đánh giá kết quả tạo hình che phủ khuyết tổ chức sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt bằng vạt tại chỗ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da là một trong số các ung thư hay gặp, bệnh gặp nhiều ở
người da trắng hoặc cư dân ở nơi có bức xạ tia cực tím lớn. Tỷ lệ ung thư
da còn chưa được xác định chính xác, người da trắng có tỷ lệ mắc ung thư
da cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen: mắc thấp nhất, khoảng
10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình [1

, 2

, 3

]. Tại
Việt Nam ung thư da đứng hàng thứ tám trong mười loại ung thư hay gặp
nhất, trong đó ¾ ung thư là gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là ung thư
biểu mô tế bào đáy [4

, 5

].
Ung thư tế bào đáy là thể ung thư hay gặp nhất chiếm khoảng 70 – 80%
tổng số ung thư da [6, 7, 8]. Khoảng 80% trường hợp ung thư biểu mô tế bào
đáy xuất hiện ở những vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng như đầu mặt cổ,
cánh tay, mặt sau cẳng tay [7, 9]. Ung thư biểu mô tế bào đáy có đặc tính là
tiến triển chậm và hiếm khi di căn, do vậy trong giai đoạn đầu bệnh nhân
thường chủ quan không đến khám. Bệnh nhân hầu hết đến với bác sỹ ở giai
đoạn muộn khi mà ung thư đã gây ra các biến chứng, ảnh hưởng ít nhiều tới
chức năng và thẩm mỹ.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy,
tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung
thư là phương pháp chủ yếu và hữu hiệu nhất [8, 10, 11]. Khi cắt rộng đúng

mức và áp dụng các phương pháp tạo hình thích hợp, vừa có thể điều trị triệt
để được ung thư vừa có thể phục hồi được chức năng và thẩm mỹ. Có rất
nhiều kỹ thuật tạo hình khác nhau từ đơn giản đến phức tạp có thể được áp
dụng để đóng kín tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư như: đóng trực tiếp, ghép da,
vạt tại chỗ, vạt từ xa… trong đó việc sử dụng mảnh da ghép cũng như các vạt
2
từ xa thường không mang lại được kết quả như mong đợi (độ dày và màu sắc
của chất liệu không phù hợp, sẹo sau mổ không đẹp…) đặc biệt là đối với
vùng đầu mặt cổ. Tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư bằng vạt tổ chức tại
chỗ là biện pháp có giá trị nhất định đối với các tổn thương trên mặt về cả
chức năng và thẩm mỹ vì có chất liệu tương đồng. Trên thế giới, đã có nhiều
nghiên cứu về ung thư da đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào đáy và đánh
giá các phương pháp tạo hình sau cắt bỏ ung thư. Tại Việt Nam cũng đã có
một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng mô bệnh học cũng như các
phương pháp điều trị ung thư tế bào đáy. Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đề
cập sâu đến các phương pháp tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư biểu
mô tế bào đáy bằng vạt tại chỗ và đánh giá kết quả của các phương pháp
này, chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả tạo
hình che phủ khuyết tổ chức sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào đáy
vùng mặt bằng vạt tại chỗ” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương của ung thư biểu mô tế bào đáy vùng mặt
2. Đánh giá kết quả và lựa chọn chỉ định sử dụng vạt tại chỗ tạo hình
che phủ khuyết tổ chức vùng mặt sau cắt bỏ ung thư
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CẤU TRÚC DA VÙNG MẶT
1.1.1. Mô học
Da là một trong những cơ quan lớn của cơ thể, chiếm trọng lượng lớn
nhất cơ thể, khoảng 3,8 kg. Da bao phủ toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể,

diện tích trung bình khoảng 1,7m
2
[12]. Da được chia thành 3 lớp[13, 14, 15]
lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân
bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn gọi là hạ bì. Ở
nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Ngoài ra, ở da còn có các
thành phần phụ thuộc da như lông, tuyến, móng.
Hình 1.1. Cấu trúc mô học của da [16]
1.1.1.1. Biểu bì
Biểu bì là lớp ngoài cùng, có chiều dày thay đổi tùy theo vùng, vùng mi
mắt biểu bì chỉ dày khoảng 150µm trong khi dày đến 1,5mm ở lòng bàn tay,
4
bàn chân [14]. Trong lớp biểu bì có 4 loại tế bào riêng biệt là: tế bào sừng, tế
bào hắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel trong đó tế bào sừng chiếm
đến hơn 80% [12].
Tính từ trong ra ngoài,
biểu bì được phân thành 4
lớp chính là lớp đáy, lớp gai,
lớp hạt và lớp sừng, riêng
lòng bàn tay và bàn chân có
thêm lớp bóng.
Hình .2. Cấu trúc mô học lớp thượng bì
- Lớp đáy: được tạo thành bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ, nằm trên
màng đáy. Tế bào lớp này có khả năng sinh sản nên lớp này còn được gọi là
lớp sinh sản. Những tế bào mới sinh ra sẽ di chuyển dần lên phía trên. Do vậy
biểu bì luôn luôn được đổi mới.
- Lớp gai: có 5 - 20 hàng tế bào lớn, hình đa diện, nhân hình cầu nằm giữa tế
bào. Giữa các tế bào thuộc lớp này, có thể nhìn thấy rõ những cầu nối bào
tương.
- Lớp hạt: gồm 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Bào tương của các tế bào này chứa

nhiều hạt bắt màu base đậm.
- Lớp bóng: gồm 3-4 hàng tế bào dẹt, nhân teo và các bào quan đã biến mất.
Lớp bóng chỉ gặp ở lòng bàn tay và bàn chân
- Lớp sừng: tế bào đã biến thành những lá sừng mỏng. Chiều dày lớp sừng phụ
thuộc từng vùng của cơ thể.
Tế bào hắc tố có mặt ở lớp đáy của biểu bì có khả năng tổng hợp sắc tố
đen (melanin) cho da [13], và nhờ có sắc tố này mà da có khả năng chống lại
các tác động của tia UV.
5
Tế bào Langerhans nằm trong khắp biểu bì. Tế bào Langerhans có chức
năng phá huỷ và trình diện các kháng nguyên (xâm nhập ở da) cho các
lympho bào có mặt trong biểu bì.
Tế bào Merkel là tế bào biểu mô đã biệt hoá thành thụ thể cảm giác đau.
Các tế bào Merkel có khuynh hướng tập trung ở da lòng bàn tay, bàn chân.
1.1.1.2. Chân bì
Đây là lớp thứ 2 của da, là mô liên kết rất dày và vững chắc. Độ dày
của chân bì cũng thay đổi tùy theo vùng, ở mi mắt chân bì chỉ dày 200µm
trong khi ở lưng dày 3mm [14]. Chân bì được phân chia thành 2 lớp: lớp nhú
và lớp lưới. Trong lớp chân bì có chứa các loại sợi: sợi collagen (sợi tạo keo),
sợi chun, sợi võng, chất nền.
1.1.1.3. Hạ bì
Hạ bì được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì với các cơ quan
bên dưới, giúp cho da trượt được trên các cấu trúc nằm dưới. Tuỳ từng vùng
của cơ thể, tuỳ tình trạng nuôi dưỡng, ở lớp hạ bì có thể có những thuỳ mỡ tạo
thành một lớp mỡ dày hay mỏng.
1.1.2. Cấp máu da vùng mặt
1.1.2.1. Hệ thống cấp máu trong da
Từ các động mạch chính, các động
mạch da tách ra, chạy theo các vách
liên thùy mỡ dưới da để cho ra các

nhánh động mạch dưới da (lưới
mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu
của lớp lưới chân bì.
Hình 1.3. Hệ thống lưới mạch trong da
6
Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông
và chân bì tạo thành đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì sâu hay
lưới mạch cấp 2). Đám rối này nằm giữa chân bì và hạ bì. Từ đám rối này
tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa
lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú
chân bì , tạo thành một hệ thống động mạch phong phú (đám rối chân bì
nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu
cho vùng nhú chân bì [17

, 18

, 19

].
1.1.2.2. Hệ thống cấp máu da vùng mặt
Da và tổ chức phần mềm vùng mặt được cấp máu chủ yếu từ hệ thống
động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong đi
vào trong sọ qua ống động mạch cảnh cho ra nhánh động mạch mắt. Động
mạch mắt lại tách ra thành 2 nhánh động mạch trên ổ mắt và trên ròng rọc cấp
máu cho vùng mi mắt trong và vùng trán giữa.
Động mạch cảnh ngoài cho rất nhiều nhánh bên cấp máu cho vùng mặt
trong đó có động mạch thái dương nông, động mạch hàm trên và động mạch
mặt. Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài, tách ra từ ngay phía trước gờ bình và tận hết bằng nhánh đỉnh và
nhánh trán. Từ nhánh trán có các mạch nhỏ tạo vòng nối với động mạch trên

ròng rọc và trên ổ mắt. Nhánh tận thứ hai của động mạch cảnh ngoài là động
mạch hàm trên, nhánh này tách ra các nhánh huyệt răng dưới và động mạch
dưới ổ mắt. Các nhánh động mạch này cấp máu cho phần lớn vùng giữa mặt,
sống mũi và vùng môi dưới – cằm.
Một nguồn cấp máu khác cũng rất quan trọng của vùng mặt là động
mạch mặt, một nhánh lớn của động mạch cảnh ngoài tách ra ở cổ. Động mạch
đi sát bờ dưới xương hàm dưới, ngay trước cơ cắn, hướng lên trên và vào
trong. Khi động mạch ở ngang mức góc mép, nó tách ra hai nhánh bên: nhánh
7
dưới cấp máu cho môi dưới và cằm, nhánh trên cấp máu cho môi trên, viền
cánh mũi và sụn vách ngăn. Thân chính của động mạch mặt tiếp tục đi lên
trong rãnh mũi má và đổi tên thành động mạch góc cấp máu cho sống mũi và
má. Động mạch góc tạo vòng nối với các nhánh của động mạch cảnh trong ở
góc mắt trong [20, 21].
Hình 1.4. Động mạch vùng mặt [20]
Như vậy, mặt là vùng được cấp máu hết sức phong phú bởi các nhánh
của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Các nhánh này thông
với nhau qua các vòng nối cùng bên và cả đối bên. Việc nắm vững được mối
liên quan của các động mạch này sẽ giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng hơn
trong việc xác định sự lan tràn của bệnh cũng như việc áp dụng các kỹ thuật
tạo hình ở vùng mặt.
1.2. ĐƠN VỊ GIẢI PHẪU DA VÙNG MẶT
Vùng mặt có ranh giới so với các vùng khác khá rõ ràng, phía trên phân
cách với vùng da đầu bởi đường viền chân tóc, 2 bên là đường viền chân tóc
mai và nếp da sau tai, phía dưới phân biệt với vùng cổ tại bờ dưới xương hàm
8
dưới. Vùng mặt bao gồm nhiều đơn vị giải phẫu, các đơn vị này lại được chia
thành nhiều các tiểu đơn vị nhỏ hơn. Các đơn vị chủ yếu tạo nên hình ảnh đặc
trưng của một khuôn mặt bao gồm có: trán, lông mày, mắt, mũi, môi, cằm và
tai [22, 23]. Các đơn vị và tiểu đơn vị này được phân chia chủ yếu dựa trên tổ

chức cấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da [23]. Dựa
trên việc phân tích tỷ mỷ các đơn vị và tiểu đơn vị này, phẫu thuật viên sẽ lập
được kế hoạch mổ và lựa chọn đường mổ chính xác và phù hợp [24].
Hình 1.5. Đơn vị giải phẫu vùng mặt [25]
1. Vùng trán
6. Vùng môi
dưới
2. Vùng mũi 7. Vùng cằm
3. Vùng mắt 8. Vùng tai
4. Vúng má 9. Vùng cổ
5.Vùng môi
trên
1.2.1. Vùng trán
Ranh giới của vùng trán và từ đường viền chân tóc hướng xuống dưới
cho tới giới hạn dưới là đường thẳng kẻ ngang qua điểm giao nhau của 2 cung
9
mày, tạo nên phần ba trên của mặt. Vùng này được chia thành 3 tiểu đơn vị: 2
tiểu đơn vị trán bên và 1 tiểu đơn vị trán giữa.
1.2.2. Vùng mắt
Là vùng vòng quanh ổ mắt, được chia thành 4 tiểu đơn vị, bao gồm có:
mi trên, mi dưới, góc mắt trong và góc mắt ngoài.
1.2.3. Vùng mũi
Hình 1.6. Tiểu đơn vị giải phẫu vùng mũi
(A.Nhìn thẳng, B. Nhìn nghiêng) [26]
Giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán,
phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Hai bên mũi được giới hạn với
đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến chân
cánh mũi. Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 9
tiểu đơn vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh
mũi và 2 góc tam giác [23, 24, 27].

Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như Natvig chia
mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới [28], hoặc Yotsuyanagi chia ra
thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [29].
10
1.2.4. Vùng má
Giới hạn trên của vùng má là nơi tiếp giáp với đơn vị mắt và trán, phía
ngoài là đường chạy dọc theo viền tóc mai và nếp trước tai. Giới hạn phía
dưới là bờ dưới xương hàm dưới. Vùng má được chia thành 4 tiểu đơn vị lần
lượt là: tiểu đơn vị dưới ổ mắt (tiểu đơn vị trong), tiểu đơn vị cung gò mà, tiểu
đơn vị phía ngoài, tiểu đơn vị góc hàm. (Hình 1.5.)
1.2.5. Vùng môi
Giới hạn ngoài là rãnh mũi má và môi cằm, phía dưới là nếp hằn giữa
môi dưới và cằm, phía trên là ranh giới với nền mũi. Môi gồm có 2 phần
chính là môi trên và môi dưới, trong đó môi trên lại được chia ra thành 2 tiểu
đơn vị môi ngoài, tiểu đơn vị nhân trung và tiểu đơn vị môi đỏ. Phần môi
dưới chỉ có tiểu đơn vị môi trắng và tiểu đơn vị môi đỏ.
1.3. UNG THƯ DA
Ung thư da là loại ung thư rất hay gặp, ở Mỹ có đến hơn một triệu
người được chẩn đoán là ung thư da mỗi năm [30]. Ung thư da có 3 dạng
chính: ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell carcinoma - BCC), ung thư biểu
mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma - SCC) và ung thư hắc tố ác tính.
1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào đáy
BCC là một trong các tổn thương ác tính hay gặp nhất, chiếm 75% tổng
số ung thư da [8]. Tỷ lệ mắc BCC trên thế giới ngày càng tăng, tăng lên 3-6%
mỗi năm [9]. Tỷ lệ mắc của BCC có liên quan mật thiết đến chủng tộc người
và vị trí địa lý, theo đó mà tỷ lệ mắc rất cao ở những người da trắng, đặc biệt
là những người sống ở khu vực gần xích đạo. Ví dụ như Úc có tỷ lệ mắc BCC
cao nhất trên thế giới, khoảng trên 1000 trường hợp mới mắc trong 100.000
dân năm 2008 [31].
Đa số BCC phát triển ở mặt, tiếp đến là ở thân mình và sau cùng là chi

thể [32]. Không giống như SCC, loại ung thư này không bao giờ xuất hiện ở
11
lòng bàn tay và bàn chân [8]. Tại vùng đầu mặt cổ, BCC lại hay gặp nhất ở mi
mắt, môi, rãnh mũi má sau đó là tai mũi, má và cổ [7, 9].
BCC hiếm khi xuất hiện ở người dưới 30 tuổi kể cả ở những vùng có
nguy cơ cao như Úc. Tỷ lệ mắc thường cao nhất ở nhóm người có độ tuổi 70
hoặc 80 [7, 8, 9]. BCC phát triển chậm hơn SCC, quá trình phát triển có thể
diễn ra từ vài tháng cho đến vài năm. Kèm theo với việc phát triển chậm,
BCC cũng rất hiếm khi di căn và tỷ lệ tái phát cũng thấp. Việc ung thư tái phát
còn liên quan nhiều đến các đặc tính của BCC, nhóm bệnh nhân nguy cơ cao
có khả năng bị tái phát nhiều hơn.
Nhóm nguy cơ cao: (có bất kỳ đặc điểm sau đây đều có nguy cơ cao
hơn trong việc tái phát ung thư)
• Vị trí ung thư: tại vùng chữ H của mặt (quanh ổ mắt, lông mày, mũi, quanh
miệng, rãnh mũi má, trước và sau tai).
• Mô học: thuộc thể xơ hoặc thể thâm nhiễm
• Ranh giới: khó xác định
• Kích thước: đường kính >2cm
• Suy giảm miễn dịch
• Tái phát sau điều trị xạ trị hoặc phẫu thuật
Nhiều tài liệu và nghiên cứu đều cho rằng tia UV là nguyên nhân chính
gây ra ung thư biểu mô tế bào đáy. Người ta cho rằng việc tiếp xúc liên tục
với tia UV trong 20 năm đầu tiên của cuộc đời thì nguy hiểm hơn nhiều so với
việc tiếp xúc cách quãng trong suốt khoảng thời gian sau đó [8].
1.3.1.1. Lâm sàng và mô bệnh học
Tổn thương thường ở vùng da hở, tiếp xúc nhiều với ánh nắng. Các
biểu hiện lâm sàng tùy thuộc và thể ung thư. Các thể ung thư biểu mô tế bào
đáy bao gồm có: thể u, thể nông, thể xơ, thể sắc tố hóa…
 Thể u
12

- Theo Rajpar và Nouri, thể u là thể gặp nhiều nhất của ung thư biểu mô tế bào
đáy, chiếm khoảng 80% [7, 8]
- Gặp chủ yếu ở đầu, cổ
- Tổn thương bắt đầu như các nốt nhú nhỏ, sau đó phát triển thành các cục u
lớn hơn, bề mặt có thể có biểu hiện giãn mạch
- Phát triển không cân đối tạo thành các thùy
- Có thể loét giữa u, tạo ra một đường viền nổi cao lên. Tổn thương loại này
còn được gọi là dạng sùi loét

Ảnh 1.1. A. Lâm sàng BCC thể u, B. Mô bệnh học BCC thể u[7]
- Đôi khi, BCC thể u còn tiết ra chất nhầy tạo thành dạng nang.
- Mô bệnh học: Dưới sự phóng đại của kính hiển vi, BCC có hình ảnh là những
đảo tế bào ưa Base mạnh, có ranh giới rõ ràng.
 Thể nông
- Là thể hay gặp thứ hai sau thể u (9 – 17%). Hay gặp ở chi thể
- Tổn thương là một mảng màu hồng, trên bề mặt có thể có vảy da, một vài
trường hợp có viền nổi gờ lên
B
A
13
- Tổn thương của thể nông không ăn sâu nhưng lại có xu hướng lan rộng. Có
khi kích thước tổn thương đến vài cm.
Ảnh 1.2. A. Lâm sàng BCC thể nông, B. Mô bệnh học BCC thể nông [7, 32]
- Đôi khi tổn thương thể này bị nhầm với bệnh vảy nến, eczema hoặc bệnh
Bowen [33].
- Mô bệnh học: BCC thể nông có một hoặc nhiều dải u ưa Base ở lớp dưới của
thượng bì, thường không bao giờ thâm nhiễm xuống lớp chân bì.
 Thể xơ
- Biểu hiện như một sẹo hơi lồi hoặc lõm, màu trắng, xám hoặc vàng. Đây là
kết quả của sự tăng sinh sợi xơ phản ứng lại tế bào ung thư.

- Ranh giới thường không rõ ràng, có thể lan rộng hơn các thể khác
- Thường không có các biểu hiện: ban đỏ, giãn mạch… khiến việc nhận ra tổn
thương này trở nên khó khăn hơn. Có lẽ cũng bởi vậy mà tổn thương thể này
thường phát triển rất rộng trước khi chúng được phát hiện.
B
A
14

Ảnh 1.3. A. Lâm sàng BCC thể xơ, B. Mô bệnh học BCC thể xơ [32]
- Mô bệnh học: BCC thể xơ có hình ảnh mô bệnh học là các dải tế bào đáy nằm
xen lẫn trong sự tăng sinh sợi xơ. Có thể lan xuống đến lớp chân bì, dễ nhầm
lẫn với các tổn thương da khác.
 Các thể khác
- Thể tăng sắc tố: tăng sắc tố có thể xảy ra ở cả thể u hay thể nông. Rất dễ chẩn
đoán nhầm với các tổn thương tăng sắc tố khác như: nơvi sắc tố, ung thư hắc
tố ác tính…
Ảnh 1.4. A. Lâm sàng BCC tăng sắc tố, B. Hình ảnh dưới kính lúp [8]
- Thể thâm nhiễm: đây là thể duy nhất mà tổn thương có màu vàng đục, tổ chức
ung thư nằm xen lẫn với tổ chức lành
- Thể khổng lồ: khối ung thư có kích thước trên 5cm
- Thể phối hợp ung thư biểu mô tế bào đáy và tế bào gai
A
B
B
A
15
1.3.1.2. Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào đáy
AJCC phân chia ung thư biểu mô tế bào đáy thành 4 giai đoạn dựa trên
các yếu tố T (Tumor – Khối u), N (Node – Hạch) và M (Metastasis – Di căn)
- T: khối u được phân loại theo kích thước và mức độ xâm lấn.

+ T1 khối u có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
+ T2 khối u có đường kính lớn nhất > 2cm và ≤ 5cm
+ T3 khối u có đường kính lớn nhất > 5cm
+ T4 khối u xâm lấn xuống các tổ chức sâu dưới da
- N: di căn hạch lân cận
+ N0 không có di căn hạch
+ N1 di căn hạch lân cận
- M: di căn xa
+ M0 không có di căn xa
+ M1 có di căn xa
Các giai đoạn ung thư được phân chia như sau :
- Giai đoạn I : T1, N0, M0
- Giai đoạn II : T2 hoặc T3, N0, M0
- Giai đoạn III : T4, N0, M0 hoặc bất kỳ T nào, N1, M0
- Giai đoạn IV : bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.3.2. Điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy
Có rất nhiều phương pháp để điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy
như: phẫu thuật, nạo và đốt điện, xạ trị, 5 FU, laser, hay áp lạnh… Mặc dù
vậy nhưng phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư vẫn tỏ ra là phương pháp hữu
hiệu và được các bác sỹ điều trị hay sử dụng nhất [32

]. Một số tác giả cho
rằng, điều trị BCC bằng phương pháp phẫu thuật cho kết quả khỏi rất cao,
đến 90 – 98% và trong khoảng thời gian dưới 5 năm thì chỉ có khoảng
2,8% số bệnh nhân bị tái phát [7

, 8

].
16

1.3.2.1. Phẫu thuật tiêu chuẩn
Không có một nguyên tắc chung nào cho tất cả các loại tổn thương ung
thư biểu mô tế bào đáy, việc cắt khối ung thư rộng bao nhiêu còn tùy thuộc
vào kích thước khối u, loại ung thư, mức độ xâm lấn…[7]. Với các BCC nguy
cơ thấp (kích thước nhỏ, ranh giới rõ ràng), các tác giả thường lựa chọn ranh
giới đường rạch là khoảng 3-5 mm lấn vào phần da lành [7, 9, 34]. Với các
BCC nguy cơ cao, BCC tái phát, khối ung thư cần được cắt với một diện tích
rộng hơn, khoảng 5-10 mm cách bờ tổn thương [7, 35]. Trong nghiên cứu của
Smith năm 2011, ông cho rằng với ung thư tế bào đáy tiên phát thể xơ, phải
cắt cách mép tổn thương đến 13-15 mm mới cho kết quả loại bỏ được >95%
khối ung thư [34]. Ngoài cắt rộng tổn thương, các tác giả còn chú ý đến chiều
sâu của tổn thương, theo Graham năm 2002 thì phần lớn tổn thương BCC
không lan xuống hạ bì, do đó phẫu thuật tới lớp tổ chức dưới da là đủ. Độ sâu
này thông thường ở mặt là 1-4 mm [15].
Tuy nhiên, việc cắt rộng tổn thương ung thư sẽ tạo ra một tổn khuyết
rộng hơn rất nhiều so với kích thước ban đầu của khối u. Đa số các tổn khuyết
này không đóng được trực tiếp mà cần đến các kỹ thuật tạo hình để phục hồi
chức năng và thẩm mỹ.
1.3.2.2. Phẫu thuật Mohs
Phẫu thuật Mohs là kỹ thuật mang lại kết quả loại bỏ ung thư rất cao
cho bệnh nhân, thêm vào đó là tỷ lệ tái phát ung thư thấp. Theo Nouri, với
phương pháp cắt bỏ ung thư tế bào đáy bằng phẫu thuật Mohs cho kết quả
điều trị khỏi bệnh trên 5 năm lên đến 99% [10]. Bác sỹ người Mỹ, Frederic E.
Mohs đã bắt đầu nghiên cứu và đưa ra khái niệm về phẫu thuật này từ những
năm 1930 – từ khi ông còn là sinh viên. Năm 1936, ông chính thức đưa
nghiên cứu của mình vào để điều trị ung thư da trên người và đến năm 1947
ông đã thực hiện kỹ thuật của mình để điều trị ung thư trên mặt [10]. Kỹ thuật
17
này đã phát triển một cách mạnh mẽ và được sử dụng rất nhiều cho đến ngày
nay ở nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam.

Phẫu thuật Mohs là một kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng
cách lấy bỏ tổ chức ung thư theo diện cắt hình lòng chảo, sau đó kiểm tra
bằng kính hiển vi toàn bộ diện cắt ở bề mặt đáy để tìm ra vị trí còn ung thư,
Vùng còn ung thư được tái phẫu thuật, và quy trình này sẽ được lặp đi lặp lại
cho đến khi đạt được một mặt phẳng không còn ung thư. Điều này cho phép
bảo vệ tối đa tổ chức lành và đảm bào kết quả điều trị cao nhất [7, 10, 15].
Hình 1.7. Quy trình phẫu thuật Mohs [36]
Phẫu thuật Mohs thường được chỉ định cho ung thư biểu mô tế bào đáy và
ung thư biểu mô tế bào vảy, đặc biệt là các trường hợp BCC nguy cơ cao hoặc
tái phát. Ngoài ra, phẫu thuật Mohs cũng có thể được dùng để điều trị các loại
ung thư da ít gặp khác như ung thư tế bào Merkel, ung thư hắc tố ác tính [7].
1.4. PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT VÙNG MẶT
1.4.1. Đóng trực tiếp
18
Đóng trực tiếp là phương pháp đóng kín tổn khuyết đơn giản nhất bằng
cách khâu áp 2 mép vết thương lại. Tuy đơn giản nhưng phương pháp này lại
chỉ áp dụng được đối với những tổn thương nhỏ. Với những tổn khuyết lớn,
đặc biệt là ở vùng mặt, nếu cố gắng đóng trực tiếp có thể gây co kéo biến
dạng các thành phần gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.
1.4.2. Ghép da
Ghép da là một phương pháp tạo hình đã được sử dụng từ hàng nghìn
năm nay và cho đến hiện tại, ghép da tự thân vẫn là một trong những kỹ thuật
hết sức quan trọng của các phẫu thuật viên tạo hình [37]. Ghép da tự thân có 2
loại khác nhau về chiều dày lớp trung bì có trong mảnh ghép, đó là ghép da xẻ
đôi và ghép da dày toàn bộ. Mảnh ghép da xẻ đôi có tỷ lệ co thứ phát và biến
đổi màu sắc cao hơn so với ghép da dày toàn bộ.
1.4.3. Vạt tổ chức tại chỗ
Ưu điểm của vạt tại chỗ là sự tương đồng về màu sắc, độ dày mỏng và
cấu trúc với tổn khuyết. Tuy nhiên do hạn chế về kích thước và khả năng di
chuyển, nên vạt tổ chức tại chỗ thường chỉ được chỉ định cho các tổn thương

vừa và nhỏ ở vùng mặt, đặc biệt là ở một số tổn khuyết đặc biệt vùng mi mắt,
cánh mũi [38]. Vạt tổ chức tại chỗ thường được sử dụng dưới dạng cấp máu
ngẫu nhiên, nghĩa là vạt được cấp máu từ đám rối thượng bì và dưới thượng
bì chứ không liên quan đến một mạch máu riêng nào. Dựa vào cách di chuyển
vạt tại chỗ, người ra có thể chia ra thành: vạt dồn đẩy, vạt xoay và vạt chuyển
1.4.3.1. Vạt dồn đẩy
Vạt dồn đẩy có các dạng chính là dạng vạt chữ U, chữ H, vạt V-Y hay
vạt A-T. Theo Baker và Weerda, vạt dồn đẩy có thể sử dụng tạo hình cho vùng
trán, má, mi mắt, gốc mũi hoặc môi. Với vùng trán, vạt dồn đẩy có thể sử
dụng dưới dạng vạt chữ U, chữ H với thiết kế nằm ngang để đường cắt trùng
19
với nếp nhăn da, hoặc vạt A-T để che dấu sẹo trong đường ranh giới chân tóc
và phía trên cung mày [12, 39].
Hình 1.8. Vạt dồn đẩy A – T vùng trán (A. Cuống trên, B. Cuống dưới)[39]
Hình 1.9. Vạt xoay đẩy vùng má [12]
Da vùng má có tính chun giãn cao và dễ di động, chính vì vậy vạt dồn
đẩy cũng thường được sử dụng cho vùng này. Các tổn khuyết lớn (2-4 cm)
sau cắt bỏ ung thư da ở vùng má, đặc biệt là vùng rãnh mũi má có thể dễ dàng
được che phủ nhờ một vạt xoay đẩy từ vùng má. Vạt này cho kết quả thẩm
mỹ rất cao bởi đường viền của vạt ở phía trên trùng với đường ranh giới giữa
má và mi dưới, phía dưới trùng với rãnh mũi má.
Một dạng khác của vạt dồn đẩy là vạt V – Y, được thiết kế dạng đường
rạch chữ V, vạt tam giác sẽ được tịnh tiến đến tổn khuyết và sau đó được khâu
lại với dạng chữ Y. Trục dọc của chữ Y thường được đặt song song hoặc trùng
với các đường căng da hoặc các nếp tự nhiên. Vạt V-Y có thể được sử dụng để
20
tạo hình cho các tổn khuyết phía bên trong của vùng má, đặc biệt là từ dưới
cánh mũi, vạt sẽ được che dấu vào rãnh mũi má [12].
1.4.3.2. Vạt xoay
Sử dụng vạt xoay là phương pháp di chuyển tổ chức từ vị trí này đến

một vị trí lân cận khác theo đường vòng cung hình bán nguyệt. Theo Patel,
vạt này thường xoay được khoảng 30
o
hoặc nhỏ hơn với bán kính vạt bằng 2
hoặc 3 lần đường kính tổn thương. Vạt xoay có thể áp dụng che phủ tổn
khuyết vùng trán bên với vạt xoay da trán hoặc vùng thái dương với vạt xoay
từ má, đường sẹo hình vòng cung sẽ trùng với đường chân tóc.
Hình 1.10. Vạt xoay da trán [39]
Baker còn mô tả việc sử dụng vạt xoay để che phủ tổn khuyết lớn (3-
4cm) vùng má trước tai. Các tổn khuyết phía ngoài môi trên cũng có thể đóng
kín bằng một vạt xoay đơn thuần với đường rạch trùng hoặc song song với
rãnh mũi má, hoặc vạt xoay rãnh mũi má [12, 40]. Ngoài ra, vạt xoay cũng có
thể áp dụng trong tạo hình tổn khuyết vùng cằm, vùng mũi [39].
1.4.3.3. Vạt chuyển
Vạt chuyển là phương pháp di chuyển các vạt tại chỗ đến nơi tổn
khuyết dựa trên một điểm xoay nằm ở chân vạt. Đây có thể được coi là một
lựa chọn tạo hình có thể áp dụng cho hẫu hết các tổn khuyết từ nhỏ đến vừa ở
21
vùng mặt. Các dạng vạt chuyển hay được sử dụng là vạt hình tứ giác hoặc
hình parabol, vạt hình thoi, vạt chữ Z, vạt đảo, vạt hai thùy [12].
Theo Baker, các dạng vạt hình tứ giác hay vạt parabol được sử dụng rất
nhiều để tạo hình cho các vùng má, vùng sườn sống mũi, vùng cằm, vùng
môi, trong khi đó các dạng vạt khác như vạt hai thùy lại được áp dụng để tạo
hình vùng đầu mũi hoặc sống mũi.
Năm 1946, Limberg lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình bằng vạt
chuyển hình thoi với các góc của hình thoi lần lượt là 60
o
và 120
o
. Vạt chuyển

dạng hình thoi này tỏ ra rất hữu hiệu trong việc che phủ các khuyết vùng thái
dương và vùng má. Năm 1962, Dufourmentel đã chỉnh sửa kỹ thuật này để có
thể sử dụng vạt hình thoi vào các tổn khuyết có các góc khác nhau, không chỉ
còn là 60
o
và 120
o
nữa. Sau Limberg và Dufourmentel, Webster (1978) cũng
đã cải biến kỹ thuật vạt hình thoi nhằm mục đích hạn chế những nhược điểm
của 2 loại vạt trên. Webster đã sử dụng kết hợp một vạt chuyển hình thoi với
góc 30
o
kết hợp với kỹ thuật tạo hình chữ M để làm giảm chiều dài đường
rạch cũng như sức căng ở vết mổ [12, 39, 41].
Vạt hình đảo với cuống nuôi là tổ chức dưới da cũng là một dạng
thiết kế đặc biệt của vạt chuyển. Vạt này đã được Emmett và Baron đề cập
đến từ năm 1965, tại Việt Nam năm 2006 nghiên cứu của Vũ Ngọc Lâm và
cộng sự cũng chỉ ra các ưu điểm và khả năng sử dụng linh hoạt của vạt này
trong tạo hình vùng hàm mặt với việc ứng dụng để che phủ các khuyết
vùng má, mi mắt, mũi và môi [42

].
22
Hình 1.11. Vạt chuyển chân nuôi dưới da [43]
Hình 1.12. Vạt hình thoi và vạt hai thùy[19]
1.5. TÌNH HÌNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY VÀ PHẪU
THUẬT ĐIỀU TRỊ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.5.1. Trên thế giới
Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào đáy đã được Jacob lần đầu tiên mô
tả vào năm 1824, từ sau thời gian này đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư

biểu mô tế bào đáy và các phương pháp điều trị. Đến năm 1969, Frederic
Mohs đã công bố kết quả điều trị 66 bệnh nhân ung thư tế bào vảy và ung thư
tế bào đáy ở vùng mắt bằng kỹ thuật soi tươi tổ chức cho tỷ lệ khỏi đến 99%
trong 5 năm theo dõi [44].
Năm 2011, tác giả Chow người Hong Kong đã thông báo kết quả
nghiên cứu trên 226 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy với tỷ lệ hết tổ
chức ung thư sau phẫu thuật là 90,8% [45].
23
Tháng 11 năm 2012, Abbas và Borman công bố tỷ lệ tái phát ung thư
biểu mô tế bào đáy là 3,08% trong nghiên cứu trên 486 bệnh nhân bị ung thư
biểu mô tế bào đáy [46].
Bên cạnh các nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào đáy, việc sử
dụng vạt tại chỗ để tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư cũng được nhiều
tác giả đề cập đến. Trong những cuốn sách của mình, Baker và Weerda đã
tổng hợp rất nhiều phương pháp cũng như hình ảnh đi kèm về các vạt tại
chỗ để tạo hình vùng mặt sau cắt bỏ ung thư da. Năm 2005, Hamdy cũng
đã trình bày khả năng sử dụng linh hoạt của vạt rãnh mũi má trong tạo hình
vùng mặt. Trong nghiên cứu của mình, tác giả cho rằng vạt rãnh mũi má có
thể sử dụng cả dạng cuống trên và dưới với chiều rộng vạt có thể tới 5cm
và dài khoảng 10 – 12cm [47

].
Partab Rai và cộng sự (2009) đã giới thiệu nghiên cứu về ung thư biểu
mô tế bào đáy vùng mi mắt. Sau khi cắt bỏ tổ chức ung thư, tác giả đã sử
dụng rất nhiều phương pháp để tạo hình: đóng trực tiếp, vạt Tenzel, vạt
Glabellar hay vạt Mustarde, cho kết quả khả quan. Đến năm 2012 Kwon
cũng công bố kỹ thuật sử dụng vạt V – Y cho các tổn khuyết sau cắt khối u
vùng mặt [48

, 49

].
1.5.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta cũng đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt bỏ ung thư
biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt cổ và phẫu thuật tạo hình sau đó. Nghiên
cứu của Bùi Xuân Trường trên 763 trường hợp ung thư da đầu mặt cổ có tỷ
lệ cắt rộng đúng mức tổn thương là 92% và chỉ có 5% tái phát. Tác giả Lê
Văn Sơn cũng đưa ra báo cáo về phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào
24
đáy vùng mặt và tạo hình bằng vạt tại chỗ năm 2009 cho kết quả rất khả
quan. Năm 2006, Phạm Cao Kiêm công bố kết quả nghiên cứu với 100%
trường hợp đạt yêu cầu sau phẫu thuật Mohs và khoảng 80-90% đạt kết quả
tốt và khá sau phẫu thuật tạo hình [5

, 15

, 50

]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu
này, tác giả chú trọng nhiều đến đánh giá kỹ thuật Mohs trong cắt bỏ tổn
thương mà không đi sâu vào kỹ thuật và cách lựa chọn vạt tạo hình tại chỗ.
Chính vì vậy chúng tôi thấy cần thiết tiến hành để tài này để nghiên cứu kỹ
hơn về việc sử dụng các vạt tại chỗ trong tạo hình che phủ tổn khuyết sau
cắt ung thư biểu mô tế bào đáy.
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 33 bệnh nhân với 35 tổn thương, thuộc 2
nhóm hồi cứu và tiến cứu với chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào đáy vùng

mặt, được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và tạo hình tại khoa Phẫu thuật tạo
hình và Hàm mặt Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 và khoa D1 Bệnh viện
Da Liễu Trung Ương.
2.1.1. Nhóm hồi cứu
Gồm 19 hồ sơ của bệnh nhân
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào đáy
vùng mặt
+ Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và tạo hình bằng vạt tại chỗ
+Hồ sơ của bệnh nhân có khai thác và ghi chép đầy đủ các triệu chứng
lâm sàng, giải phẫu bệnh và phương pháp phẫu thuật.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Hồ sơ ghi chép không đầy đủ thông tin cần thiết
+Bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật, hoặc không được tạo hình
bằng vạt tại chỗ
2.1.2. Nhóm tiến cứu
Gồm 14 bệnh nhân
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào đáy
vùng mặt.