ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính gửi: Bộ môn Giải Phẫu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.
Tôi tên: ......................................................................................Giới tính: ................
Ngày sinh:....................................................................................................................
Số CMND: ..................................Cấp ngày: ..............................................................
Địa chỉ thường trú:.......................................................................................................
.....................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ...............................................................................................................
Điện thoại: ..................................................................................................................
Tôi có nguyện vọng cống hiến thân xác sau khi tôi qua đời cho sự nghiệp giảng
dạy và nghiên cứu y học.
Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình.
Sau khi nhà trường đã sử dụng xong cho việc giảng dạy và nghiên cứu, còn “tro
cốt” của tôi xin đề nghị:
Được đặt nơi an táng chung của trường.
Được trả lại cho gia đình theo địa chỉ:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................., ngày ..... tháng ..... Năm 20……
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
* Vui lòng gửi kèm 3 ảnh 2x3
và 01 photto CMND (có chứng thực)
Số Thẻ: ……………….