Kết quả sớm hóa trị bổ trợ bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư vú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH HOA

KẾT QUẢ SỚM HÓA TRỊ BỔ TRỢ BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH HOA

KẾT QUẢ SỚM HÓA TRỊ BỔ TRỢ BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH
VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Bảo Ngọc
PGS.TS. Dương Hồng Thái

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thanh Hoa, học viên cao học khóa 20, chuyên
ngành Nội khoa, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 4 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Hoa


ii

LỜI CẢM ƠN
Luận văn này là công trình khoa học của tôi. Trong suốt quá trình thực
hiện nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của gia đình, lãnh đạo cơ quan,
các nhà khoa học, những người thầy và đồng nghiệp đáng kính.
Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo ,
Bộ môn Nội, Bộ môn Ung thư học Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn:
PGS.TS. Trần Bảo Ngọc; PGS.TS. Dương Hồng Thái, người đã trực
tiếp dìu dắt, hướng dẫn tôi hoàn thành đề cương này.Thầy không chỉ truyền
đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, phương pháp học tập, nghiên cứu
mà còn cả những kiến thức và những kinh nghiệm quý báu trong cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện, các đồng nghiệp
phòng Tổ chức cán bộ và trung tâm Ung bướu, phòng KHTH, Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên nơi tôi đang công tác đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho
tôi học tập và công tác.
Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, chồng, các anh chị, bạn bè và những người
thân yêu, đã động viện, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn. Tôi luôn nghi nhớ công lao đó.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 4 năm 2018


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Mỹ)

BRBI

: Body Image (hình ảnh cơ thể)

BRSEF

: Sexual function (chức năng tình dục)

BRSEE

: Sexual enjoyment (hưởng thụ tình dục)

BRFU

: Future perspective (quan điểm tương lai)

BRST

: Systemic therapy side effect (tác dụng phụ liệu pháp điều trị)

BRBS

: Breast symptoms (triệu chứng tại vú)

BRHL

: Upset by hair loss (buồn rụng tóc)

BN

: Bệnh nhân

CLCS

: Chất lượng cuộc sống

ECOG

: Ecog performance status (phân độ chỉ số toàn trạng PS)

EGFR

: Epidermal Growth Factor Receptor (yếu tố phát triển biểu bì)

ER

: Estrogen Recptor

Her 2

: Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2

UTV

: Ung thư vú

UTBM

: Ung thư biểu mô

TTNT

: Thụ thể nội tiết

TNM

: Tumor, Node and Metastasis

(Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch và di căn)

TA

: Doxorubicin, Paclitaxel.

UICC

: Union for International Cancer Control
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

PR

: Progestogen Receptor

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC


iv

Lời cam đoan ...............................................................................................................................................................................i
Lời cảm ơn ................................................................................................................................................................................... ii
Danh mục chữ viết tắt .................................................................................................................................................... iii
Mục lục .......................................................................................................................................................................................... iv
Danh mục bảng ..................................................................................................................................................................... vi
Danh mục biểu đồ ............................................................................................................................................................ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................................................... 3
1.1. Dịch tễ học ung thư vú ........................................................................................................................................ 3
1.2. Chẩn đoán các giai đoạn ................................................................................................................................... 5
1.3. Điều trị ung thư vú .................................................................................................................................................. 8
1.4. Các yếu tố liên quan kết quả điều trị hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật ................ 11
1.5. Các nghiên cứu về UTV ................................................................................................................................ 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................... 18
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 18
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................................................................. 19
2.5. Cách thức tiến hành ............................................................................................................................................ 22
2.5.1. Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu........................................................................................... 22
2.5.2. Tiến hành điều trị................................................................................................................................... 22
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................... 23
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 29
2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................................................................... 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 32
3.1. Kết quả sớm, độc tính cấp tính của đối tượng nghiên cứu....................................... 32
3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến dung nạp hóa chất và chất lượng
cuộc sống ................................................................................................................................................................................... 45


v

Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 49
4.1. Kết quả sớm, độc tính cấp tính của đối tượng nghiên cứu....................................... 49
4.1.1. Tuổi....................................................................................................................................................................... 49
4.1.2. Địa dư, hôn nhân .................................................................................................................................... 50

4.1.3. Tiền sử sản khoa ..................................................................................................................................... 51
4.1.4. Đặc điểm kích thước u ..................................................................................................................... 51
4.1.5. Giai đoạn bệnh.......................................................................................................................................... 52
4.1.6. Độ mô học ..................................................................................................................................................... 53
4.1.7. Mô bệnh học ............................................................................................................................................... 53
4.1.8. Tình trạng thụ thể nội tiết và Her 2 .................................................................................... 54
4.1.9. Thay đổi triệu trứng cơ năng sau điều trị..................................................................... 57
4.1.10. Thay đổi chỉ số PS, cân nặng và nồng độ CA 15.3 trong thời gian
điều trị ................................................................................................................................................................................. 57
4.1.11. Các độc tính cấp tính với hệ tạo huyết ........................................................................ 58
4.1.12. Độc tính cấp tính ngoài hệ tạo huyết............................................................................. 59
4.1.13. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân........................................................................... 60
4.2. Phân tích một số yếu tố liên quan với dung nạp thuốc và chất lượng cuộc sống....... 61
4.2.1. Liên quan dung nạp hóa chất và chất lượng cuộc sống với nhóm tuổi ...61
4.2.2. Dung nạp hóa chất và chất lượng cuộc sống với kích thước u............. 63
4.2.3 Liên quan giữa dung nạp hóa chất, CLCS với tình trạng hạch vùng....... 64
4.2.4. Liên quan giữa dung nạp hóa chất, CLCS với bộc lộ Her2 ................... 65
4.2.5. Liên quan với phác đồ điều trị................................................................................................. 67
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn ung thư vú của UICC- 2009 ....................... 5
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung thư vú ........................................................ 7

Bảng 2.1. Phân độ chỉ số toàn trạng PS của ECOG [41] ............................... 26
Bảng 2.2. Độc tính cấp tính với hệ tạo huyết, cơ quan gan, trên thận [35] .... 26
Bảng 2.3. Đánh giá độc tính ngoài hệ tạo huyết [35] ..................................... 27
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học ................................................................ 32
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của nhóm nghiên cứu và gia đình....................... 33
Bảng 3.3. Kích thước u nguyên phát trước và sau phẫu thuật ........................ 34
Bảng 3.4. Phân loại di căn hạch vùng trước và sau phẫu thuật ...................... 35
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm thụ thể nội tiết................................................. 36
Bảng 3.7. Phác đồ hóa trị bổ trợ...................................................................... 37
Bảng 3.8. Thay đổi triệu chứng cơ năng trong thời gian điều trị.................... 38
Bảng 3.9. Thay đổi cân nặng trung bình trong thời gian điều trị.................... 39
Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ CA 15.3 trong thời gian điều trị ...................... 39
Bảng 3.11. Các độc tính cấp tính với hệ tạo huyết ......................................... 40
Bảng 3.12. Các độc tính cấp tính với gan, thận .............................................. 41
Bảng 3.13. Các độc tính cấp tính ngoài hệ tạo huyết...................................... 42
Bảng 3.14. Liên quan giữa phác đồ điều trị với độc tính cấp ......................... 42
Bảng 3.16. Dung nạp hóa chất của đối tượng nghiên cứu .............................. 44
Bảng 3.17. Liên quan giữa một số yếu tố với dung nạp hóa chất ................... 45
Bảng 3.18. Liên quan giữa một số yếu tố với chất lượng cuộc sống .............. 46
Bảng 3.19. Liên quan giữa một số yếu tố với dung nạp hóa chất ................... 47
Bảng 3.20. Tỷ suất chênh của một số yếu tố với dung nạp hóa chất .............. 47
Bảng 3.21. Liên quan giữa một số yếu tố với chất lượng cuộc sống .............. 48
Bảng 3.22. Tỷ suất chênh giữa một số yếu tố với chất lượng cuộc sống ....... 48


vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ mắc trên 100.000 người ở các vùng trên thế giới ................................... 4
Biểu đồ 3.1. Phân độ mô học sau mổ .......................................................................................................... 34

Biểu đồ 3.2. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ .................................................................................. 35
Biểu đồ 3.3. Phân nhóm xét nghiệm thụ thể nội tiết và bộc lộ Her2 ........................ 37
Biểu đồ 3.4. Thay đổi chỉ số PS trong thời gian điều trị ........................................................ 38
Biểu đồ 3.5. Thay đổi chất lượng cuộc sống từng khía cạnh ............................................ 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh phổ biến ở phụ nữ trên toàn thế giới. Theo
thống kê của Globocan 2012 có khoảng 1,7 triệu trường hợp UTV được chẩn
đoán mới vào năm 2012, chiếm 25% các trường hợp ung thư ở nữ giới [1], [2].
Bên cạnh đó, UTV cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư
hàng đầu ở nữ giới toàn cầu [2]. Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng trong vài
thập kỷ qua, đặc biệt tại một số nước châu Á có lối sống tây hóa như Nhật Bản,
Singapore… Nhìn chung UTV có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển (trừ Nhật
bản) và thấp hơn ở hầu hết các nước đang phát triển, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do
ung thư vú ở các nước kém phát triển chiếm tỷ lệ cao hơn [1], [3].
Tại Việt Nam, UTV cũng là ung thư đứng hàng đầu ở nữ giới với tỷ lệ mắc
chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 21,0/100.000 dân vào năm 2012, tăng so với năm
2000 là 17,4/100.000 dân [4]. Theo nguồn thông tin từ Quỹ hỗ trợ bệnh nhân
ung thư của Bệnh viện K, trung bình 48 phút có một người mới được chẩn đoán
UTV và cứ 2 giờ có 1 người tử vong vì căn bệnh này, với độ tuổi trung bình mắc
bệnh từ 40-50 tuổi [5].
Những năm gần đây, kết quả điều trị ung thư vú đang ngày càng được cải
thiện nhờ sự tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và hoàn thiện hệ thống điều
trị. Điều trị ung thư vú là sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội
tiết, sinh học và điều trị đích. Trong đó hóa trị bổ trợ (là việc sử dụng hóa trị sau
khi đã được phẫu thuật triệt căn) đã được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy
cơ tái phát/di căn xa và tử vong của bệnh, tuy nhiên các thuốc hóa trị bổ trợ

ngoài tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư (UT) cũng gây ra những ảnh hưởng nhất
định tới các tế bào lành, đặc biệt các tế bào biệt hóa nhanh như tủy xương, niêm
mạc đường tiêu hóa, lông tóc móng làm ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) [6], [7].


2

Hiện nay, tại các cơ sở điều trị ung thư Việt Nam có rất nhiều phác đồ hóa
chất bổ trợ được sử dụng trên lâm sàng mang lại hiệu quả cao. Việc quyết định
lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, giai
đoạn bệnh, yếu tố phát triển biểu bì 2 (HER2)... cũng có thể do yếu tố khách
quan khác. Có thể phân các phác đồ ra làm các nhóm: các phác đồ không có
anthracyclin, các phác đồ có anthracyclin và các phác đồ có taxanes và không có
taxanes, mỗi nhóm điều trị này sẽ có các độc tính đặc hiệu khác nhau [6], [8],
[9]. Trong những năm gần đây, các thuốc trong nhóm có taxan như paclitaxel
được phân lập từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dương đã cho hiệu quả vượt trội so
với các thuốc trước trong điều trị ung thư vú. Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ
lệ đáp ứng 56-62% trên bệnh nhân chưa điều trị hoá chất, tuy nhiên hiệu quả
điều trị và độc tính về taxan đang được nhiều tác giả đánh giá trên lâm sàng.
Trung tâm Ung bướu Thái Nguyên là một trong những nơi tiếp nhận và
điều trị một số lượng lớn bệnh nhân tại khu vực miền núi phía Bắc, trong đó có
ung thư vú. Việc đánh giá một cách hệ thống, bao gồm: kết quả điều trị sớm như
dung nạp thuốc (thể hiện tính an toàn của phác đồ), các độc tính cấp tính của các
phác đồ (xảy ra trong thời gian sử dụng hóa trị bổ trợ) là cần thiết, từ đó sẽ rút ra
các yếu tố liên quan cụ thể với kết quả điều trị với BN và góp phần trong thực
hành lâm sàng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UTV sau hóa trị.
Để giải quyết các vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài với hai mục tiêu:
1. Mô tả kết quả sớm, độc tính cấp tính ở bệnh nhân ung thư vú đã
phẫu thuật được hóa trị bổ trợ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến dung nạp thuốc điều trị và chất
lượng cuộc sống ở các bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư vú
1.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong
UTV là loại bệnh ung thư phổ biến và gây tử vong cao nhất ở phụ nữ,
chiếm 25% tỷ lệ do UT ở các nước phát triển. Nhìn chung trên thế giới UTV có
tỷ lệ mắc cao nhất ở Châu Âu. Các nước Châu Phi và Châu Á có tỷ lệ mắc thấp
nhất [2]. Tại Việt Nam UTV cũng là loại ung thư đứng đầu trong các ung thư ở
nữ. Tại Hà Nội, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2004 - 2006, UTV có tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 33,7/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận
năm 2003, tỷ lệ này là 19,4/100.000 dân. Năm 2004 tỷ lệ mắc UTV tại các tỉnh,
thành phố như Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ tương ứng là
10,5/100.000 dân; 19,6/100.000 dân; 19,3/100.000 dân và 19,4/100.000 dân.
Gần đây, tại Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư lần thứ 15, theo Nguyễn Bá
Đức tỷ lệ UTV năm 2010 là 28,1/100.000 dân, số ca mới mắc 12.533, tăng gấp đôi
năm 2000 [2], [10], [11], [12].
UTV có xu hướng gia tăng một cách nhanh chóng theo tuổi. Hiếm gặp ở lứa
tuổi < 30, nhưng sau độ 40 tuổi tỷ lệ mắc tăng nhanh đạt đỉnh cao ở lứa tuổi trước
và sau mãn kinh rồi có xu hướng giảm nhẹ. Theo Hiệp hội quốc gia phòng chống
UT Hoa Kỳ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng nhanh chiếm 25/100.000 dân ở độ tuổi
35- 40 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi 45 – 49 [13]. Tại Trung tâm Ung bướu
tỉnh Thái Nguyên trong 5 năm 2012-2016 số bệnh nhân nữ, trong độ tuổi 40- 59
chiếm tỷ lệ cao, đến điều trị nội trú ung thư là 19.903 lượt trong đó ung thư vú chiếm
tỷ lệ cao nhất 12% [14]. Mặc dù tỷ lệ bệnh gia tăng nhưng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở

mức ổn định do những tiến bộ sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt
được trong điều trị toàn diện.


4

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc trên 100.000 người ở các vùng trên thế giới [2]
1.1.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của mô bệnh học. Giải
phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư vú.
Hiện tại chẩn đoán xác định UTV dựa vào 3 phương pháp sau [15]:
. Lâm sàng.
. Siêu âm tuyến vú 2 bên vú.
. Tế bào học.
Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ phải sinh thiết u để chẩn đoán xác
định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp khác như:
sinh thiết định vị, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ thuật số, siêu âm vú,
chụp cộng hưởng từ hạt nhân... được áp dụng tùy từng trường hợp.


5

1.2. Chẩn đoán các giai đoạn
1.2.1. Xếp giai đoạn UTV
*. Xếp loại TNM và giai đoạn (theo Hội ung thư Hoa Kỳ AJCC 2010 [16]
Bảng 1.1. là hệ thống xếp giai đoạn mới nhất (năm 2009) của Hiệp hội
Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) do Uỷ ban Liên kết chống Ung thư Hoa
Kỳ (AJCC) đề xuất.
Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn ung thư vú của UICC- 2009
T: U nguyên phát

Tx

Không đánh giá được có u nguyên phát hay không.

T0

Không có u nguyên phát.

Tis

UTBM tại chỗ, UTBM nội ống, UTBM thuỳ tại chỗ, bệnh Paget

núm vú không có u.
T1

U có đường kính lớn nhất  2cm.

T1mic

Vi xâm nhập đường kính lớn nhất  0,1cm.

T1a

U có đường kính lớn nhất > 0,1cm và  0,5cm.

T1b

U có đường kính lớn nhất > 0,5cm và  1cm.

T1c

U có đường kính lớn nhất > 1cm và  2cm.

T2

U có đường kính lớn nhất > 2cm và  5cm.

T3

U có đường kính lớn nhất > 5cm.

T4

U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thước nào (thành ngực

gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực).
T4a

U xâm lấn thành ngực.

T4b

Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có các nốt trên da vú cùng

bên.
T4c

Biểu hiện cả T4a và T4b.

T4d

UTBM viêm.

N : Hạch vùng


6

Nx

Không đánh giá được di căn hạch vùng (đã lấy bỏ trước đó).

N0

Không di căn hạch vùng.

N1

Di căn hạch nách cùng bên di động.

N2

Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di căn

hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
N2a

Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau.

N2b

Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.

N3

Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách cùng

bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di căn hạch nách cùng bên, hoặc di
căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú
trong cùng bên.
N3a

Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên.

N3b

Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên.

N3c

Di căn hạch thượng đòn cùng bên.

M : Di căn xa.
Mx

Không xác định được di căn xa hay không.

M0

Không di căn xa.

M1

Có di căn xa.

*. Xếp giai đoạn lâm sàng
Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, các giai đoạn của UTV được nhóm
lại như trình bày trong Bảng 1.2. Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn IIIC
được tách ra từ một nhóm của IIIB cũ.


7

Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung thư vú
Giai đoạn

TNM tương ứng

0

TisN0 M0

I

T1N0 M0

IIA

T0N1 M0
T1 N1 M0 T2N0 M0

IIB

T2N1 M0
T3N0M0

IIIA

T0N2 M0
T1N2 M0
T2N2 M0
T3N1 M0
T3N2 M0

IIIB

T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0

IIIC

T bất kỳ, N3, M0

IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.2.2. Chẩn đoán mô học ung thư biểu mô tuyến vú
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2003 [17]

* Không xâm nhập:
- Ung thư biểu mô nội ống.
- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ.
* Xâm nhập:
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập.
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.
- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập.


8

- Ung thư biểu mô thể nhày.
- Ung thư biểu mô thể tủy.
- Ung thư biểu mô thể nhú.
- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ.
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.
- Ung thư biểu mô chế tiết.
- Ung thư biểu mô bán hủy.
- Ung thư biểu mô dị sản.
+ Dị sản vẩy.
+ Dị sản tế bào hình thoi.
+ Dị sản xương và sụn.
+ Loại hỗn hợp.
* Các loại khác:
+ Ung thư biểu mô vi ống xâm nhập.
+ Các loại đặc biệt khác.
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể ống xâm lấn chiếm >80%.
1.3. Điều trị ung thư vú
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giũa các phương pháp điều trị tại chỗ
(phẫu thuật, xạ trị) và phương pháp điều trị toàn thân (hóa trị, nội tiết, miễn dịch).

1.3.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UTV, đặc biệt là ở giai đoạn
chưa di căn. Có nhiều cách thức phẫu thuật được áp dụng tùy theo từng giai
đoạn của bệnh. Phương pháp phẫu thuật được áp dụng rộng rãi nhất trong UTV
là phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật Patey). Phẫu thuật bảo
tồn tuyến vú được áp dụng cho những trường hợp kích thước u nhỏ hơn 3cm.
Phẫu thuật bảo tồn bao gồm cắt bỏ u rộng rãi rìa u 2cm và vét hạch nách cùng


9

bên sau đó phối hợp với xạ trị cho thấy kết quả sống thêm tương đương với phẫu
thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên [15], [13], [18].
1.3.2. Xạ trị
Đối với UTV xạ trị được áp dụng như một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt
tuyến vú hay phẫu thuật bảo tồn, u lớn (từ 5cm trở lên) và hoặc có di căn hạch
nách cùng bên. Xạ trị đơn thuần được chỉ định đối với những u tái phát tại chỗ,
tại vùng, giai đoạn lan tràn có triệu chứng chèn ép, giảm đau trong di căn xương
. Mục đích điều trị xạ trị là để loại trừ những tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu
thuật bảo tồn vú hoặc cắt tuyến vú toàn bộ [19], [20], [21].
1.3.3. Điều trị hóa trị bổ trợ
Hóa chất có thể được chỉ định điều trị tiền phẫu, hậu phẫu với mục đích làm
giảm nguy cơ tái phát và di căn. Trước đây, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng
trong UTV được tiến hành ở các bệnh nhân đã có di căn hạch nách. Tuy nhiên,
ngày nay người ta áp dụng điều trị hóa chất cho cả những trường hợp chưa có di
căn hạch nách và những trường hợp phẫu thuật bảo tồn vì quan niệm ung thư vú
là bệnh toàn thân. Hiện nay có rất nhiều phác đồ hóa trị nhưng phổ biến vẫn là
phác

đồ

CAF

(Doxorubicin,

Cyclophosphamide,

5

-Flourouracil),

CMF(Cyclophosphamide, Methotrexate, 5 - Flourouracil); phác đồ dùng Taxanes
đơn thuần, dùng Taxanes phối hợp với Doxorubicine, Phác đồ AC
(Doxorubicin, Cyclophosphamide). Hiện nay, phác đồ có Taxan được đánh giá
mang lại hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân UTV, Paclitaxel và Docetaxel là
thuốc thuộc nhóm taxane, được chiết xuất từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dương,
với cơ chế tác dụng khác hẳn các loại thuốc chống ung thư thế hệ trước, taxan
thúc đẩy tạo thành các vi quản bền vững, làm cho tế bào ung thư không phân
chia được và chết theo chương trình. Khi dùng taxan đơn chất trong UTV di căn,
tỷ lệ đáp ứng đạt tới 56%-62%. Đã có một số tài liệu đánh giá vai trò của taxan
trong kiểm soát ung thư vú giai đoạn sớm song vẫn có nhiều câu hỏi về việc sử


10

dụng taxan trong điều trị bổ trợ, một số các nghiên cứu dùng đơn hóa chất trước
hoặc sau một phác đồ chuẩn, có nghiên cứu lại phối hợp taxan với các thuốc
khác, thêm vào đó thời gian và liều điều trị cũng rất khác nhau giữa các nghiên
cứu. vì vậy hiện nay đang có nhiều nghiên cứu tiếp tục được thực hiện để đánh
giá vai trò của taxan..

Hóa trị bổ trợ tăng được tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống không bệnh cho
bệnh nhân UTV. Hóa trị bổ trợ có hiệu quả trên cả bệnh nhân trước và sau mãn
kinh, có và chưa có di căn hạch nách. Ước tính trung bình đa hóa trị liệu giảm
được 24 ± 2% tỷ lệ tái phát và 15 ± 2% tỷ lệ tử vong hàng năm cho bệnh nhân
UTV [13]. Tuổi đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả của hóa trị bổ trợ. Tuổi
càng trẻ càng có hiệu quả cao. Tuổi càng cao hiệu quả của hóa chất càng giảm.
Tuy nhiên, ở mọi lứa tuổi, sự khác biệt giữa hai nhóm được điều trị hóa chất bổ
trợ và không dùng đều có ý nghĩa thống kê.
Đối với các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, mặc dù các phương pháp
điều trị tại chỗ ban đầu bao gồm phẫu thuật, tia xạ tối ưu song vẫn có một số
lượng bệnh nhân tái phát sau điều trị. Lý do điều trị hóa chất bổ trợ đã được nói
tới trong một số giả thuyết và một vài quan sát từ rất sớm cho thấy phần lớn các
bệnh nhân ung thư vú tử vong là do bệnh di căn xa, không phải do bệnh tái phát
tại chỗ. Các tế bào ung thư có thể vào máu bệnh nhân ung thư tại thời điểm phẫu
thuật, mặt khác người ta cho rằng có thể tồn tại các ổ vi di căn ở các cơ quan
ngay từ thời điểm chẩn đoán ban đầu mà bằng các phương pháp chẩn đoán hiện
tại chưa thể phát hiện ra được. Việc điều trị hóa chất bổ trợ với mục đích tiêu
diệt các tế bào ung thư ở các ổ vi di căn này để kéo dài thời gian sống thêm cho
người bệnh [18], [12], [6].
Tuy nhiên các thuốc hóa trị bổ trợ hầu như có tác dụng phụ nhất định phụ
thuộc vào liều lượng, phác đồ và thể trạng bệnh nhân vì vậy sẽ có những độc


11

tính đối với hệ tạo huyết, các cơ quan ngoài hệ tạo huyết... ảnh hưởng tới sức
khỏe, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hóa trị.
1.3.4. Điều trị nội tiết
Ở phụ nữ tiền mãn kinh, sự phát triển của các tế bào UTV được hỗ trợ bởi
estrogen, loại bỏ estrogen nội sinh bằng cắt buồng trứng, hoặc chặn các estrogen

bằng LH-RH sẽ làm giảm sự tiến triển của ung thư [12].
Một số cơ chế khác của các tác nhân kháng estrogen bao gồm ngăn sự phát
triển của yếu tố biểu mô, yếu tố chuyển dạng phát triển ỏ (TGF- β) và kích thích
yếu tố chặn biểu mô  (TGF - ) Điều trị nội tiết được chỉ định cho các bệnh
nhân có thụ thể estrogen và/ hoặc progesteron dương tính.
1.3.5. Điều trị Đích
Cùng với sự phát triển của kháng thể kháng Her-2/neu người (như Herceptin,
Transtuzumab) và các vacxin peptide Her-2neu, điều trị sinh học trong UTV đã
trở thành hiện thực.
Hiện nay Trastuzumab đã được đưa vào điều trị thường quy trong UTV có
Her-2/neu (+) cho cả tái phát, di căn và bổ trợ do tính hiệu quả của nó trong cải
thiện thời gian sống thêm và chất lượng cho bệnh nhân qua nhiều nghiên cứu [7].
Hóa trị, nội tiết và miễn dịch sinh học là ba phương pháp được áp dụng
điều trị toàn thân cho BN UTV. Tùy từng giai đoạn khác nhau mà mục tiêu điều
trị của ba phương pháp là khác nhau: điều trị bổ trợ toàn thân nhằm mục đích
loại bỏ vi di căn và phòng tái phát đối với UTV giai đoạn sớm. Ở giai đoạn
muộn mục tiêu điều trị là hạn chế sự lan tràn của tế bào ung thư, giảm nhẹ các
triệu chứng của bệnh, tăng cường chất lượng sống và cải thiện thời gian sống
thêm cho bệnh nhân.
1.4. Các yếu tố liên quan kết quả điều trị hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật
- Kích thước, vị trí u nguyên phát: Kích thước u nguyên phát có mối liên
quan với thời gian sống thêm của bệnh nhân và tình trạng di căn hạch vùng. Ở


12

nhóm bệnh nhân UTV chưa có di căn hạch nách, tỷ lệ sống thêm trên 5 năm
giảm từ 98% đối với các trường hợp kích thước u dưới 1cm xuống còn 95% đối
với u có kích thước từ 1-1,9cm và 82% đối với u có kích thước lớn hơn 5cm. Vị
trí U ở vị trí bên có tỷ lệ di căn hạch nách nhiều hơn vị trí giữa vú do dẫn lưu

hạch bạch huyết của u phần giữa của vú liên quan đến hạch vú trong, kích thước,
vị trí u không những làm tăng khả năng di căn hạch nách mà còn làm tăng quá
trình hoại tử u, tăng hệ thống huyết quản và bạch mạch làm tăng nguy cơ di căn
xa và giảm tỷ lệ sống thêm [22].
- Tình trạng hạch nách: Đây là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng
nhất trong UTV. Độ mô bệnh học của hạch nách liên quan đến tỷ lệ tài phát và
di căn ở bệnh nhân UTV như: Độ 1 tỷ lệ di căn hạch thấp hơn so với độ 2, độ.
Theo SEER, với kích thước u đồng nhất tỷ lệ di căn hạch nách ở độ 1 là 3,4%,
độ 3 là 21%. Phẫu thuật nạo vét hạch nách trong điều trị ung thư vú giúp giảm
nguy cơ di căn sau điều trị [23].
- Loại mô bệnh học: Dựa vào đặc điểm sinh học của khối u, theo hội nghị
St. Gallen năm 2013 chia UTV thành 4 phân nhóm lớn. Đây là phân loại có ý
nghĩa giúp các nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh [24],
[25]. Chia làm 5 phân nhóm:
+ Luminal A:

ER và/hoặc PR (+).
Her-2(-).
Ki67 thấp (<14%).

+ Luminal B, Her-2(-):

ER và/hoặc PR (+).
Her-2(-).
Ki67 cao.

+ Luminal B, Her-2(+):

ER và/hoặc PR (+).
Her-2(+).

Ki67 bất kỳ.


13

+ Nomal breast like
Her-2(+):

Her-2(+) không thuộc Luminal.
ER(-), PR(-).
Her-2 (+).

+ Basal-like: Triple negative. ER(-), PR(-). Her-2 (-).
- Độ mô học: Có nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống chia
độ mô học của Scaff - Bloom - Richardson tỏ ra có hiệu quả trong tiên lượng
bệnh. Cách phân độ này chỉ áp dụng cho UT biểu mô thể ống xâm nhập. Với
những loại UT vú thể đặc biệt thì hầu hết có độ ác tính thấp.
Cách phân chia độ mô học dựa vào ba yếu tố: mức độ biệt hóa của các ống
tuyến, mức độ đa dạng của nhân và hình ảnh nhân chia. Mỗi yếu tố đều được
cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng với mức độ nhẹ, trung bình, nặng. Tổng số điểm
thay đổi từ 3 đến 9.
Từ 3-5 điểm: Độ mô học I.
Từ 6-7 điểm: Độ mô học II.
Từ 8-9 điểm: Độ mô học III.
- Giai đoạn: là yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến phương pháp
điều trị và kết quả điều trị, nó ảnh hưởng lớn tới thời gian sống thêm, di căn,
tái phát của bệnh nhân. Bệnh nhân càng được phát hiện sớm thì tỷ lệ tái phát
càng giảm, thời gian sống thêm càng cao [26].
- Tình trạng thụ thể nội tiết: UTV là một trong số các ung thư có liên quan
mật thiết tới nội tiết tố nữ, cụ thể là estrogen làm tăng sinh các tế bào biểu mô

tuyến vú, cần thiết cho quá trình sinh sản và nuôi con. Do đó những yếu tố làm
tăng thời gian tiếp xúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ
gây UTV như: có kinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có con đầu lòng
muộn, mãn kinh muộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân… hoặc đã mãn
kinh nhưng dùng nội tiết thay thế có chứa estrogen [12].


14

Các thụ thể nội tiết là các dấu ấn quan trọng nhất trong UTV, rất có giá trị
trong việc tiên lượng và điều trị. Các trường hợp có thụ thể estrogen dương tính
tỷ lệ đáp ứng với điều trị nội tiết là 60% và tiên lượng tốt hơn so với các trường
hợp có thụ thể estrogen âm tính. Nếu cả hai thụ thể estrogen và progesteron đều
dương tính thì tỷ lệ đáp ứng với liệu pháp nội tiết lên tới 85% và ở đây là nhóm
có tiên lượng tốt nhất [27].
- Protein Her-2: Sự bộc lộ gen liên quan đến sự phát triển nhanh của bệnh,
làm giảm tỷ lệ sống thêm. Những u có bộc lộ quá mức Her-2 thường kháng với
điều trị hóa chất, tỷ lệ tái phát di căn sau điều trị cao. Khả năng di căn xa cũng
tăng dần theo độ dương tính với Her-2. Bằng hóa mô miễn dịch để phát hiện
mức độ bộc lộ Her-2, người ta có thể dự đoán được khả năng tái phát trên BN
bằng phẫu thuật và xạ trị đơn thuần. Tình trạng Her-2 cũng là cơ sở để áp dụng
điều trị sinh học bằng kháng thể đơn dòng trong UTV. Các nghiên cứu của
Ravdin và cs (1987) rút ra từ kết quả của 18 nghiên cứu cũng cho thấy bộc lộ
quá mức Her-2 trong UTBM tuyến vú có tiên lượng xấu, đặc biệt trong nhóm
BN có hạch nách dương tính [28]. Một nghiên cứu khác của Yuan (2004) cũng
thấy mối quan hệ chặt chẽ giữa Her-2 và giai đoạn bệnh, đồng thời nó là yếu tố
tiên đoán khả năng di căn xa sau điều trị ở BN UTV, Her-2 (-) tỷ lệ sống thêm
không di căn là 71,3% tụt xuống còn 42,4% khi Her-2 (+) [29].
- Các yếu tố tiên lượng khác: Bệnh nhân UTV có ít tế bào trong pha tổng
hợp DNA (pha S) có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân có tỷ lệ cao tế bào

tham gia tổng hợp acid nhân này. Ngoài ra, người ta còn thấy một số yếu tố khác
có giá trị tiên lượng trong UTV gồm: Catheprin D, C-myc và gen P53. Bên cạnh
đó tuổi cũng là một trong các yếu tố tiên lượng, nhiều nghiên cứu đã chứng
minh được tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu.


15

1.5. Các nghiên cứu trên thế giới về ung thư vú
Nguyễn Bá Đức, Richard R Love và CS nghiên cứu trên 696 phụ nữ Việt
Nam, Trung Quốc tiền mãn kinh bị UTV giai đoạn mổ được và được điều trị bổ
trợ bằng cắt buồng trứng và uống Tamoxifen. Kết quả cho thấy tình trạng hạch
nách và kích thước u không thay đổi theo tuổi, bệnh nhân < 35 tuổi có độ mô
học III nhiều hơn (p=0,06), tỷ lệ TTNT(+) thấp hơn và tỷ lệ Her-2/neu (+) cao
hơn. Theo phân tích đa biến thì cho thấy tuổi là một yếu tố tiên lượng xấu độc
lập ảnh hưởng tới thời gian sống thêm [13].
Davision và CS (1999) nghiên cứu điều trị bổ trợ cho BN UTV ở giai đoạn
mổ được cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm là 67% ở nhóm được điều
trị bổ trợ hóa chất đơn thuần phác đồ AC, khi kết hợp với cắt buồng trứng thì tỷ
lệ này nâng lên là 70% và khi kết hợp với cả cắt buồng trứng và dùng tamoxifen
thì tỷ lệ này là 78%.
Một nghiên cứu pha III trên 1.246 bệnh nhân ung thư vú, được điều trị bổ
trợ bằng phác đồ FEC * 6 chu kỳ hoặc FEC * 4 chu kỳ sau đó Paclitaxel hàng
tuần * 9 tuần, cho thấy tỷ lệ độc tính chung độ 3,4 chiếm > 40% tổng số bệnh
nhân trong đó phác đồ FEC chiếm 25% cao hơn so với phác đồ FEC-P chỉ có
19,1%. Tỷ lệ hạ bạch cầu có sốt 9,5% cho phác đồ FEC và 5,1% cho phác đồ
FEC - P, trong nghiên cứu này bệnh nhân không được dùng thuốc tăng bạch cầu
dự phòng [83]. Nghiên cứu của Jesus Anampa, Della Makower và Joseph A.
Sparano (2015) về lịch sử phát triển hóa trị đã minh chứng việc hóa trị bổ trợ mang
lại hiệu quả điều trị cao với bệnh nhân UTV, tuy nhiên các phác đồ hóa trị bổ trợ

đều có những độc tính nhất định, đặc biệt phác đồ có Taxan được đánh giá là phác
đồ mang lại hiệu quả điều trị cao, giảm nguy cơ tái phát, di căn và tử vong ở bệnh
nhân UTV nhưng cần chú ý độc tính của phác đồ với bệnh nhân [6]


16

1.6. Các nghiên cứu trong nước về ung thư vú
Đối với bệnh nhân Việt Nam, tác giả Trần Văn Thuấn nghiên cứu trên 173
bệnh nhân ung thư vú sau mổ được điều trị bằng phác đồ AC (Doxorubicin
60mg/m2, Cyclophosphamid 600mg/m2, chu kỳ 21 ngày * 6 chu kỳ), tỷ lệ hạ
bạch cầu tương đối cao 74,6% nhưng chủ yếu là hạ độ 1, hạ bạch cầu độ 3,4 chỉ
chiếm 4,7%, tỷ lệ hạ bạch cầu hạt là 70,5%, nhưng độ 3,4 chiếm 12,2% trong
nghiên cứu này bệnh nhân không được dùng thuốc tăng bạch cầu dự phòng, tất
cả bệnh nhân hạ bạch cầu có sốt đều được dùng thuốc tăng bạch cầu và kháng
sinh đường tĩnh mạch, bệnh nhân hạ bạch cầu không sốt chỉ dùng thuốc tăng
bạch cầu và thuốc kháng sinh đường uống, không có bệnh nhân nào bị nhiễm
trùng nặng phải ngừng điều trị. Tỷ lệ hạ huyết sắc tố là 94,2% hạ chủ yếu độ 1,
độ 3,4 chỉ chiếm 3,4%, có 5 bệnh nhân phải truyền máu nhưng không bệnh nhân
nào phải ngừng điều trị vì thiếu máu, tại thời điểm nghiên cứu chưa có sản phẩm
của thuốc tăng trưởng hồng cầu nên chỉ có truyền máu khi có chỉ định. Độc tính
trên gan thì ít hơn tỷ lệ khoảng 52%, tỷ lệ tăng men gan độ 3,4 chỉ có 2,9%. Độc
tính trên thận là 4,6% tỷ lệ độc tính độ 3 là 0,6%, không có bệnh nhân nào độc
tính độ 4 [12].
Tác giả Nguyễn Thị Sang qua nghiên cứu 118 bệnh nhân ung thư vú giai
đoạn II, IIIA được phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách triệt căn biến đổi, có
thể giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô thể ống xâm nhập, có ít nhất một hạch
nách dương tính, được điều trị bằng phác đồ TAC có tỷ lệ hạ bạch cầu chung là
67,8%, trong đó hạ độ 3,4 là 22,1%, tỷ lệ hạ bạch cầu hạt là 67,4%, trong đó hạ
độ 3,4 là 20,9%, tỷ lệ hạ huyết sắc tố là 87,1%, trong đó hạ độ 3,4 là 18,5%, tỷ

lệ hạ tiểu cầu là 30,2%, trong đó tỷ lệ hạ độ 3,4 là 6,3%. Tỷ lệ tăng men gan là
54,3%, trong đó tăng độ 3,4 là 12,3%. Độc tính trên tim chiếm tỷ lệ 0,08%.
Rụng tóc chiếm 100%, suy nhược cơ thể là 30%, Viêm dạ dày là 54%, vô kinh