sinh vật – bệnh viện 175 đã tạo điều kiện
và trực tiếp hướng dẫn kĩ thuật chuyên môn cho em.
Các bạn của lớp DH10SH, anh Huỳnh Phước, cùng các bạn làm đề tài ở khoa

Vi sinh vật – bệnh viện 175 đã giúp đỡ mình trong thời gian qua.
Con xin thành kính ghi ơn cha mẹ cùng những người thân trong gia đình luôn
tạo mọi điều kiện và động viên con trong suốt quá trình học tập.
Tp Hồ Chí Minh, tháng 12 năm 2013
Nguyễn Hoàn Nguyên


TÓM TẮT
Viêm phổi liên quan thở máy là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại các khoa
hồi sức cấp cứu. Đây là bệnh nguy hiểm với tỷ lệ biến chứng là tử vong cao. Do đó, đề
tài được thực hiện nhằm góp phần kiểm soát VAP.
Trong quá trình nghiên cứu, đã theo dõi được 359 bệnh nhân điều trị tại khoa
Hồi sức cấp cứu, bệnh viện 175 có hỗ trợ máy thở trên 48 giờ. Trong đó có 71 trường
hợp dương tính với VAP. Trong số các loài vi khuẩn phân lập được ở các trường hợp
dương tính, có 4 loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất: Acinetobacter sp. (28,87%), S.
epidermidis (23,71%), P. aeruginosa (18,56%) và K. pneumoniae (15,46%).
Tiến hành thử nghiệm khả năng đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn đã
phân lập được. Kết quả thử nghiệm cho thấy các loài vi khuẩn phân lập được đều đa
kháng. Tỷ lệ đề kháng của các loài vi khuẩn này với các loại kháng sinh thử nghiệm
rất cao. Tuy nhiên, các vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter sp., P. aeruginosa,
K. pneumoniae) vẫn còn nhạy cảm tốt với Imipenem, vi khuẩn Gram dương
(S. epidermidis) vẫn còn nhạy cảm tốt với Vancomycin.
Khi tiến hành phân tích một số yếu tố liên quan, xác định được một số yếu tố
liên quan bao gồm: đặt nội khí quản (OR = 13,75), mở khí quản (OR=16,47), thời gian
thở máy và thời gian nằm viện.
Bên cạnh đó, quá trình nghiên cứu nhận thấy có 15 trường hợp bệnh nhân nhiễm
từ 2 loài vi khuẩn trở lên. Trong đó loài vi khuẩn thường gặp nhất là Acinetobacter sp.,
P. aeruginosa và S. epidermidis. Yếu tố nguy cơ được xác định dẫn đến tình trạng
nhiễm đa khuẩn là mở khí quản (OR = 6,86) và thời gian nằm viện.
Từ khóa: Hồi sức Cấp cứu, viêm phổi, thở máy, nội khí quản, mở khí quản

SUMMARY
The thesis: Isolation , identification and analysis of antibiotic resistance of bacteria
causing VAP in ICU at 175 hospital
Ventilator associated pneumonia (VAP) Is one of the bacterial infections, which
ismost present in intensive care unit. It’s dangerous disease with high mortality.
Therefore the study was done, researching about control VAP.
In process of study, 359 patients, who supported by ventilator, were examined
in intensive care unit at 175 hospital after 48 hours .In isolated bacteria species from
positive case, there are four spicies with higher rate: Acinetobacter sp. (28,87%),
S. epidermidis (23,71%), P. aeruginosa (18,56%) và K. pneumoniae (15,46%).
Then, these bacteria species were tested about its antibiotic resistance ability.
The result have showed that all of them had mulidrug_resistant possibility. However,
Gram(-) (Acinetobacter sp., P. aeruginosa, K. pneumoniae) had strongg sensitive with
Imipenem and Gram(+) with Vancomycin.
After that, the research showed conrrelation of disease with intubation
(OR = 13,75), tracheostomy (OR=16,47), time of using ventilator and time of
hospitalization.
Besides, there are 15 case have over two bacteria species. The common is
Acinetobacter sp., P. aeruginosa và S. epidermidis.Risk factors find out that
tracheostomy (OR = 6,86) and time of hospitalization.
Key words: ICU, pneumonia, ventilator, tracheostomy, intubation


MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN................................................................................................................ i
TÓM TẮT..................................................................................................................... ii
MỤC LỤC ................................................................................................................... iv

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ........................................................................... ix
CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU ..................................................................................................1
1.1 Đặt vấn đề ................................................................................................................1
1.2 Yêu cầu ....................................................................................................................2
1.3 Nội dung nghiên cứu ...............................................................................................2
CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN ..........................................................................................3
2.1. Dịch tễ học bệnh viêm phổi liên quan thở máy (VAP) ..........................................3
2.1.1 Thở máy và nguy cơ mắc bệnh VAP ...................................................................3
2.1.2 Tình hình bệnh VAP trên thế giới và tại Việt Nam..............................................4
2.1.3 Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh VAP.................................................................4
2.1.4 Đường truyền nhiễm VAP ....................................................................................5
2.1.5 Đối tượng cảm nhiễm và sinh bệnh học VAP ......................................................6
2.1.6 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP .................................................................6
2.2. Một số loài vi khuẩn điển hình gây bệnh VAP ......................................................7
2.2.1 Acinetobactersp ....................................................................................................7
2.2.2 Klebsiella pneumonia ...........................................................................................8
2.2.3 Pseudomonas aeruginosa .....................................................................................9
2.2.4 Staphylococcus epidermidis ...............................................................................10
2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn ....................................11
2.3.1 Phương pháp Kirby-Bauer..................................................................................11
2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ..........................................................................12
CHƯƠNG 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................... 14
3.1 Thời gian và địa điểm ............................................................................................14
3.2 Hóa chất và dụng cụ ..............................................................................................14
3.3 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................14
3.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................14
3.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu..........................................................................................15

3.3.3 Phương pháp xử lí số liệu ...................................................................................16
3.3.4 Phân lập, định danh các loài vi khuẩn gây bệnh VAP .......................................16
3.3.5 Phân tích tính đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn .................................19
3.3.6 Phân tích một số yếu tố dịch tễ và yếu tố nguy cơ .............................................21
CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ...............................................................22
4.1. Định danh các loài vi khuẩn gây bệnh VAP ........................................................22


4.1.1 Tần suất xuất hiện của bệnh VAP ......................................................................22
4.1.2 Kết quả định danh vi khuẩn gây bệnh VAP .......................................................23
4.2. Phân tích tính kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây bệnh VAP .................... 26
4.2.1 Tính kháng kháng sinh của loài vi khuẩn gram âm............................................26
4.2.2 Tính kháng kháng sinh của loài vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ................30
4.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram dương .....................................31
4.3. Phân tích một số yếu tố dịch tễ liên quan đến bệnh VAP ....................................32
4.4 Phân tích nhóm các bệnh nhân nhiễm đa khuẩn ...................................................36
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ....................................................................39
5.1 Kết luận..................................................................................................................39
5.2 Đề nghị ..................................................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................................41


DANH SÁCH CÁC CHữ VIếT TắT
ICU
ATS
BA
CTSN
CLSI
Cs
HAP

I
KL
KTC
MKQ
NKQ
OR
R
S
SE
TKHT
Uri
VAP
Kháng sinh
AN
CIP
CN
CTX
GM
IPM
MEM
NA
OX
PT
TM
VA

Khoa Hồi sức Cấp cứu
American Thoracic Society
Blood Agar
Chấn thương sọ não

Clinical and Laboratory Standards Institute
Cộng sự
Viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện
Trung gian
Khuẩn lạc
Khoảng tin cậy
Mở khí quản
Nội khí quản
Tỷ số chênh
Đề kháng
Nhạy cảm
Sai số chuẩn
Thông khí hỗ trợ
UriSelect4
Viêm phổi nhiễm khuẩn liên quan thở máy
Amikacin
Ciprofloxacin
Cefalexin
Cefotaxim
Gentamicin
Imipenem
Meropenem
Nalidixic acid
Oxacillin
Pristinamycin
Tobramycin
Vancomycin

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1 Mô tả một số yếu tố phối hợp khi định danh vi khuẩn ............................. 18
Bảng 3.2 Nhóm kháng sinh sử dụng thử nghiệm cho vi khuẩn gram âm ................ 20
Bảng 3.3 Nhóm kháng sinh sử dụng thử nghiệm cho vi khuẩn P.aeruginosa ......... 20
Bảng 3.4 Nhóm kháng sinh sử dụng thử nghiệm cho vi khuẩn gram dương .......... 20
Bảng 4.1 Cơ cấu các loài vi khuẩn gây bệnh VAP .................................................. 25
Bảng 4.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gram âm ...................... 26
Bảng 4.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gram dương ................ 31
Bảng 4.4 Phân tích một số yếu tố dịch tễ liên quan VAP ........................................ 32
Bảng 4.5 Phân tích một số yếu tố ở bệnh nhân nhiễm đa khuẩn ............................. 37

ii


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 2.1 Hệ thống máy thở và tỷ lệ bệnh VAP tại đơn vị ICU ....................................3
Hình 2.2Acinetobacter dưới kính hiển vi điện tử. ........................................................7
Hình 2.3 K.pneumoniae dưới kính hiển vi điện tử. ......................................................8
Hình 2.4 P.aeruginosa dưới kính hiển vi điện tử .........................................................9
Hình 2.5S. epidermidis dưới kính hiển vi điện tử.......................................................10
Hình 2.6 Kết quả kháng sinh đồ. ................................................................................11
Hình 3.1 Chải phế quản thông qua nội soi..................................................................14
Hình 3.2 Bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức Cấp cứu, bệnh viện 175....................15
Hình 3.3 Hướng dẫn của BioRad về màu sắc khuẩn lạc trên URI Select 4. ..............17
Hình 3.4 Các kiểu tan huyết của vi khuẩn. .................................................................18
Hình 3.5 Đĩa giấy kháng sinh từ hãng sản xuất Biorad ..............................................19
Hình 4.1 Vi khuẩn Acinetobacter. ..............................................................................23

Hình 4.2 Vi khuẩn P.aeruginosa. ...............................................................................24
Hình 4.3 Vi khuẩn S.epidermidis. ...............................................................................24
Hình 4.4 Một số kết quả phản ứng sinh hóa hỗ trợ định danh vi khuẩn bằng Uri. ....24
Hình 4.5Thủ thuật đặt nội khí quản ............................................................................34
Hình 4.6 Thủ thuật mở khí quản .................................................................................35

iii


DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu .................................................................15
Sơ đồ 3.2 Quy trình phân lập, định danh các loài vi khuẩn ........................................17
Sơ đồ 3.3 Quy trình thử nghiệm tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. ..................21
Biểu đồ4.1 Tần suất xuất hiện của bệnh VAP ở khoa Hồi sức Cấp cứu. ...................22
Biểu đồ 4.2Tỷ lệ kháng kháng sinh củaAcinetobacter sp. ..........................................27
Biểu đồ 4.3Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củaK. pneumoniae. ........................................29
Biểu đồ 4.4Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củaP.aeruginosa ............................................30
Biểu đồ 4.5Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củaS.epidermidis. ..........................................32
Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ đặt NKQ và MKQ ở bệnh nhân dương tính và âm tính VAP. .......33
Biểu đồ 4.7 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm đa khuẩn.............................................................36
Biểu đồ 4.8 Cơ cấu vi khuẩn gây bệnh VAP ở nhóm nhiễm đa khuẩn ......................36

iv


CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU
1.1 Đặt vấn đề
Hiện nay, vấn đề vệ sinh dịch tễ toàn cầu đang dần được cải thiện, vấn đề
sức khỏe trở thành một trong những mối quan tâm hàng đầu. Dịch vụ y tế ngày

càng được nâng cao, đáp ứng nhu cầu của người dân. Tuy nhiên ở các cơ sở y tế,
bệnh nhiễm khuẩn vẫn đang là thách thức rất lớn, thu hút nhiều sự quan tâm của xã
hội. Trong đó, bệnh viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator associated pneumonia
– VAP) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn đáng chú ý nhất.
Thở máy là phương thức thông khí cơ học quan trọng, không thể thiếu trong
khoa hồi sức cấp cứu, nhằm hỗ trợ bệnh nhân hô hấp, thông khí phế nang, cải thiện
oxygen hóa máu và giảm công thở cho bệnh nhân. Nhưng việc sử dụng thiết bị can
thiệp này có thể gây ra nhiều biến chứng, đặc biệt gây viêm phổi với tỉ lệ cao. Theo
nhiều thống kê trên thế giới cho thấyVAP không chỉ làm ảnh hưởng đến uy tín của
bệnh viện mà còn gây ra nhiều tác hại cho bệnh nhân: kéo dài thời gian và tăng chi
phí điều trị. Ngoài ra bệnh viêm phổi liên quan thở máy rất dễ dẫn đến biến chứng
và gây tử vong. Theo nghiên cứu của Niederman và cs (2005), ở các nước có nền y
tế phát triển như châu Âu và Mỹ, tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy dao
động từ 24% đến 50%, có vài nơi lên đến 76% khi xảy ra biến động đặc biệt.
Cho đến đầu năm 2013, ở Việt Nam chỉ có một số nghiên cứu về VAP trên quy
mô lớn. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu quy mô nhỏ đã được thực hiện tại một số bệnh
viện, nhưng vẫn chưa thường quy và hiệu quả không cao, chưa đánh giá được chuyển
biến về tần suất xuất hiện và sự đề kháng kháng sinh của các loài vi sinh vật gây VAP.
Việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân VAP không chỉ phải dựa vào phác đồ
hướng dẫn của các tổ chức y tế mà còn phải dựa vào tác nhân vi sinh vật và đặc điểm
đề kháng kháng sinh của chúng. Vì vậy, việc nghiên cứu căn nguyên vi sinh gây viêm
phổi liên quan đến thở máy rất cần thiết, phải được tiến hành thường xuyên, để dựa
vào đó các bác sĩ xây dựng được phác đồ kháng sinh hợp lý để điều trị cho bệnh nhân,
tiến tới các nghiên cứu sâu về dịch tễ học để kiểm soát căn bệnh này.

1


Do đó, đề tài “Phân lập, định danh và phân tích tính kháng kháng sinh của
các loài vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated

Pneumonia) tại khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện 175” được thực hiện.
Đề tài này bước đầu nghiên cứu trên quy mô nhỏ với 3 mục tiêu chính: xác
định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh VAP, phân tích tính đề kháng kháng sinh của
các loài vi khuẩn gây bệnh VAP và phân tích một số yếu tố liên quan đến thở máy,
từ đó phát triển các nghiên cứu trên quy mô lớn, tiến tới xây dựng mô hình kiểm
soát hiệu quả căn bệnh này.
1.2 Yêu cầu
Xác định các loài vi khuẩn gây bệnh VAP, tần suất gây bệnh của các vi khuẩn
này đối với bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 175.
Phân tích tình hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây bệnh.
Phân tích và làm rõ sự ảnh hưởng của một số yếu tố dịch tễ học có liên quan và
một số yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP.
1.3 Nội dung nghiên cứu
Nghiên cứu dựa trên việc theo dõi và phân tích mẫu bệnh phẩm là dịch chải rửa
phế quản của các bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 175 có xuất hiện
triệu chứng lâm sàng của bệnh VAP. Sử dụng các mẫu bệnh phẩm hô hấp nuôi cấy
phân lập và định danh để xác định được các loài vi khuẩn gây bệnh và tiến hành kiểm
tra tính đề kháng với một số loại kháng sinh đã được lựa chọn. Đồng thời, theo dõi tiến
triển bệnh của bệnh nhân để hoàn thành các chỉ tiêu nghiên cứu cắt ngang.
Tiến hành nghiên cứu hồi cứu đối với các bệnh nhân đã nằm điều trị tại khoa
Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện 175 từ tháng 12 năm 2012 đến hết tháng 5 năm 2013 theo
các chỉ tiêu tương đương. Sau đó dựa vào kết quả của quá trình nghiên cứu cắt ngang
và nghiên cứu hồi cứu, phân tích chuyển biến bệnh VAP của khoa Hồi sức Cấp cứu,
Bệnh viện 175 trong 12 tháng nghiên cứu.

2


CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN
2.1. Dịch tễ học bệnh viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

2.1.1 Thở máy và nguy cơ mắc bệnh VAP
Máy thở là thiết bị quan trọng bậc nhất, không thể thiếu trong khoa hồi sức cấp
cứu, giúp hỗ trợ tính mạng bệnh nhân (Đỗ Quốc Huy, 2012). Thở máy là biện pháp hỗ
trợ hô hấp, nhờ vào các máy thở để thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu và
giảm công thở cho bệnh nhân (Bạch Văn Cam và cs, 2009).

Hình 2.1 Hệ thống máy thở và tỷ lệ bệnh VAP tại đơn vị ICU.
Nguồn: Safer Health Care Team.

Thông khí cơ học hay thở máy được thực hiện theo nhiều phương thức khác
nhau tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân, theo thông số của máy thở và theo kinh
nghiệm của bác sĩ. Có rất nhiều phương thức thông khí cơ học đã được biết đến, nhất
là hơn mười năm gần đây, do sự phát triển vượt bậc về sinh bệnh học hô hấp, về kỹ
thuật điện tử vi xử lý và do những đòi hỏi mới về điều trị, hàng loạt các phương thức
thông khí cơ học đã ra đời (Đỗ Quốc Huy, 2012). Tuy nhiên biến chứng viêm phổi
nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy là một biến chứng rất nặng nề, làm tăng tỉ lệ tử
vong, kéo dài thời gian điều trị và tăng chi phí điều trị (Huỳnh Văn Bình và cs, 2009).
Theo phân tích của ATS vào năm 2005, bệnh VAP xuất hiện ở các đơn vị ICU
với tỷ lệ khá cao (25%), làm tăng chi phí điều trị hơn 40.000USD/bệnh nhân và tỉ lệ
gây chết 33% - 50%. Điều này cho thấy mức độ quan trọng trong việc xây dựng mô
hình để kiểm soát các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là bệnh VAP khi sử dụng thiết
bị thông khí cơ học điều trị cho bệnh nhân (American Thoracic Society, 2005).Ngoài
3


ra, năm 2007, Mayhall đã phân tích và kết luận rằng bệnh VAP làm tăng chi phí
điều trị là 5.863 USD/bệnh nhân.Bên cạnh đó, bệnh VAP có thể kéo dài thời gian
nằm viện của bệnh nhân từ 4-9 ngày, một số giám sát tại Nhật Bản và châu Âu ghi
nhận số ngày nằm viện phát sinh do VAP là 8,4 (Lai và cs, 2003; Manikal và cs,
2000)

2.1.2 Tình hình bệnh VAP trên thế giới và tại Việt Nam
Viêm phổi liên quan thở máy là một biến chứng thường gặp tại các đơn vị ICU,
xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân được sử dụng máy thở kéo dài hơn 48 giờ. Tại Mỹ và
các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do viêm phổi nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy dao
động từ 24% đến 50% và có thể lên đến 76% trong một số trường hợp đặc biệt
(Niederman và cs, 2005).
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh VAP chiếm khoảng 80% các ca nhiễm
khuẩn phổi bệnh viện (HAP). Một số nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố liên
quan tới tỷ lệ tử vong cao của bệnh VAP như do vi khuẩn đa kháng kháng sinh, do kỹ
thuật điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp (Nguyễn Tuấn Minh, 2008).
2.1.3 Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh VAP
Ở các nước châu Âu và Mỹ đã có nhiều nghiên cứu về các loài vi sinh vật gây
bệnh VAP. Trong đó các loài vi khuẩn được phát hiện nhiều nhất là Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanni và Enterobacteracae
(Torres và cs, 1995; Harde và cs, 2011).
Theo thống kê của Chung và (2011) đã chỉ ra tỷ lệ các loài vi sinh vật gây
bệnh ở một số quốc gia châu Á, trong đó các loàiAcinetobacter sp., P.aeruginosa,
K.pneumoniae, Enterobacter và S.aureus chiếm tỷ lệ khá cao. Ở Thái Lan,
Acinetobacter sp. chiếm 49,8%, P.aeruginosa chiếm 28,6%, K.pneumoniae chiếm
17,7%. Ở Trung Quốc, Acinetobacter sp. chiếm 35,7%, P.aeruginosa chiếm 28,1%,
S.aureus chiếm 24,3%. Ở Indonesia, Enterobacter sp. chiếm 36,8%, K.pneumoniae
chiếm 31,6%, Acinetobacter sp. chiếm 28,9% (Pea, 2013).
Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu trên diện
rộng về căn nguyên vi sinh vật gây bệnh VAP. Cho đến đầu năm 2013, toàn quốc chỉ
có 3 nghiên cứu quy mô lớn về VAP. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cắt ngang đã
4


được thực hiện, cho thấy loài vi sinh vật gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy
thường gặp là P.aeruginosa, E.coli, K.pneumonia, S.aureus,Acinetobacter sp. và

Candida albicans (Nguyễn Đình Tuấn, 2009).
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy các loài vi khuẩn gây bệnh VAP phân lập
được phần lớn là Gram âm. Những vi khuẩn này có khả năng định cư và gây bệnh tại
nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương (người bệnh
suy giảm miễn dịch, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt sonde tiểu…). Các loài vi khuẩn
Gram âm gây bệnh VAP thường gặp như Acinetobatersp., Proteus sp., E.coli, Klebsiella
sp., Enterobacter sp. và P.aeruginosa có thể kháng lại hầu hết các loại kháng sinh thông
dụng, gây khó khăn trong việc phòng ngừa và điều trị (Hoàng Ngọc Hiển, 2001; Garner
và cs, 1996).
Bên cạnh các vi khuẩn có độc lực lớn, các vi khuẩn hội sinh cũng có thể gây
ra bệnh VAP. Trong đó cầu khuẩn Gram dương có phản ứng coagulase âm tính như
S.epidemidis hay một số loài E.coli hội sinh là những vi khuẩn điển hình. Các loài vi
khuẩn này được tìm thấy trên cơ thể khỏa mạnh và chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm
miễn dịch (bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chấn thương sọ não…). Tuy nhiên, chúng
thường kháng lại nhiều loại kháng sinh thông thường nên cũng gây nhiều khó khăn
trong việc điều trị cho bệnh nhân VAP (Garner và cs, 1996).
2.1.4 Đường truyền nhiễm VAP
VAP là bệnh nhiễm trùng bệnh viện, có ba đường truyền nhiễm bao gồm đường
tiếp xúc, đường không khí và qua giọt bắn. Bệnh VAP lây truyền qua đường tiếp xúc là
chủ yếu. Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ chủ yếu qua tiếp xúc gián
tiếp qua lòng bàn tay của nhân viên y tế, dụng cụ, thức ăn, nước uống hoặc dịch truyền ô
nhiễm. Bên cạnh đó, vi sinh vật gây bệnh từ bệnh nhân hoặc từ người mang mầm bệnh
không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ theo đường không khí, qua những hạt hô
hấp có kích thước nhỏ hơn 5 µm. Ngoài ra, vi sinh vật từ bệnh nhân hoặc từ người mang
mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp >5 µm
khi tiếp xúc trong khoảng cách từ 1-2 m (Trương Thị Anh Thư,2009).

5

2.1.5 Đối tượng cảm nhiễm và sinh bệnh học VAP
Các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh VAP bao gồm trẻ em hoặc người cao
tuổi, người mắc bệnh mạn tính hoặc người bệnh với tình trạng bệnh nặng (bệnh tim,
rối loạn thần kinh và ung thư) (Nguyễn Tuấn Minh, 2008), người bệnh trên 80 tuổi
chịu một số loại phẫu thuật như cắt lách, chỉnh sửa phình động mạch bụng hoặc phẫu
thuật khác gây giảm phản xạ ho (Ibraham và cs, 2001; Morbidity and Mortality
Weekly Report, 2004). Ngoài ra, người bệnh điều trị tại các đơn vị ICU đang sử dụng
thuốc an thần cũng có nguy cơ cao (Christensen, 2005; Morbidity and Mortality
Weekly Report, 2004).
Về sinh bệnh học VAP, có 3 cơ chế chính gây ra bệnh VAP, bao gồm: do
nhiễm vi khuẩn tại các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, do các ổ nhiễm khuẩn kề cận, do
hít phải các chất dịch và vi sinh vật vào phổi (Christensen, 2005; Morbidity and
Mortality Weekly Report, 2004).
2.1.6 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP
Yếu tố nguy cơ gây bệnh VAP thường được xét đến chia thành 3 nhóm yếu tố,
bao gồm yếu tố liên quan tới bệnh nhân, yếu tố liên quan tới thủ thuật xâm nhập và
yếu tố liên quan tới vi khuẩn cư trú tại dạ dày, hầu họng (Nguyễn Tuấn Minh, 2008).
Trong đó, nhóm yếu tố liên quan tới bệnh nhân liên quan đến tuổi cao, tình
trạng bệnh nặng, mắc phải các bệnh hô hấp mãn tính, rối loạn ý thức, phẫu thuật lồng
ngực, chấn thương nặng (Griffith và cs, 1989). Nghiên cứu ở người bệnh chấn thương
tại Mỹ nhận thấy mốc 55 tuổi có giá trị nhất trong tiên lượng VAP (NNIS System,
2002).
Đối với các yếu tố liên quan thủ thuật xâm lấn, đặt NKQ, TKHT liên tục, đặt
ống thông dạ dày đường mũi miệng và thay thường xuyên hệ thống dây máy thở là
những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh VAP (Trương Anh Thư và cs, 2011;
Ibraham và cs, 2001).
Trong khi đó, yếu tố liên quan tới vi khuẩn định cư tại dạ dày và hầu họng lại
liên quan nhiều tới việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị dự phòng loét bằng
thuốc kháng acid. Đây cũng là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh VAP (Nguyễn
Tuấn Minh, 2008).

6


Ngoài ra, các yếu tố như thời gian nằm viện, thời gian thở máy cũng là yếu tố
ảnh hường tới tỷ lệ mắc bệnh VAP. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện và
thời gian thở máy của bệnh nhân tăng lên thì tỷ lệ mắc bệnh VAP cũng cao hơn (Diana
Christensen, 2005).
2.2. Một số loài vi khuẩn điển hình gây bệnh VAP
2.2.1 Acinetobacter sp.

Hình 2.2Acinetobactersp. dưới kính hiển vi điện tử.
Nguồn: Safer Health Care Team

Acinetobacter sp. là vi khuẩn không lên men thường gặp trong phòng xét
nghiệm vi sinh lâm sàng. Tại Việt Nam, những năm gần đây vi khuẩn Acinetobacter sp.
là một trong những loài vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện (Nguyễn Thanh
Bảo, 2013).
Acinetobacter sp. là vi khuẩn Gram âm, đa hình, có thể là cầu trực khuẩn
hoặc cầu khuẩn với kích thước nhỏ (khoảng 1 x 0,7 µm). Đây là loài vi khuẩn hiện
diện ở khắp mọi nơi, bao gồm sự thường trú ở da người với tỷ lệ cao (25%). Tuy
nhiên, những năm gần đây Acinetobactersp.mới được chú ý đến. Từ nhiều kết quả
nghiên cứu cho thấy Acinetobactersp. là loài vi khuẩn đứng hàng đầu gây ra bệnh
HAP và đứng hàng thứ hai trong các loài vi khuẩn phân lập được từ mủ và dịch tiết
(Nguyễn Thanh Bảo, 2013).
7


Ngoài ra, một số nghiên cứu khác kết luận nguồn vi khuẩn gây bệnh thường
được phát hiện ở các thiết bị hỗ trợ hô hấp hoặc nguồn nước bị ô nhiễm và thường khó
kiểm soát do vi khuẩn này hiện diện ở khắp mọi nơi, kể cả da người (Fournier và

Richet, 2006). Năm 2003, Villegas và Hartstein đã chỉ ra một số khu vực trong môi
trường bệnh viện là nơi cư trú của Acinetobactersp. như ống thở, dụng cụ hút đàm, bình
làm ẩm, bình chứa nước cất, dịch nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch, nước đầu vòi, đầu
dò áp lực động mạch. Do đây là loài vi khuẩn có mặt ở khắp nơi và tỷ lệ kháng kháng
sinh rất cao nên gây nhiều khó khăn trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn từ
Acinetobacter sp.(Villegas và Hartstein, 2003).
2.2.2 Klebsiella pneumonia

Hình 2.3K.pneumoniae dưới kính hiển vi điện tử.
Nguồn: Zhuhai Kidney Hospital
K. pneumoniaelà trực khuẩnGram âm, hiếu khí hoặckỵ khítuỳ nghi.
K.pneumoniae hình que, có kích thước khoảng2 mmx 0,5mm. Năm 1882,
Friedlanderlầnđầu tiênphát hiện raKlebsiellasp. là tác nhân gây bệnhgây raviêm phổi.
Từ đó đến nay, các nghiên cứu về loài vi khuẩn này được tiến hành nhiều hơn và đã
xác định được nhiều trường hợpnhiễm khuẩn bệnh việntrên toàn thế giớicó liên quan
đếnK. pneumoniae. Loài vi khuẩn nàythường được tìm thấytrongđường tiêu hóa vàbàn
tay củanhân viên bệnh viện(Podschun và Ullmann, 1998).
K. pneumoniae có thể gây viêm phổi, áp xe phế quản, viêm màng phổi. Ngoài ra,
cũng có thể là tác nhân gây nhiễm trùng ngoài phổi như: viêm ruột, viêm màng não,
nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết (Bộ Y Tế, 2000)

8


2.2.3 Pseudomonas aeruginosa

Hình 2.4P. aeruginosadưới kính hiển vi điện tử
Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention

Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, thẳng hay hơi cong, kích

thước 0,6 – 2 µm. Đây là loài vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, có thể mọc dễ dàng trên hầu
hết các loại môi trường thông dụng và sinh mùi thơm giống mùi nho hay mùi khoai
môn. P.aeruginosa có thể tiết ra 4 loại sắc tố bao gồm pyocyanin, pyoverdin, pyorubin
và pyomelanin nên có màu xanh trên môi trường nuôi cấy, phụ thuộc vào tỷ lệ sắc tố mà
màu sắc dao động từ xanh lơ đến xanh rêu đậm. Về tính chất sinh hóa, P.aeruginosa
không lên men glucose, oxidase dương tính, catalase âm tính và gây tiêu huyết β trên
thạch máu (Nguyễn Thanh Bảo và cs, 2013)
P.aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất trong họPseudomonas, có thể tồn tại
khắp nơi trong các cơ sở y tế. Đây là tác nhân gây bệnh quan trọng ở những người bệnh
nặng hoặc được điều trị bằng các hệ thống thông khí cơ học. Môi trường ẩm ướt rất
quan trọng với loài vi khuẩn này. Ở người, P.aeruginosa có thể sống được ở những
vùng da ẩm như nách và háng. Trong môi trường bệnh viện, nước là ổ cư trú chính của
loài vi khuẩn này(Nguyễn Thanh Bảo và cs, 2013). Một số nghiên cứu về P.aeruginosa
tại các đơn vị ICU đã xác định có sự hiện diện của loài vi khuẩn này trong nước đầu vòi
tại buồng bệnh và nước làm sạch ống soi phế quản (Blane và cs, 1997; Reuter và cs,
2002). Ngoài ra, P.aeruginosa cũng được phát hiện trong thiết bị sục khí, bẫy rác của
bồn rửa, thiết bị thông khí cơ học và các dung dịch y tế với tỷ lệ tương đối thấp
(Morrison và Wenzel, 1984; Kiska và cs, 2003).

9


2.2.4 Staphylococcus epidermidis

Hình 2.5S. epidermidis dưới kính hiển vi điện tử.
Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention

Staphylococcus epidermidis là tụ cầu khuẩn Gram dương và coagulase âm tính
(Joseph Parisi,1985), thường trú trên da người, niêm mạc và một số dụng cụ y khoa
như ống thông tiểu, ống thông tĩnh mạch trung ương(Presterl và cs, 2007). Trong một

thời gian rất dài, các nhà vi khuẩn học đã xem vi khuẩn này không có tính gây bệnh.
Tuy nhiên ngày nay nguời ta biết rõ rằng các tụ cầu khuẩn không có men coagulase,
đặc biệt là S. epidermidis là nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật chấn thương
chỉnh hình và cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện. Các vi khuẩn này có
khả năng tạo nên một lớp màng nhầy và dưới lớp màng nhầy nầy, vi khuẩn phát triển
tạo thành các khuẩn lạc nhỏ bám vào các catheter bằng chất dẻo. Lớp nhầy này cũng
bảo vệ vi khuẩn không bị tấn công bởi các tế bào có chức năng miễn dịch của cơ thể
và không bị tác động bởi kháng sinh (Dinges và cs, 2000).
S.epidermidis thường được so sánh với S.aureus . Hai loài vi khuẩn này là hai
tác nhân chính gây bệnh nhiễm trùng và làm tăng tỷ lệ biến chứng dẫn đến tử vong hay
tình trạng bệnh nguy cấp hơn. Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy S.epidermidis trở
nên kháng nhiều loại kháng sinh hơn, gây ra rất nhiều khó khăn trong việc điều trị
doS.epidermidis là loài chiếm ưu thế sống chủ yếu trên da và niêm mạc vùng hầu họng
(Gill và cs, 2005).

10


Về tính chất sinh hóa, một vài phản ứng sinh hóa đặc trưng hỗ trợ trong quá
trình nuôi cấy và định danh S.epidermidis bao gồm catalase (+) và coagulase (-)
(Karyn's Genomes, 2001).
2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp
2.3.1 Phương pháp Kirby-Bauer

Vòng vô khuẩn

Hình 2.6 Kết quả kháng sinh đồ.
Chất kháng sinh là một hợp chất có khả năng tiêu diệt hoặc kiềm hãm sự
phát triển của vi sinh vật thông qua nhiều cách tác động lên hệ thống trao đổi chất
và phân tử của vi sinh vật. Hiện nay các chất kháng sinh được phối hợp với nhau để

tăng hiệu quả trong việc điều trị các bệnh gây ra bởi vi khuẩn và nấm (Von
Nussbaum và cs, 2006). Tuy nhiên việc sử dụng chất kháng sinh quá mức cần thiết
và sự biến đổi vật chất di truyền của vi sinh vật dẫn đến hiện tượng đề kháng kháng
sinh. Đây là hiện tượng vô cùng phổ biến, đặc biệt là đối với các bệnh nhiễm khuẩn
(Levy, 1994). Vì vậy, kháng sinh đồ là thí nghiệm cần thiết nhằm đánh giá sự đề
kháng kháng sinh của một chủng vi khuẩn nhất định, nhằm xây dựng phác đồ điều
trị hiệu quả nhất đối với các bệnh nhiễm trùng.
Phương pháp kháng sinh đồ thường được sử dụng là phương pháp KirbyBauer. Phương pháp Kirby-Bauer còn gọi là phương pháp khuếch tán kháng sinh trên
thạch. Đây là phương pháp được phát triển và cải tiến từ năm 1950 bởi Kirby và
Bauer, sau đó được Tổ chức Y tế Thế Giới công nhận vào năm 1961và trở thành
11


phương pháp kháng sinh đồ được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay (Jackie
Reynolds, 2011).
Để thực hiện phương pháp kháng sinh đồ Kirby-Bauer, dịch canh khuẩn phải
được phết kín trên mặt thạch, sau đó đặt các đĩa kháng sinh lên bề mặt thạch và ủ ở
37OC trong 24 giờ. Kháng sinh từ đĩa giấy sẽ khuếch tán trên mặt thạch và tạo thành
các vòng vô khuẩn nếu vi sinh vật đó nhạy cảm với loại kháng sinh này. Dựa vào
đường kính vòng vô khuẩn, tính được độ nhạy của vi sinh vật với mỗi loại kháng sinh
theo bảng kết quả đối chiếu của phương pháp Kirby – Bauer (Jackie Reynolds, 2011).
2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của một số loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Thực trạng tình hình kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi
trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi
phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh thế hệ mới đắt tiền
hơn (GARP VietNam, 2010).
Riêng ở Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh đã ở mức độ cao. Theo giám sát
của tổ chức ANSORP, tỷ lệ đề kháng trung bình của các loài vi khuẩn đối với penicilin
là 71,4% và erythromycin là 92,1%. Theo một số kết quả khác tại Việt Nam (2009),
42% các loài Enterobacteriaceae kháng với ceftazidime, 63% kháng gentamycin và

74% kháng nalidixic acid (Bộ Y Tế, 2009).
Theo nghiên cứu quy mô toàn quốc mới nhất vào năm 2009 cho thấy tỷ lệ
kháng kháng sinh của K.pneumoniae rất khác nhau giữa các bệnh viện. Nhưng nhìn
chung loài vi khuẩn này đã giảm tính nhạy cảm với các loại kháng sinh thuộc nhóm
cefalosporin thế hệ 3, cotrimoxazole, ciprofloxacin và gentamycin. Tuy nhiên
carbapenem vẫn còn hiệu lực đối với loài vi khuẩn này (Bộ Y Tế, 2009).
Đối với P.aeruginosa, có sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa các
bệnh viện. Trong đó tỷ lệ cao nhất ở Bệnh viện Xanh Pôn (kháng ceftazidime đến
80%) và thấp nhất ở Bệnh viện Phổi Trung Ương (20%). Ngoài ra, một số loại kháng
sinh được thử nghiệm khác có sự tương đồng cao giữa các bệnh viện và đều có tỷ lệ
rất cao (trung bình khoảng 40% loài vi khuẩn P.aeruginosa đề kháng với kháng sinh)
(Bộ Y Tế, 2009).

12


Riêng với Acinetobacter sp., tình trạng đề kháng kháng sinh gần như là trầm
trọng nhất. Theo kết quả của hầu hết các nghiên cứu cho thấy Acinetobacter sp. là loài
vi khuẩn hàng đầu gây ra các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Đồng thời đây cũng là loài
vi khuẩn đa kháng với nhiều loại kháng sinh. Trên 60% các trường hợp nhiễm khuẩn
bởi Acinetobacter sp. phân lập từ các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh
viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhiệt Đới đa kháng kháng sinh. Trong đó, Bệnh viện Xanh
Pôn khu vực phía Bắc có tỷ lệ vi khuẩn đề kháng cao nhất với các loại kháng sinh
ceftazidime và gentamycin (kháng hoàn toàn), ciprofloxacin và imipenem (80%). Các
bệnh viện còn lại dao động khoảng 18%, riêng các bệnh viện chuyên khoa con số này
đạt tới 70% (Bộ Y Tế, 2009).

13

CHƯƠNG 3 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1 Thời gian và địa điểm
Các nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2013 đến tháng 12/2013 tại khoa Vi
sinh vật, Bệnh viện 175.
3.2 Hóa chất và dụng cụ
Mẫu thu thập và phân tích là mẫu bệnh phẩm là dịch chải rửa phế quản qua nội
soi, lấy từ bệnh nhân thở máy có dấu hiệu viêm phổi lâm sàng sau 48 giờ bắt đầu thở
máy tại khoa hồi sức cấp cứu, Bệnh viện 175.
Môi trường sử dụng để nuôi cấy, phân lập vi sinh vật và phân tích đề kháng
kháng sinh bao gồm: canh thang BHI, thạch BA, thạch URI Select 4, thạch MHA, đĩa
giấy kháng sinh.Một số hóa chất khác: bộ hóa chất nhuộm Gram, hóa chất thử phản
ứng sinh hóa. Các môi trường và hóa chất sử dụng được sản xuất bởi BioRad.
Ngoài ra, phục vụ cho nghiên cứu còn có các dụng cụ: tủ cấy vô trùng, tủ ấm,
nồi hấp, lọ chứa mẫu, bộ dụng cụ nuôi cấy….
3.3 Phương pháp nghiên cứu
3.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả, cắt ngang và hồi cứu.
Quy trình chọn mẫu: Theo dõi bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu và ghi
nhận thời gian bệnh nhân bắt đầu thở máy. Khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu lâm sàng
của bệnh viêm phổi sau 48 giờ thở máy, tiến hành chọn mẫu và lấy bệnh phẩm để nuôi
cấy, phân lập và khảo sát tính kháng kháng sinh.

Hình 3.1 Chải phế quản thông qua nội soi.
14